CHOROBY SPICHRZENIOWE
Spowodowane są niedoborem enzymów rozkładających związki lipidowe
Miejsce gromadzenia się lipidów:
głównie komórki żerne śledziony
wątroba
płuca
układ nerwowy
przewód pokarmowy
komórki układu krwiotwórczego
Znane choroby spichrzeniowe:
Choroba Gauchera (czyt. Gosza) - choroba uwarunkowana genetycznie
Cechy:
Niedobór wrodzony glukozocerebrozydazy
Cecha autosomalna recesywna
W makrofagach gromadzą się glukocerebrozydy
Badania cytologiczne: Poszukiwanie komórek Gauchera (makrofagi z jądrem siateczkowatym, smuga cytoplazmy) - głównie w szpiku, śledzionie, wątrobie, węzłach chłonnych
Cechy komórek Gauchera:
20 - 80 μm średnicy
1 duże okrągłe jądro położone obwodowo lub kilka małych jąder o zagęszczonej cytoplazmie
Obfita cytoplazma zawiera delikatnie ułożone współśrodkowo włókienka
Dają silną reakcję:
PAS na glikogen,
Z sudanem czarnym na tłuszcze obojętne, fosfolipidy, cerebrozydy
Badanie w okresie życia płodowego - badania enzymatyczne w komórkach z płynu owodniowego.
W surowicy chorych na ch. Gauchera duże stężenie fosfatazy kwaśnej
Choroba Niemanna - Picka
Wrodzony niedobór sfingomielinazy
Cecha autosomalna recesywna
Sfingomielina i cholesterol gromadzą się w:
Płucach
OUN
Mięśniu sercowym
Układzie pokarmowym
Makrofagach szpiku, wątroby, śledziony
Komórki Niemanna - Picka:
W cytoplazmie są wodniczki które szczelnie ją wypełniają
Cytoplazma ma charakter piankowaty przypomina plaster miodu
Wakuole to lizosomy wypełnione lipidami
Średnica 20 - 90 μm
1 lub 2 małe jądra
Zbita chromatyna
Jądro położone obwodowo
Komórki występują w: szpiku, śledzionie, węzłach chłonnych
Wakuole występują też w: limfocytach, monocytach, eozynofilach, płytkach krwi
Diagnostyka laboratoryjna opiera się określeniu sfingomielinazy w granulocytach.
Aktywność enzymu jest bardzo mała lub zerowa
Badanie w okresie życia płodowego - ocena aktywności enzymu sfingomielinazy z komórek płynu owodniowego
ZWŁÓKNIENIE SZPIKU
(mielofibroza, osteomielofibroza, MF, Myelofibrosis)
Choroba mieloproliferacyjna, nieodwracalna.
Choroba nowotworowa komórek macierzystych układu czerwonokrwinkowego z włóknieniem szpiku jako zjawiskiem wtórnym.
Etiologia:
Choroba nieznana
Bardzo prawdopodobne jest tło immunologiczne
Częstość występowania zbliżona do przewlekłej białaczki szpikowej
Początek choroby jest skryty
Choroba rozwija się powoli, ma łagodny przebieg
Zanika szpik kostny
Istota choroby - postępujące włóknienie szpiku z ewentualną przebudową kostną (osteomieloskleroza) - wzmocnienie kości. Kompensacyjna hematopoeza pozaszpikowa w średzinie i wątrobie
Przyczyny włóknienia: wydzielanie przez komórki szpiku zwłaszcza megakariocyty, czynników które pobudzają szpikowe fibroblasty do produkcji kolagenu
Kto choruje najczęściej:
6 - 7 dekada życia
Pojedyncze przypadki u dzieci i młodzieży
Występuje u obu płci
Objawy:
Łatwe męczenie
Chudnięcie
Wzmożona potliwość
Stany podgorączkowe
Splenomegalia - może zatrzymywać krwinki zwłaszcza płytki (małopłytkowość), erytrocyty
Hepatosplenomegalia, hepatomegalia
Objawy przypominają MLC (przewlekła białaczka szpikowa) - w końcowej fazie choroby ma miejsce transformacja blastyczna - mielo lub megakarioblastyczna
Objawy zależą od:
Niewydolności szpiku kostnego
Powiększenia śledziony
Towarzyszących powikłań
Konsekwencje hematopoezy pozaszpikowej w wątrobie:
Wodobrzusze
Nadciśnienie wrotne
Niewydolność wątroby
Postacie choroby:
Samoistna (pierwotna) mielofibroza
Wtórna mielofibroza towarzysząca:
Zapaleniu szpiku
Nowotworom prostaty
Nowotworom żołądka
Przebieg może być:
Ostry (rzadko)
Przewlekły
1 etap choroby:
Niedokrwistość
Leukocytoza - 20 - 30 x 109/L
Wzrost liczby trombocytów
Późniejszy okres choroby:
Niedokrwistość- ciężka w okresie schyłkowym
Małopłytkowość
Pancytopenia
Krew obwodowa:
obraz krwi obwodowej zależy od:
fazy choroby, zaawaawansowania
stopnia zwłóknienie szpiku
wielkości śledziony
stężenie hemoglobiny w normie lub obniżone
z czasem spada liczba leukocytów i trombocytów
rozmaz krwi: rozszczelnienie bariery szpikowej
jądrzaste krwinki białe i erytroblasty
mogą być płytki olbrzymie
fragmenty megakariocytów
lakrymocyty (erytrocyty w kształcie spadającej kropli)
Badanie szpiku:
trudno pobrać materiał do badania bo kości są twarde, mają grube ściany
najczęściej jest to pusta punkcja
Trepanobiopsja jest podstawą do rozpoznania
Szpik kostny:
Początek - szpik bogatokomórkowy ze znaczną liczbą megakariocytów
potem włókna kolagenowe wypierają szpik
szpik podobny do białaczki szpikowej przewlekłej:
młode granulocyty
nawet mieloblasty
anizocytoza, typowe dla tej choroby lakrymocyty
poikilocytoza
Badania dodatkowe:
u 75% chorych znacznie wzrasta aktywność FAG
biopsja wątroby i śledziony (hematopoeza pozaszpikowa)
badania radiologiczne pokazuje zgrubienie kości
zaburzenie odporności humoralnej i komórkowej
wystąpienie kompleksów immunologicznych
przeciwciała przeciwjądrowe
Rokowanie:
średni czas przeżycia :
około 5 lat w postaci przewlekłej
mniej niż 1 rok w ostrej postaci
Główne przyczyny zgonu
zakażenia
skaza małopłytkowa
powikłania zakrzepowe
5 - 20 % przechodzi w białaczkę - postępuje wyniszczenie organizmu
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:
zespoły mieloproliferacyjne
wtórną mielofibrozę
inne choroby
CHOROBY MASTOCYTÓW - MASTOCYTOZA
Choroba mieloproliferacyjna
Grupa heterogenna chorób charakteryzujących się nadmierną proliferacją mastocytów w 1 lub kilku narządach
MASTOCYTY - komórki tuczne
wywodzą się z wielopotencjalnej komórki macierzystej
są komórkami efektorowymi w natychmiastowych reakcjach alergicznych
Choroba występuje u osób w wieku 5 do 88 lat
Objawy kliniczne wynikają z uwolnienia przez mastocyty mediatorów:
histaminy
tryptazy
heparyny
cytokin (TNF-α)
Klasyfikacja wg WHO:
mastocytoza skórna
łagodna mastocytoza układowa
mastocytoza + inna choroba z linii komórek hematopoetycznych
białaczka mastocytowa
agresywna mastocytoza
mięsak mastocytowy
mastocytoma - guz umiejscowiony poza skórą
Objawy kliniczne- wynikają z uwolnienia mediatorów:
pokrzywka
zaczerwienienie
świąd
obrzęk naczyniowy
bóle brzucha
biegunka
owrzodzenia przewodu pokarmowego
Większość przypadków obserwuje się u dzieci i niemowląt
Pojedyncze guzy skórne
Rozsiane zajęcie skóry kilkoma lub licznymi lekko zabarwionymi czerwonobrązowymi plamkami - zmiana znika w okresie dojrzewania
Dorośli:
Pokrzywka barwnikowa od wczesnej młodości z zajęciem: szpiku, węzłów chłonnych, śledziony, przewodu pokarmowego
Mastocytoza skórna:
Zazwyczaj u dzieci
Charakterystyczne zmiany skórne
Mastocytoza układowa:
Podstawowe rozpoznania to trepanobiopsja szpiku
Raczej u dorosłych
Krew obwodowa:
W rozmazie brak charakterystycznych objawów
Krążące mastocyty w bardzo zaawansowanej postaci choroby
Niedokrwistość łagodna lub umiarkowana (45%)
Eozynofilia 25%
Małopłytkowość 20%
Rozmaz szpiku po trepanobiopsji:
Skupiska zlewających się mastocytów
Eozynofilia
Limfocyty
Zwłókniały zrąb szpiku
U większości chorych z postacią układową obserwuje się powolny rozwój choroby i bardzo długi czas przeżycia. U około 33% choroba przechodzi w nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego np. białaczkę
Białaczka mastocytowa
> 20% mastocytów w szpiku
> 10% mastocytów we krwi
Brak zmian skórnych
Niedokrwistość
Ciężka choroba wrzodowa- na skutek ziarnistości
Krótki czas przeżycia (kilka miesięcy)
ZMIANY HEMATOLOGICZNE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH I PASOŻYTNICZYCH
W chorobach zakaźnych i pasożytniczych może dojść do zmiany w krwi obwodowej i czasem obrazu szpiku. Zmiany obrazu krwi obwodowej i obrazu szpiku kostnego są obserwowane w przebiegu chorób które bezpośrednio nie dotyczą układu krwiotwórczego - odczyn. Zakażenia bakteryjne i wirusowe wpływają na obraz krwi obwodowej - szczególnie na leukocyty
Obraz morfologiczny krwi bywa odmienny:
W zakażeniach bateryjnych
W zakażeniach wirusowych
Wirusowe:
Zaburzona liczba limfocytów
W 1 dniach infekcji leukopenia z limfopenią
Limfocytoza towarzyszy zwykle późniejszemu okresowi choroby
Małopłytkowość na skutek:
Zużycia płytek na uszkodzonym śródbłonku naczyń
Zahamowania tworzenia płytek
Zniszczenia płytek na obwodzie
Wirusy mogą być przyczyną procesów autoimmunologicznych i powstania autoprzeciwciał - te autoprzeciwciała mogą być przyczyną niedokrwistości autoimmunologicznej np. wirusowe zapalenie płuc
W niektórych infekcjach wirusowych pojawia się charakterystyczny obraz:
Różyczka - odczyn komórek plazmatycznych
Mononukleoza - wzrost liczby monocytów
Ospa - eozynofilia - może być przesunięcie obrazu układu granulocytowego w lewo nawet do mielocyta
MONONUKLEOZA ZAKAŹNA:
W niektórych chorobach wirusowych i innych chorobach zakaźnych we krwi obwodowej pojawiają się mononukleary (wirocyty) - atypowe komórki (komórki Downeya - aktywowane limfocyty).
Spadek 10% wirocytów jest w:
Różyczce
Półpasiec
Ospie wietrznej
Śwince
Grypa
Gruźlica
Kiła
Ponad 10% wirocytów:
Toksoplazmoza
Zakażenie wirusami cytomegalii
Wirusowe zapalenie wątroby
Ponad 80% może być w mononukleozie
Wirocyty - to zlepek cech trzech komórek: limfocytów, monocytów i plazmocytów
Wygląd mononuklearów:
Duże komórki 10 - 20 μm
Wyglądem przypominają limfocyty
Duże jądro może być nieregularne o luźnej chromatynie, przypomina jądro monocyta
Zasadochłonna cytoplazma podobna do cytoplazmy plazmocytów
Mononukleoza rozwija się u osób zakażonych limfotropowym dla limfocytów B wirusem EBV- Epsteina-Barra.
Odczyn limfoproliferacyjny.
W latach 80-tych wyodrębniono 2 typy wirusa:
2 typy EBV:
EBV-1: atakuje limfocyty B, działa szybko
EBV-2: działa wolno, wiązany jest z niektórymi chorobami nowotworowymi
Choroba występuje sporadycznie lub w postaci niewielkich epidemii na wiosnę
Choroba dotyczy dzieci i młodzieży, rzadziej u dorosłych
Kilka dni - 7 tygodni - okres wylęgania
Początek choroby jest skryty
Objawy towarzyszące ostrej infekcji EBV:
Bóle głowy, stawów
Stany podgorączkowe
Bóle gardła
Nieżyt górnych dróg oddechowych przypominający anginę
Powiększone węzły chłonne - szyjne, podżuchwowe
Wygląd węzła - drobne, wielkości fasoli, czasem powiększone, elastyczne
Może mieć przebieg:
Łagodny
Ostry
Przy ostrej postaci mogą pojawić się:
Wysoka gorączka
Wysypka skórna
Wysypka na błonach śluzowych podniebienia
W ciężkich przypadkach:
Gorączka trwa ponad miesiąc
Może być powiększona śledziona i wątroba
Patogeneza mononukleozy:
EBV zakaża wybiórczo limfocyty B, bo rozpoznaje ich receptory
W limfocytach B namnaża się wirus
Limfocyt B proliferują, zamieniają się w wirocyty
% limfocytów B zakażonych:
1 tydzień: 5 - 20%
2 i 3 tydzień: mniej niż 2%
Sygnał o zakażonych limfocytach dociera do limfocytów Tc i Th
Pobudzone limfocyty Tc niszczą zakażone limfocyty B, co powoduje, że choroba stopniowo wygasa
Pod koniec 4 tygodnia limfocytoza szybko spada - ustąpienie objawów klinicznych choroby
Rozwój choroby hamują swoiste przeciwciała anty-EBV
Normalizuje się obraz kliniczny
Krew obwodowa
Zmiany dotyczą krwinek białych
W 2 tygodniu może się pojawić leukocytoza kilkanaście x 109/L
Rozmaz:
We wczesnej fazie choroby dominują neutrofile
Potem liczba granulocytów obojętnochłonnych spada, a zaczynają się pojawiać wirocyty
Odsetek wirocytów może być duży
Obraz krwi obwodowej może być zróżnicowany u chorych
Różnorodność obrazów cytomorfologicznych spowodowała wyodrębnienie 3 typów obrazów krwi:
Typ limfocytowy
Typ monocytowy
Typ plazmocytowy
Zmiany we krwi utrzymuje się od kliku tygodni do 3 miesięcy.
Szpik
Obraz nie jest charakterystyczny
Badanie wykonuje się w celu wykluczenia choroby mieloproliferacyjnej, w przypadkach wątpliwych
Węzły chłonne
Obraz charakterystyczny:
Liczne komórki monocytoidalne
Duże komórki siateczki
Znaczna liczba komórek młodych z układu limfatycznego
Infekcji wirusowej towarzyszy wzrost produkcji Ig
Limfocyty B produkują przeciwciała skierowane przeciwko różnym strukturom wirusa EBV
Przeciwciała towarzyszące mononukleozie:
Przeciwciała antykapsydowe anty-VCA
Klasa IgM - pojawia się w ostrej fazie choroby do 4 tygodni
Klasa IgG - pojawiają się między 2 - 3 tygodniem choroby i utrzymują się do końca życia
Przeciwciała przeciwko hybrydom anty-EBNA
Są to przeciwciała przeciwko kompleksom DNA wirusa i DNA komórki gospodarza
Wzrastają ok. 3 - 4 tydzień choroby
U ozdrowieńców pozostają na całe życie
Anty-EA - przeciwko wczesnemu antygenowi wirusa anty-EA
Pojawiają się na początku choroby z objawami klinicznymi
Szybko osiągają większe miano
Szybko znikają całkowicie
Przeciwciała o określonej swoistości pozwalają określić:
Fazę choroby
Potwierdzić przebycie choroby
Dodatni odczyn anty-EA, anty-VCA, IgM - ostra faza choroby
Przeciwciała anty-VCA IgG, anty-EBNA obecne u zdrowego wykazują na przebycie zakażenia EBV
ZMIANY HEMATOLOGICZNE W INFEKCJACH BAKTERYJNYCH
Najczęściej występujea hiperleukocytozy
Przykłady
Posocznica gronkowcowa - leukocytoza 50x109/L
Dur brzuszny - leukopenia - wyjątek!
Niekiedy pojawia się odczyn białaczkowy (przesunięcie obrazu granulocytów w lewo)
Odczyn białaczkowy obserwuje się w ciężkich infekcjach
Gruźlica
Posocznica
W cytoplazmie granulocytów niekiedy widoczne jest
Gruba kwasochłonna ziarnistość
Wzrost aktywności FAG
Liczba limfocytów i monocytów zmienia się w różnych fazach choroby i zależy od rodzaju zakażenia
W niektórych infekcjach bakteryjnych powstaje charakterystyczny obraz:
Krztusiec: wzrastająca limfocytoza
Płonica:
1 tydzień: granulocytoza wysoka
2 tydzień: podwyższona liczba monocytów i limfocytów
Ropne zakażenia bakteryjne:
Mierna leukocytoza 20x109/L
Wzrost odsetka pałeczek, a niekiedy meta mielocytów
ZMIANY HEMATOLOGICZNE W CHOROBACH PASOŻYTNICZYCH
Na uwagę zasługują:
Zarodziec malarii- Plasmodium
Leischmania-
Toksoplazmoza- Toxoplasma
Do niedawna na malarię i leiszmanie nie zwracano uwagi w naszej szerokości geograficznej. Dzisiaj trzeba o tym pamiętać (wędrówki do ciepłych krajów)
Malaria wywoływana jest przez pierwotniaki:
Plazmodium vivax
P. malariae
P. falciparum
P. ovale
Miejsce występowania pierwotniaków:
Okolice równika
Afryka
Azja Południowa
Ameryka północna i środkowa - Karaiby
Pokolenie pierwotniaka rozmnaża się bezpłciowo - proces nazywa się schizogonia
1 etap: pozakrwinkowa
2 etap: krwinkowa schizogonia
Samica komara wysysa trofozoity
Kryptozoity przedostają się do krwi i atakują erytrocyty
Pierwotniak tworzy kolejne stadia w erytrocytach - schizonty w kształcie pierścienia
Krwinki ulęgają hemolizie - niedokrwistość
Diagnostyka: - wykrycie pasożyta we krwi
We wnętrzu erytrocytów postacie pierścieniowe pasożyta
Rozmaz grubszy
Pierwotniak wpływa na układ odpornościowy - osłabia go - działa immunosupresyjnie
Zmianyw układzie odporności:
Limfopenia T-komórkowa - limfocyty Th (CD4) przede wszystkim
Poliklonalna aktywność limfocytów B z hipergammaglobulinemią o małej swoistości przeciwciał przeciwko antygenom Plasmodium
Leischmania: (L.donovani)- leiszmanioza
Postacie:
Uogólniona
Trzewna czyli splenomegalia: tropica - kala-azar
Dwoje żywicieli:
Moskit
Człowiek
U człowieka występuje postać bezwiciowa pasożytuje wewnątrz krwinek.
Ciałka Leishmana - Donovana znajdują się w makrofagach: szpiku, wątroby, śledziony, monocytach krwi obwodowej
Wygląd: ciałka owalne lub okrągłe, 2-5 μm, występują w cytoplazmie komórki
Przebieg: ostry i przewlekły
Objawy:
Gorączka
Zmiany skórne
Powiększona wątroba i śledziona
Niedokrwistość
Pancytopenia
Skaza krwotoczna: małopłytkowość, fibrynolityczna
Niedokrwistość hemolityczna ma główne tło immunologiczne.
Fagocytoza: erytrocyty, krwinki białe, płytki krwi
Nasilają się mechanizmy supresorowe
Nacieki skórne jako wynik reakcji na antygen pasożyta
W naciekach liczne makrofagi
Diagnostyka
Badanie morfologii krwi
Badania immunologiczne
Hodowla pasożyta
Są nacieki skórne- makrofagi
W obrazie krwi obwodowej hiperleukocytoza
Toxoplasma gondii:
Badania inwazyjne np. ginekologiczne. Badania hematologiczne są tylko uzupełnieniem.
Obraz kliniczny:
Monocytoza
Eozynofilia
Hiperleukocytoza
Diagnostyka:
Badania immunologiczne
Ocena histologiczna węzłów