Metody diagnostyczne w perinatologii i ginekologii - Komentarz

Uwaga. Rozdać wszystkim słuchaczom

Perinatologia (12 godzin)

Metody diagnostyczne w I trymestrze ciąży. Rozpoznanie ciąży.

(objawy kliniczne, markery biochemiczne, USG przezpochwowe --2 godz.).

Objawy kliniczne: nudności, wymioty, odmienne samopoczucie, niechęć do określonych pokarmów, częste oddawanie moczu, które jest spowodowane działaniem progesteronu. Uwypuklenie rogu macicy, w którym zagnieżdżona jest ciąża - objaw Piskacka.

Ocena kliniczna sromu, pochwy - ocena wydzieliny (krwawienie, stan zapalny, odpływanie płynu owodniowego), zasinienia, ocena ph pochwy - 4,5, ocena stanu szyjki macicy, pobranie cytologii w przypadku jej braku.

Badanie palpacyjne gruczołów piersiowych i węzłów pachowych. Dokonanie pomiaru masy ciała, RR.

Zalecenie wykonania: badań obowiązkowych (grupa krwi i Rh i ewentualnie przeciwciał odpornościowych, morfologii, moczu, glikozy w surowicy krwi, VDRL),

- badań zlecanych (stomatolog, HIV, HCV - WZW typu C, toksoplazmoza - IgG i IgM, różyczka). Propagowanie zdrowego stylu życia.

Markery biochemiczne : gonadotropina kosmówkowa - hCG (glikoproteina składająca się z 2 podjednostek α i β) pojawia się w surowicy krwi ciężarnej między 9 - 11 dniem po zapłodnieniu. Stanowi to istotę testu ciążowego, w którym w moczu wykrywa się h CG. Największe stężenie osiąga między 9 a 12 tygodniem ciąży, po czym spada do wartości 10 - 20% wartości szczytowej.

W ciąży wielopłodowej jej stężenie jest większe. Wartości β - hCG w mIU/ml

w ciąży pojedyńczej w poszczególnych tygodniach ciąży przedstawiono poniżej.

Tygodnie ciąży : 3- 4 (9 -130), 4 -5 (75 -2600), 5 -6 (850 - 20800), 7 -12 (11500 - 289000), 16 -29 (1400-53000). W zespole Downa stwierdza się podwyższony poziom β - hCG. Biologiczna rola hCG polega na utrzymaniu funkcji ciążowego ciałka żółtego. Stężenia hCG są użyteczne do przewidywania poronienia, ciąży ektopowej i wielopłodowej oraz są markerami w chorobie trofoblastycznej, nowotworach szyjki macicy, jajników, płuc, śródpiersia, wątroby, trzustki, nerek, żołądka. Przyjmuje się, że jej poziom w ciąży fizjologicznej ulega podwojeniu co 2-gi dzień.

Ultrasonografia przezpochwowa :
5 tydzień ciąży - jama kosmówki

5 tydzień ciąży - pęcherzyk żółtkowy

6 tydzień ciąży - zarodek

6 tydzień ciąży - akcja serca

7 - 8 tydzień ciąży - jama owodni

7 tydzień ciąży - długość ciemieniowo -siedzeniowa (CRL)

8 tydzień ciąży - wymiar dwu-ciemieniowy głowy (BPD)

9 tydzień ciąży - pomiary brzucha

10 tygodni ciąży - struktury kończyn

11 - 14 tydzień ciąży - ocena przezierności karkowej (NT) oraz kości nosowej

Średni wzrost pęcherzyka ciążowego wykazuje ścisłą korelację ze wzrostem hCG.

Średni wymiar jamy kosmówki wynosi w 5 tyg. ciąży około 5mm, w 11 tyg.- 50 mm.

Pęcherzyk żółtkowy jest pierwszą strukturą zarodkową i stwierdzenie jego obecności w jamie kosmówki wyklucza ciążę pozamaciczną. Wykazuje linijny wzrost od 6 tyg. ciąży (2 mm) do 11 tyg. ciąży (6 mm). Po 13 tyg. ciąży nie udaje się go uwidocznić.

Duże znaczenie prognostyczne ma brak pęcherzyka żółtkowego, jego nieprawidłowa wielkość lub nieprawidłowy kształt.

Rozwój zarodka (CRL) wykazuje nie linijny przebieg, jego tempo wzrostu jest różne.

Jama owodni w 7 ciąży wynosi 10 mm, w 12 tyg. - 50 mm. Błona owodni od 11 tyg. ciąży uciska znajdujący się poza owodnią pęcherzyk żółtkowy prowadząc do jego zaniku. Między 11 a 14 tyg. ciąży wykonane badanie NT powinno wykazać grubość fałdu karkowego nie przekraczającej 3 mm. Powyżej tej wartości należy liczyć się z zespołem Downa. Należy w czasie badania uwzględnić przyleganie owodni imitujące przezierność karkową (Atlas Merza str 46, Dubiel str 198)). Ocena stanu szyjki macicy badaniem USG (Merz str.51)

Prezentacja Atlasu Merza (łącznie 2 godz).

Kardiotokografia (KTG)

(KTG, EKG płodowe - 3 godz)

Kardiotokografia płodowa to metoda rejestrowania kolejnych cykli pracy serca oraz skurczów macicy wykorzystując efekt Dopplera. Zasada Dopplera mówi, że fala dźwiękowa odbita od obiektu w ruchu różni się częstotliwością od fali padającej, a przesunięcie tych częstotliwości zwane jest dopplerowskim.

Podstawowe pojęcia w kardiotokografii :

Podstawowa częstość uderzeń serca płodu (Fetal heart rate - FHR) - to średnia częstość uderzeń serca płodu w czasie 5 - 10 min utrzymywania się stabilnego rytmu czynności serca tzn. z wyłączeniem okresowych przyśpieszeń (akceleracji) bądź zwolnień (deceleracji). Stan prawidłowej częstości podstawowej określa się jako normokardia (150> FHR >110 , zbyt wysoka - tachykardia (FHR>150), zbyt niska - bradykardia (FHR<110).

Zmienność krótkoterminowa - czas poszczególnych cykli pracy serca, które różnią się między sobą (bezpośrednio jeden po drugim, czyli od uderzenia do uderzenia) , w praktyce nie można jej oceniać bez stosowania metod automatycznych. W warunkach fizjologicznych w ciągu 60 sekund mamy 2-3 cykle serca płodu.

Zmienność długoterminowa - dłuższy okres rejestracji poszczególnych cykli pracy serca, zwany oscylacją (szerokość paska zapisu). Prawidłowa zmienność długoterminowa to zmienność 5 -25 uderzeń /min, podejrzana to 5 -10 trwająca powyżej 40 min lub powyżej 25 uderzeń/min, patologiczna <5 uderzeń/min i trwająca >40 min lub sinusoidalna.

Akceleracja - to krótkotrwałe przyspieszenie częstości czynności serca płodu o co najmniej 15 uderzeń/min w stosunku do FHR i trwającym od 15 sekund do 2 minut.

Deceleracja -to krótkotrwałe zwolnienie częstości czynności serca płodu o co najmniej 15 uderzeń/min w stosunku do FHR i trwające od 10 sekund do 2 minut.

Tachykardia - to długotrwałe przyspieszenie częstości czynności serca płodu >150 uderzeń/min (powyżej 2 min)

Bradykardia - to długotrwałe zwolnienie częstości czynności serca płodu < 110 uderzeń/min i trwające > 2 min.

KTG - Zalecenia

1. Zapis KTG musi trwać co najmniej 30 min.

2. Co najmniej 80% zapisu musi być czytelne

3. Pacjentka w czasie zapisu musi leżeć na lewym boku

4. Opisać cechy oscylacji : milcząca 0 -5 uderzeń/min, wąsko-falista 6 -10 uderzeń/min, falista 11 -25 uderzeń/min, skacząca > 25 uderzeń/min

5. Opisać deceleracje.

Deceleracja to krótkotrwałe zwolnienie częstości serca płodu o co najmniej 15 uderzeń/min w stosunku do FHR i trwające od 10 sekund do 2 minut.

6. Opisać akceleracje.

Akceleracja to krótkotrwałe przyspieszenie częstości serca płodu o co najmniej 15 uderzeń/min w stosunku do FHR i trwającym od 15 sekund do 2 minut.

Interpretacja KTG

A Zapis prawidłowy wg FIGO : FHR 110 -150 uderzeń/min, oscylacja od 6 -25 uderzeń/min, brak deceleracji lub sporadyczna umiarkowane o bardzo krótkim okresie trwania, obecność 2 lub więcej akceleracji podczas 10 min

yp II 70%, typ III 6% (Rüttgers).

B Zapis podejrzany : amplituda zmienności 6 -10 uderzeń/min trwająca powyżej 40 min, wzrost zmienności > 25 uderzeń/min, brak akceleracji przez okres dłuższy niż 40 min, sporadyczne deceleracje każdego typu oprócz ciężkich

C Patologiczny zapis : FHR < 100/min lub > 170/min, oscylacja milcząca >40 min, periodyczne deceleracje każdego typu oraz późne deceleracje

D Sinusoidalny kardiotokogram : amplituda 10 - 30 uderzeń/min, cykle od 2 do 5 /min, czas trwania co najmniej od 2 do 10 min.

30 - 40 % zapisów kardiotokograficznych nie daje odpowiedzi jaki jest stan płodu

(Materiały Sympozjum - 2004).

Testy kardiotokograficzne

Test niestresowy - polega na wykonaniu przez okres 20 - 30 min zapisu KTG, połączonego z rejestracją ruchów płodu, bez czynności skurczowej macicy oraz dodatkowych bodźców dla płodu.

Test wibroakustyczny - polega na wytworzeniu przez specjalny stymulator przyłożony do powłoki brzusznej drgań akustycznych przez okres 1 sekundy i obserwacji zapisu KTG. Fizjologicznie powinna pojawić się akceleracja.

Test skurczowy - polega na wywołaniu przynajmniej 3 skurczów macicy o czasie trwania 1 min w ciągu 10 min. Skurcze można wywołać poprzez :

1. mechaniczne masowanie brodawek sutkowych przez najwyżej 15 min

2. dożylną infuzję oksytocyny z początkową szybkością 0,5 j.m./min podwajaną co 15 min aż do osiągnięcia właściwych skurczów lub dawki 8 j.m./min

3. naturalny test skurczowy przy występowaniu samoistnej czynności skurczowej macicy

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania testu skurczowego są : stan po klasycznym wykonaniu cc, łożysko przodujące oraz zagrożenie porodem przedwczesnym.

Elektrokardiografia płodowa ma aktualnie głownie znaczenie naukowe. Istnieje możliwość uzyskania sygnału EKG metodą pośrednią (z powłoki brzusznej) oraz bezpośrednią (z części przodującej płodu).

ULTRASONOGRAFIA - II i III trymestr ciąży (4 godz)

Ultrasonografia wczesnej ciąży głowicą pochwową została omówiona przy slajdzie 1.

Ultrasonografia w II i III trymestrze ciąży - Atlas Merza.

Ocena główki płodu (prawidłowo kształt owalny) pozwala na wykrycie nieprawidłowości w obrębie OUN. W 16 tyg. ciąży komory boczne zajmują dużą objętość półkul mózgowych i są wypełnione częściowo przez sploty naczyniowe.

Wraz z czasem trwania ciąży wielkość komór zmniejsza się tak, że pod koniec ciąży widać tylko ściany boczne komór (Atlas Merza str 83, 84).

W obrazie USG rogi tylne komór bocznych są większe niż rogi przednie (Atlas Merza str 84).

Ocena szyi i kręgosłupa pozwala na stwierdzenie wykrycie np. guzów orz torbieli limfatycznych.

Ocena klatki piersiowej - ocena wielkości serca (1/3 wielkości klatki), jego lokalizacji w stosunku do kręgosłupa i żołądka (żołądek powinien znajdować się po stronie koniuszka serca -lewa komora), obecności 4 jam serca oraz skrzyżowanie aorty z tętnicą płucną, ocena rytmu serca, ocena płuc oraz ruchów oddechowych płodu.

Ocena jamy brzusznej - lokalizacja żołądka w stosunku do serca (po tej samej stronie). Brak żołądka w obrazie USG wymaga powtórnego jego wykonania po upływie 7 dni. Powtórny brak jego uwidocznienia wskazuje na zarośnięcie przełyku. Duży żołądek sugeruje zwężenie odźwiernika. Dwie bańki w obrębie jamy brzusznej sugerują niedrożność jelit.

Najczęstszymi wadami powłoki jamy brzusznej są : przepuklina pępowinowa (omphalocele), wytrzewienie (gastroschisis) oraz ektopowe położenie serca , poza klatką piersiową.

Ocena nerek - przyjmuje się, że w warunkach fizjologicznych kielichy nerkowe są niewidoczne lub maksymalnie poszerzone do 5 mm. Poszerzenie powyżej 10 mm przyjmuje się jako wodonercze.

Pęcherz moczowy powinno się uwidocznić i jego średnica w III trymestrze nie powinna przekraczać 3 - 4 cm, ponadto istotne jest jego opróżnianie.

Ocena narządów płciowych pozwala na zróżnicowanie płci, ale również ma znaczenie dla rozpoznania niektórych wad związanych z płcią.

Ocena układu kostnego pozwala na rozpoznanie wad kończyn np. stopy końsko- szpotawej, brak kończyn itp.

Ocena pępowiny - pozwala na określenie ilości naczyń (fizjologicznie 3), torbieli czy węzła prawdziwego pępowiny.

Ocena łożyska :

-lokalizacja (nisko-usadowione, przodujące),

- określenie dojrzałości w 3- stopniowej skali Grannuma :

W 1- ym stopniu jednorodne łożysko, w 2 - stopniu zagęszczenia w obrębie łożyska są nieliczne i nie dochodzą do płyty podstawnej, w 3 - stopniu zwapnione przegrody w obrębie łożyska (hyperechogenne) dochodzą do płyty podstawnej i dzielą łożysko na zrazy (Atlas Merza str 390).

- określenie wielkości łożyska (ew. obrzęk, torbiele, zbyt cienkie).

Ocena szyjki macicy głowicą vaginalną pozwala określić jej długość (3 - 4 cm), szerokość kanału oraz zachowanie się ujścia wewnętrznego (od kształtu litery T, Y do U).

Ocena płynu owodniowego

Płyn owodniowy jest wytwarzany głównie przez owodnię i nerki płodu. W regulacji objętości płynu owodniowego bierze udział połykanie płynu przez płód, połowa dziennego wytwarzania moczu przez płód jest w ten sposób usuwana. Ponadto aspiracja płynu następuje przez skórę płodu (do 24 tyg. ciąży z powodu keratynizacji) oraz naczynia pępowiny.

Cała objętość płynu owodniowego jest wymieniana w ciągu 24 godzin. W 12 tyg ciąży całkowita ilość płynu owodniowego wynosi 60 ml, w 34 tygodniu około 1000 ml, w terminie porodu około 850 ml a następnie zmniejsza się wraz z czasem trwania ciąży do około 540 ml w 42 tygodniu (Merz str 408).

Do oceny ilości służy pomiar 4 kieszonek płynu owodniowego tzw indeks Phelana - prawidłowy = 5 cm < AFI > 18 cm

Ultrasonografia dopplerowska w perinatologii (Atlas Dubiela)

Podstawą tej techniki jest zasada Dopplera, która mówi, że fala ultradźwiękowa odbita od obiektu w ruchu różni się częstotliwością od fali padającej a przesunięcie tych częstotliwości zwane jest dopplerowskim.

W wyniku badania otrzymujemy krzywą przepływu krwi, która zależna jest od częstości serca płodu, lepkości krwi, stanu naczyń krwionośnych oraz obwodowego oporu naczyniowego, który odgrywa zasadniczą rolę.

Technika dopplerowska zależna jest od kąta padania wiązki ultrasonograficznej, nie powinien przekraczać 45⁰. Przy kącie padania 90⁰ nie uzyskamy żadnego wyniku. Przepływ krwi do głowicy ma najczęściej kolor czerwony, natomiast od głowicy kolor niebieski.

Szczególne zastosowanie ma ta technika badania w takich jednostkach chorobowych w ciąży jak : nadciśnienie, hipotrofia płodu, cukrzyca typu I oraz w monitorowaniu ciąży bliźniaczej. Standardowo tą metodą ocenia się przepływy w tętnicach macicznych, pępowinowej, środkowej mózgu. Wzrost oporu w tętnicach macicznych i pępowinowej świadczy o pogorszeniu ukrwienia płodu. Odwrotna sytuacja jest w przypadku tętnicy środkowej mózgu, zmniejszenie oporu świadczy o centralizacji krążenia krwi spowodowanego narastającą kwasicą.

Inne metody diagnostyczne w II i III trymestrze ciąży

(test potrójny, test obciążenia 75 g glikozy, ruchy płodu, pulsoksymetria płodowa, równowaga kwasowo - zasadowa, metody biochemiczne -3 godz)

Test potrójny β hCG, AFP, estriol

Podwyższony poziom β hCG w surowicy krwi ciężarnej obserwuje się w zespole Downa. Podwyższony poziom AFP w surowicy krwi ciężarnej obserwuje się w wadach cewy nerwowej (bezmózgowie, przepukliny oponowe i rdzeniowe - dochodzi do przedostania się do płynu owodniowego ze strony płodu), zespole Downa, wodonerczu, atrezji przełyku i dwunastnicy, wadach serca, zespole 45X oraz zespole ataksji- teleangiektazji.

Obniżony poziom estriolu w surowicy krwi ciężarnych obserwuje się w wadach ośrodkowego układu nerwowego (np. bezczaszkowiec) - wynika to z zaniku lub hipoplazji nadnerczy u tych płodów.

PAPP- A jest markerem wydolności łożyska i wykazuje wzrost linijny wraz z rozwojem ciąży. Brak wzrostu świadczy o niekorzystnym rokowaniu przebiegu ciąży ze względu na niewydolność łożyska.

Test po obciążeniu 75 g glikozy w 24 - 28 tyg. ciąży

Po wypiciu na czczo 75 g glikozy rozcieńczonej w 250 - 300 ml płynu, oznacza się poziom glikozy w surowicy krwi ciężarnej po 60 i 120 minutach od podania. Norma odpowiednio <180 mg% i <140 mg%. Krzywą z 50 g glikozy wykonuje się bez diety u ciężarnych i norma po 60 min nie przekracza 140 mg%. Poziom glikozy na czczo u ciężarnej > 180mg% upoważnia do rozpoznania cukrzycy. Poziom glikozy w surowicy krwi u zdrowej ciężarnej nie powinien przekraczać 105 mg%.

Ruchy płodu

Na aktywność ruchową płodu składają się ruchy całego ciała oraz oddechowe.

Większość ruchów płodu jest odczuwana przez ciężarną od 18 - 20 tyg. ciąży. W tym okresie płód reaguje na bodźce zewnętrzne, leki i inne czynniki.

W obrazie USG ruchy płodu można zobaczyć już w 7 tyg. ciąży.

Największą aktywność ruchową wykazują płody między 23 godziną a 1 w nocy.

Wprowadzono różne formy liczenia ruchów płodu między innymi system Cardiff.

Podkreśla się związek między brakiem ruchów płodu a jego obumarciem wewnątrzmacicznym. Wprowadzono pojęcie biofizycznego profilu płodu (test Manninga) polegającego na jednoczesnej ocenie pięciu parametrów biofizycznych:

- czynności serca płodu

- napięcia mięśni płodu (epizody odgięcia i przygięcia tułowia i części drobnych)

- ruchów płodu

- ruchów oddechowych płodu

- ilości płynu owodniowego

Zasady tego testu polegają na 30 minutowej obserwacji płodu w czasie badania ultrasonograficznego oraz 30 minutowego nie stresowego testu kardiotokograficznego. Za każdy prawidłowy parametr uzyskuje się 2 punkty i wszystkie sumuje się. Uzyskanie powyżej 6 punktów stanowi podstawę do postępowania wyczekującego. Czynnikami wpływającymi na zmniejszenie profilu biofizycznego są: leki uspakajające, nikotyna, matczyna hiperglikemia lub hipoglikemia, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, ostre stany zagrożenia (rzucawka, odklejanie się łożyska, kwasica).

Pulsoksymetria płodowa

Nie można ocenić zawartości tlenu w tkankach ale istnieje możliwość jego pomiaru w surowicy krwi. Tlen we krwi występuje w 2 postaciach : związany z hemoglobiną oraz rozpuszczony w osoczu. W 96 - 98% tlen jest związany z hemoglobiną, a tylko około 2% jest rozpuszczone w osoczu. Taka saturacja tlenem hemoglobiny występuje wówczas, gdy ciśnienie parcjalne tlenu wynosi 75 - 100 mm Hg. Przy nawet niewielkim spadku ciśnienia następuje gwałtowny spadek saturacji zgodnie z krzywą dysocjacji tlenowej hemoglobiny. W wyniku pracy serca pochłanianie światła zmienia się cyklicznie, gdyż w czasie skurczu serca krew tętnicza pochłania więcej światła, a w czasie rozkurczu odwrotnie prowadząc do różnej gęstości optycznej. Stąd nazwa pulsoksymetr, którego działanie oparte jest na założeniu, że pulsująca gęstość optyczna zależna jest jedynie od krwi tętniczej.

Na dokładność odczytów mają wpływ takie czynniki jak : przedgłowie (zastój krwi), kolor włosów np. czarne i kręcone mocniej absorbują światło niż jasne, grubość skóry. Metoda ta ma zastosowanie w czasie porodu łącznie z KTG, a jej wartość ze względu na wyżej wymienione uwarunkowania i niedogodności ze strony czułości samych czujników umieszczanych na główce płodu będzie wzrastała wraz z czasem.

Równowaga kwasowo - zasadowa

W metodzie tej oceniamy ph krwi płodu oraz niedobór zasad. W czasie porodu z krwi włośniczkowej poprzez nakłucie na przestrzeni około 2 mm skalpu płodu a po urodzeniu z krwi pępowinowej (żylnej lub tętniczej). W szczególnych sytuacjach z krwi pępowinowej w czasie ciąży (kordocenteza). W czasie porodu następuje spadek pH krwi płodu do wartości 7,25 i przyjmuje się, że powyżej tej wartości uzyskane wyniki wskazują na dobrostan płodu. Wartości pH 7,25 - 7,20 wskazują na zagrożenie kwasicą, natomiast poniżej 7,20 są wskazaniem do ukończenia porodu.

Wartości deficytu zasad (BE) krwi włośniczkowej płodu nie przekraczające 9 mEq/l są uznane za normę, między 9 - 11 za wskazujące na potencjalną kwasicę, natomiast powyżej 11 wskazujące na rozwijającą się kwasicę. Niskie pH płodu przy niewielkim deficycie zasad (prawidłowym) wskazuje na odwracalną kwasicę oddechową. Natomiast niskie pH płodu oraz patologiczny niedobór zasad na rozwijającą się kwasicę metaboliczną.

Wartości pH we krwi tętniczej są nieco wyższe, natomiast we krwi żylnej znacznie wyższe niż we krwi włośniczkowej. Korelacja stanu noworodka z pH i niedoborem zasad sięga 98%.

Biochemiczne metody oceny stanu płodu

Hormony białkowe łożyska

HCG - gonadotropina łożyskowa jest glikoproteiną wytwarzaną przez syncytiotrofoblast i pojawia się już w 9 - 11 dniu po zapłodnieniu. Wyróżniamy 2 podjednostki α i β, z których ta druga decyduje o właściwościach biologicznych i immunochemicznych gonadotropiny kosmówkowej.

Największe stężenie HCG występuje między 9 - 12 tyg. ciąży, po czym spada do wartości 10 - 20% wartości szczytowej. Co drugi dzień w ciąży fizjologicznej wartość b hCG podwaja się.

W ciąży wielopłodowej jej stężenie jest większe. Wartości β - hCG w mIU/ml

w ciąży pojedyńczej w poszczególnych tygodniach ciąży

Tygodnie ciąży : 3- 4 (9 -130), 4 -5 (75 -2600), 5 -6 (850 - 20800), 7 -12 (11500 - 289000), 16 -29 (1400-53000). W zespole Downa stwierdza się podwyższony poziom β - hCG. Biologiczna rola hCG polega na utrzymaniu funkcji ciążowego ciałka żółtego. Stężenia hCG są użyteczne do przewidywania poronienia, ciąży ektopowej i wielopłodowej oraz są markerami w chorobie trofoblastycznej, nowotworach szyjki macicy, jajników, płuc, śródpiersia, wątroby, trzustki, nerek, żołądka.

HPL - Laktogen łożyskowy jest również hormonem białkowym wytwarzanym przez łożysko. Można go wykryć we krwi matki już w 12 - 18 dniu po zapłodnieniu i jego poziom systematycznie wzrasta do 38 tyg. ciąży a następnie spada. Za dolną granicę normy w ostatnich 2 tyg. ciąży uznaje się 4,0 - 4,5 mg/l. W czasie ciąży wartości te kształtują się na poziomie 4,0 - 25 mg/l. Stężenia HPL korelują ze wzrostem masy łożyska , natomiast nie ma takiej korelacji z masą płodu, jego płcią, wadami rozwojowymi płodu, stężeniem hemoglobiny płodowej, aktywnością fizyczną ciężarnej, wahaniami glikemii. Jego przydatność związana jest z oceną funkcji łożyska, wpływowi na metabolizm ciężarnej oraz przygotowanie gruczołów piersiowych do laktacji.

Hormony steroidowe łożyska (estron E₁, estradiol E₂, estriol E₃, estetrol E₄ i progesteron). Estron, estradiol i estriol sa produkowane przez łożysko, natomiast estetrol wyłącznie w wątrobie płodu. Praktycznie znaczenie ma określenie stężenia E₂, E₃, E₄ w osoczu krwi oraz badanie E₃ oraz całkowitej puli estrogenów w dobowym moczu. W I trymestrze ciąży ich oznaczanie nie praktycznego znaczenia. Niskie wartości estrogenów obserwuje się w bardziej zaawansowanych ciążach w takich sytuacjach jak : pierwotnej niewydolności łożyska, nadciśnieniu, hipotrofii, przenoszonej ciąży, wadach OUN, przedwcześnie oddzielającym się łożysku.

Znaczenie progesteronu w diagnostyce zagrożenia ciąży jest niewielkie.

Enzymy łożyskowe

Oksytocynaza - służy do monitorowania ciąży wysokiego ryzyka (PIH, niewydolność podwzgórza matki, IUGR, zaburzenia mechanizmu porodowego) - w tych sytuacjach stwierdza się obniżone wartości oksytocynazy.

Histaminaza oraz fosfataza alkaliczna mają mniejsze znaczenie w monitorowaniu ciąży.

Specyficzne białka ciążowe

Białka SP1, PAPP-A, PAPP-B mają znaczenie w diagnostyce wydolności łożyska oraz dodatkowo SP1 do oceny rozwoju jaja płodowego.

AFP jest przydatne w diagnostyce wad rozwojowych płodu, oceny stopnia nasilenia konfliktu Rh, cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego (podwyższony poziom)

AFP jest wytwarzana przez pęcherzyk żółtkowy (do 12 tyg. ciąży) oraz wątrobę płodu.

Białko C - reaktywne (CRP) ma zastosowanie w diagnostyce zakażeń w ciąży.

Podwyższony poziom CRP występuje około 12 - 24 godzin wcześniej niż inne wskaźniki laboratoryjne i kliniczne zakażenia wewnątrzmacicznego.

Fibronektyna wykazuje dużą przydatność w rozpoznawaniu zakażeń wewnątrzmacicznych . Oznaczanie jej poziomu w wydzielinie z pochwy i szyjki macicy wskazuje na zwiększone ryzyko zakażenia.

Podwyższony poziom fibronektyny w surowicy krwi stwierdza się w PIH, IUGR.

GINEKOLOGIA (8 godzin)

Metody diagnostyczne.

Badanie ginekologiczne (wywiad, badanie wizualne, we wziernikach, zestawione)

Srom - łagodne guzy, nowotwory złośliwe, choroby zakaźne - wirusowe zapalenia (kłykciny), bakteryjne zapalenia, grzybicze i pasożytnicze zapalenia (wszawica), choroby weneryczne (kiła, rzeżączka, AIDS), inne.

Przedsionek i pochwa - ocena zmian gruczołu Bartholina, ocena statyki ścian pochwy, ocena statyki macicy wg zachowania się szyjki macicy, lokalizacji cewki moczowej z próbą kaszlową.

Ocena tarczy części pochwowej ze szczególnym omówieniem strefy przekształceń, ocena biocenozy z badaniem mikroskopowym treści pochwy (fizjologicznie pH pochwy 4,5), obecność pałeczek kwasu mlekowego i ziarniaków. Badanie mikrobiologiczne pochwy (fizjologia) - w pochwie można stwierdzić > 100 rodzajów bakterii, z których kluczową rolę odgrywają pałeczki kwasu mlekowego odpowiedzialne za pH pochwy. 50% stanowią bakterie beztlenowe, pozostałe są formami tlenowymi. W kanale szyjki macicy w części bliskiej ujściu zewnętrznemu na długości 5 mm flora bakteryjna jest zbliżona do pochwy. W dalszych piętrach kanału szyjki - około 30 mm, zmienia się pH (7,0 - 7,5), co prowadzi do zmiany flory bakteryjnej na korzyść form beztlenowych.

Lactobacillus (pałeczka kwasu mlekowego) produkuje głównie nie kwas mlekowy ale nadtlenek wodoru, który wykazuje silne właściwości bakteriobójcze. Pałeczki kwasu mlekowego zużywają głównie glukozę, która jest podstawowym substratem odżywczym. Ewentualne pobranie badania cytologicznego oraz jego ocena wg 5 stopniowej skali Papanicolau lub systemu Bethesda.

Metody diagnostyczne szyjki macicy

Obejmują : rozszerzenie kanału szyjki przy pomocy hegarów, wyłyżeczkowanie, biopsję, konizację chirurgiczną i elektrokonizację, amputację syjki.

Ocena gruczołów piersiowych

Badanie palpacyjne - około 50 % wszystkich zmian w gruczole piersiowym stwierdzane jest po raz pierwszy przez same kobiety w czasie badania.

Gruczoł piersiowy jest podzielony na 4 kwadranty zgodnie ze wskazówkami zegara lewej piersi. Po stronie prawej kwadranty są oznaczane w odwrotnym kierunku.

Badanie palpacyjne gruczołów i węzłów pachowych powinno być wykonane po miesiączce w pozycji siedzącej i leżącej kobiety. Czynnikami ryzyka raka piersi są :

wiek, wiek menarche i menopauzy, niepłodność, dieta, uwarunkowania genetyczne, promieniowanie jonizujące, obecność innego nowotworu, długotrwała hormonalna terapia zastępcza oraz niektóre niezłośliwe schorzenia gruczołów piersiowych.

Kolposkopia - pozwala na oceną tarczy szyjki macicy w powiększeniu 4- 50 krotnym. Prawidłowy obraz kolposkowy to:

• uwidoczniony oryginalny nabłonek płaski

• uwidoczniony nabłonek walcowaty

• typowa strefa przekształceń (transformacji, regeneracji)

(Atlas Kolposkopowy z Gdańska)

(czas 2 godz)

Metody USG w ginekologii : (materiały pomocnicze - Atlas Merza)

1) narząd rodny

Ocena pochwy : jest dość trudna do oceny ultrasonograficznej.

Ocena macicy (nieródki): długość macicy (trzonu i szyjki = 7,3 cm), długość trzonu macicy 4,4 cm, szerokość trzonu macicy 4,0 cm, grubość trzonu macicy 3,2 cm, długość szyjki macicy 2,9 cm, szerokość szyjki macicy 2,9 cm, grubość szyjki macicy 2,6 cm, stosunek trzonu do szyjki 1,6 (Atlas Merza str 128).

Endometrium : po miesiączce linijne nie przekraczające 2 mm, W I fazie cyklu nie przekracza 1,0 cm, w II fazie cyklu od 1,0 do 1,5 cm. Określenie grubości endometrium wykonuje się w wymiarze podłużnym macicy.

W okresie pomenopauzalnym grubość endometrium nie powinna przekraczać 5 mm

(bez substytucji hormonalnej).

Jajniki : przeciętne wymiary jajników w okresie dojrzałości płciowej wynoszą - długość 3,5 cm, szerokość 2,5 cm, grubość 1,5 cm. Na ich podstawie określa się objętość jajników. W okresie pomenopauzalnym można je uwidocznić w około 60 %.

Jajowody : ich ocena możliwa jest po podaniu środków kontrastowych (histerosalpingosonografia). Niekiedy przy istnieniu zmian patologicznych (np. wodniaki) możliwa jest ich identyfikacja bez podawania środków kontrastowych.

Pęcherz moczowy : można dokonać ocenę elementów jego ścian, możliwość obkurczania się.

Ocena zatoki Douglasa : w warunkach fizjologicznych zawiera 5 - 10 ml płynu, który można uwidocznić.

Jelita i moczowody można również uwidocznić.

2) gruczoł piersiowy - Sonomammografia zalecana jest u kobiet w ciąży, do 35 r. życia ze względu na przeciwwskazania do mammografii oraz dużą ilość tkanki gruczołowej ograniczającej możliwości mammografii. Jest przydatna do wykrywania zmian torbielowatych gruczołów piersiowych (100%) oraz litych, wśród których u 70% zmian można dokonać oceny ultrasonograficznej umożliwiającej zróżnicowanie ultrasonograficzne zmian złośliwych i niezłośliwych.

Kryteriami ultrasonograficznymi przydatnymi w różnicowaniu zmian są :

ocena regularności obrysu zmiany, ocena echogeniczności zmiany wraz z oceną otaczających tkanek, ocena naciekania otaczających tkanek wraz z oceną więzadeł Coopera, ocena zgrubień skóry nad zmianą, ocena echa za tylną ścianą zmiany, ocena stosunku wymiaru poprzecznego do podłużnego guza.

Atlas sonomammografii Jakubowskiego, Leucht

(czas 2 godz)

Inne metody obrazowania

1) Klasyczne metody:

Badanie radiologiczne : klatki piersiowej - standardowo wykonuje się u wszystkich pacjentek przed zabiegiem operacyjnym w celu wykluczenia zmian w płucach.

Rtg jamy brzusznej w pozycji stojącej lub leżącej wykonuje się w celu potwierdzenia

lub wykluczenia niedrożności lub perforacji przewodu pokarmowego.

Ocena radiologiczna jelita grubego wyjaśnia stopień np. zaawansowania nacieku nowotworowego wychodzącego z narządu rodnego.

Urografia dożylna - ocena nerek i moczowodów.

Histerosalpingografia - umożliwia radiologiczną ocenę jamy macicy i jajowodów po podaniu kontrastu do światła macicy. Do jej wykonania niezbędny jest płynny środek cieniujący (10 ml Uropoliny), który podaje się za pomocą strzykawki zamontowanej na aparat Schulzego. Kontrast podaje się 3 -krotnie w odstępach 1-2 min. w dawce 3 ml, po uprzednim podaniu pacjentce 50 -100 Dolantyny aby zmniejszyć ból przy podawaniu kontrastu oraz uzyskać efekt spazmolityczny jajowodów (prezentacja aparatu - Ginekologia red. Słomko str.656).

Mammografia - pozwala wykryć zmianę w obrębie gruczołu piersiowego i/lub mikrozwapnienia.

Zdjęcie kości - ewentualne przerzuty.

2) Inne nowoczesne metody:

Tomografia komputerowa : rentgenowska (transmisyjna) - żródłem promieniowania jest lampa rentgenowska lub emisyjna (izotopowa).

Najczęściej stosowana jest rentgenowska i umożliwia ocenę struktury danego narządu. W ginekologii jest metodą uzupełniającą metody ultrasonograficzne.

Tomografia rezonansu magnetycznego (MR)

Metoda ta wykorzystuje zjawisko pobudzania protonów (dotyczy to głównie atomów wodoru) w celu uwidocznienia warstw ciała ludzkiego. Zasadniczą częścią tego aparatu jest magnes wytwarzający pole magnetyczne, które oddziaływuje na protony organizmu. Jest metodą przydatną szczególnie w onkologii.

Laparoskopia

Pozwala na wizualizację narządów jamy brzusznej - efekt diagnostyczny, pobranie materiału do badań hist. pat. - efekt diagnostyczno - leczniczy jak również usunięcie guzów, zrostów, węzłów chłonnych itp. - efekt operacyjny.

Zastosowanie w ginekologii : niepłodność, dolegliwości bólowe jamy brzusznej w szczególności miednicy mniejszej, guzy jajnika, endometrioza miednicy mniejszej, wady i mięśniaki macicy, ocena skutków leczenia cytostatykami - second look.

Przeciwwskazania bezwzględne : niewydolność krążeniowo - oddechowa, niedrożność jelit, rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa, zaburzenia krzepliwości krwi, ciąża, dużych rozmiarów guz.

Powikłania : odma podskórna, krwotok, uszkodzenie jelit, żołądka, pęcherza moczowego, dużych naczyń, oparzenie jelit, zakażenie miednicy mniejszej.

Atlas Laparoskopii - Karkoszka

(czas 2 godz)

Histeroskopia

Jest metodą diagnostyczną i operacyjną umożliwiającą ocenę makroskopową kanału szyjki, jamy macicy i ujść macicznych jajowodów oraz usuwanie zmian patologicznych.

Wskazania : niemożność zajścia i/lub donoszenia ciąży. Przyczyną mogą być różnego rodzaju wady macicy (np. macica dwurożna, jednorożna, przegrody, mięśniaki, zrosty w jamie macicy, nieprawidłowy kształt kanału szyjki i jamy macicy i inne).

Ocena endometrium - jego grubości w poszczególnych fazach cyklu miesiączkowego, zaburzeniach hormonalnych, w okresie pomenopauzalnym oraz w hormonalnej terapii (HTZ, Tamoxifen).

Podejrzenie obecności zmian wewnątrzmacicznych (polipy, ciała obce - spirala).

Krwawienia z macicy o niewyjaśnionej etiologii, podejrzenie przerwania ciągłości ścian macicy, kontrola blizny po cięciu cesarskim.

Przeciwwskazania : ciąża, stan zapalny narządu rodnego oraz obfite krwawienie z narządu rodnego.

Atlas histeroskopii - Sajdak

Metody biochemiczne :

Badanie krwi i moczu

Oznaczenie markerów nowotworowych - są to substancje wytwarzane przez komórki nowotworowe (białka, glikoproteiny, glikolipidy, lipoproteiny) lub komórki i tkanki zdrowe w odpowiedzi na nowotwór.

Jedynie swoistymi markerami dla procesu nowotworowego w odniesieniu do gruczołu krokowego są : swoisty antygen sterczowy (PSA) oraz kwaśna fosfataza sterczowa (PAP). Inne antygeny jak : Ca 125, Ca 19 - 9, Ca 15 - 3, CEA, AFP, hCG, SSC- Ag, TPS, TPA, cytokeratyny i inne, nie są swoistymi markerami dla poszczególnych nowotworów. Są wykorzystywane w diagnostyce nowotworów z innymi metodami oraz do monitorowania leczenia chorób nowotworowych.

Badania hormonalne : oznaczenia hormonów trzustki, tarczycy, nadnerczy, nerek, jajników

(czas 2 godz)

8

---