Pytania:

1. Zwichnięcie stawu kolanowego, sposoby leczenia. XLIII - 4.

2. Urazowe uszkodzenie tętnicy podkolanowej - rozpoznawanie i leczenie. VI - 4.

3. Nawykowe zwichnięcie rzepki - patomechanizm, objawy, leczenie. XXXIII - 2.

4. Zmiany zwyrodnieniowe kolana - przyczyny i sposoby leczenia. XX - 1; XLVIII - 1.

5. Osteotomia w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych, wskazania, zasady stosowania. XI - 1.

6. Asymetryczny, etiologicznie nieznany zespół zablokowania przyśrodkowej części chrząstki

przynasadowej kolana, sposoby leczenia. VII - 1.

7. Jałowa martwica guzowatości kości piszczelowej, objawy kliniczne, leczenie. XXV - 2.

8. Przykurcze wyprostne kolana, przyczyny powstawania, leczenie VIII - 1.

• zawiera też: artropatia w hemofiliach, kolano skoczka, chondromatosis, rzs kolana

Urazowe zwichnięcie stawu kolanowego

• rzadkie, b. poważne uszkodzenie kończyny dolnej, zawsze pociągające za sobą upośledzenie funkcji

• mechanizm urazu bezpośredni i pośredni [komunikacyjne, sportowe,...]

• często[1/3] powikłane uszkodzeniem :

• tętnicy podkolanowej i PCL w przednim zwichnięciu

• tętnicy podkolanowej w tylnym

• n. strzałkowy w bocznym

• uwięźnięciem w tylno - bocznym

• podział zwichnięć urazowych kolana [za Góreckim] :

1. przednie [głównie]

2. tylne [rzadkie]

3. boczne

4. przyśrodkowe

5. rotacyjne: przednio - boczne, przednio - przyśrodkowe, tylno - boczne i tylno - przyśrodkowe

6. mieszane [Górecki nie podaje punktu 6.]

• czasem przypadkowo nastawione, rzadko nieodprowadzalne

• L.: szybkie nastawienie w znieczuleniu ogólnym, kontrola stabilności, tętna i neurologiczna, ew. rewizja do 6 godzin!; [otwarte, powikłane i nieodprowadzalne do nastawienia operacyjnego]

• łuska w zgięciu 15°⇒ obserwacja w łusce 2 tyg. ⇒ gips 6 tyg. [WKO]

• leczenie czynnościowe: po 3 tyg. ćwiczeń izometrycznych, biernych i czynnych [Tylman]

• u starszych doleczanie zachowawcze [gips udowy na 4 tyg. ⇒ tutor 4 tyg.]

• u młodszych sprawdzić ostre niestabilności i wg zasad; leczenie w ośrodku wysokospecjalistycznym

• typowe skutki późne: niestabilność przewlekła, gonartroza

Urazowe uszkodzenie tętnicy podkolanowej

• poważne powikłanie zwichnięć kolana [40 - 50%], szcz. w tylnym, złamań dalszego końca k. udowej, wyjątkowo zł. bliższego końca k. piszczelowej; uszk. bezpośrednie w ranach dołu podkolanowego

• możliwe bezpośrednie zranienie, stłuczenie lub skurcz - trudności diagnostyczne przy współistnieniu miażdżycy

• krążenie obwodowe niewystarczające ⇒ niedokrwienie podudzia i stopy

• objawy:

• brak tętna na t. piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy

• zbledniecie i zasinienie stopy, obniżenie temperatury

• ból bezpośredni w dole podkolanowym,

• z niedokrwienia ból, zaburzenia czucia, po 10' uszkodzenie nerwów

• arteriografia b. cennym badaniem dodatkowym

• po 4 - 6 g. bez powrotu krążenia ⇒ Z. Przedziałów Powięziowych

• po 8 - 12 g. ⇒⇒ amputacja 90% kończyn

• L.:

• okołotętnicze podawanie nowokainy, dotętnicze papaweryny i jednocześnie

• odprowadzenie zwichnięcia ⇒ ew. fascjotomia ⇒ ew. otwarcie dołu podkolanowego do 6 godzin od urazu [potem zakrzepica poniżej ]:

1. przy skurczu naczyń ⇒ ponowne ostrzyknięcie, cewnik Fogaty'ego, arteriotomia, w ostateczności wycięcie obkurczonego odcinka i zastąpienie protezą naczyniowa lub przeszczepem z odwróconej żyły odpiszczelowej

2. przy przecięciu ⇒ próba zeszycia bez napięcia lub jak a)

3. jeżeli krwiak nadprzydankowy ⇒ wycięcie i jak a)

• powikłania:

1. okołooperacyjne: zakrzep, zakażenie

2. wczesne: obrzęk, zator, rozsiana koagulopatia

3. późne: chromanie przestankowe, niesprawność kończyny, przetoka tetniczo-żylna, tętniak rzekomy

• kolejność czynności u pourazowym uszkodzeniu wielonarządowym [kości, naczyń i nerwów]:

fascjotomia zespolenie kości naprawa tętnicy naprawa żyły naprawa nerwów opracowanie rany drenaż

*

chirurdzy naczyniowi sugerują obecnie zamiast punktów II° i III°: naprawa tętnicy zespolenie kości kontrola naprawionej tętnicy, itd...

Dostęp do dołu podkolanowego [Brackett & Osgood, Putti & Abbott]:

• ciecie wzdłuż m. półścięgnistego zakręcające poziomo nad dołem podkolanowym i w dół nad głową boczną m. brzuchatego

• odsłonięcie powięzi podkolanowej, identyfikacja n. skórnego tylnego łydki i uwolnienie go aż od odejścia od n. piszczelowego do odejścia od n. strzałkowego u góry

• tętnica udowa leży przyśrodkowo i nieco głębiej od n. piszczelowego

Zwichnięcie rzepki

• warunki predysponujące do zwichnięcia rzepki [za Góreckim i Kusiem]:

1. nieprawidłowości budowy dalszej nasady kości udowej:

1. niedorozwój kłykcia bocznego

2. spłycenie zagłębienia międzykłykciowego

2. nieprawidłowości budowy bliższej nasady kości piszczelowej:

1. zewnętrzna rotacja nasady

2. zbyt boczne umiejscowienie guzowatości piszczeli

3. nieprawidłowości budowy rzepki:

1. zaburzenia kształtu i wielkości

2. zaburzenie położenia wobec kłykci udowych

4. nieprawidłowości tkanek miękkich:

1. rozluźnienie przyśrodkowych stabilizatorów rzepki

2. ogólna wiotkość aparatu więzadłowego

3. nieprawidłowe połączenie włókniste z pasmem biodrowo- piszczelowym [ opisane i test do wykrywania Obera]

5. nieprawidłowości mięśnia czworogłowego uda:

1. zaburzenia równowagi głowy przyśrodkowej i bocznej

2. zanik głowy przyśrodkowej

3. zwłóknienie głowy bocznej [np. poinjekcyjne][test Williamsa: przytrzymać palcem rzepkę podczas zginania - nie zgina się powyżej 30°]

6. nieprawidłowości więzadła rzepki:

1. wydłużenie [np. w ch. Osgood- Schlattera]

2. skrócenie [np. w kolanie przegiętym]

7. nieprawidłowa oś kolana - koślawość,..

• podział zwichnięć [Boni & Motta]:

1. podwichnięcia : wrodzone, urazowe i teratologiczne

1. zwichnięcia: nawracające, nawykowe i utrwalone [odprowadzalne i nieodprowadzalne]

• podział zwichnięć rzepki bocznych [wg Serafina i Grucy zmodyf.]:

A. wrodzone:

1. nawracające [recidivans] - wielokrotne

2. nawykowe [habitualis] - przy każdym zgięciu

3. nieodprowadzalne, trwałe [irrepondibilis]

B. nabyte:

1. pourazowe

2. pozapalne

3. w zaburzeniach wzrostowych

Urazowe zwichnięcie rzepki

• boczne [!], górne, przyśrodkowe i dolne [międzykłykciowe]

• bezpośredni uraz na brzeg [przyśrodkowy rzepki] ⇒ rozerwanie torebki i troczków

• nastawienie samoistne lub przez osoby przygodne

• objawy: bolesność przyśrodkowego brzegu rzepki, obrzęk, podbiegnięcie krwawe, rozp. po spontanicznym nastawieniu trudne, ale pomocny może być objaw obronny Fairbanka [pacjent chwyta badającego za ręce, broniąc się przed prowokacją zwichnięcia]

• L. zachowawcze: nastawienie, gips 4- 6 tyg. ⇒ ćwiczenia głowy przyśrodkowej; stabilizator elastyczny zawsze z otworem na rzepkę

• złamania kostno-chrzęstne lub całkowite oderwanie głowy przyśrodkowej są wskazaniami do leczenia operacyjnego świeżego zwichnięcia urazowego

„Nawykowe” zwichnięcie rzepki

• prawidłowo: nawracające [recidivans]; zwykle > 6. r. ż.; ♀dziewczynki 2 x częściej;

• stan chorobowy w którym dochodzi do łatwo reponowalnego zwichnięcia bocznego, rzadziej przyśrodkowego, bez urazu w wywiadzie; predyspozycje gł. wrodzone [patrz wyżej]

• objawy: w zwichnięciu typowe, cechy predysponujące j.w., szczeg. rzepka wysoka i mała [patrz: osteochondritis patellae], nadmierna ruchomość dogłowowo i bocznie, niestabilność st. rzepkowo - udowego na projekcji osiowej [wg Rąpały]:

1. pochylenie

2. nadwichnięcie

3. zwichnięcie

• L. zachowawcze jak w urazowym

Leczenie operacyjne zwichnięć rzepki:

• wskazania do leczenia operacyjnego [wg Andersona]:

1. nieodprowadzalne zwichnięcie

2. skłonność do powtarzających się zwichnięć

3. niestabilność stawu

4. zaniki mięśniowe

5. zaburzenia statyczne

6. gonartroza

• >100 metod, podział na grupy zabiegów [wg Hibnera]:

1. korygujące kierunek działania m. czworogłowego - gł. przyśrodkowe przeniesienie przyczepu więzadła rzepki wraz z guzowatością

1. korygujące morfologię stawu: osteotomie derotacyjne i dewalgizujące k. piszczelowej [Serafin: przy koślawości > 15° - 20°], pełna rekonstrukcja sposobem Grucy

1. korygujące stabilność rzepki: plastyki struktur torebkowo- więzadłowych strony przyśrodkowej rzepki

1. korekcje zaburzeń dynamiki mięśniowej: gł. m. czworogłowego [przeszczepianie głowy przyśrodkowej]

1. wycięcie rzepki [?!]- Kuś: tylko w ostateczności !

a) zabieg wg Garlickiego [WKO]:

• w pamiętnikach Zjazdu PTOiTR zwany m. Garlickiego-Salomona

1. cięcie obiegające rzepkę przyśrodkowo kończy się poniżej guzowatości

2. przecięcie troczków po obu stronach rzepki

1. przeniesienie przyśrodkowo guzowatości z więzadłem rzepki

1. zmarszczenie przyśrodkowych troczków i torebki

1. naszycie na rzepkę w cz. górno- przyśrodkowej zmobilizowanego m. obszernego bocznego

1. gips 6 tyg.

2. zabieg wg Ali-Krogiusa:

1. cięcie 20 cm w osi kończyny

2. przełożenie części brzuśca m. obszernego przyśrodkowego na stronę boczną rzepki

3. obustronna plastyka torebki [„dołożenie” po bocznej]

4. wydłużenie głowy bocznej a skrócenie przyśrodkowej

5. ew. transpozycja guzowatości

3. zabieg wg Boytcheva:

• uszypułowanie z części głowy przyśrodkowej przylegającej do rzepki płata mięśniowo-ścięgnistego

• przeciągnięcie go przez szczelinę w głowie przyśrodkowej i wszycie w część przyśrodkową rzepki

• przeniesienie przyśrodkowej połowy więzadła rzepki na kłykieć piszczeli

4. zabieg wg Campbella:

• identycznie, ale przeciąga płat przez troczek przyśrodkowy

5. zabieg wg Lextera:

• przeszczepia na rzepkę m. półbłoniasty

6. pełna rekonstrukcja wg Grucy

• przy zwichnięciach nieodprowadzalnych i zastarzałych

• cięcie wzdłuż bocznej powierzchni k. udowej przechodzącego poniżej guzowatości na stronę przyśrodkową

• odcięcie przyczepu więzadła właściwego z guzowatością

• wyrzeźbienie rowka rzepkowego na udzie i wypukłości na powierzchni stawowej rzepki

• przeniesienie guzowatości przyśrodkowo i na obwód

• przeniesienie głowy bocznej przyśrodkowo i dogłowowo

7. m. Goldwaitha i innych: przeszczepianie 1/2 zewnętrznej w. wł. rzepki do wewnwątrz [po zarośnięciu chrząstki wzrostowej]

8. Smillie przeszczepiał przyczep bez użycia materiału zespalającego

9. Emslie bez odrywania od podłoża

10. Sotirow podokostnowo

11. artroskopowe przecinanie troczków bocznych

Zwichnięcie rzepki wg Karskiego [Lublin]:

1. typ zgięciowy [zwichnięcie następuje przy zginaniu] ⇐ z przykurczu Tractus Ilio-Tibialis przy zgięciu powyżej 30°

2. typ wyprostny [odwrotnie] ⇐ z przykurczu TIT i osłabienia m. obszernego przyśrodkowego

• L.: w 4. - 6. r. ż. nacięcie TIT w ok. 1/3 dalszej uda

Zmiany zwyrodnieniowe kolana, gonartroza

• warstwy chrząstki stawowej:

1. powierzchowna

1. podstawowa pośrednia

1. podstawowa głęboka

1. linia graniczna

1. wapniejąca

1. kość podchrzęstna

• skład: woda [75%], chondrocyty [produkują protokolagen i proteoglikany uaktywniane poza komórką], matrix [subst. międzykomórkowa], kolagen, proteoglikany,..

• trzecia lokalizacja po kręgosłupie i biodrze, 5% populacji, częściej kobiety, w 90% przedział przyśrodkowy,

• definicja zmian zwyrodnieniowych: to zespół chorobowy, etiologicznie często różny, częściowo nieznany, a klinicznie i anatomopatologicznie zbliżony, polegający na zużyciu i zwyrodnieniu wszystkich tkanek tworzących staw [Rąpała]

• kluczową rolę odgrywają tu zmiany patologiczne w chrząstce stawowej [Szulc]

• zmiany zwyrodnieniowe pojawiają się jako wynik zaburzeń istniejącej równowagi pomiędzy biologiczną odpornością tkanek, a ich mechaniczną wytrzymałością [Maquet, Pauvels]; równowaga ta może być zaburzona w dwóch sytuacjach:

1. zmniejszenie odporności struktur stawowych, szczególnie chrząstki, na skutek zmian metabolicznych [genetycznych?] przy prawidłowych obciążeniach [pierwotne ].

2. zwiększenie nacisków na jednostkę powierzchni wskutek zaburzeń mechaniki stawu przy wyjściowo prawidłowych strukturach stawowych [wtórne ]

• zaburzenia na poziomie chrząstki stawowej dotyczą równowagi pomiędzy syntezą i naprawą a degeneracją, czyli procesami anabolizmu a katabolizmu, pierwszy pobudzany jest ruchem, a szczególnie cyklicznym obciążaniem pulsacyjnym w fizjologicznych granicach; drugi, związany z obciążeniem stałym i z unieruchomieniem, też jest odwracalny tylko do pewnego stopnia.

• inne, wyszczególniane elementy patomechaniczne to:

1. przekrwienie czynne i bierne [Trueta]

1. nieprawidłowe obciążanie powierzchni stawowej [Arnoldi]

1. zmiany zawartości kwasu chondroityno- siarkowego i mukopolisacharydów w chrząstce

1. zmiany właściwości fizycznej mazi stawowej

1. nieprawidłowy rozkład obciążeń wiąże się z nieszczelnością torebki stawowej rozkładającej teraz nierównomiernie ciśnienie hydrostatyczne mazi stawowej [Sotirow]

• podział gonartrozy etiologiczny [za Kusiem, zmodyf.]:

1. pierwotna, idiopatyczna - nieznana etiologia, zmniejszona odporność przy prawidłowych obciążeniach

2. wtórna:

1. wrodzone wady: [statyczne 60%!], np. koślawość, szpotawość, dysplazje stawów kolanowych, ...

2. defekty genetyczne

3. choroby :

• pourazowe: uszkodzenia łąkotek, więzadeł, pow. stawowych ⇒ niestabilność pourazowa

• pozapalne: Gruca - rzs, zakaźne

• metaboliczne

• endokrynologiczne

• neurologiczne: neuropatie

• zaburzenia krążenia i ukrwienia

• podziały zmian zwyrodnieniowych stawów [wg Mutter & Schlegel, Solomon, Ficat & Arlet]:

1. strukturalne, stawowe :

1. artropatie

2. zapalenia stawów

2. mechaniczne : zaburzenia mechaniki

• patomechanizm:

• zaburzenia pierwotne lub wtórne w chrząstce stawowej przebiegają w fazach: 1. uszkodzenia, 2. naprawczej i 3. postępującej degeneracji; czynnik uszkadzający inicjuje wyzwalanie się ze zniszczonych chondrocytów łańcucha substancji [kw. arachidonowy, kolagenaza, prostaglandyny (interleukina I), ureaza, proteaza,..] uruchamiających odczyn zapalny [również autoimmunologiczny wobec własnych antygenów] ⇒ ten zmieniając biochemicznie skład mazi stawowej, samej chrząstki i tkanek miękkich zmniejsza elastyczność, sprężystość i poślizg ⇒ doprowadza to do przyśpieszonego mechanicznego uszkadzania i ścierania się chrząstki ⇒ w fazie naprawczej można jeszcze zastąpić uszkodzoną chrząstkę szklistą bliznowatą chrząstką włóknistą, jeśli wyeliminujemy przyczynę sprawczą; częściej jednak uszkodzenia postępują szczelinowato w głąb ⇒ obnażona, bolesna warstwa podchrzęstna ulega przemianom zapalnym oraz mechanicznym złamaniom kostno- chrzęstnym, powodując odruchowe przykurcze mięśni i więzadeł oraz pozapalne [„zlepne”] torebki stawowej ⇒ to zwiększa obciążenia stawu i zapoczątkowuje „błędne koło”; nadal nie jest jednak pewne, czy sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej jest skutkiem, czy przyczyną podatności na zwyrodnienie ⇒⇒ kończy się to po latach remisji i zaostrzeń skostnieniem tkanek miękkich i zarośnięciem stykających się powierzchni kostnych, często w patologicznym ustawieniu, będącym sumą pozycji p-bólowej, zerwanych ścięgien i średniej wypadkowej siły mięśni, zazwyczaj już w zaniku.

• etapy gonartrozy patomechaniczne [wg wykładu Michalskiego]:

1. uszkodzenie powierzchni chrzęstnej: urazy powodują rozplecenie hipotetycznej arkadowej siatki kolagenu

2. uwolnienie wolnych ciał: odczyn zapalny z maziówki pobudza do wydzielania enzymów

3. przemodelowanie: próba regeneracji chrząstką włóknistą, bardzo pomocny tu ciągły ruch; jeśli ubytki penetrują do podchrzęstnej, wychodzące z niej fibroblasty mogą przyspieszyć regenerację

4. odbudowa: regeneracja pobudza osteofitozę w torebce stawowej [regeneracja patologiczna], osteofity zmniejszają elastyczność... błędne koło

• objawy:

• „ograniczenie funkcji”: osłabienie siły mięśniowej, szybkie męczenie się

• „ograniczenie ruchomości”: przykurcz zgięciowy torebkowo - więzadłowy

• bóle: wysiłkowe ⇒ czynnościowe ⇒ spoczynkowe; pochodzenie: torebkowe + wewnątrzkostne + mięśniowe + śródstawowe z warstwy podchrzęstnej

• wysięki w okresach zaostrzeń

• trzeszczenie w stawie

• zaniki m. czworogłowego

• ograniczenia biernej ruchomości rzepki

• RTG: niszczenie grubości chrząstki, zagęszczenie warstwy podchrzęstnej, cysty w podchrzęstnej tkance kostnej gąbczastej, wyrośla kostne o charakterze osteofitów koło przyczepów więzadeł

• podział stopni ciężkości, radiologiczny [wg Ahlbacha- Rydberga]

I° - zwężenie szczeliny stawowej

II° - zanik szczeliny stawowej

III° - minimalne uszkodzenia kości

IV° - średnie uszkodzenia kości

V° - duże uszkodzenia kości

VI° - deformacje z podwichnięciami

• podział zmian chrzęstnych [wg Noyesa- Stablera]:

I° - wygórowanie chrząstki, zażółcenie, rozmiękczenie

II° - uszkodzenie niepełnej grubości

III° - uszkodzenie pełnej grubości z odsłonięciem podchrzęstnej

IV° - złamanie kostno- chrzęstne [ punkt chyba dodany przez Góreckiego?]

• inne podziały gonartrozy: Dihlmanna, Kellgrena, Outbridge'a, Bauera, Dempseya, Lewandowskiego,..

• inne skale porównawcze: Lysholma, HSS [Hospital for Special Surgery], CRS Insalla,..

Leczenie gonartrozy:

• wg wytycznych American College of Rheumatology

• etapowe:

1. farmakologiczne:

1. NSLPZ - skuteczność preparatów porównywalna, najniższe skuteczne dawki, zaczynamy od taniego i szybkiego [np. ibuprofen], leki zmieniamy zanim wystąpią objawy niepożądane

2. paracetamol przy przeciwwskazaniach do NSLPZ

2. zamiana aktywności

1. rekreacja: ćwiczenia na rowerze i basenie zamiast biegania

2. regularne ćwiczenia ogólnokondycyjne i odchudzające

3. unikanie schodów, przysiadów i pracy obciążającej kończyny dolne

3. fizykoterapia [zwiększania zakresu ruchów, siły mm, elastyczności ścięgien]

1. rozciąganie przykurczonych zginaczy

2. wzmacnianie m. czworogłowego

4. ortezy odciążające [gł. przyśrodkowy przedział]

1. w USA - GII Unloader [Gereration II Orthotics, Richmond, British Columbia]

5. punkcje stawu i injekcje dostawowe

1. jeśli brak efektu po NSLPZ triamcinolon 40 mg lub betametazon 6 mg / 3 - 4 m-ce [Rąpała podaje pentoxyfilinę !]

2. nie aspirujemy małych wysięków, duże poprzez zachyłek nadrzepkowy

6. w USA przy braku efektu po sterydach, ale obecnej chrząstce szklistej - hialuronian sodu, siarczan glukozaminy [wg Kusia kolejność nielogiczna, bo sterydy hamują metabolizm]

7. artroskopia: artroskopowe płukanie stawu [lavage, washout, przewietrzanie] i debridement; zamknięte płukanie można wykonać też za pomocą grubej igły z porównywalnymi efektami [Chang, Edelson, Ike, 1993-95]; opt. pacjent młody, aktywny, bez zaburzeń osi, między 3. a 6. m-cem choroby

8. osteotomia

• wskazania: młody < 65 r.ż., aktywny, OA jednoprzedziałowa, bóle tylko miejscowe, bez obciążeń neurologiczno - naczyniowych, deformacja < 15°

• w szpotawości: wysoka o. Coventry minus od przyśrodkowej strony przy mocno zwartym stawie lub plus od bocznej przy małej zwartości stawu

• w koślawości: wysoka o. Coventry minus przyśrodkowa przy koślawości < 12° lub dystalna o. szpotawiąca k. udowej przy koślawości > 12° i skośnym ustawieniu szpary stawowej

• skuteczność 80% bez dolegliwości przez 5 lat, 50 - 60% łagodne prze 10 lat

• w Europie popularna osteotomia Maqueta

• uwaga na powikłania zatorowo - zakrzepowe

9. artroplastyka

• wskazania: > 65 lat, siedzący tryb życia, brak efektu leczenia zachowawczego, brak wskazań do innego zabiegu

• skuteczność: 90 - 95% wyników db i bdb przez 10 lat

10. przeszczepianie chrząstek stawowych

• wskazania: ogniskowe uszkodzenie lub osteochondritis dissecans + przewlekłe bóle

• techniki:

1. autologiczny przeszczep chrząstki stawowej laboratoryjnie namnażanej 10 x i wszczepianej pod szczelnie przyszyty płat okostnowy

2. lokalne przeniesienie z fragmentem kostnym [chondroplastyka mozaikowa]: 5 - 8 cylindrów chrzęstno - kostnych [max.. 18; Hangody] z okolicy nieobciążanej w obciążaną, przygotowaną jak „plaster miodu”

3. allotransplantacja świeżej chrząstki z fragmentem kości, ten obumiera, chrząstka przeżywa min. 15 lat i dłużej [Beaver], duże przeszczepy, nawet całe kłykcie

11. przeszczep łąkotki

• wskazania: pacjent po usunięciu łąkotki, nieuszkodzona chrząstka, prawidłowa oś, stabilny staw + przewlekłe bóle

• ew. z rekonstrukcją więzadeł krzyżowych

12. inne :

• kilkakrotne nawiercanie ubytku do podchrzęstnej drutami Kirschnera [Pride'a, 1959]

• technika mikrozłamań [J.R.Steadman, 1984] - j.w., ale szydłem pod kontrola artroskopową; nie daje martwicy termicznej

leczenie wg WKO

• etapowy Kompleksowy System Leczenia [gł. punkt 1 i 2]:

1. artroskopowe płukanie stawu solą fizjologiczną, usunięcie drobnych wolnych fragmentów, nawiercanie drobnych [2 - 3 mm] ubytków chrzęstnych

2. nawiercanie m. Zanolo-Góreckiego: z dojścia po stronie przyśrodkowej guzowatości piszczeli wykonanie kilku kanałów dochodzących do w. podchrzęstnej kości [wiertło 4 - 5 mm, odstępy 1 - 1,5 cm, 2 x 5 - 6], op. bez szwów; zabieg podnosi pH i zmniejsza odwapnienia

3. z. Venable-Stucka w mod. Palazzi: wszczepienie w kanały w przynasadzie uda i piszczeli uszypułowanych płatów m. krawieckiego i przyśrodkowej głowy m. brzuchatego łydki

4. debridement [cheilotomia] Magnussona: usunięcie chorej chrząstki, wycięcie wyrośli, nawiercenie kości ⇒ odbudowa chrząstki

5. miotomie, tenotomie, fascjotomie

6. osteotomia: j.n.

7. alloplastyka:

• wskazania: mała aktywność chorego, wiek > 60 lat, duża destrukcja z niestabilnością, mały zakres ruchów, przykurcz zgięciowy, gonartroza trójprzedziałowa

• porównanie osteotomii i alloplastyki:

wskazania do :	endoprotezoplastyki kolana	osteotomii kolana
wiek	starszy	młodszy
zakres ruchu	< 90°	> 90°
szpotawość	> 20°	< 15°
niestabilność	> 15°	< 15°
deficyt wyprostu [przykurcz]	> 15°	< 15°
inne	ubytki w k. piszczelowej ścieńczenie pow. stawowych	zmiany jednoprzedziałowe

8. artrodeza:

• tylko w wybranych przypadkach: b. duży stopień zwyrodnienia, zdrowy kręgosłup i drugie biodro, po innych operacjach, szcz. po powikłaniach infekcyjnych alloplastyki

• Kreczko przeciwny

Osteotomia w leczeniu gonartrozy

• Gruca uzależnia poziom osteotomii od przebiegu osi horyzontalnej szpary stawowej: jeśli prawidłowa ⇒⇒ osteotomia podkolanowa, jeśli ustawia się na patologiczną koślawość [>8°-10°] - nadkłykciowa [operować tam, gdzie choroba - Serafin]

• wskazania do osteotomii podkolanowej [wg Rettiga]:

• szpotawość bez zmian kostnych,

• bóle w obrębie przedziału środkowego bez zmian w nim samym,

• artroza jednoprzedziałowa bez towarzyszącej szpotawości lub koślawości

• warunki:

• zakres ruchu nie może być mniejszy niż 90°

• przykurcz zgięciowy mniejszy niż 20°

• szpara stawowa pozioma [odchylenie do 10°]

• staw musi być stabilny

• wskazania do osteotomii nadkłykciowej:

• szpotawość > 25°, koślawość > 12° - 15°WKO > 12° Wall ,

• odchylenie płaszczyzny szczeliny stawowej > 10°- 12°WKO, > 10°Wall; w Otwocku - wskazanie do osteotomii „V”,

• przykurcz zgięciowy > 15°

• przeciwwskazania do osteotomii:

• otyłość

• podeszły wiek, brak współpracy ze strony chorego

• żylaki i zaburzenia krążenia tętniczego

• b. dużego stopnia gonartroza, mały zakres ruchu, duży przykurcz zgięciowy, duża niestabilność,

• usztywniony staw biodrowy lub skokowy po tej samej stronie

• szpotawe korygować do fizjologicznej koślawości 8° - 10° [WKO 3° - 5°] [inni nawet do 15°], koślawe do 0°

• rodzaje osteotomii: klinowe, linijne, geometryczne, półkoliste, okienkowe [dla dekompresji] - koślawiące lub szpotawiące

• dojście operacyjne: cięcie nieco zewnętrznie przy ścięgnie rzepki zakrzywiające się poniżej guzowatości

1. osteotomia wg M. Coventry:

• wycięcie lub wszczepienie klina kostnego [osteotomia „minus” lub „plus”]

• osteotomia Coventry może być „minus”- z usunięciem klina przy mocno zwartym kolanie lub „plus”- przy luźnym z dodaniem klina np. przeszczep, mrożony, z ceramiki korundowej,.. ta jest lepsza, bo stabilniejsza, napręża rozluźnione więzadła, nie wymaga zwykle dużego unieruchomienia; nie przebić się na wylot - zostawić korówkę przeciwnej strony!!! [wg Walla]

• reguła Bauera: klin wycinać o podstawie tylu mm, ile stopni jest do korekcji

• Slocum: przymiarka wg szablonów na podstawie RTG

• o. Coventry nie da stosować się przy kącie korekcji > 20°, bo klin miałby za dużą podstawę ⇒ nie da się go wyciąć lub mógłby uszkodzić powierzchnię stawową, ponadto nie daje ona odciążenia stawu rzepkowo-udowego [wg Kusia]

• wg innych źródeł osteotomię z dodaniem klina wymyślił Ranieri

• strzałkę przecina się na wysokości trzonu, Insall proponuje przecięcie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego bliższego [niemożliwe przy dużym klinie], Coventry resekcję głowy strzałki

• unieruchomienie 4 - 6 tyg.

• można bez stabilizacji, szcz. w „plus”; można zespolić płytą, śrubami wprowadzonymi w przynasadę od nasady, klamrami Coventry lub Blounta, stabilizatorem zewn.,

2. osteotomia półkolista wg Maqueta-Roux [WKO]:

• cięcie kształtu półkolistego na płaszczyźnie czołowej ponad guzowatością piszczeli [nadwięzadłowa]

• możliwość przesunięcia części obwodowej do przodu w osi strzałkowej [za duże grozi martwicą skóry] i odciążenia stawu rzepkowo-udowego oraz rotacji na płaszczyźnie czołowej

• kończymy naprężając torebkę stawową po stronie dotąd wypukłej cięciem „L”

• zespolenie 2 śrubami od stron pobocznych w kierunku przeciwnej kostki

Alloplastyka w leczeniu gonartrozy

• początki badań: bracia Judet [1950]; Walldius [1951]

• pierwsze protezy totalne: Walldiusa, Shiers & Young: zawiasowe, ruch jednoosiowy, ścieranie się metalu, obluzowania i zakażenia, udoskonalono wprowadzając układ Metal/PoliEtylen [Me/PE] oraz konstrukcje zawiasowo-rotacyjne

• protezy kłykciowe: zastępowanie oddzielnie powierzchni stawowych k. udowej i piszczelowej [policentryczne i unicentryczne], wymagają zachowanych więzadeł pobocznych i krzyżowego tylnego i braku istotnych zaburzeń osi

• przeciwwskazania:

• zniekształcenia i przykurcze stawów biodrowych i skokowych

• czynne procesy zapalne kolana lub okolicy

• zły stan skóry

• niedowłady, porażenia wiotkie i spastyczne

• zły stan ogólny

• nadwaga

• wiek

• zaburzenia psychiczne

• zaburzenia ukrwienia kończyny

Typy protez:

1. kłykciowe, jednoprzedziałowe, oczywiście totalnie niezwiązane - praktycznie każdy kłykieć oddzielny, niezwiązany z innym, wymagają prawidłowych więzadeł pobocznych i krzyżowych;

1. jednoosiowe, unicentryczne np. Geometric, Geomedic, Coventry, Kodama,..

2. wieloosiowe, policentryczne np. cementowa saneczkowa St. Georg II [firmy Link],Gunston, Richards, Wangh, Savastano, Uni Knee [Natural Knee System - Sulzer],..

2. kłykciowe, totalne niezwiązane - osobna góra, osobny dół; oszczędzają i wymagają posiadania więzadeł pobocznych i krzyżowego tylnego, w cz. piszczelowej wcięcie dla P.C.L.; np:

1. PFC-PCR J&J [rodzina różnych modeli z wymienialnymi mocowaniami- np. można dołączyć końcówkę rewizyjną lub wersja PCS-Revision-TKR; są również jednoprzedziałowe]

2. Howmedica [też cała rodzina protez o wspólnym instrumentarium i modelach z każdej grupy na każdą okazję]

3. AGC - Biomed [Anatomic Graduated Componenets]

4. Motta-Callea - Lima LTO, bezcementowa

5. SEARCH-LC - Aesculap

6. Natural Knee System [Sulzer]: Primary Knee, Revision Knee, ...

3. kłykciowe, półzwiązane [częściowo połączone] - z usuwaniem w. krzyżowych, ale muszą zostać poboczne, różne „rygle” blokujące ruch w niektórych kierunkach; np.:

1. GSB [Gschwend, Sheier, Böhler]; cementowa, może być rewizyjna; „chrząstka z polietylenu”; ma przymiar piszczelowy śródszpikowy; po niej już tylko artrodeza

2. IBPS - J&J [Insall Burstein Posterior Stabilized]

3. PCF-PCS J&J

4. SEARCH-PS - Aesculap

4. związane [zawiasowe] - można w całk. zniszczonych więzadłach, ale skromne możliwości ruchu i krótki żywot; np:

1. Blautha; jedna z pierwszych, można jeszcze jako ostatnią deskę ratunku w realloplastykach pozapalnych

2. Guepar - histor.

5. nowości? - chyba już nie: Rotating Hinge [obrotowy zawias], Mobile Bearing [ruchome podparcie],..

Uwagi techniczne:

• b. ważne uzyskać koślawość stawu 5° - 7°; najlepsze prowadnice piszczelowe to śródszpikowe, częstsze zewnątrzszpikowe; oś biodra w czasie zabiegu - środek głowy na 2 palce do wewn. od kolca bpg;

• cz. piszczelowa max. 5° szpotawości [robić prostopadle 0°, a samo wyjdzie około 2°]; 10° do tyłu,

• w obustronnej jednoczasowej uważać na zatory tłuszczowe [PO₂ > 90%]

• proteza rzepki nieudana, dużo niepowodzeń, prawie nieużywana, choć ważne precyzyjne jej ew. osadzenie

• dobrać odp. rozmiar części udowej do naturalnego trzonu

• odcinać tylko tyle, ile niezbędne; jeśli musimy skrócić kość, to z udowej a nie z plateau

• pilnować napięcia więzadeł i torebki, jeśli brak to napiąć więzadła w czasie zabiegu przenosząc przyczepy; włącznie z PCL

• kryteria oceny protezoplastyki:

• realloplastyka po obluzowaniu septycznym lub aseptycznym

• objawy RTG obluzowania

• subiektywna ocena pacjenta

Powikłania po endoprotezie kolana:

1. żylna ch. zakrzepowo-zatorowa -  profilaktyka heparynami niskocząsteczkowymi

2. nieprawidłowości w gojeniu się rany [krwiak, brzeżna martwica, przetoka, rozejście się rany]  cięcie bez odwarstwiania skóry, drenaż, staza, dostęp Payre'a

3. zakażenia endoprotezoplastyki [wczesne chirurgiczne i późne krwiopochodne z innego ogniska]  wczesne oczyszczenie, antybiotykoterapia, l. chirurgiczne:

• artroplastyka resekcyjna: usuniecie protezy, drenaż ssący, zamknięcie rany, gips 12 tyg,, antybiotyk 6 tyg., orteza

• pierwotna artrodeza: 1.etap - usuniecie protezy; 2. etap - artrodeza ze stabilizatorem zewn. lub gipsem biodrowym

• reimplantacja: „spacer” - po 4 - 6 tyg. nowa proteza, bardziej związana;

4. niestabilność kolana [podwichnięcie, zwichnięcie] zastosowanie endoprotezy niezwiązanej przy niestabilnym uprzednio aparacie więzadłowym, za mały implant, błędy techniczne np. złe kąty,..  leczenie: inna proteza

5. złamanie implantu

6. złamanie kości piszczelowej lub udowej trzpieniem na końcach trzonów  wyciąg

7. rozerwanie więzadła rzepki: przy reoperacjach, po endoprotezoplastyce związanej pod koniec zakładania  staplerowanie

8. porażenie nerwu strzałkowego

9. „problemy” z rzepką: podwichnięcie, zwichnięcie, zniszczenie powierzchni stawowej, złamanie, obluzowanie implantu rzepkowego,..

10. obluzowanie aseptyczne: częściej w piszczeli, ból przy obciążaniu  RTG, scyntygrafia

Profilaktyka zakażenia ran po endoprotezoplastyce stawu kolanowego:

1. selekcja chorych:

• właściwe wskazania do endo.

• przeciwwskazania - brak czynnego wyprostu, infekcje miejscowe lub ogólne, zły stan skóry, zniekształcenia i przykurcze stawu biodrowego, skokowego, artropatie, zaburzenia ukrwienia, upośledzenia psychiczne,..

2. selekcja protez

3. aseptyka sali operacyjnej

4. racjonalna osłona antybiotykowa przed i w trakcie zabiegu

5. profilaktyka z osłoną antybiotykową przy innych zabiegach, również po wyjściu ze szpitala [odp. adnotacja w karcie !!!]

Artropatia stawu kolanowego w hemofiliach

• hemofilia typu A [♂, 80%, brak czynnika krzepnięcia VIII], typu B [♂, brak IX], typu C [ch. von Willebranda; obu płci ♂♀]

• krew rozkłada się uwalniając hemosyderynę ⇒ nasila odczyn zapalny ⇒ enzymy lizosomalne niszczą chondrocyty ⇒ usposabia to do dalszych krwawień ⇒ włóknienia śródstawowe, łuszczka

• okresy zmian RTG:

1. obrzęk tkanek miękkich, przerost nasad kości, osteoporoza, pogrubienie błony maziowej

2. torbiele i podchrzęstne zagęszczenia kości

3. zwężenie szpary stawowej, narastanie zmian sklerotycznych i zniekształceń [rzepka kwadratowa, duży dół międzykłykciowy uda, kłykcie wgniecione]

4. przykurcz tkanek miękkich ⇒ przykurcz zgięciowy uda

• L.: uzupełnianie brakującego czynnika krzepnięcia, ochrona stawu - orteza, ucisk przy krwawieniu, ćwiczenia m. czworogłowego, potem reszty, synowektomia w małych zmianach, alloplastyka w dużych

Jałowa martwica kłykcia przyśrodkowego piszczeli - choroba Blounta & Barbera

• Erlacher[1922], Blount [1937], Barber [1942]

• synonimy: tibia vara infantum, osteochondrosis deformans tibiae, piszczel szpotawa samoistna, jałowa martwica kłykcia przyśrodkowego kolana,..

Etiologia:

• bad. hist.-pat. Serafina udowodniły jako podłoże zaburzenia kostnienia wewnątrzchrzęstnego [znalazł takie same zmiany w grzebieniu talerza biodrowego] oraz zaburzenia ukrwienia;

• artrografia kontrastowa ukazuje nadkłykieć i kłykieć początkowo normalnej wysokości, z górną częścią chrzęstną [!], niewielkie obniżenie kompensuje podwyższona łąkotka [Garncarek; Łódź; 1985]

• inni - zaburzenia enzymatyczne w gospodarce kwasów mukopolisacharydowych, mostek kostny po stronie przyśrodkowej, krzywica, fizjologiczna szpotawość przeciążająca kłykieć przyśrodkowy ponad dawkę pobudzającą, ...

• w MR odnaleziono, oprócz przyśrodkowej nasady piszczeli, zmiany również w cz. bocznej chrząstki dalszej nasady uda o typie skutków stresu mechanicznego [Synder, 1998]

Podział wg Grucy:

I° - zwężenie chrząstki

II° - zanik chrząstki

Podział wg wieku w momencie rozpoznania [ i rokowniczy]:

A. typ dziecięcy : 1 - 3 [6] r.ż.; obustronny; ostrokątowy; krótkołukowy; z wyraźną rotacja i torsją wewnętrzną; ze szpotawością stóp, koślawością kolan,...

B. typ młodzieńczy : 8 - 10 [6 - 13] r.ż.; jednostronny; łagodny; bez rotacji; małe zniszczenia kłykcia, mniejsza dynamika

C. typ dojrzewających, dorastających, late onset tibia vara: proponowany od 1984 r. przez Thompsona & Cartera

Podział Langenskiőlda,[ 1950 ] wg obserwacji zmian w RTG :

I°	niewielkie, trudno rozpoznawalne zniekształcenia przynasady „dziobiaste”, drobnoplamiste przejaśnienia i obłoczkowate zwapnienia w ograniczonej części nasady i przynasady, nierówne granice chrząstki nasadowej
II°	niewielka hipoplazja przyśrodkowej cz. nasady i chrząstki nasadowej, narastają drobne obłoczki jw.
III°	powiększanie się „dzioba kostnego”, rozdwojenie chrząstki nasadowej i jej zagięcie schodkowate; [pogranicze zmian odwracalnych i nieodwracalnych ! ]
IV°	b. duże zwężenie chrząstki, szcz. w 1/3 środkowej, nasada zagięta ku dołowi w kształcie języka, zmiany ziarniste i niedorozwój w przynasadzie
V° - VI°	b. liczne ziarnistości i plamiste przejaśnienia w nasadzie i przynasadzie, zarośnięcie chrząstki nasadowej, zmiany więzadłowe, duża niestabilność stawu kolanowego, złuszczenie w cz. bocznej, zarośnięcie w tylnej, przeprost kolana




Diagnostyka wczesna RTG:

kąt przynasadowo- trzonowy Levine'a:

- między linią przynasady a linią prostopadłą do osi długiej trzonu - gdy > 11°  rozpoznanie ch. Blounta pewne [nawet u b. małych dzieci przed 12 m.-cem życia]

Leczenie zachowawcze - odciążenie [w oczekiwaniu na zabieg operacyjny ?]

Leczenie operacyjne - osteotomie z hyperkorekcją, (wcześnie!; optym. 2 - 5 r.ż.; powtarzać tyle razy, ile trzeba !]:

• metody:

• osteotomia półkolista

• osteotomia półksiężycowata - rzadziej

• o. klinowa:

• z odwróceniem klina

• dwupoziomowa Grucy

• ołówkowa

• palisadowa [poprzeczna z wypełnieniem fragmentami strzałki]

• ew. interpozycja tłuszczem na granicy nasady z przynasadą [Żuk]

• Bernbeck proponował czasowe zablokowanie klamrami Blounta po stronie bocznej lub wręcz epifizjodezę Phemistera

• skuteczność osteotomii wg Serafina-Szulca:

wiek dziecka:	kąt szpotawości:	etap:	skuteczność:
2 - 5 r.ż.	< 15°	I° - II°	wyniki trwałe
6 - 8 r.ż.	15° - 30°	III° - IV°	nawrót w 30%
> 8 r.ż.	> 30°	V° - VI°	„ „ 70%

RR:

• krzywica [wygięcie w trzonie kości]

• zmiany pourazowe [beleczki w „gwiazdę”]

• zmiany pozapalne

• dysostosis tarda [w udzie, podudziu; w innych stawach]

• fizjologiczna szpotawość

• wrodzona szpotawość podudzi

Jałowa martwica guzowatości kości piszczelowej - choroba Osgood-Schlattera

• bliższa nasada piszczeli w 2 r.ż. pokrywa przynasadę językowatym tworem chrzęstnym, będącym zalążkiem przyszłej guzowatości piszczeli, kostnienie rozpoczyna się w 10 - 11 r.ż. pojedyńczym jądrem kostnienia blisko nasady, w 13 - 14 r.ż. pojawia się drugie [ew. i trzecie] we właściwym zawiązku guzowatości, całkowite skostnienie następuje w 16 -17 r.ż. [Kuś - 18 r.ż.]

• apophysitis tuberositas tibiae, osteochondrosis tuberositas tibiae

• opisane w 1903 r. jednocześnie przez Osgooda w USA [pourazow] i Schlattera w Szwajcarii [jałowa martwica]

• trzecia co do częstości martwica jałowa po ch. Pethesa i Köhlera

• jedno- lub obustronnie, ruchliwi ♂chłopcy w wieku 8 - 15 lat, gł. w okresie dojrzewania, związek z aktywnością fizyczną [badania 7-8 latków: w klasie sportowej 40%, zwykłej 5%]

• objawy:

• pogrubienie guzowatości, obrzęk, ból przy chodzeniu, jeździe rowerem, chodzeniu po schodach, bierny wyprost niebolesny - czynny bolesny, czasem + zapalenie kaletki pod więzadłem wł. rzepki

• RTG: odwapnienie ⇒ przewapnienie i fragmentacja jądra kostnienia ⇒ odbudowa; wyjątkowo oderwanie guzowatości

• przebieg od kilku miesięcy do 2 lat

• leczenie:

• objawowe, odciążenie, wygrzewanie,

• czasem konieczne wycięcie zapalnej kaletki, wielokrotne nawiercanie guzowatości, wyłyżeczkowanie martwaka z ogniska, przyśrubowanie oderwanej guzowatości [Piekary]

• następstwa: powiększenie guzowatości, wydłużenie więzadła rzepki, skłonność do niestabilności bocznej

• RR: zapalenie kości lub kaletki, kolano skoczka

Kolano skoczka - jumpers knee

• zapalenie asptyczne więzadła właściwego rzepki

• młodociani sportowcy, z przeciążenia:

• bliższego przyczepu więzadła wł. rz.: ch. Sinding-Larsena-Johansona

• dalszego p.w.w.rz.: forma ch. Osgood-Schlattera

• samego więzadła, przyczepu m. prostego do rzepki,

• L.: zachowawcze, odciążenie, leki objawowe

Chondromatoza - choroba Reichela-Jonesa-Hendersona

• niewielkie zwykle nagromadzenie się ognisk chrząstki w błonie maziowej stawów, rzadziej ścięgien - wapniejące z czasem, nie złośliwieje; zwykle jeden z dużych stawów; początek 30 - 50 r.ż.,

• przyczyną uaktywnienie komórek embrionalnych w okolicy przytorebkowej błony maziowej [Leiber], urazy i infekcje nie;

• objawy: czasem pierwsze bywa zablokowanie stawu, z czasem narastają objawy zwyrodnienia

• L.: zachowawcze ciepłem, DKF, promieniowanie RTG,

• L.: operacyjne po zablokowaniu - usunięcie ciał wolnych, półwolnych i ew. synowektomia

• samoistne nawroty i regresje

• RR : złośliwy maziówczak ze zwapnieniami w guzie, osteochondritis dissecans

Reumatoidalne zapalenie stawu kolanowego

• okresy wg Grucy:

1. zapalny - synovitis

2. zniekształcenia ze zniszczeniem chrząstki stawowej, ze zmianami zanikowymi, niestabilnością, przykurczem w zgięciu

3. zesztywnienie włókniste lub kostne

• Leczenie:

1. totalna synowektomia z cięcia podłużnego przedniego przez rzepkę [Löfflera, Bracketta, Jonesa, Grucy]; skuteczna w I i II okresie, wg Tylmana prowadzi do znacznego ograniczenia ruchów i znacznych przykurczów, ten proponuje częściową synowektomię z dojścia podłużnego nad rzepką do górnego zachyłka, ew. denaturację alkoholem

2. cheilotomia stawu rzepkowo-udowego, przecięcie torebki i wydłużenie więzadeł pobocznych, cheilotomia krawędzi stawowych k. udowej i piszczelowej ⇒ prostowanie stawu przy zachowanych ruchach w stawie

• osteotomia Osgooda w przypadkach zaniedbanych, nie rokujących rehabilitacji

• plastyka stawu powięzią szeroką

• operacja Venable-Stucka w modyfikacji Palazziego: wszczepianie w kanały wytworzone w przynasadzie uszypułowanych płatów mięśni krawieckiego i przyśrodkowej głowy m. brzuchatego łydki

• operacja Zanolego[-Góreckiego]: wielokrotne nawiercanie warstwy podchrzęstnej równolegle do powierzchni stawowej; wiertło 4 - 5 mm, odstępy 1 - 1,5 cm

• alloplastyka totalna stawu kolanowego

Przykurcze wyprostne kolana

• prawidłowy ruch rzepki wynosi ok. 9 cm

1. postać wrodzona

• artrogrypoza

• do przykurczu dochodzi wskutek skrócenia m. czworogłowego i ścięgna właściwego rzepki;

• różne stopnie zniekształcenia - max. genu recurvatum

2. postaci nabyte:

• po długotrwałym unieruchomieniu w wyproście

• pozapalne: gonitis, coxitis, ostitis hematogenes femoris

• pourazowe: zrost z blizną kostna m. czworogłowego

• poinjekcyjne: infekcja w m. prosty ⇒ przykurcz narasta w miarę wzrostu

• postaci kliniczne [wg Grucy i Payra]:

1. przykurcz lekki - częściowe zarośnięcie zachyłka nadrzepkowego, rzepka przesuwalna poprzecznie, zgięcie 20° - 30°

2. przykurcz ciężki - pełne zarośnięcie zachyłka nadrzepkowego, zrost włóknisty rzepki z kością udową, zgięcie 20°

3. przykurcz bardzo ciężki - kostny zrost rzepki z kością udową, powierzchowne zrosty powierzchni stawowych, zaniki mięśni, brak ruchu lub max. 10° - 15°

• L. zachowawcze długie, żmudne, mało skuteczne; np. powolna redresja w op. gipsowych lub szynach Dynasplint

• L. operacyjne:

1. m. Benetta: w I° [jeśli test zgięcia biodra zwiększa zakres zgięcia kolana; inaczej metody 3 - 5]; z cięć bocznych [Serafin nie używa już cięcia prostego przedniego opisanego przez Grucę] dojście i wydłużenie ścięgna m. prostego w „Z” lub „V⇒Y” aż do uzyskania 60° zgięcia

2. m. Merle d'Aubigne: jak Benetta, ale wydłużał głowy poboczne aż na kłykcie [zarzucona - zły efekt]

3. m. Thompsona - po odcięciu głów bocznych od rzepki wydłużyć m. prosty, rozcięgna ponownie doszyć do rzepki, gips biodrowy w zgięciu kolana 45°

4. m. Grucy: dojście przednio-boczne zaginające się w kierunku więzadła właściwego rzepki ⇒ przecięcie powięzi powierzchownej uda i pasma biodrowo-piszczelowego ⇒ oddzielenie m. pośredniego od powierzchni k. udowej ⇒ jeżeli bez efektu ⇒ oddzielenie m. pośredniego od prostego ⇒ ew. przecięcie troczków przez otwarcie stawu; dobry w przykurczach torebkowych

5. m. Silversjǿlda: odcięcie przyczepów mięśni w okolicy pod krętarzem większym

Przykurcz kolana w przeproście - genu recurvatum

• przyrośnięty m. czworogłowy przegina rosnące kolano do tyłu ⇒ chrząstki nasadowe poszerzają się od tyłu wytwarzając „nadmiar” kości

• L.: odłuszczenie głowy pośredniej od kości ⇒ kapsulotomia ⇒ redresje; ew. + wydłużenie rozcięgna m. czworogłowego, ew. + indywidualnie dobrana osteotomia, ew. + zabiegi na stopie [kapsulotomia st. skokowego], ew. + skrócenie zginaczy podudzia

Przykurcz zgięciowy stawu kolanowego

• często ze zbiznowaceniem całka Hoffy; np. po artroskopii

• sprawdzić czy było unieruchomienie i czy rzepka przesuwa się przy zginaniu kolana

• leczenie :

1. operacja Wilsona z dostępów bocznych lub Puttiego z dostępu tylnego - przecięcie zbliznowaciałych tkanek i torebki stawowej, nacięcie m. brzuchatego, wydłużenie ścięgien zginaczy, przedłużenie więzadeł pobocznych kolana

2. osteotomia obrotowa Osgooda ze skróceniem k. udowej - wycięcie klina podstawa skierowanego do przodu

Brak lub niedorozwój kości udowej

• skrócenie na długość, niedorozwój części bliższej, niedorozwój części dalszej

• leczenie: zachowawcze, dystrakcje, plastyki końców, w bardzo dużym plastyka stawu biodrowego + usztywnienie stawu kolanowego + obrócenie podudzia piętą do przodu jako staw kolanowy metodą Bergreve-VanNesa

Wady statyczne kolana [wg Grucy]:

1. kolano szpotawe [genu varum] - najczęściej krzywicze, rzadziej w dysplazjii nasadowej lub przynasadowej

2. kolano koślawe [genu valgum] - po krzywicy z współistniejącą stopą płasko-koślawą, zaburzenia endokrynologiczne, na tle artrogrypozy m. obszernego bocznego [⇒ wrodzone zwichnięcie rzepki + skręcenie podudzia na zewnątrz]

3. kolano przegięte [genu recurvatum] - z artrogrypozy

4. kolano zgięte [genu flexum] - we wrodzonej spastyczności

• osteotomie planować na podstawie RTG w pozycji stojącej

1

1

kąt Levina

---