Nazwa komórki organizacyjnej
Nazwa stanowiska (grupy stanowisk)
Ogólny charakter stanowiska (grupy stanowisk)	Praca na:
		Pozycja pracy:
		Przewaga wysiłku:
		Miejsce pracy:
		Charakter pracy:
Zadania,
Wykonywane czynności i miejsca ich wykonywania,
Środki techniczne używane podczas wykonywania zadań i czynności
Ilość osób zatrudnionych na stanowisku (grupie stanowisk)

Wykaz zagrożeń	Okoliczności i miejsce występowania zagrożenia	Częstotliwość ekspozycji na zagrożenie						Stosowane ochrony przed zagrożeniami
				Stale	Często (codziennie)	Raz na tydzień	Raz na miesiąc		Kilka razy w roku	Raz do roku lub rzadziej
				[10]	[6]	[3]	[2]		[1]	[0,5]
Nierówne, śliskie powierzchnie (podłogi, posadzki) wewnątrz budynków w pomieszczeniach pracy i bytowania, w ciągach komunikacyjnych, w pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych, (np. ubytki w podłogach i wykładzinach, niezabezpieczone otwory technologiczne w posadzkach (np. studzienki odpływowe, kratki ściekowe itp.), wystające elementy podłóg i posadzek, progi pomiędzy pomieszczeniami, pozostawiane na podłodze przedmioty, o które można się potknąć, substancje powodujące zwiększenie śliskości podłogi znajdujące się na tej podłodze (np.: rozlane ciecze, tłuszcze, materiały sypkie, śmieci itp.)
Nierówne, śliskie powierzchnie zewnętrzne drogi komunikacji pieszej i kołowej, place, przejścia, dojścia (np. zapadnięcia nawierzchni i płyt chodnikowych, pokryw studzienek i włazów technologicznych, ubytki nawierzchni, niezabezpieczone wykopy i włazy do studzienek, wystające płyty chodnikowe progi poprzeczne, substancje powodujące zwiększenie śliskości nawierzchni znajdujące się na niej, (np.; rozlane ciecze, materiały sypkie śmieci, pozostałości opadów atmosferycznych))
Różnice poziomów (np. praca na wysokości - dachy, rusztowania, podesty, praca w wykopach; pokonywanie różnic poziomów - wchodzenie (schodzenie) po schodach; wchodzenie (schodzenie) po drabinach);
Przemieszczające się lub przemieszczane przedmioty, ruchome części maszyn, ruchome elementy wyposażenia, (np.: spadające z wysokości przedmioty; wystrzelone pociski; fragmenty ziemi po wybuchu MW; odłamki pocisków, zatrzaskujące się pokrywy włazów: zatrzaskujące się lub otwierające samoczynnie drzwi, elementy przenoszące moc, upadek konstrukcji, urządzeń, niestabilne ułożenie przedmiotów na półkach, szafach, niewłaściwie, wykonywane prace transportowe,
Przemieszczające się środki transportu
Wystające nieruchome przedmioty (np. elementy konstrukcyjne budynków i pomieszczeń; elementy maszyn i urządzeń; elementy wyposażenia pomieszczeń, magazynowane przedmioty)
Ostre przedmioty (np. ostrza narzędzi ręcznych (noże, siekiery, nożyce, przecinaki, piły,); elementy robocze elektronarzędzi; ostrza broni, części ostre maszyn i urządzeń; krawędzie przedmiotów szklanych ze szczególnym uwzględnieniem stłuczek; krawędzie elementów blaszanych, gwoździe; szpilki, igły, szydła),
Energia elektryczna (np.: napięcie powyżej 25 V prąd przemienny, elektryczność statyczna)
Wysoka temperatura np. Gorące powierzchnie robocze - piece, grzejniki, płyty grzejne, Gorące powierzchnie elementów - detale i narzędzia po obróbce skrawaniem, detale po szlifowaniu, detale po spawaniu, detale po lutowaniu, łuski na bojach tuż po strzelaniu, Gorące części maszyn, urządzeń i narzędzi - obudowy łożysk, rury wydechowe silników, narzędzia skrawające w trakcie obróbki, groty lutownic, patelnie, garnki i kotły w kuchni, końcówki palników spawalniczych, Procesy technologiczne, podczas których stosowana jest lub wydziela się wysoka temperatura -gotowanie, smażenie, podgrzewanie lepików, lutowanie; zgrzewanie oporowe i indukcyjne; spawanie elektryczne i gazowe, topienie metali, hartowanie, nawęglanie, azotowanie kładzenie papy; szlifowanie; obróbka skrawaniem; spalanie paliw; Niekontrolowane spalanie (pożar, wybuch MW,)
Oświetlenie (np. brak oświetlenia naturalnego, pulsowanie światła, niespełnione normy oświetleniowe (niedoświetlenie lub olśnienia)
Pyły zawierające wolną krzemionkę (np. kurz z akt, papieru; pył wydobywający się spod pojazdów mechanicznych; pył z placów budowy; dymy spawalnicze,)
Pyły zwierające azbest (np. płyty eternitowe, izolacje termiczne)
Hałas (ustalony i impulsowy) (np. sprężarki; maszyny na stanowisku pracy; maszyny na sąsiednim stanowisku; ruch uliczny; praca silnika pojazdów; strzelanie z broni strzeleckiej, czołgów, BWP i haubic; wysadzanie materiałów wybuchowych; ruch cieczy i gazów w rurach);
Hałas infradźwiękowy (np. sprężarki, silniki wysokoprężne, systemy wentylacyjne, klimatyzacja, piece elektryczne, stacje transformatorowe, środki transportu);
Hałas ultradźwiękowy ( np. zgrzewarki ultradźwiękowe, płuczki ultradźwiękowe, aparaty diagnostyczne i lecznicze, inhalatory, ultradźwiękowe nawilżacze powietrza, maszyny wysokoobrotowe);
Mikroklimat zimny (np. praca zimą na wolnym powietrzu, praca w chłodniach);
Mikroklimat gorący (np. praca w temperaturach powyżej 26^0C)
Wymuszony kontakt z wodą (np.
Wibracje ogólne i miejscowe (np. szlifierki wibracyjne i wibracyjno - obrotowe, ręczne narzędzia pneumatyczne, młoty pneumatyczne i elektryczne, maszyny z elementami ruchomymi; wiertarki, drgania układu napędowego pojazdów, nierówności drogi)
Promieniowanie ultrafioletowe (np. promieniowanie łuku elektrycznego, naświetlanie lampami ultrafioletowymi, długotrwałe przebywanie na słońcu)
Promieniowanie podczerwone (np. promieniowanie wytwarzane podczas spalania, przebywanie na słońcu przebywanie w pobliżu gorących maszyn i urządzeń);
Promieniowanie elektromagnetyczne (np. urządzenia radiokomunikacyjne, urządzenia medyczne (chirurgia, fizjoterapia), indukcyjne urządzenia grzewcze, stacje radiolokacyjne i radionawigacyjne, kuchenki mikrofalowe);
Promieniowanie jonizujące (np. produkcja i stosowanie izotopów, radiologia przemysłowa i medyczna (defektoskopia, radiodiagnostyka, radioterapia),
Czynniki chemiczne drażniące (np. amoniak, chlorowodór, chlor; tlenki azotowe, tworzywa poliuretanowe, kleje i rozpuszczalniki, związki ftalowe);
Czynniki chemiczne uczulające (np. związki chromu, kobaltu, formalina, fenole, rezorcyna);
Czynniki chemiczne rakotwórcze (np. związki arsenu, chromu i niklu, benzen, benzydyna i jej sole, chlorek winylu; leki cytostatyczne);
Czynniki chemiczne mutagenne (np. iperyt, formalina, benzen, kwas azotowy);
Czynniki biologiczne - wirusy (np. grypa, AIDS, WZW typ „B” i „C”,
Czynniki biologiczne - bakterie
Czynniki biologiczne - grzyby
Czynniki biologiczne - riketsje
Czynniki biologiczne - robaki pasożytnicze
Agresja zwierząt
Agresja ludzi (np. ludzie chorzy, ludzie pod wpływem środków upośledzających zdolność oceny swojego postępowania (alkohol narkotyki itp.), współzawodniczenie w celu osiągnięcia wyników, osoby pobudzone nerwowo w związku z jakimś konfliktem);
Obciążenie fizyczne dynamiczne (np. ręczne prace transportowe, ćwiczenia sportowe, uprawianie sportów kontaktowych),
Obciążenie fizyczne statyczne (np. wymuszona pozycja ciała, praca przy monitorach ekranowych, stanowiska niezgodne z zasadami ergonomii, prowadzenie pojazdów);
Obciążenie psychiczne (stres) (np. konieczność podejmowania znaczących decyzji przy braku danych, praca pod presją czasu i ludzi, mobbing, otrzymywanie i analizowanie dużej ilości informacji, niedociążenie umysłowe),

……………………………...

(podpis osoby sporządzającej)

LOGO lub Nazwa Firmy

CHARAKTERYSTYKA STANOWISKA PRACY I MOŻLIWYCH ZAGROŻEŃ NA TYM STANOWISKU (Wypełnia bezpośredni przełożony pracownika)

Strona 2 z 7

LOGO lub Nazwa Firmy

CHARAKTERYSTYKA STANOWISKA PRACY I MOŻLIWYCH ZAGROŻEŃ NA TYM STANOWISKU (Wypełnia bezpośredni przełożony pracownika)

Strona 1 z 7

---