Miejscowość

data

Ja niżej podpisany / dane dotychczasowego Użytkownika

karty SIM/

/adres/

legitymujący się dowodem osobistym nr

dokonuję cesji praw do karty SIM

o nr. telefonu

(karta SIM

)

oraz wszelkich obowiązków z tego wynikających na rzecz dane nowego Użytkownika

karty SIM

/adres/

legitymującego się dowodem osobistym nr

Podpis Cedenta (dotychczasowego Użytkownika karty SIM)

Podpis Cesjonariusza (nowego Użytkownika karty SIM)

---