CHOROBY SPICHRZENIOWE

Spowodowane są niedoborem enzymów rozkładających związki lipidowe

Miejsce gromadzenia się lipidów:

• głównie komórki żerne śledziony

• wątroba

• płuca

• układ nerwowy

• przewód pokarmowy

• komórki układu krwiotwórczego

Znane choroby spichrzeniowe:

1. Choroba Gauchera (czyt. Gosza) - choroba uwarunkowana genetycznie

Cechy:

• Niedobór wrodzony glukozocerebrozydazy

• Cecha autosomalna recesywna

• W makrofagach gromadzą się glukocerebrozydy

Badania cytologiczne: Poszukiwanie komórek Gauchera (makrofagi z jądrem siateczkowatym, smuga cytoplazmy) - głównie w szpiku, śledzionie, wątrobie, węzłach chłonnych

Cechy komórek Gauchera:

• 20 - 80 μm średnicy

• 1 duże okrągłe jądro położone obwodowo lub kilka małych jąder o zagęszczonej cytoplazmie

• Obfita cytoplazma zawiera delikatnie ułożone współśrodkowo włókienka

• Dają silną reakcję:

• PAS na glikogen,

• Z sudanem czarnym na tłuszcze obojętne, fosfolipidy, cerebrozydy

Badanie w okresie życia płodowego - badania enzymatyczne w komórkach z płynu owodniowego.

W surowicy chorych na ch. Gauchera duże stężenie fosfatazy kwaśnej

2. Choroba Niemanna - Picka

• Wrodzony niedobór sfingomielinazy

• Cecha autosomalna recesywna

Sfingomielina i cholesterol gromadzą się w:

• Płucach

• OUN

• Mięśniu sercowym

• Układzie pokarmowym

• Makrofagach szpiku, wątroby, śledziony

Komórki Niemanna - Picka:

• W cytoplazmie są wodniczki które szczelnie ją wypełniają

• Cytoplazma ma charakter piankowaty przypomina plaster miodu

• Wakuole to lizosomy wypełnione lipidami

• Średnica 20 - 90 μm

• 1 lub 2 małe jądra

• Zbita chromatyna

• Jądro położone obwodowo

Komórki występują w: szpiku, śledzionie, węzłach chłonnych

Wakuole występują też w: limfocytach, monocytach, eozynofilach, płytkach krwi

Diagnostyka laboratoryjna opiera się określeniu sfingomielinazy w granulocytach.

Aktywność enzymu jest bardzo mała lub zerowa

Badanie w okresie życia płodowego - ocena aktywności enzymu sfingomielinazy z komórek płynu owodniowego

ZWŁÓKNIENIE SZPIKU

(mielofibroza, osteomielofibroza, MF, Myelofibrosis)

Choroba mieloproliferacyjna, nieodwracalna.

Choroba nowotworowa komórek macierzystych układu czerwonokrwinkowego z włóknieniem szpiku jako zjawiskiem wtórnym.

Etiologia:

• Choroba nieznana

• Bardzo prawdopodobne jest tło immunologiczne

• Częstość występowania zbliżona do przewlekłej białaczki szpikowej

• Początek choroby jest skryty

• Choroba rozwija się powoli, ma łagodny przebieg

• Zanika szpik kostny

Istota choroby - postępujące włóknienie szpiku z ewentualną przebudową kostną (osteomieloskleroza) - wzmocnienie kości. Kompensacyjna hematopoeza pozaszpikowa w średzinie i wątrobie

Przyczyny włóknienia: wydzielanie przez komórki szpiku zwłaszcza megakariocyty, czynników które pobudzają szpikowe fibroblasty do produkcji kolagenu

Kto choruje najczęściej:

• 6 - 7 dekada życia

• Pojedyncze przypadki u dzieci i młodzieży

• Występuje u obu płci

Objawy:

• Łatwe męczenie

• Chudnięcie

• Wzmożona potliwość

• Stany podgorączkowe

• Splenomegalia - może zatrzymywać krwinki zwłaszcza płytki (małopłytkowość), erytrocyty

• Hepatosplenomegalia, hepatomegalia

• Objawy przypominają MLC (przewlekła białaczka szpikowa) - w końcowej fazie choroby ma miejsce transformacja blastyczna - mielo lub megakarioblastyczna

Objawy zależą od:

• Niewydolności szpiku kostnego

• Powiększenia śledziony

• Towarzyszących powikłań

Konsekwencje hematopoezy pozaszpikowej w wątrobie:

• Wodobrzusze

• Nadciśnienie wrotne

• Niewydolność wątroby

Postacie choroby:

• Samoistna (pierwotna) mielofibroza

• Wtórna mielofibroza towarzysząca:

• Zapaleniu szpiku

• Nowotworom prostaty

• Nowotworom żołądka

Przebieg może być:

• Ostry (rzadko)

• Przewlekły

1 etap choroby:

• Niedokrwistość

• Leukocytoza - 20 - 30 x 10⁹/L

• Wzrost liczby trombocytów

Późniejszy okres choroby:

• Niedokrwistość- ciężka w okresie schyłkowym

• Małopłytkowość

• Pancytopenia

Krew obwodowa:

• obraz krwi obwodowej zależy od:

• fazy choroby, zaawaawansowania

• stopnia zwłóknienie szpiku

• wielkości śledziony

• stężenie hemoglobiny w normie lub obniżone

• z czasem spada liczba leukocytów i trombocytów

• rozmaz krwi: rozszczelnienie bariery szpikowej

• jądrzaste krwinki białe i erytroblasty

• mogą być płytki olbrzymie

• fragmenty megakariocytów

• lakrymocyty (erytrocyty w kształcie spadającej kropli)

Badanie szpiku:

• trudno pobrać materiał do badania bo kości są twarde, mają grube ściany

• najczęściej jest to pusta punkcja

• Trepanobiopsja jest podstawą do rozpoznania

Szpik kostny:

• Początek - szpik bogatokomórkowy ze znaczną liczbą megakariocytów

• potem włókna kolagenowe wypierają szpik

• szpik podobny do białaczki szpikowej przewlekłej:

• młode granulocyty

• nawet mieloblasty

• anizocytoza, typowe dla tej choroby lakrymocyty

• poikilocytoza

Badania dodatkowe:

• u 75% chorych znacznie wzrasta aktywność FAG

• biopsja wątroby i śledziony (hematopoeza pozaszpikowa)

• badania radiologiczne pokazuje zgrubienie kości

• zaburzenie odporności humoralnej i komórkowej

• wystąpienie kompleksów immunologicznych

• przeciwciała przeciwjądrowe

Rokowanie:

• średni czas przeżycia :

• około 5 lat w postaci przewlekłej

• mniej niż 1 rok w ostrej postaci

Główne przyczyny zgonu

• zakażenia

• skaza małopłytkowa

• powikłania zakrzepowe

5 - 20 % przechodzi w białaczkę - postępuje wyniszczenie organizmu

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:

• zespoły mieloproliferacyjne

• wtórną mielofibrozę

• inne choroby

CHOROBY MASTOCYTÓW - MASTOCYTOZA

• Choroba mieloproliferacyjna

• Grupa heterogenna chorób charakteryzujących się nadmierną proliferacją mastocytów w 1 lub kilku narządach

MASTOCYTY - komórki tuczne

• wywodzą się z wielopotencjalnej komórki macierzystej

• są komórkami efektorowymi w natychmiastowych reakcjach alergicznych

Choroba występuje u osób w wieku 5 do 88 lat

Objawy kliniczne wynikają z uwolnienia przez mastocyty mediatorów:

• histaminy

• tryptazy

• heparyny

• cytokin (TNF-α)

Klasyfikacja wg WHO:

• mastocytoza skórna

• łagodna mastocytoza układowa

• mastocytoza + inna choroba z linii komórek hematopoetycznych

• białaczka mastocytowa

• agresywna mastocytoza

• mięsak mastocytowy

• mastocytoma - guz umiejscowiony poza skórą

Objawy kliniczne- wynikają z uwolnienia mediatorów:

• pokrzywka

• zaczerwienienie

• świąd

• obrzęk naczyniowy

• bóle brzucha

• biegunka

• owrzodzenia przewodu pokarmowego

Większość przypadków obserwuje się u dzieci i niemowląt

• Pojedyncze guzy skórne

• Rozsiane zajęcie skóry kilkoma lub licznymi lekko zabarwionymi czerwonobrązowymi plamkami - zmiana znika w okresie dojrzewania

Dorośli:

• Pokrzywka barwnikowa od wczesnej młodości z zajęciem: szpiku, węzłów chłonnych, śledziony, przewodu pokarmowego

Mastocytoza skórna:

• Zazwyczaj u dzieci

• Charakterystyczne zmiany skórne

Mastocytoza układowa:

• Podstawowe rozpoznania to trepanobiopsja szpiku

• Raczej u dorosłych

Krew obwodowa:

• W rozmazie brak charakterystycznych objawów

• Krążące mastocyty w bardzo zaawansowanej postaci choroby

• Niedokrwistość łagodna lub umiarkowana (45%)

• Eozynofilia 25%

• Małopłytkowość 20%

Rozmaz szpiku po trepanobiopsji:

• Skupiska zlewających się mastocytów

• Eozynofilia

• Limfocyty

• Zwłókniały zrąb szpiku

U większości chorych z postacią układową obserwuje się powolny rozwój choroby i bardzo długi czas przeżycia. U około 33% choroba przechodzi w nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego np. białaczkę

Białaczka mastocytowa

• > 20% mastocytów w szpiku

• > 10% mastocytów we krwi

• Brak zmian skórnych

• Niedokrwistość

• Ciężka choroba wrzodowa- na skutek ziarnistości

• Krótki czas przeżycia (kilka miesięcy)

ZMIANY HEMATOLOGICZNE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH I PASOŻYTNICZYCH

W chorobach zakaźnych i pasożytniczych może dojść do zmiany w krwi obwodowej i czasem obrazu szpiku. Zmiany obrazu krwi obwodowej i obrazu szpiku kostnego są obserwowane w przebiegu chorób które bezpośrednio nie dotyczą układu krwiotwórczego - odczyn. Zakażenia bakteryjne i wirusowe wpływają na obraz krwi obwodowej - szczególnie na leukocyty

Obraz morfologiczny krwi bywa odmienny:

• W zakażeniach bateryjnych

• W zakażeniach wirusowych

Wirusowe:

• Zaburzona liczba limfocytów

• W 1 dniach infekcji leukopenia z limfopenią

• Limfocytoza towarzyszy zwykle późniejszemu okresowi choroby

• Małopłytkowość na skutek:

• Zużycia płytek na uszkodzonym śródbłonku naczyń

• Zahamowania tworzenia płytek

• Zniszczenia płytek na obwodzie

Wirusy mogą być przyczyną procesów autoimmunologicznych i powstania autoprzeciwciał - te autoprzeciwciała mogą być przyczyną niedokrwistości autoimmunologicznej np. wirusowe zapalenie płuc

W niektórych infekcjach wirusowych pojawia się charakterystyczny obraz:

• Różyczka - odczyn komórek plazmatycznych

• Mononukleoza - wzrost liczby monocytów

• Ospa - eozynofilia - może być przesunięcie obrazu układu granulocytowego w lewo nawet do mielocyta

MONONUKLEOZA ZAKAŹNA:

W niektórych chorobach wirusowych i innych chorobach zakaźnych we krwi obwodowej pojawiają się mononukleary (wirocyty) - atypowe komórki (komórki Downeya - aktywowane limfocyty).

Spadek 10% wirocytów jest w:

• Różyczce

• Półpasiec

• Ospie wietrznej

• Śwince

• Grypa

• Gruźlica

• Kiła

Ponad 10% wirocytów:

• Toksoplazmoza

• Zakażenie wirusami cytomegalii

• Wirusowe zapalenie wątroby

Ponad 80% może być w mononukleozie

Wirocyty - to zlepek cech trzech komórek: limfocytów, monocytów i plazmocytów

Wygląd mononuklearów:

• Duże komórki 10 - 20 μm

• Wyglądem przypominają limfocyty

• Duże jądro może być nieregularne o luźnej chromatynie, przypomina jądro monocyta

• Zasadochłonna cytoplazma podobna do cytoplazmy plazmocytów

Mononukleoza rozwija się u osób zakażonych limfotropowym dla limfocytów B wirusem EBV- Epsteina-Barra.

Odczyn limfoproliferacyjny.

W latach 80-tych wyodrębniono 2 typy wirusa:

2 typy EBV:

• EBV-1: atakuje limfocyty B, działa szybko

• EBV-2: działa wolno, wiązany jest z niektórymi chorobami nowotworowymi

• Choroba występuje sporadycznie lub w postaci niewielkich epidemii na wiosnę

• Choroba dotyczy dzieci i młodzieży, rzadziej u dorosłych

• Kilka dni - 7 tygodni - okres wylęgania

• Początek choroby jest skryty

Objawy towarzyszące ostrej infekcji EBV:

• Bóle głowy, stawów

• Stany podgorączkowe

• Bóle gardła

• Nieżyt górnych dróg oddechowych przypominający anginę

• Powiększone węzły chłonne - szyjne, podżuchwowe

• Wygląd węzła - drobne, wielkości fasoli, czasem powiększone, elastyczne

Może mieć przebieg:

• Łagodny

• Ostry

Przy ostrej postaci mogą pojawić się:

• Wysoka gorączka

• Wysypka skórna

• Wysypka na błonach śluzowych podniebienia

W ciężkich przypadkach:

• Gorączka trwa ponad miesiąc

• Może być powiększona śledziona i wątroba

Patogeneza mononukleozy:

• EBV zakaża wybiórczo limfocyty B, bo rozpoznaje ich receptory

• W limfocytach B namnaża się wirus

• Limfocyt B proliferują, zamieniają się w wirocyty

% limfocytów B zakażonych:

• 1 tydzień: 5 - 20%

• 2 i 3 tydzień: mniej niż 2%

1. Sygnał o zakażonych limfocytach dociera do limfocytów Tc i Th

2. Pobudzone limfocyty Tc niszczą zakażone limfocyty B, co powoduje, że choroba stopniowo wygasa

3. Pod koniec 4 tygodnia limfocytoza szybko spada - ustąpienie objawów klinicznych choroby

4. Rozwój choroby hamują swoiste przeciwciała anty-EBV

5. Normalizuje się obraz kliniczny

Krew obwodowa

• Zmiany dotyczą krwinek białych

• W 2 tygodniu może się pojawić leukocytoza kilkanaście x 10⁹/L

• Rozmaz:

• We wczesnej fazie choroby dominują neutrofile

• Potem liczba granulocytów obojętnochłonnych spada, a zaczynają się pojawiać wirocyty

• Odsetek wirocytów może być duży

• Obraz krwi obwodowej może być zróżnicowany u chorych

• Różnorodność obrazów cytomorfologicznych spowodowała wyodrębnienie 3 typów obrazów krwi:

• Typ limfocytowy

• Typ monocytowy

• Typ plazmocytowy

Zmiany we krwi utrzymuje się od kliku tygodni do 3 miesięcy.

Szpik

• Obraz nie jest charakterystyczny

• Badanie wykonuje się w celu wykluczenia choroby mieloproliferacyjnej, w przypadkach wątpliwych

Węzły chłonne

Obraz charakterystyczny:

• Liczne komórki monocytoidalne

• Duże komórki siateczki

• Znaczna liczba komórek młodych z układu limfatycznego

Infekcji wirusowej towarzyszy wzrost produkcji Ig

Limfocyty B produkują przeciwciała skierowane przeciwko różnym strukturom wirusa EBV

Przeciwciała towarzyszące mononukleozie:

• Przeciwciała antykapsydowe anty-VCA

• Klasa IgM - pojawia się w ostrej fazie choroby do 4 tygodni

• Klasa IgG - pojawiają się między 2 - 3 tygodniem choroby i utrzymują się do końca życia

• Przeciwciała przeciwko hybrydom anty-EBNA

• Są to przeciwciała przeciwko kompleksom DNA wirusa i DNA komórki gospodarza

• Wzrastają ok. 3 - 4 tydzień choroby

• U ozdrowieńców pozostają na całe życie

• Anty-EA - przeciwko wczesnemu antygenowi wirusa anty-EA

• Pojawiają się na początku choroby z objawami klinicznymi

• Szybko osiągają większe miano

• Szybko znikają całkowicie

Przeciwciała o określonej swoistości pozwalają określić:

• Fazę choroby

• Potwierdzić przebycie choroby

Dodatni odczyn anty-EA, anty-VCA, IgM - ostra faza choroby

Przeciwciała anty-VCA IgG, anty-EBNA obecne u zdrowego wykazują na przebycie zakażenia EBV

ZMIANY HEMATOLOGICZNE W INFEKCJACH BAKTERYJNYCH

Najczęściej występujea hiperleukocytozy

• Przykłady

• Posocznica gronkowcowa - leukocytoza 50x10⁹/L

• Dur brzuszny - leukopenia - wyjątek!

• Niekiedy pojawia się odczyn białaczkowy (przesunięcie obrazu granulocytów w lewo)

• Odczyn białaczkowy obserwuje się w ciężkich infekcjach

• Gruźlica

• Posocznica

W cytoplazmie granulocytów niekiedy widoczne jest

• Gruba kwasochłonna ziarnistość

• Wzrost aktywności FAG

Liczba limfocytów i monocytów zmienia się w różnych fazach choroby i zależy od rodzaju zakażenia

W niektórych infekcjach bakteryjnych powstaje charakterystyczny obraz:

• Krztusiec: wzrastająca limfocytoza

• Płonica:

• 1 tydzień: granulocytoza wysoka

• 2 tydzień: podwyższona liczba monocytów i limfocytów

Ropne zakażenia bakteryjne:

• Mierna leukocytoza 20x10⁹/L

• Wzrost odsetka pałeczek, a niekiedy meta mielocytów

ZMIANY HEMATOLOGICZNE W CHOROBACH PASOŻYTNICZYCH

Na uwagę zasługują:

• Zarodziec malarii- Plasmodium

• Leischmania-

• Toksoplazmoza- Toxoplasma

Do niedawna na malarię i leiszmanie nie zwracano uwagi w naszej szerokości geograficznej. Dzisiaj trzeba o tym pamiętać (wędrówki do ciepłych krajów)

Malaria wywoływana jest przez pierwotniaki:

• Plazmodium vivax

• P. malariae

• P. falciparum

• P. ovale

Miejsce występowania pierwotniaków:

• Okolice równika

• Afryka

• Azja Południowa

• Ameryka północna i środkowa - Karaiby

Pokolenie pierwotniaka rozmnaża się bezpłciowo - proces nazywa się schizogonia

• 1 etap: pozakrwinkowa

• 2 etap: krwinkowa schizogonia

1. Samica komara wysysa trofozoity

2. Kryptozoity przedostają się do krwi i atakują erytrocyty

3. Pierwotniak tworzy kolejne stadia w erytrocytach - schizonty w kształcie pierścienia

4. Krwinki ulęgają hemolizie - niedokrwistość

Diagnostyka: - wykrycie pasożyta we krwi

• We wnętrzu erytrocytów postacie pierścieniowe pasożyta

• Rozmaz grubszy

Pierwotniak wpływa na układ odpornościowy - osłabia go - działa immunosupresyjnie

Zmianyw układzie odporności:

• Limfopenia T-komórkowa - limfocyty Th (CD4) przede wszystkim

• Poliklonalna aktywność limfocytów B z hipergammaglobulinemią o małej swoistości przeciwciał przeciwko antygenom Plasmodium

Leischmania: (L.donovani)- leiszmanioza

Postacie:

• Uogólniona

• Trzewna czyli splenomegalia: tropica - kala-azar

Dwoje żywicieli:

• Moskit

• Człowiek

U człowieka występuje postać bezwiciowa pasożytuje wewnątrz krwinek.

Ciałka Leishmana - Donovana znajdują się w makrofagach: szpiku, wątroby, śledziony, monocytach krwi obwodowej

Wygląd: ciałka owalne lub okrągłe, 2-5 μm, występują w cytoplazmie komórki

Przebieg: ostry i przewlekły

Objawy:

• Gorączka

• Zmiany skórne

• Powiększona wątroba i śledziona

• Niedokrwistość

• Pancytopenia

• Skaza krwotoczna: małopłytkowość, fibrynolityczna

Niedokrwistość hemolityczna ma główne tło immunologiczne.

Fagocytoza: erytrocyty, krwinki białe, płytki krwi

• Nasilają się mechanizmy supresorowe

• Nacieki skórne jako wynik reakcji na antygen pasożyta

• W naciekach liczne makrofagi

Diagnostyka

• Badanie morfologii krwi

• Badania immunologiczne

• Hodowla pasożyta

Są nacieki skórne- makrofagi

W obrazie krwi obwodowej hiperleukocytoza

Toxoplasma gondii:

• Badania inwazyjne np. ginekologiczne. Badania hematologiczne są tylko uzupełnieniem.

Obraz kliniczny:

• Monocytoza

• Eozynofilia

• Hiperleukocytoza

Diagnostyka:

• Badania immunologiczne

• Ocena histologiczna węzłów