Taktyka działań ratowniczych - zdarzenia masowe, mnogie, segregacja wstępna.

Zdarzenia masowe - to zdarzenie w którym liczba poszkodowanych i rodzaj doznanych przez nich obrażeń nie pozwala na zapewnienie przez jednostki ratownicze opieki medycznej zgodnej z przyjętymi ze standardami opieki rutynowej.

Zdarzenia mnogie - nagłe zdarzenie, którego skutki dotyczą więcej niż jednej osoby poszkodowanej, ale mogą być opanowane siłami podmiotów ratowniczych obecnych na miejscu zdarzenia, Zdarzenie, w którym wszyscy poszkodowani, którzy odnieśli obrażenia mogą otrzymać pomoc na poziomie podstawowym.

Zdarzenia masowe stanowią duże wyzwanie dla służb ratunkowych. W wypadkach masowych staramy się przerwać proces umierania u jak największej ilości osób. Inaczej mówiąc ratujemy tych, których można jeszcze uratować. Podstawą działań jest dobra organizacja pracy na miejscu zdarzenia. Dowódca pierwszego zastępu staje się koordynatorem akcji ratunkowej. Jest on odpowiedzialny za zorganizowanie akcji ratunkowej, wyznaczenie stref bezpieczeństwa. Jak najszybciej musi wyznaczyć zadania członkom zespołu. Jedna osoba staje się szefem punktu medycznego, jedna szefem transportu, jedna odpowiada za triage czyli za segregację poszkodowanych. Wraz z dotarciem Zespołu Ratownictwa Medycznego(ZRM) dyspozytor może podjąć decyzję o zmianie koordynatora. Kierownikiem działań medycznych może stać się lekarz, jednak może on też zająć się działaniem punktu medycznego ze względu na większy zakres procedur. Pamiętać należy jednak, że Zespoły Ratownictwa Medycznego nie działają w strefie gorącej.

Koordynator akcji - Na jego barkach leży kontakt z CPR. Do niego powinny spływać informacje na temat ilości poszkodowanych, ich stanu i obrażeń. Informacje te przekazane do CPR pozwolą zadysponować odpowiednią ilość sił i środków. Z CPR uzyskuje informację zwrotną kiedy i na jakie zespoły może liczyć, oraz gdzie poszkodowani mają być transportowani. Jest on w stałym kontakcie z Szefem transportu, punktu medycznego oraz z osobą przeprowadzającą triage.

Szef transportu - odpowiada za ustawienie przybyłych na miejscu zespołów. Do jego zadań należy organizacja pracy karetek tak aby był dobry przejazd i aby nie dochodziło do sytuacji wzajemnego blokowania się.

Szef punku medycznego - odpowiada za organizację pracy punktu medycznego. Powinien wyznaczyć miejsce w którym układani będą poszkodowani w zależności od stanu zdrowia. On też decyduje, który poszkodowany jedzie w pierwszej kolejności. W punkcie medycznym jest dokonywany Re-triage czyli ponowna ocena poszkodowanych. Przy większej ilości poszkodowanych można wykorzystać dodatkowo członków ZRM. W punkcie medycznym podejmowane są działania mające na celu „utrzymanie” poszkodowanych przy życiu do momentu możliwości odtransportowania poszkodowanego do szpitala przez ZRM.

Osoba wykonująca triage - to ona ma pierwszy kontakt z poszkodowanymi. Podchodząc do poszkodowanych ocenia ich podstawowe funkcje życiowe i na ich podstawie przyporządkowuje ich do poszczególnych grup kolorystycznych. Do zadań segregującego należy tamowanie krwotoków - opaski uciskowe, oraz udrożnienie dróg oddechowych - rurka UG, pozycja boczna. Do oznaczeń poszkodowanych wykorzystuje się karty segregacyjne lub/i opaski kolorystyczne. W celu dokonania segregacji korzysta się z systemów segregacji poszkodowanych.

Na świecie funkcjonuje kilka systemów segregacji medycznej. Najprostszym i najbardziej powszechnym systemem segregacji poszkodowanych jest system S.T.A.R.T. (Simple Triage And Rapid Treatment). Zakłada on przyporządkowanie poszkodowanego do jednej z czterech kategorii kolorystycznych: zielonej, żółtej, czerwonej bądź czarnej.

Kategoria zielona: „musi czekać” - III kolejność transportu, poszkodowani, którzy doznali niewielkich obrażeń, nie zagrażających życiu, ale wymagają zaopatrzenia w warunkach ambulatoryjnych. Poszkodowani ci są wstanie poruszać się samodzielnie..

Kategoria żółta: „może czekać” - II kolejność transportu, poszkodowany nie będący w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, ale jego leczenie powinno rozpocząć się w ciągu najbliższych godzin.

Kategoria czerwona: „nie może czekać” - I kolejność transportu. Poszkodowani w stanie bezpośredniego zagrożenia życia wymagający natychmiastowego zabezpieczenia.

Kategoria czarna: „poszkodowany prawdopodobnie nie do uratowania” - transport odroczony. Poszkodowani bez oznak krążenia, z obrażeniami nie dającymi szans na uratowanie. Pomoc w momencie zakończenia zabiegów u osób lepiej rokujących. W wypadkach masowych w sytuacji większej ilości poszkodowanych w kategorii czerwonej nie podejmujemy RKO.

UWAGA!!! Państwowa Straż Pożarna nie posługuje się kolorem czarnym. W tej sytuacji Strażak przyznaje kolor żółty. Po dotarciu ZRM medycy kwalifikują poszkodowanego do kategorii czarnej.

Segregację poszkodowanych rozpoczynamy we wstępnej fazie działań ratunkowych. Już na samym początku staramy odsunąć się „zielonych” z miejsca zdarzenia. Powinni przejść w wyznaczone miejsce. zdecydowanym tonem wszystkim poszkodowanym potrzebujący pomocy każemy przejść w wyznaczone miejsce. Z zielonymi powinna zostać jedna osoba, która będzie nad nimi czuwać. Następnie oceniamy stan poszkodowanych pozostałych na miejscu zdarzenia. Według schematu RPM - Respiratory - oddech, Perfusion - krążenie, Mental status - stan świadomości. Podchodząc do poszkodowanego obserwujemy czy oddycha. Jeżeli nie udrażniamy drogi oddechowe. Po ich udrożnieniu oceniamy oddech. Jeżeli oddycha - kategoria czerwona, jeżeli nie - czarna. Jeżeli poszkodowany oddycha bez udrożnienia dróg oddechowych oceniamy ilość oddechów. Jeżeli poszkodowany oddycha poniżej 10 lub powyżej 30 oddechów na minutę - kategoria czerwona. Jeżeli w tej granicy oceniamy perfuzję. Jeżeli tętno jest nieobecne na tętnic promieniowej lub nawrót kapilarny powyżej 2 sek. - kategoria czerwona, jeżeli tętno obecne oceniamy stan świadomości. Wykonuje proste polecenia - żółty, nie spełnia poleceń - czerwony

Poszkodowani, którzy zostali zakwalifikowani do poszczególnych kategorii kolorystycznych powinni być ewakuowani do punktu medycznego.

System S.T.A.R.T. przedstawia poniższy schemat.

System S.T.A.R.T został zmodyfikowany i zaadaptowany na potrzeby dokonania segregacji wśród dzieci. Dokonała tego w 1995 roku dr Lou E. Roming. System ten jest określany jako JumpSTART. Dzieci powyżej 8 roku życia podlegają standardowemu systemowi S.T.A.R.T. natomiast u dzieci poniżej 8 roku życia na należy zmodyfikować swoją ocenę, dostosowując parametry życiowe do parametrów fizjologicznych. Ważną modyfikacją jest postępowanie w przypadku stwierdzenia braku oddech przy udrożnionych drogach oddechowych.. U dzieci należy sprawdzić obecność tętna. W przypadku braku tętna traktuje się poszkodowanego jako „nie do uratowania”. W przypadku stwierdzenia tętna należy podjąć wentylację zastępczą przez ok. 15 sek. Jeżeli po tym czasie dziecko nie podejmuje spontanicznego oddechu przydzielamy kategorię żółtą - „może czekać”. Jeżeli oddech powraca przyznajemy kategorię czerwoną. Kolejną modyfikacją jest sytuacja kiedy mamy doczyniaenia z dzieckiem poniżej 1 roku życia. W przypadku takich poszkodowanych nie przyznajemy koloru zielonego. Każde dziecko należy wnikliwie zbadać. Do oceny stanu świadomości stosuje się skalę AVPU    (A - zorientowany, V - reakcja na głos, P - reakcja na ból, U - nieprzytomny). W przypadku reakcji na A,V,P przyznajemy kategorię żółtą, przy reakcji na U - czerwoną.

Zastosowanie Systemu JumpSTART niesie za sobą konieczność poświęcenia więcej czasu na ocenę dziecka i wymaga posiadania przez ratownika dodatkowych środków ochrony osobistej do prowadzenia wentylacji.

System segregacji poszkodowanych - Triage Sieve

System ten nie wymaga od ratownika tak dokładnej oceny poszkodowanego jak system S.T.A.R.T. Korzysta on z oceny podstawowych parametrów życiowych. Jest on szybki ale mniej dokładny.

Evaluation Oceny poszkodowanego	Cold or Poor Lighting Zimno lub niewłaściwe oświetlenie	Triage Category Kategoria
walking Chodzi		priority 3 (delayed) Priorytet 3 (opóźnienie)
not breathing with an open airway nie oddycha po udrożnieniu dróg oddechowych		dead Priorytet 4 (prawdopodobnie nie do uratowania w warunkach katastrofy)
respiratory rate < 10 or > 29 breaths per minute Ilość oddechów <10 lub>29 oddechów na minutę		priority 1 (immediate) Priorytet 1 (natychmiastowego)
capillary refill <= 2 seconds nawrót kapilarny < 2 sek.	pulse <= 120 beats/minute tętno <= 120 uderzeń / minutę	priority 2 (urgent) Priorytet 2 (pilne)
capillary refill > 2 seconds nawrót kapilarny > 2 sek.	pulse > 120 beats/ puls> 120 uderzeń /	priority 1 (immediate) Priorytet 1 (natychmiastowego)

Oceniając dzieci wg. Systemu Triage Sieve mamy do dyspozycji Paediatric Triage Tape - pediatryczną taśmę z parametrami życiowymi dla danej grupy wiekowej.

Ocena stanu świadomości w systemie Triage Sieve jest dokonywana w ocenie powtórnej.

Przykładowa karta do segregacji poszkodowanych.

Niezależnie od zastosowanego systemu segregacji należy pamiętać, że naszym głównym zadaniem jest uratowanie jak największej ilości osób które są do uratowania

Nie każde zdarzenie z wieloma poszkodowanymi należy tratować jak wypadek masowy. Jeżeli ilość poszkodowanych w kategorii czerwonej w zdarzeniu jest mniejsza od możliwości zastępu należy traktować taki wypadek jako mnogi i postępować wg standartowych procedur.

Przykład 1

Na miejsce zderzenia busa z samochodem osobowym dociera sześcioosobowy zastęp straży pożarnej. Na miejscu znajduje się czterech poszkodowanych chodzących wkoło pojazdów, sześciu poszkodowanych z niewielkimi obrażeniami kończyn oraz jeden poszkodowany bez oznak krążenia. Po ocenie wstępnej mamy czterech zielonych, sześciu żółtych oraz jednego czarnego (w warunkach PSP żółtego). W tej sytuacji można podjąć RKO do momentu przyjazdu ZRM ponieważ pozostałe osoby nie potrzebują natychmiastowej pomocy.

Przykład 2

Po dotarciu na to samo zdarzenie po ocenie wstępnej stwierdzamy, że jedna osoba nie ma oznak krążenia, 7 osób ma poważne obrażenia wielu okolic ciała z widocznymi krwotokami, 3 osoby nie potrafią się poruszać z powodu urazu kończyn, 2 osoby chodzą wokół miejsca zdarzenia. Podsumowując mamy 2 zielonych, 3 żółtych, 7 czerwonych, 1 czarnego. W tej sytuacji podjęcie działań przy czarnym mogło by wpłynąć na przeżycie pozostałych poszkodowanych.

Organizacja pracy zależy od dostępnych sił i środków. Rolą dowódcy pierwszego zastępu jest dobry podział pracy oraz dobry kontakt z CPR.

EWAKUACJA ZE STREFY ZAGROŻENIA

W sytuacji działania w strefie zagrożenia rolą Straży Pożarnej jest ewakuacja poszkodowanych do miejsca gdzie można będzie przeprowadzić dekontaminacje. W związku z brakiem możliwości oceny poszkodowanych w strefie niebezpiecznej ze względu na ubrania ochronne triage odbywa się przy dekontaminacji. Dekontaminacja odbywa się poprzez obmycie powłok skórnych delikatnym strumieniem letniej wody. Należy pamiętać o zabezpieczeniu skażonych ubrań. W strefie gorącej nie podejmuje się działań medycznych. Działania te są podejmowane w strefie letniej lub zimnej. Koordynator akcji jest odpowiedzialny za wyznaczenie stref bezpieczeństwa, miejsca dekontaminacji oraz miejsca działania ZRM.

Może chodzić

TAK

ZIELONY

NIE

ODDECH

NIE

TAK

<10,>30

KRĄŻENIE

>10,<30

<2 S.

TĘTNO NA T. PROMIENIOWEJ OBECNE

ŻÓŁTY

NAWRÓT KAPILARNY

WYKONUJE POLECENIA

UDROŻNIJ DROGI ODDECHOWE

TĘTNO NA T.PROMINENIOWEJ NIEOBECNE

CZARNY

SPRAWDŹ KRWAWIENIA

CZERWONY

STAN ŚWIADOMOŚCI

NIE WYKONUJE POLECEŃ

>2 S.

NIE

TAK

---