, dnia

(imię, nazwisko)

(adres wnioskodawcy)

Burmistrz

Wniosek o wszczęcie postępowania administracyjnego o podział nieruchomości

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wszczęcie postępowania administracyjnego o podział

nieruchomości położonej w

, oznaczonej ewidencyjnym(i)

numerem(ami) działki(łek)

o powierzchni

,

zapisanej w księdze wieczystej nr KW

Niniejszy podział ma na celu

W załączeniu:

1. aktualny odpis księgi wieczystej nr

,

2. 3 egzemplarze wstępnego podziału działki,

3. wypis z rejestru gruntów.

W przypadku, kiedy podział nieruchomości związany jest z podziałem znajdującego się na niej budynku, wówczas na wstępnym projekcie podziału winny być przedstawione linie ścian oddzielnie przeciwpożarowych na całej wysokości budynku. Powyższe winno być poświadczone przez osobę do tego uprawnioną.

podpisy wnioskodawców

---