Zapalenie oskrzeli

• choroba układu oddechowego przebiegająca jako dwie odrębne jednostki chorobowe, o innych przyczynach i sposobie leczenia:

• ostre zapalenie oskrzeli

• przewlekłe zapalenie oskrzeli

Ostre zapalenie oskrzeli
(łac. Bronchitis acuta)

• stan zapalny błony śluzowej oskrzeli, spowodowany zakażeniem dróg oddechowych, przebiegający z przekrwieniem i złuszczaniem się nabłonka oddechowego oraz powstawaniem wysięku w świetle oskrzeli, mający tendencję do samoistnego całkowitego ustępowania bez pozostawienia upośledzenia funkcji układu oddechowego

Objawy

• objawy infekcji: ogólne złe samopoczucie, uczucie rozbicia, dreszcze, gorączka (średnia-duża), bóle mięśniowe i kostne

• objawy zakażenia innego odcinka układu oddechowego: katar, ból gardła

• kaszel, początkowo suchy, następnie produktywny (z odkrztuszaniem wydzieliny, początkowo śluzowej (biały kolor), następnie ropnej (żółta, zielona)

• może wystąpić krwioplucie

• pieczenie i ból w klatce piersiowej, zwykle związany z kaszlem

• sporadycznie duszność

• charczenie przy wdychaniu i wydychaniu powietrza

Przyczyny

• wirus grypy i paragrypy

• wirus opryszczki

• Chlamydia pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae

Czynniki ryzyka

• przewlekła choroba oskrzelowo-płucna

• przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

• alergia oskrzelowo-płucna

• przewlekłe zapalenie migdałków

• wiek podeszły i dziecięcy

• palenie tytoniu i/lub narażenie na dym tytoniowy

• choroba refluksowa przełyku

• niedobory immunologiczne

Leczenie

• odpoczynek do momentu ustąpienia gorączki

• zakaz palenia tytoniu

• inhalacje nawilżające drogi oddechowe

• leki przeciwzapalne (przeciwgorączkowe)

• leki poprawiające drożność nosa w przypadku kataru

• leki przeciwkaszlowe w przypadku uporczywego kaszlu

• odpoczynek do momentu ustąpienia gorączki

• zakaz palenia tytoniu

• inhalacje nawilżające drogi oddechowe

• leki przeciwzapalne (przeciwgorączkowe)

• leki poprawiające drożność nosa w przypadku kataru

• leki przeciwkaszlowe w przypadku uporczywego kaszlu

• leki mukolityczne w przypadku zalegania wydzieliny w oskrzelach

• leki rozszerzające oskrzela w przypadku duszności

• leki przeciwwirusowe w przypadku zakażeniem wirusem grypy

• antybiotyki w wypadku zakażeń bakteryjnych

Powikłania

• zapalenie oskrzeli, nawet nie leczone, zwykle ustępuje bez pozostawienia jakikolwiek powikłań.

• u osób z grupy ryzyka mogą rozwinąć się powikłania pod postacią:

• odoskrzelowego zapalenia płuc,

• ostrej niewydolności oddechowej,

• krwioplucia.

• ostre zapalenie oskrzeli nigdy nie przechodzi w przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli (łac. bronchitis chronica)

• stan zapalny błony śluzowej oskrzeli, utrzymujący się przez większość dni w 3 miesiącach roku, w dwóch kolejnych latach

• stanowi, obok rozedmy płuc, jedną z dwóch podstawowych przyczyn prowadzących do przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

Czynniki etiologiczne

• palenie tytoniu

• zanieczyszczenie powietrza

• częste infekcje wirusowe

Patologia

Czynnik uszkadzający (zazwyczaj dym tytoniowy) powoduje migrację komórek stanu zapalnego. Wydzielane mediatory powodują uszkodzenie nabłonka migawkowego dróg oddechowych, a także zwiększenie liczby gruczołów śluzowych.

• te dwa procesy nakładając się na siebie doprowadzają do zalegania śluzu, który stanowi doskonałą pożywkę dla rozwoju mikroorganizmów chorobotwórczych

• uszkodzenie nabłonka migawkowego uniemożliwia normalną drogę ewakuacji zalegającej wydzieliny, która jest usuwana w drodze odruchu kaszlowego.

Objawy

• kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny, głównie występujący rano

• w badaniu osłuchowym klatki piersiowej - występowanie świstów i furczeń

• w badaniu spirometrycznym - spadek wskaźnika Tiffneau-Pinellego (FEV1/VC)

Leczenie

• likwidacja ze środowiska czynników ryzyka (zaprzestanie palenia)

• doraźne leczenie infekcji

• stosowanie leków rozszerzających oskrzela

• czasem stosowanie wziewnych steroidów

Rozstrzenie oskrzeli

Definicja

• Odmiana przewlekłego zapalenia oskrzeli, w której zmianom zapalnym towarzyszą trwałe zmiany anatomiczne w postaci poszerzenia światła oskrzeli.

• Sprzyja to zakażeniu wydzieliny oskrzeli

Podział

• ze względu na etiologię:

• Wrodzona (np. w mukowiscydozie, zespołach niedoborów immunologicznych).

• Nabyta (np. w przewlekłych nawracających zakażeniach oskrzelowo-płucnych, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, zwężeniu oskrzeli spowodowanym ciałem obcym albo guzem, gruźlicy płuc).

• ze względu na lokalizację:

• jednostronne

• obustronne

• ze względu na morfologię:

• cylindryczne

• wrzecionowate

• workowate

Przyczyny

• przewlekłe choroby oskrzeli

• choroby płuc i opłucnej które przebiegają ze zwłóknieniem

• mukowiscydoza

Mechanizm powstania

• Zmiany zapalne oskrzeli powodują nagromadzenie wydzieliny i niedodmę (brak rozprężania się pęcherzyków płucnych prowadzący do częściowej lub całkowitej bezpowietrzności miąższu płucnego).

• Procesy włókniste w płucach i opłucnej pociągając tkankę płucną rozciągają oskrzela

• Skutkiem rozstrzeni oskrzeli jest nierównomierny rozdział gazu z tendencją do hipoksemii (obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi tętniczej), nadciśnienia płucnego, wreszcie hiperkapnii (stan podwyższonego ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2) we krwi) i niepełnosprawności oddechowej.

Objawy

• uporczywy kaszel

• odkrztuszanie wydzieliny (tzw. odpluwanie pełnymi ustami ok. 500 ml [rano lub po zmianie pozycji] wydzielina ropna gęsta żółta lub zielonkawa)

• krwioplucie

• duszność początkowo wysiłkowa, następnie spoczynkowa

• Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń

• Objawy zaostrzenia:

• gorączka

• dreszcze

• ogólne złe samopoczuciem

• W stanach zaawansowanych występuje:

• niedokrwistość

• osłabienie

• wychudzenie

• nadciśnienie płucne

Leczenie

• Leczenie wykrztuśne

• Antybiotykoterapia - dłuższa np. 7-10 dni co miesiąc od listopada do maja

• Fizjoterapia - drenaż, oklepywanie, masaż

Powikłania

• odoskrzelowe zapalenie płuc

• niewydolność oddechowa i krążenia

• ropień płuc

• ropniak opłucnej

Rozedma płuc

• przewlekła choroba płuc, która charakteryzuje się nieprawidłowym powiększeniem przestrzeni powietrznych położonych obwodowo od oskrzelików końcowych i destrukcją ścianek tych struktur.

• skutkiem tego jest nadmierne upowietrznienie płuc, przy zmniejszeniu ilości pęcherzyków płucnych.

• Proces dotyczy całych płuc, pogarsza się ich sprężystość, zawierają zwiększoną ilość powietrza, a przebieg wymiany gazowej jest upośledzony.

• W zrazikach płucnych powstają duże przestrzenie powietrzne, a niekiedy cały zrazik ulega zniszczeniu

• Miejscami mogą się tworzyć znaczniejsze przestrzenie powietrzne, miejscami zlewające się ze sobą i tworzące pęcherze rozedmowe, które mogą grozić odmą opłucnową.

• Rozedma jest to nieodwracalne uszkodzenie struktury płuc, które powoduje zaburzenie ich funkcji, a podstawowym objawem chorobowym jest duszność

• Najczęstszą przyczyną występowania rozedmy płuc są czynniki środowiskowe

• palenie tytoniu

• zanieczyszczenie środowiska

Objawy

• duszność wysiłkowa

• objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli

• zwiększenie liczby oddechów

• objaw wydechu przez „zasznurowane usta”

• czasem sinica

• wdechowe ustawienie kl. piersiowej

• w RTG - nadmierna jasność pól płucnych, ubytek naczyń, płasko i nisko ustawiona przepona

Leczenie

• Jest to uszkodzenie anatomiczne, więc nie ma leczenia.

• Wykorzystywanie tego co zostało.

• Gimnastyka oddechowa - przepona

• Leczenie objawów przewlekłego zapalenia oskrzeli i niewydolności krążeniowej

Okołozrazikowa rozedma, charakterystyczna dla palaczy. powierzchnia zawiera liczne jamy wypełnione związkami węgla o czarnym kolorze

Astma oskrzelowa

przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, u podłoża której leży nadreaktywność oskrzeli, która prowadzi do nawracających napadów duszności i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem

u podłoża tych napadów leży wydzielanie przez komórki układu oddechowego licznych mediatorów doprowadzających do rozlanego, zmiennego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych, które często ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia.

• Astma oskrzelowa zaliczana jest do chorób psychosomatycznych. Może być spowodowana przez przewlekły alergiczny nieżyt nosa (katar sienny), który wymaga leczenia

Etiologia

• Kluczowe znaczenie w etiopatogenezie astmy ma przewlekłe zapalenie, co ukierunkowuje podstawowe kierunki leczenia na szeroko pojętą terapię przeciwzapalną.

• W przypadku astmy atopowej objawy choroby są wynikiem reakcji alergicznej typu natychmiastowego oraz niekiedy opóźnionego.

• Najczęstszymi alergenami w astmie oskrzelowej są: roztocze kurzu domowego, sierść i naskórek zwierząt, pióra ptaków domowych, pyłki traw, drzew, chwastów, zarodniki grzybów i inne.

Jednym z najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej jest atopia (genetycznie uwarunkowana reakcja, polegająca na nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na małe dawki antygenów, w wyniku której dochodzi do nadmiernego wytwarzania przeciwciał IgE skierowanych głównie przeciwko tym alergenom).

Klasyfikacja

• Wytyczne Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA 2006)

• W celu ułatwienia postępowania klinicznego wprowadzono - w miejsce podziału astmy na sporadyczną oraz przewlekłą lekką, umiarkowaną i ciężką - nową klasyfikację astmy, opartą na stopniu jej kontroli, czyli opanowania objawów choroby.

• Na podstawie następujących kryteriów:

• występowanie objawów astmy w ciągu dnia

• objawy astmy ograniczające aktywność życiową

• występowanie objawów astmy w nocy (w tym przebudzenie z powodu astmy)

• potrzeba stosowania leków doraźnych w celu opanowania objawów astmy

• upośledzenie czynności płuc wyrażone zmniejszeniem szczytowego przepływu wydechowego (PEF) lub natężonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV1) do <80% wartości należnej lub maksymalnej u danego chorego

• występowanie zaostrzeń astmy

• Wyróżniamy:

• astmę kontrolowaną

• astmę częściowo kontrolowaną

• astmę niekontrolowaną.

Objawy i przebieg

• Typowe objawy to:

• napady duszności spowodowane skurczem oskrzeli

• świszczący oddech

• kaszel

• Objawy mogą cofać się częściowo lub całkowicie, spontanicznie lub pod wpływem leków. Występuje nadreaktywność oskrzeli na różnego rodzaju czynniki środowiska zewnętrznego.

• Napady astmy pojawiają się w wyniku:

• kontaktu z alergenem (kurz, pyłki roślin, sierść zwierząt, pierze, niektóre pokarmy i in.),

• w trakcie wysiłku fizycznego,

• podczas oddychania mroźnym powietrzem,

• w trakcie infekcji (bakteryjnych, wirusowych) układu oddechowego.

• Czynniki zaostrzające objawy astmy to:

• kontakt z alergenami

• nawracające infekcje układu oddechowego

• palenie papierosów

• hiperwentylacja wysiłkowa

• niektóre leki (np. aspiryna lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, beta-blokery)

• niektóre składniki pokarmowe.

• Chorzy na astmę oskrzelową skarżą się często na napady duszności i kaszlu (szczególnie po kontakcie z alergenami, po wysiłku lub w nocy), ucisk w klatce piersiowej, świszczący oddech.

Leczenie

Leczenie w astmie oskrzelowej jest ściśle uwarunkowane stopniem ciężkości choroby. Jest to leczenie, którego najważniejszym składnikiem są różnorodne metody leczenia przeciwzapalnego.

• W większości metody lecznicze mają charakter objawowy i ze względu na przewlekły charakter choroby zwykle muszą być stosowane systematycznie przez długi czas.

• Opanowanie objawów chorobowych określa się mianem kontroli astmy

• Zasadnicze znaczenie w procesie leczenia astmy ma unikanie kontaktu z czynnikami wywołującymi napad astmy u chorego (unikanie alergenów, unikanie ekspozycji na mroźne powietrze).

• Ponieważ zwykle nie jest to wykonalne, w niektórych, wybranych przypadkach stosuje się leczenie odczulające (desensytyzację), jedną z metod immunoterapii.

• W leczeniu napadów astmy stosuje się leki rozkurczające oskrzela, a w długotrwałej, profilaktycznej terapii, leki przeciwzapalne

• Obecnie dominującą metodą podawania leków jest metoda wziewna - bezpośrednio do drzewa oskrzelowego.

• Ma ona tę istotną zaletę, że minimalizuje negatywne, ogólnoustrojowe działania niepożądane.

• Stosowane są inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem, inhalatory proszkowe, a niektórzy chorzy wykorzystują metodę podawania leków w nebulizacji.

• W ciężkich postaciach choroby niezbędne jest także zastosowanie leków o działaniu ogólnoustrojowym, podawanych w postaci tabletek, iniekcji (zastrzyków) lub kroplówek.

• Główne grupy leków o działaniu rozszerzającym oskrzela, stosowane w astmie oskrzelowej, to:

• Leki β-mimetyczne - pobudzenie receptorów w oskrzelach powoduje bezpośrednio rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli. Przykłady leków: salbutamol, fenoterol, salmeterol, formeterol, połączenie fenoterolu z bromkiem ipratropium

• Pochodne ksantyny - enzymu odpowiedzialnego za rozkładanie cyklicznych nukleotydów. Przykłady leków: teofilina, aminofilina

• Leki cholinolityczne - blokują receptory w oskrzelach powodując rozkurcz mięśni oskrzelowych, jeśli skurcz był wywołany pobudzeniem nerwu błędnego, co jest przyczyną napadów astmy u ok. 50% chorych. Przykłady leków: bromek ipratropium, bromek tiotropium

• Leki o działaniu przeciwzapalnym:

• kortykosterydy podawane w postaci wziewnej, rzadziej w postaci doustnej lub parenteralnej, np. beklometazon, budezonid, flutikazon

• stabilizatory komórek tucznych. Zmniejszają wydzielanie mediatorów prozapalnych takich jak histamina, prostaglandyny, interleukina.

• Inne leki przeciwastmatyczne:

• leki o działaniu antyhistaminowym

• leki wykrztuśne i mukolityczne

• Poza tym stosuje się niekiedy metody fizykoterapeutyczne, psychoterapię i gimnastykę oddechową.

• W skrajnie zaawansowanych przypadkach napadów astmatycznych zachodzi czasem potrzeba wspomagania oddechu respiratorem

Specyficzne postaci astmy oskrzelowej

• Astma wysiłkowa: napady duszności występują przede wszystkim lub wyłącznie po wysiłku lub po kilku minutach jego trwania i ustępują wkrótce po jego zaprzestaniu.

• Astma aspirynowa: postać astmy, w której ciężkie napady duszności rozwijają się po zażyciu kwasu acetylosalicylowego (aspiryna, polopiryna) lub innego niesterydowego leku przeciwzapalnego.

• Astma zawodowa: postać astmy ujawniająca się w wyniku zadziałania szkodliwego czynnika zawodowego u pracownika, który do tej pory był zdrowy. U tych chorych objawy choroby mogą ustępować w dni wolne od pracy, w trakcie urlopu.

• Stan astmatyczny: ciężki, przedłużający się napad astmy oskrzelowej, który w części przypadków może stać się bezpośrednim zagrożeniem życia. Zwykle wymaga leczenia w szpitalu, na OIOM-ie

2

---