LEKI KARDIOLOGICZNE

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

• zespół objawów spowodowanych uszkodzeniem mięśnia sercowego

• niewydolność może dotyczyć prawej lub lewej komory

• pojawia się gdy praca serca (CO i p tętnicze) nie wystarcza do odpowiedniego zaopatrzenia organizmu

w krew

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI SERCA

• choroba niedokrwienna serca

• zawał

• wady serca

• nadciśnienie tętnicze

• kardiomiopatie wady serca

• zapalenie mięśnia sercowego

• zaburzenia rytmu serca

KLINICZNE OBJAWY

1. osłabienie i łatwe meczenie się, pogorszenie tolerancji wysiłkowej, fizycznej

2. duszność, subiektywne uczucie braku tchu pojawiające się w czasie wysiłku, a w bardziej zaawansowanej postaci w spoczynku

3. obrzęki nóg (kostki, golenie), pleców u osób leżących

4. wzmożone oddawanie moczu w nocy (moczenie)

5. suchy męczący kaszel w nocy

6. kołatanie serca i bóle wieńcowe

7. zawroty głowy

8. utrata przytomności podczas wysiłku fizycznego

9. ochłodzenie kończyn

10. zasinione wargi i płatki uszu

11. powiększenie wątroby-w niewydolności prawokomorowej

EPIDEMIOLOGIA

USA

• 2% populacji

• 300tys zgonów/rok

• 6-10% >65 r.ż.

EUROPA

• 0,2-4% populacji

• średni wiek 74 lata

• 50% chorych umiera w ciągu 4 lat

PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI

• NIEWYDOLNOŚĆ SKURCZOWA

• NIEWYDOLNOŚĆ ROZKURCZOWA

• -w ch.wieńcowej oraz przerostach mięśnia sercowego




• NIEWYDOLNOŚĆ LEWOKOMOROWA

• stan po zawale serca

• nadciśnienie tętnicze

• choroba niedokrwienna serca

• wada mitralna, aortalna

• NIEWYDOLNOŚĆ PRAWOKOMOROWA

• Izolowana niedomykalność zastawki trójdzielnej

• Zaciskające zapalenie osierdzia

• Nadciśnienie płucne (np. przy zatruciach gazem, sztucznie karmionych)

• Zawał PKomory

KLASYFIKACJA NYHA

I STOPIEŃ - prawidłowa wydolność fizyczna

II STOPIEŃ - objawy niewydolności krążenia pojawiające się przy umiarkowanym wysiłku fizycznym

III STOPIEŃ - objawy występują już przy niewielkim wysiłku fizycznym, dochodzi do znacznego ograniczenia sprawności fizycznej pacjenta

IV STOPIEŃ - objawy niewydolności w spoczynku, wydolność fizyczna chorego jest bardzo upośledzona

SERCE-rozszerzenie i przebudowa serca;komory-zmiana liczby i wrażliwości rec.beta

PATOMECHANIZM

aktywacja układu PS, uwalnianie wazopresyny

aktywacja RAA zwężenie naczyń, uwalnianie mediatorów, ↓NO, ↑cytokin, ↑endoteliny

LECZENIE

A. NIEFARMAKOLOGICZNE

• edukacja pacjenta

• kontrola masy ciała

• zakaz palenia papierosów

• dieta

• rehabilitacja

B. FARMAKOLOGICZNE

1. Diuretyki

2. Leki regulujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

• ACE I

• Antagoniści receptorów AT₁

• Substancje działające antagonistycznie do aldosteronu

3. Leki β-adrenolityczne

C. ZABIEGOWE

• Rewaskularyzacja

• Kardiomioplastyka

• Transplantacje

• Urządzenia wspomagające lewą komorę

PRZESZŁOŚĆ

• Leki działające inotropowo dodatnie (glikozydy)-to przyszłość

TERAŹNIEJSZOŚC :

Leki ekonomizujące prace serca to:

• stosuje się leki ekonomizujące pracę serca i znoszące szkodliwe humoralne reakcje kompensacyjne (↑układu PS i RAA)

1. Diuretyki

2. α-adrenolityki

3. Leki blokujące układ RAA (ACE-I, antagoniści AT1, antagoniści aldosteronu)

CELE LECZENIA

• zapobieganie lub/i leczenie chorób prowadzących do CHF

• zapobieganie progresji CHF

• utrzymanie lub poprawienie jakości życia

• przedłużenie życia

DIURETYKI

PODZIAŁ

• DIURETYKI PĘTLOWE

• DIURETYKI TIAZYDÓW

• DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS

DZIAŁANIE

• ↑wydalania NaCl i płynów z organizmu

• ↓obciążenia wstępnego i następczego

• ↓zastoju płynów

• poprawiają tolerancję wysiłku

WSKAZANIA

• ostra i przewlekła niewydolność serca

• należy kontrolować poziom K+ we krwi niezależnie podgrupy

LEKI HAMUJĄCE RAA

• Angiotensyna II (blokuje receptor AT₁) Ang1 antagoniści AT1

• Inhibitory konwertazy angiotensyny ACE-I → ↓ ↓

• Antagoniści aldosteronu Ang2 → receptor AT1

DZIAŁANIE ↓

• ↓ aktywności tętnic aldosteron →receptor dla aldosteronu

• ↓ skurcz naczyń tętniczych i żył ↑

• ↓ oporu obwodowego antagoniści aldosteronu

• przebudowa lewej komory-remodeling hamują wzrost wyd Na i H2O

• spadek wyd K

LECZENIE

• Tertensif - moczopędny

• β-adrenolityk

• u wszystkich chorych z niewydolnością serca leczonych diuretykami należy rozważyć leczenie ACE-I

INHIBITORY ACE W NIEWYDOLNOŚCI SERCA

PODZIAŁ

KLASA I A

• Captopril

KLASA I B

• Lizynopril

KLASA II

• Enalapril

• Ramipril

• Perindopril

• Chinapril

DZIAŁANIE

• ↓ obciążenia wstępnego

• ↓ obciążenia następczego

• ↓ stężenia Ang II, aldosteronu, NA

• ↓ stężenia Ang I

• ↓ przerostu lewej komór

• redukują objawy

• ↓ częstości hospitalizacji

• ↓ śmiertelności u chorych w każdym stadium niewydolności serca

o 30%

• poprawa struktury i czynności naczyń wieńcowych

zmniejszaja odkładanie cholesterolu w naczyniach

WSKAZANIA

LEKI I RZUTU prawie u wszystkich pacjentów

• redukują objawy z niewydolnością lewej komory

• zmniejszają częstość hospitalizacji

REMODELING

Zmniejszenie ilości kolagenu pozakomórkowego

↓grubości naczynia - ↑elastyczności, dobra reakcja na ↑ciśnienia

INHIBITORY POPRAWIAJĄCE JAKOŚC ŻYCIA

• niezależnie od stopnia niewydolności serca

ANTAGONIŚCI RECEPTORÓW ANGIOTENSYNY II

PODZIAŁ

• Losartan

• Valsartan (na OUN także poprawia odwagę)

• Irbesarton

• Kandesarton

• Eoprosarton

DZIAŁANIE:

• profil działania i skuteczność podobne do ACE I

• nie wywołuje kaszlu

WSKAZANIA

• u chorych źle tolerujących ACE I

nadciśnienie

ANTAGONIŚCI ALDOSTERONU

DZIAŁANIE

• hamuje w dystalnym odcinku nefronu wymianę jonów Na⁺ na H⁺ i K^-

• wzrost wydalania sodu i moczu przy jednoczesnym zatrzymaniu K

SPIRONOLAKTON

• ↓ liczby hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca

• u pacjentów z NYHA III-IV ↓śmiertelności o 27% (RALES)

EPLERENON

• nowy selektywny inhibitor aldosteronu

• dodany do terapii zmniejszającej śmiertelność o 30% (EPHESUS)

ANTAGONIŚCI RECEPTORÓW β-ADRENERGICZNYCH

Karwedilol, Metoprolol, Bisoprolol

POWODUJĄ

• ↑gęstości receptorów β1

• obniżenie kardiotoksyczności AK

• ↓częstości rytmu serca

• ↓aktywności neurohormonalnej

DZIAŁANIE

• p/niedokrwiennie

• p/nadciśnieniowo

• p/arytmicznie

• antyproliferacyjnie

Skutek

• ↓ śmiertelności

• ↓ hospitalizacji

GLIKOZYDY NAPARSTNICY

MECHANIZM DZIAŁANIA

• hamowanie ATP-Na⁺/K⁺

• dochodzi do wejścia Na i ucieczki K, depolaryzacji i otwarcia kanałów wapniowych, napływ wapnia do komórki

• aktywacja ATP Ca²⁺/Mg ↑uwalniania wapnia wewnątrzkomórkowego

• pobudzenie układu kurczliwego mięśnia sercowego

• skurcz silny i krótki, rozkurcz powolny

• hiperpolaryzacja - ↑ wrażliwości na aminy katecholowe

• ↑ poziomu glukozy

• inotropowo dodatnie

• chromotropowo ujemnie

• ujemne sprzężenie zwrotne z cyklazą adenylową, praca pompy rozpad ATP do ADP, a cyklaza powoduje rozpad ADP do cAMP-działanie inotropowe dodatnie!

DIGOKSYNA, METYLODIGOKSYNA

DZIAŁANIE

• inotropowe dodatnie

• ↓ aktywności układu współczulnego i RAA (hamuje przewodzenie w układzie bodźcoprzewodzącym

• ustąpienie objawów

• redukcja hospitalizacji

• brak ↓ śmiertelności-nie udowodniono

WSKAZANIA

• w celu ↓ przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, gdy optymalna terapia nie jest skuteczna

• kardiowersja-duze napięcie prądu aby naprowadzić na prawidłowy rytm

WCHŁANIANIE

• podawane pozajelitowo, dożylnie

• rozpuszczalne w lipidach (digoksyna)

• dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego w 70-100%

• strofantyna - rozpuszczalna w H₂O, nie stosowana

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• ↓ ukrwienia na skutek zwężenia naczyń krwionośnych-stenokardia ponaparstnicowa

• zaburzenia rytmu serca

• bezsenność

• zaburzenia akomodacji

• zaburzenia słuchu

• zaczerwienienie twarzy

• uczucie gorąca

• bóle brzucha

• nudności (saponiny z nalewek)

• wymioty późne na skutek pobudzenia nerwux

• niekiedy biegunka

• EKG - lekko bliźniacze, trojacze, czworacze

P/WSKAZANIA

• pozastawkowe przerostowe zwężenie ujścia lewego

• częstoskurcz komorowy

• bloki serca

LECZENIE

• podawanie potasu

INNE LEKI

NITRATY

• inotropowo dodatnio (również dopamina i dobutamina)

• w ciężkiej i opornej do leczenia niewydolności serca

• objawy dławicy, zastój płucny

LEKI P/ZAKRZEPOWE

• Ryzyko zatorowości (aspiryna)

LEKI ANTYARYTMICZNE

• U chorych z AF

• Amiodaron

ANTAGONIŚCI Ca²⁺

• Amlodypina w pacjentów z dławicą

LEKI STOSOWANE DOŚWIADCZALNIE - brak zastosowania

• Antagoniści wazopresyny

• Antagoniści endoteiny

• EPO/erytropoetyna

LECZENIE ZABIEGOWE

• rewaskularyzacja wieńcowa PTCA

• kardiomioplastyka - własne mięśnie szkieletowe

• chirurgia remodeling LK (aneuryzmektomia)

• transplantacje serca

• elektrostymulacja

• terapia genowa

LEKI ANTYARYTMICZNE

• w arytmiach

• w niemiarowości mięśnia sercowego

• zaburzenia czynności układu bodźco-przewodzącego (układ ten wytwarza bodźce powodując depolaryzację komórek mięśniowych - skurcz)

PRAWIDŁOWY ZAPIS EKG

• ZAŁAMEK P - depolaryzacja mięśnia sercowego przedsionków

• ZESPÓL QRS - depolaryzacja mięśnia komór

• od ΔT - początkowo faza polaryzacji mięśnia komór

• ZAŁAMEK T - końcowa faza repolaryzacji mięśnia komór

PRZEBIEG ZMIAN POTENCJAŁU CZYNNOŚCIOWEGO -90mV

• FAZA 4 - polaryzacja stanu wyjściowego -90mV - różnica potencjału między powierzchnią zewnętrzną a wewnętrzną komórki

• FAZA 0 - depolaryzacja, wzrost potencjału do ok. -65mV pod wpływem bodźca z układu bodźcoprzewodzącego, otwarcie kanałów transportu szybkiego w błonie komórkowej dla jonów Na i Ca

• FAZA1 - wstępnej repolaryzacji, powrót potencjału do wartości 0mV

• FAZA2 - plateau

• FAZA3 repolaryzacja

FAZA O	↓ Na^+	↓ - z komórki	↑- do komórki
FAZA 1	↓Cl^-	↑K^+
FAZA 2	↓ Na^+	↓Ca^2+	↑K^+
FAZA 3	↓ Na^+	↑K^+

PRZYCZYNY ZABURZENIA RYTMU SERCA

• nieprawidłowa czynność węzła zatokowego

• upośledzenie przewodzenia

• wzmożone wytwarzanie pozazatokowych bodźców (ektopowych)

• zaburzeń mieszanych obejmujących wytwarzanie i przewodzenie bodźca

ZABURZENIA RYTMU SERCA

1. Z NADPOBUDLIWOŚCI

• szybki rytm zatokowy

• trzepotanie przedsionków

• migotanie przedsionków

• skurcze przedwczesne: przedsionkowe, węzłowe, komorowe

• częstoskurcz napadowy nadkomorowy, komorowy

• rytm parasystoliczny

• rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe

2. ZE ZMNIEJSZENIEM POBUDLIWOŚCI

• wolne rytmy zatokowe

• niemiarowość zatokowa

• zahamowanie zatokowe

• bloki serca:

• blok przedkomorowy I°, II°, III°

• blok zatokowy

• blok lewej, prawej odnogi pęczka Hissa

• blok odgałęzień pęczka Hissa

• zespól preekscytacji

• rytmy zastępcze

• rytm węzłowo zastępczy

• rytm komorowy samorodny

• wędrowanie rozrusznika

POWSTAWANIE ARYTMII

• Zaburzenie procesów depolaryzacji i repolaryzacji komórek układu bodźco-przewodzącego na skutek uszkodzenia wymiany jonowej w komórkach

• Występowanie nieprawidłowego, kołowego przebiegu pobudzenia

KLASYFIKACJA LEKÓW P/ARYTMICZNYCH

GRUPA I - LEKI BLOKUJĄCE Na^+
I A	CHINIDYNA	PROKAINAMID		przedłużają czas trwania potencjału czynnościowego
		AJMALINA	DIZOPIRAMID
	I B	LIDOKAINA		MEKSYLETYNA	skracają czas trwania potencjału czynnościowego nie stosuje sie
		FENYTOINA		TOKAINA
		APRINDYNA
	I C	PROPAFENON		ENKAINID	nie wpływają na czas trwania potencjału
		FLEKAINID		LORKAINID
GRUPA II - LEKI BLOKUJĄCE RECEPTOR β-ADRENERGICZNY
	PROPRANOLOL		NADOLOL	przedłużają czas trwania PC spadek szybkości depolaryzacji diastolicznej
		SOTALOL			METOPROLOL
GRUPA III - LEKI OTWIERAJĄCE KANAŁ K^-
	AMIODARON			przedłużają czas trwania PC wydłużają czas retencji
	BRETYLIUM
GRUPA IV - LEKI BLOKUJĄCE KANAŁ Ca^2+
	WERAPAMIL			hamują powolny napływ Ca^2+ do wnętrza komórek sercowych 2 fazę Plateau
	AMLOZEK
	DILITIAZEM

GRUPA I

• wywołuje ↓ dopływu jonów Na⁺ do cytoplazmy komórki i ↓pobudliwości komórek nerwowych i komórek mięśniowych

• stabilizuje potencjał błonowy - ↓ szybkości narastania potencjału w fazie 0, wydłużają lub skracają okres repolaryzacji

GRUPA I A

• ↓ szybkość powstawania i przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego

• umiarkowanie hamuje powstawanie fazy 0

• wydłuża okres refrakcji i repolaryzacji

• wpływa głównie na komórki o szybkim przewodzeniu (pęczek Hisa, włókna Purkiniego)

• na skutek działania cholinolitycznego mogą przyspieszać przewodzenie w węźle p-k

WSKAZANIA - GRUPA I A

• niemiarowość nadkomorowa i komorowa

• migotanie przedsionków

• trzepotanie przedsionków

• częstoskurcz nadkomorowy

• przedwczesne pobudzenie komorowe

• z lekami β-adrenolitycznym zapobiega arytmii po kardiowersji

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

1. osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego

2. zaburzenia rytmu serca

3. blok przewodzenia w pęczku Hisa i jego odnogach

4. blok śródkomorowy

5. w dawkach toksycznych psychozy

6. trombocytopenia

P/WSKAZANIA

• Blok przedsionkowo- komorowy

• Osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego

GRUPA I B

• ↑ próg pobudliwości komórek

• działanie główne na komórki uszkodzone

• nieznacznie hamują narastanie fazy O

• zmniejszają potencjał czynnościowy

• skracają repolaryzację komórki

LIDOKAINA

WSKAZANIA

• ostra arytmia komorowa w czasie zawału mięśnia sercowego

• zatrucia glikozydami

• w arytmii wywołanej zabiegiem chirurgicznym na sercu

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

1. dotyczą osób po 65 r.ż.

2. zaburzenia rytmu serca

3. duże dawki - spadek ciśnienia krwi, blok serca, zatrzymanie oddechu i pracy serca

4. reakcje uczuleniowe

5. przedawkowanie: zaburzenie widzenia, wymioty, dzwonienie w uszach, duszność, drżenie mięśni, drgawki, bradykardia, utrudnienie oddechu

P/WSKAZANIA

• skłonność do drgawek

• ciężkie uszkodzenia wątroby

• miastemia

GRUPA I C

• silnie hamują narastanie fazy O

• minimalnie wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego, refrakcję i repolaryzację

PROPAFENON

WSKAZANIA

• arytmia komorowa

• nadkomorowe i komorowe skurcze przedwczesne

• arytmie komorowe z tachykardią

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

1. ogłębienie arytmi

2. bóle w klatce piersiowej

3. nasilenie niewydolności mięśnia sercowego

4. agranulocytoza

5. blok przedsionkowo-komorowy

6. hipotensja

P/WSKAZANIA

• niewydolność węzła zatokowego

• bradykardia

• wstrząs kardiogenny

• ciężkie uszkodzenie wątroby

• bloki serca

• miastenia

GRUPA II

• blokujące receptory β

• wydłużenie fazy 4 (↑ okresu potencjału spoczynkowego)

• zwalniają fazę O w procesie depolaryzacji

PREPARATY

• Sotalol

• Propanolol

• Nadolol

WSKAZANIA

1. tachykardia zatokowa na tle tyreoksykozy, guza chromochłonnego rdzenia nadnerczy

2. tachykardia lękowa

3. zapobieganie arytmi wywołanej przez halotan i cyklopropan

4. nadpobudliwość nadkomorowa

5. migotanie i trzepotanie przedsionków

6. zapobieganie niemiarowości w zatruciu glikozydami

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

1. bradykardia

2. zwłoknienia pozaotrzewnowe

3. suche zapalenie spojówki i rogówki

P/WSKAZANIA

1. niewydolność mięśnia sercowego

2. astma

3. bloki serca

GRUPA III

• otwierają kanały potasowe K1 (inward rectifier) zależne od napięcia, przepuszczające jednokierunkowo jony potasu z cytoplazmy na zewnątrz komórki w końcowych okresach repolaryzacji i zapewniają odpowiednie stężenie tych jonów w okresie polaryzacji

• wydłużają okres repolaryzacji (wydłużają fazę 3)

• przedłużają czas trwania potencjału czynnościowego

WSKAZANIA

• Zespól Wolffa Parkinsona i White'a

• częstoskurcz nadkomorowy

• zagrażające życiu nawracające napady migotania komór

• nawracające napady tachykardii komorowej

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

1. odkładanie żółtobrązowych złogów w rogówce

2. niedoczynność tarczycy

3. polineuropatia

4. uszkodzenie nerek

5. wypadanie włosów

6. zaburzenia żołądkowo-jelitowe

7. bezsenność

8. hipotensja

9. nudności i wymioty (po dożylnym)

10. zwolnienie częstości skurczów serca

P/WSKAZANIA

• bradykardia

• hipokaliemia

• bloki serca

• zaburzenia czynności tarczycy

GRUPA IV

• leki blokujące kanały Ca²⁺ typu L

• ↓ pobudliwości komórek

WSKAZANIA

• częstoskurcz nadkomorowy z węzła przedsionkowo komorowego

• częstoskurcz węzłowy

• zespół WPW (migotanie i trzepotanie przedsionków)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

1. obrzęk

2. spadek ciśnienia

3. zawroty głowy

4. zaczerwienienie twarzy

5. blok p-k

6. spadek częstości akcji serca pod wpływem dużych dawek az do zatrzymania

P/WSKAZANIA

• Zaburzenia przewodnictwa P-K i śródkomorowe

• Niewydolność węzła p-k

• Częstoskurcz miarowy lub niemiarowy o szerokim zespole QRS

• Jawny zespół WPW

• Niemiarowość nadkomorowa

ADENOZYNA

• hamuje przewodzenie w węźle zatokowo-przedsionkowym i p-k

• hamuje pobudliwość zwrotną we włóknach (reentry-krążeniE impulsu)

Wskazania:

• zespół WPW

• napady częstoskurczu nadkomorowego

Działania niepożądane:

• zaburzenia rytmu serca

• uczucie gorąca

• nudności

• wymioty

• zaczerwienienie twarzy

9

---