Diagnostyka Chorób wątroby i dróg żółciowych:
Następstwo szeregu zjawisk:
Zmian martwiczych
Zaburzenia funkcji detoksykacyjnej i biotransformacyjnej oraz metabolicznej
Zaburzenia funkcji wydzielniczej (kamice, nowotwory)
Zmiany zwłóknieniowe
TYPY CHORÓB WĄTROBOWYCH:
Wirusowe zapalenie wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby:
niepostępujące
postępujące = autoimmunologiczne = agresywne => Wzrost Ig G i Ig A
alkoholowe uszkodzenie wątroby
polekowe = toksyczne uszkodzenie wątroby (pasożyty, leki - paracetamol)
nowotwory
śpiączka wątrobowa
CHOROBY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I DRÓB ŻÓŁCIOWYCH:
Raki
Nowotwory
Kamica
FUNKCJE METABOLICZNE WĄROBY:
Synteza Białek
Białka osocza (600g białka w masie suchej osocza 4-5% wszystkich białek naszego organizmu):
- 300 rodzajów
- białka ostrej fazy, markery nowotworowe
BIAŁKA OSOCZA SYNTEZOWANE SĄ PRZEZ:
Wątrobę
Układ Immunologiczny (Ig)
Inne tkanki (enterocyty - białka apo, trzustka - hormony białkowe i peptydowe)
ROZKŁAD BIAŁEK:
Wątroba
Skóra (albuminy)
Kom śródbłonka naczyń krwionośnych
Przewód pokarmowy
Stężenie białek w stanie zdrowie 66-88g/l - ilość reguluje:
tempo syntezy
tempo rozkładu
tempo wydzielania
Bardzo różny okres połowicznego rozpadu :
cz. XIII (kilka godzin)
Ig (ok. 30 dni)
problem ze znalezieniem odpowiednich markerów zmian wątrobowych
Hepatocyty :
duże możliwości regeneracyjne
duża rezerwa czynnościowa (ok. 10% sprawnego miąższu musi pozostać sprawnego aby wystarczyło to dla potrzeb organizmu)
trudno zniszczyć wątrobę
TESTY:
PRÓBA BSP (z bromosulfoftaleiną) - stosunkowo trudna do wykonania i nie chętnie stosowana ale stosunkowo czuła, iniekcją podajemy dożylnie barwnik (mogą dawać efekty alergiczne), następnie badamy kolorymetrycznie co 10 min barwnik - należy robić do 90 min - gdyż w Zespole Dabina-Jonsona po 90 min może pojawić się następny pik
Używana do oceny zdolności detoksykacyjnej wątroby (prawidłowo, przy zdrowej wątrobie, we krwi, po 45 min od podania, zostaje jedynie 5% podanego barwnika)
próba z zielenią chemocyjanową
lignokaina
W USG i TK nie można wykryć czy kom działają dobrze (ewentualnie wykonanie drogiego NMG)
CZAS PROTRĄBINOWY:
↓ uszkodzenie wątroby, złe wchłanianie witaminy K (zawsze należy sprawdzić czy nie mamy z niedoborem Wit K)
OB- Nie mówi gdzie dzieje się coś złego; mówi że coś jest nie tak
ELEKTROFOREZA - rozdzielanie białek osocza, robi się elektroforezę surowicy a nie osocza. Problem z wyłapaniem typów białek - stosuje się przeciwciała monoklonalne .
BIAŁKA OSTREJ FAZY:
Ceruroplazmina
Choroba Wilsona
WZW:
Hepatitis- przyczyny:
Bakterie
Leki
Wirusy
H(A, B, C, D. E. G) (wszystkie wirusy oprócz B to RNA wirusy)
Cytomegalii
Epsteina-Barra
Opryszczki zwykłej (1, 2)
Wykrywanie zakażeń wirusami hepatotropowymi
Testy ELISA (przeciwciała antywirusowe)-technika immunoblottingu
RT-PCR (zakażenia HCV u osób, u których inne badania nie dały pewnych wyników)- wysoka czułość i specyficzność (także dla innych wirusów HXV)
Wskaźnik de Ritisa <1 (Alat zwiększa swoja aktywność bardziej niż AspAT)
Zakażenie:
A,E pokarmowa
B,C,D,G pozajelitowa
Markery serologiczne:
Aminotransferazy
Anty-HXV IgM/IgG
Anty-HBc/e/s (c-kapsyd, e-?, s- płaszcz rdzenia)
HBc/e/s/ (odpowiednie białka)
Markery replikacji polimeraza DNA, DNA wirusa
Zmiany hepatocytów w chorobach wątroby:
zaburzenia w syntezie mocznika kom muszą już być bardzo zniszczone
poziom jonów amonowych
ostre stany zapalne = pierwotne => zaczynają pękać komórki i wylewać się cytoplazma, w przewlekłych stanach zapalnych uszkodzeniu ulegają organelle wewnątrzkomórkowe
referencyjne wartości mocznika i amoniaku
MARTWICA KOMÓRKI:
spadek potencjału energetycznego komórki (zachowanie łańcuchu oddechowego wskutek niedotlenienia)
niszczenie struktur błony komórkowej wewnętrznej i zewnętrznej
wypływ enzymów lizosomalnych zaburzenia równowagi układu jonowego
Przykłady enzymów wskaźnikowych ekskrecynnych i sekrecyjnych
ZABURZENIE STRUKTÓRY KOMÓREK WĄTROBY:
enzymy specyficzne dla wątroby:
AlaAT- transferaza alaninowa
GLDH - dehydrogenaza glutaminianowia
LDH - dehydrogenaza mleczanowa
enzymy nie specyficzne dla watroby :
AspAT - transferaza asparaginowa
Mitochondrialne - AspAT, GLDH (mitochondrialna dehydrogenaza glutaminianowa)
Inne (wg podręcznika):
ALP (fosfataza alkaliczna)
GTP (gamma- glutamylotransferaza)
ChE (cholinoesteraza)
AspAT i AlAT - aktywność tych dwóch enzymów jest ze sobą sprzężona, występują we wszystkich tkankach org. Tylko w wątrobie AspAT/AlAT = 2:1, we wszystkich innych AlAT-u jest znacznie mniej, objawem zdrowia w surowicy jest stosunek 2:1
Ostry stan zapalny ↑ stężenia AlAT - (enzym cytoplazmatyczny)
Przewlekły stan zapalny ↑ AspAT i GLDH, AlAT(bo są uszkodzone mitochondrialne) - w chorobach serca też te enzymy wzrastają, ale można je zróżnicować oznaczając np. troponinę, kinazę kreatyninową (znaczniki chorób serca)
Duże różnice w aktywności enzymów dla dzieci i dorosłych (60 jednostek do 16 r.ż.)
AspAT AlAt do 200 jednostek (czyli 5x norma) - nieznaczny wzrost aktywności - np. w bezobjawowym zapaleniu trzustki, upojenie alkoholowe
Znaczny wzrost aktywności tych enzymów do ok. 4000 tyś jednostek (100x norma)- np. toksyczne uszkodzenie wątroby, WZW, zawał
WSKAŹNIK DE RITISA:
Stosunek aktywności AspAT do AlAT
>> 1 zaburzenia poza wątrobowe (zap. trzustki, mięśnia sercowego, mięśni szkieletowych)
<< 1 zmiany wątrobowe
oraz AspAT i AlAT do GLDH
AspAT i AlAT - ale nie ma żadnych objawów klninicznych - może być związane z incydentalnym wzrostem aktywności (np. upojenie alkoholowe, grzyby)
PRZEWLEKŁE BEZOBJAWOWE STANY ZAPALNE WĄTROBY - może dawać zwłóknienie i stłuszczenie wątroby histopatologia
5' Nukleotydaza -typowy enzym związany z chorobami wątrobowymi (szczególnie uszkodzenie kanalików żółciowych)
AcetyloCholinesteraza
Enzym sekrecyjny
we wszystkich kom.
rozkłada acetylocholinę
PseudoCholinoesteraza
tylko w wątrobie
rozkłada wszelkie estry choliny
rozkłada bursztynylo-cholina (składnik leku stosowanego w anestezjolog - lek zwiotczający)
są ludzie z błędem genetycznym tego enzymu => pacjent może nie dojść do siebie po podaniu leku - należy badać aktywnośc peseudocholinoesterazy
aktywność w alkoholizmie (nawet 2 - 3 tygodnie temu pacjent musiał wypić kieliszek)
związki fosfo-organiczne - nie rozpuszczają się w wodzie ale łatwo w tłuszczach => zaburzają równowagę
Zmiany aktywności enzymów w wybranych schorzeniach wątroby
|
AspT |
AlAT |
LDH |
ALP |
GGT |
ChE |
Ostre zapalenie wątroby |
↑↑↑ |
↑↑↑ |
↑ |
↑/N |
↑ |
N |
Przewlekłe zapalenie wątroby |
↑↑ |
↑↑ |
↑ |
↑ |
↑↑ |
N/↓ |
Uszkodzenie poalkoholowe |
↑ |
↑ |
↑ |
N |
↑↑↑ |
N |
Cholestaza |
↑/N |
↑ |
N |
↑↑ |
↑↑↑ |
N |
Marskość wątroby |
↑/N |
↑/N |
↑/N |
|
↑↑ |
↓ |
Nowotwory wątroby |
↑/N |
↑/N |
↑↑↑ |
↑↑ |
↑↑↑↑ |
↓↑ |
Żółć:
żółć + wydzieliny trzustki - 2 - 3l /dobę
bilirubina z rozkładu hemu pochodzącego z rozpadu erytrocytów, enzymów z układem hemowym
erytrocyty wychwytywane przez haptoglobinę
śledziona, szpik, wątroba
bilirubina transportowana przez albuminy, 5% jest rozkładane w nerkach, w wątrobie sprzęganie z kwasem glukuronowym kanaliki żółciowe żółć dwunastnicaemulgacja tłuszczów urobilinogen, sterkobilinogen,
bilirubiny wolnej- bardzo dużo erytrocytów dojrzałych ulegających rozpadowi - układy enzymatyczne nie są wstanie nadążyć z przerobem, zaburzona struktura błony hepatocytów (brak transporterów), brak/niedobór enzymów wątrobowych
bilirubiny związanej- problem z transportem tego związku z komórki do kanalików żółciowych, zamkniecie kanalika żółciowego (kamica, nowotwory)
Cholestaza - to nie tylko zmniejszenie wydzielania/transportu ale też zatrzymanie syntezy żółci.
Wartości referencyjne:
Bilirubina wolna
Bilirubina związana
Powyżej 17mmol hiperbilirubinemia (żółtaczka powyżej 34mmol/l)
HIPERBILIRUBINEMIA:
Z przewagą bilirubiny wolnej
Nadmierna hemoliza
Zaburzenia wychwytu bilirubiny przez hepatocyt
Zaburzenia sprzężenia bilirubiny
Z przewagą bilirubiny związanej
Upośledzenie odpływu żółci
Z przewagą bilirubiny wolnej i związanej
Uszkodzenie hepatocytów z niewydolnością
Diagnozowanie żółtaczek:
przedwątrobowa (np. żółtaczka hemolityczna):
Wątroba jest nieuszkodzona, lecz nie nadąża ze sprzęganiem dużych ilości bilirubiny, powstałych przy rozpadzie erytrocytów spowodowanym np. anemią hemolityczną noworodków, zatruciem. W normie: AspAT, AlAT, fosfataza alkaliczna; Dechydrogenazy mleczanowej typu wątrobowego (izoenzym H - ten sam co w sercu)
Wzrasta stężenie bilirubiny wolnej w surowicy.
Nie występuje bilirubinuria (bilirubina w moczu).
Wzrasta stężenie urobilinogenu w moczu.
Wzrasta stężenie sterkobiliny w kale.
Żółtaczka miąższowa, wątrobowa (żółtaczka infekcyjna, marskość żółtaczkowa, żółtaczka toksyczna):
Wątroba jest uszkodzona np. przez wirusy , toksyny. Niesprawne hepatocyty nie sprzęgają wydajnie, więc wzrasta stężenie bilirubiny wolnej we krwi. Uszkodzenie błon hepatocytów powoduje wydostawanie się już sprzężonej bilirubiny do krwi i wzrasta wtedy jej poziom. (niewielki - 5x) AspAT i AlAT; x3 fosfataza alkaliczna;
Wzrasta stężenie bilirubiny wolnej i związanej w surowicy.
Występuje bilirubinuria (bilirubina w moczu).
Wzrasta stężenie urobilinogenu w moczu.
Maleje stężenie sterkobiliny w kale.
Żółtaczka mechaniczna, zawątrobowa (cholestazy):
Wątroba początkowo jest nieuszkodzona (po dłużej trwającej cholestazie może rozwinąć się wtórna marskość wątroby) i sprzęga bilirubinę, niedrożne natomiast są przewody żółciowe, co może być spowodowane stanem zapalnym, kamicą, nowotworem. Upośledzone wydalanie żółci prowadzi do uszkadzania błon hepatocytów i wylewanie się już sprzężonej bilirubiny do krwi. Niewielki wzrost AspAT i AlAT, x20 Fosfatazy alkalicznej (tak duży wzrost ponieważ enzym ten syntetyzowana w komórkach kanalików żółciowych)
Wzrasta stężenie bilirubiny związanej w surowicy.
Występuje bilirubinuria (bilirubina w moczu).
Nie ma urobilinogenu w moczu.
Maleje stężenie sterkobiliny w kale.
Żółtaczka w wyniku wrodzonych lub nabytych wad metabolizmu bilirubiny (zespół Gilberta, zespół Criglera-Najjara, zespół Dubin-Jonsona - zaburzenia enzymów estryfikujących):
zaburzenie transportu bilirubiny do hepatocytu,
zmniejszona aktywność (niedobór lub brak) UDP-glukuronozylotransferazy.
zaburzenie wydalania bilirubiny na biegunie żółciowym hepatocytu
Zaburzenia metabolizmu bilirubiny w różnych rodzajach żółtaczek
Rodzaj badania |
Żółtaczka hemolityczna |
Żółtaczka mechaniczna |
Zapalenie wątroby |
Bilirubina w surowicy sprzężona |
↑↑/↑↑↑ |
↑ |
↑↑ |
Bilirubina w surowicy niesprzężona |
0/↑ |
↑↑↑ |
↑ |
Bilirubina w moczu |
0 |
↑↑ |
↑ |
Urobilinogen w moczu |
↑ |
0 |
↑↑ |
Sterkobilino gen w kale |
↑↑ |
↓/0 |
↓ |
izoenzymy -enzymy kodowane przez różne geny katalizujące ten samą reakcją)
pseudoizoenzymy -mają różną strukturę wtórną ale kodowane przez ten sam gen)
FOSFATAZY ALKALICZE- 4 izoenzymy:
Typ łożyskowy (w rozwoju embrionalnym i w okresie ciąży) - jeśli pojawia się u mężczyzn - jest markerem nowotworu płuc,
Typ komórek zarodkowych
Typ jelitowy
Tkankowo niespecyficzna (izoformy = pseudoizoenzymy)
typ wątrobowy
typ kostny
typ nerkowy
Normalnie mamy we krwi: 3, i 4. (u kobiet w ciąży 1)
↑ izoenzymu wątrobowego - łączy się z lipoproteinami i powoduje że te lipoproteiny przestają spełniać swoje funkcje metaboliczne (tzw. lipoproteiny X) => aktywność i ilość izoenzymu wątrobowego jest proporcjonalna do ilości lipoprotein X
GGT -Gammaglutamylotransferaza x20:
zapalenie trzustki
ostre zapalenie wątroby
choroba alkoholowa!!
Leki, toksyny
Dodatnie korelacje z 5' nukleotydazą, fosfatazą alkaliczną wątrobową i cholestazą
Receptory sieroce FXE
w procesach transkrypcji translacji.
Są cytoplazmatyczna i jądrowe
Są heterodimerami (jedną podjednostką jest zawsze RXE ?? agonistą jest kwas 9-cis retinowy)
Jeżeli za dużo dostarczamy bata karotenu => retinal zaczyna się w komórkach ITO (kom gwieździste) utleniać do kwasu 9-cis-retinowego, który:
utlenia i zmienia strukturę DNA i RNA
agonista receptora Elvisa? - który łączy się z DNA i wpływa na ekspresję genów (blokuje/uaktywnia)
KWASY ŻÓŁCIOWE:
ich odpowiednie stosunki ilościowe świadczą o zachowaniu komórek wątrobowych
powstają w hepatocytów z cholesterolu.
pierwotne (kw. Cholowy, kw. chenodeoksycholowy, kw. ursodeoksycholowy{2%}) i wtórne (kw. litocholowy i deoksycholowy)
Przyczyną martwicy wąroby najczęściej jest niekontrolowane włóknienie (nadmierna produkcja białek macierzy pozakomórkowej - brakuje enzymów rozkładających np. kolagenazy) => otoczenie hepatocytów włóknami kolagenu komórki umierają
Wnika do jądra i blokuje DNA
Cholesterol
HYDOLAZA CHOLESTEROLOWA jedyny regulowany enzym
Kwasy żółciowe w kom hepatocytów
receptor sierocy FXR
receptor sierocy LXR
+ glicyna lub
+ tauryna
BSBT - transportery przez błonę kanalika żółciowego
jelito
Żyła wrotna
Transportery białkowe
Kw. Litocholowy
niedobór kwasu Ursocholowego => lek zawierający kwas urso
Kanalik żółciowy
-
+
-
+
+
Cytrochrom P450
Receptor sierocy SXR
OKSYDAZA NADPH
Rekcja!!!
REAKCJA!!
Redukcja O*2-
Oksycholesterolu
+
+
Utlenianie i unieszkodliwianie
+
syntezy
Cząsteczka pojawia się w mitochondrium i rozpoczyna się apoproza hepatocytu => Apoproza drogą mitochondrialną
STĘŻENIE KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH W HEPATOCYCIE:
0,025mmol - 0,1mmol - apoptoza
0,5mmol < - martwica hepatocytu
+
w cytoplazmie TNF => Apoptoza drogą cytoplazmatyczną
Ale jak ?? niewiadomo