………………………………… ……………………………………. (pieczątka placówki służby zdrowia) (data wpływu do PPP, jeśli wpłynie później niż wniosek)

BADANIA LEKARSKIE

dla dzieci/uczniów zgłaszanych do Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej

w Nowym Mieście Lubawskim

1. Nazwisko i imię .......................................................................................................................

2. Data urodzenia ..............................................wiek metrykalny ............................................

3. Wywiad, stan zdrowia ojca ...................................................................................................

matki ........................................................................................................................................

rodzeństwa ..............................................................................................................................

( rozwój fizyczny i psychiczny)

schorzenia i kalectwa w rodzinie matki i ojca .....................................................................

przebieg ciąży i porodu, stan zdrowia noworodka ( dane z ks. zdrowia) .........................

...................................................................................................................................................

rozwój psychomotoryczny - siadania ..........................,chodzenia......................................

wymawiało pierwsze słowa ................................., pierwsze zdania .....................................

sygnalizowało potrzeby fiz. ....................................................................................................

przebyte choroby i urazy do I r.ż. ........................................................................................

- do 3 r.ż. ..................................................................................................................................

- po 3 r.ż. ..................................................................................................................................

- zabiegi operacyjne ...............................................................................................................

- czy był pod opieką poradni specjalistycznej ( jakiej, gdzie, kiedy)..................................

...................................................................................................................................................

aktualne dolegliwości .............................................................................................................

4. Rozwój fizyczny : ciężar ciała .................................... centyl. ..............................................

wysokość ..................................................................................................................................

5. Stan zdrowia: ostrość wzroku, .......................... O.P. .......................O.L. .......................…

Ostrość słuchu …………….....…..… mowa ………….....…………...…. inne odchylenia

stwierdzone badaniem przedmiotowym ...............................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

6. Badania dodatkowe ( w zależności od potrzeb) ...................................................................

...................................................................................................................................................

7. ROZPOZNANIE :

a) ocena rozwoju fizycznego ..................................................................................................

b) ocena stanu zdrowia ..........................................................................................................

....................................................................................................................................................

8. Wydane zalecenia i wskazania ( dla opieki domowej lub szkoły).......................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................... ..............................................

(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza)

Zaświadczenie wydaje się na prośbę Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Nowym Mieście Lubawskim w celu orzekania/opiniowania.

(wzór zmodyfikowano w Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Nowym Mieście Lub.

13 - 300 Nowe Miasto Lub., ul. 3 Maja 25, tel.: [phone], www.ppp-nml.pl, e-mail: ppp,[e-mail])