Afazja diagnoza i terapia
Terminem afazja (gr. fazis-mowa) określa się częściową lub całkowitą utratę umiejętności posługiwania się językiem, spowodowaną uszkodzeniem znajomości języka (rozumienia i nadawania), czemu towarzyszą mniejsze lub większe trudności w ponownym nauczeniu się go. M. Maruszewski (1966) podaje następującą definicję afazji:
„Afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy człowieka, który już uprzednio opanował te czynności”.
Przyczyny afazji
Przyczyny utraty mowy mogą być różne, ale do najczęstszych należą udary mózgowe, czyli przerwanie dopływu krwi do pewnych okolic mózgu, np. z powodu pęknięcia naczynia krwionośnego i wylewu krwi, zatkania tętnicy zakrzepem oraz zniszczenie tkanki nerwowej z powodu urazu czaszki, nowotworów i ropni. Bezpośrednio po wystąpieniu uszkodzenia mózgu i w ciągu pierwszych dni, zwykle występuje utrata świadomości, ostre bóle głowy, nudności, niedowład lub porażenie jednej połowy ciała, utrata mowy i rozumienia.
Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia mózgu powodujących afazję należą:
udary mózgowe,
urazy mózgowe,
urazy czaszki,
nowotwory oraz ropnie.
Uszkodzenia mogą mieć charakter ogniskowy, jeśli dotyczą tylko pewnych ograniczonych części, lub rozlany, gdy obejmują bardziej rozległą przestrzeń.
Udar mózgu następuje wówczas, gdy dochodzi do uszkodzenia tkanki mózgu (M. Retinger-Grzesiułowa 1984). Wyróżnia się pięć rodzajów udaru mózgu: krwotok mózgowy, zakrzep tętniczy, zator mózgowy, ucisk tętniczy, skurcz tętnic mózgowych. Są one wynikiem selektywnego uszkodzenia naczyń krwionośnych, a także chorób naczyniowych o różnej etiologii.
Urazy czaszki występują najczęściej w wypadkach komunikacyjnych jak również w wypadkach podczas pracy w przemyśle. Do urazu dochodzi w wyniku silnego zderzenia się czaszki z twardym przedmiotem. Uraz mózgu można najkrócej określić jako pierwotny lub wtórny. Uszkodzenia pierwotne są związane z samym urazem. Mają one głównie postać stłuczenia, mózgu lub zranienia krwotoku. Uszkodzenia wtórne powstają na skutek zmniejszenia dopływu krwi (niedokrwienie) ograniczenia dopływu tlenu do tkanek (niedotlenienie), obrzęku mózgu oraz krwotoku śródczaszkowego (wylewu). Objawy afazji, które mogą pojawiać się w formie różnorodnych zaburzeń w mówieniu czy rozumieniu wypowiedzi, są uzależnione od rodzaju guza, jego lokalizacji oraz procesu wzrostowego.
Guzy mózgu tzw. guzy środczaszkowe mogą powstawać w samym mózgu i stanowić podstawową przyczynę jego uszkodzenia, w oponach mózgowych lub w tkankach oddalonych od mózgu wysyłających komórki przerzutowe do substancji mózgu albo do tkanek w pobliżu mózgu. Zaliczamy do nich guzy nowotworowe, zapalne (ropnie), naczyniowe (tętniaki) oraz guzy innego pochodzenia rozwijające się wewnątrz czaszki. Najczęstszy rodzaj guza, glejak stanowi 40 % guzów mózgu u dorosłych, jest też najbardziej złośliwy. Guzy śródczaszkowe, zależnie od rodzaju, umiejscowienia i rozwoju mogą dawać wiele różnorodnych objawów. Każdy przypadek może mieć inny przebieg, w zależności od tego, jakie połączenia między różnymi częściami mózgu uległy zniszczeniu.
Zaburzenia współwystępujące z afazją
Zaburzenia mogą mieć charakter trwały jako skutek nieodwracalnych zmian morfologicznych w strukturach nerwowych. Każdemu uszkodzeniu mózgu towarzyszą również zmiany neurodynamiczne spowodowane wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym, obrzękiem czy zaburzeniom w krwioobiegu. Uszkodzenie mózgu może wywołać zaburzenia mowy, ale również deficyty innych funkcji poznawczych:
zaburzenia pamięci,
zaburzenia uczuć,
zaburzenia procesów myślowych,
zaburzenia ruchowe w formie niedowładów i porażeń jednej połowy ciała
zaburzenia ruchów bardziej złożonych (apraksja);
Apraksja - utrata bądź ograniczenie zdolności do wykonywania dowolnych i celowych czynności, spowodowana uszkodzeniem mózgu. Często towarzyszy rozmaitym postaciom afazji. Do podstawowych postaci apraksji zalicza się: apraksję wyobrażeniową (ideacyjną), występującą przy rozległych chorobach mózgu, która objawia się niemożnością realizowania planowanego ruchu, przestawianiu czy pomijaniu jego istotnych elementów składowych a dodawaniu zbędnych, apraksję ruchową, polegającą na niemożności wykonywania ruchów precyzyjnych (np. pisanie, gra na instrumentach muzycznych), ruchy chorego są niezgrabne, niepewne, zwykle po stronie przeciwnej dla uszkodzenia, oraz apraksję wyobrażeniowo-ruchową, w której chory nie może, mimo, że wie jak to zrobić, wykonać poleconej funkcji, przy czym instrukcja wspomagająca nie zmienia sytuacji, natomiast analogiczne czynności mogą być wykonane w sposób automatyczny.
zaburzenia w analizie bodźców zewnętrznych (agnozje: wzrokowe, słuchowe i inne);
zaburzenia czucia (dotyku, bólu temperatury);
zaburzenia orientacji przestrzennej, orientacji we własnym ciele;
zaburzenia w pisaniu i czytaniu (agrafia i aleksja);
Aleksja, ślepota słowna, niezdolność czytania, towarzysząca zwykle afazji, występująca u osób, które przed chorobą umiały czytać i mają zachowany sprawny wzrok. Przyczyną aleksji jest uszkodzenie lewej półkuli mózgu, często w wyniku udaru mózgu. Aleksja wrodzona może występować u dzieci o prawidłowym rozwoju umysłowym (istota tego zaburzenia nie jest jeszcze dokładnie zbadana).
zaburzenia w operowaniu liczbami (akalkulia).
Dobra znajomość wymienionych zaburzeń i umiejętność ich rozpoznawania jest ważna, ponieważ mogą one towarzyszyć zaburzeniom mowy.
Afazja - zaburzenie mowy, powstałe w wyniku uszkodzenia ośrodka mowy w dominującej półkuli mózgu i upośledzające proces mówienia lub rozumienia mowy. Afazja nie jest wynikiem zaburzeń samej artykulacji, polega na ograniczeniu zdolności rozumienia komunikatów werbalnych oraz reguł ich tworzenia. Wyróżnia się afazję całkowitą i częściową, najczęściej występują formy mieszane. Afazja oznacza całkowity brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia lub (i) rozumienia.
Dysfazja to zaburzenie procesu nabywania zdolności mówienia lub/i rozumienia bądź częściowa utrata wcześniej nabytych zdolności ekspresji lub/i percepcji mowy.
Dysfazja - zaburzenie mowy polegające na braku koordynacji słów i trudnościach ułożenia ich w zdania mimo sprawności odpowiednich mięśni.
Zaburzenia typu dysfazja (afazja) dotyczą zarówno dorosłych jak i dzieci.
Klasyfikacje afazji
Istnieją różne klasyfikacje afazji opracowane przez specjalistów różnych dyscyplin naukowych, które zajmują się człowiekiem i jego wyższymi funkcjami psychicznymi, a zwłaszcza mową. Psychologia i logopedia, nauki medyczne, filozofia i nauki społeczne, lingwistyka, cybernetyka i fizyka badają różnorodne aspekty tego zjawiska opisując je na podstawie specyficznej dla danej dyscypliny metodologii. Na uwagę zasługują:
Klasyfikacja Goldsteina (1948) obejmująca:
zaburzenia ekspresji, spowodowane uszkodzeniami korowymi, takie jak dysartria, obwodowa afazja ruchowa i centralna afazja ruchowa;
zaburzenia mowy wynikające z zaburzeń niejęzykowych czynności umysłowych, zależnych od deficytu abstrakcyjnego myślenia bądź od zaburzeń tzw. „podstawowych funkcji” mózgu;
zaburzenia recepcyjne, spowodowane korowymi uszkodzeniami, takie jak głuchota korowa, głuchota na szmery i dźwięki, afazja czuciowa (sensoryczna), dzieląca się na obwodową afazję czuciową i centralną afazję czuciową;
afazję centralną;
afazję amnestyczną;
afazję transkorową;
agrafię;
aleksję;
echolalię.
Klasyfikacja Łurii (1976) obejmująca:
afazję ruchową kinetyczną (afazję aferentną) - wywołana uszkodzeniem zawoju zaśrodkowego lewej półkuli mózgu;
afazję ruchową kinetyczną (afazję eferentną) - wywołana uszkodzeniem okolicy Broca;
afazję dynamiczną, gdy uszkodzenie obejmuje lewą okolicę czołową (ku przodowi) od okolicy Broca;
afazję akustyczno-gnostyczną (afazję sensoryczną), związana z uszkodzeniem okolicy Wernickego;
afazję akustyczno-amnestyczną, gdy uszkodzeniu ulega lewy płat skroniowy w pobliżu okolicy Wernickego;
afazję semantyczną, gdy uszkodzenie obejmuje okolicę pogranicza płata skroniowo-ciemieniowo-potylicznego.
Klasyfikacja D.F. Bensona i Geschwinda (1971):
afemia Broca;
czysta głuchota słów (Wernickego);
afazja kondukcyjna (przewodzeniowa);
afazja nazywania;
afazja całkowita;
afazja transkorowa motoryczna;
afazja transkorowa sensoryczna;
zespół izolowanego pola mowy.
Klasyfikacja zaburzeń mowy wciąż jest niedoskonała. Współczesny powszechnie stosowany podział afazji opiera się na dwóch podstawowych czynnikach: na objawach w sferze impresji i ekspresji mowy oraz na rozległości uszkodzeń w obrębie struktur mózgowych specyficznych dla czynności mowy.
Rozpoznanie zaburzeń afatycznych
Afazja Broca
Powstaje na ogół wskutek uszkodzenia tylnej części trzeciego zakrętu czołowego. Głębokość afazji bywa różna - od całkowitego zniesienia mowy do niewielkiego deficytu. W stanie ciężkim występują głębokie zaburzenia fluencji, artukulacja może być zupełnie zniesiona, w późniejszym okresie zaburzenia artykulacyjne ujawniają się we wszystkich czynnościach mowy, a więc w powtarzaniu, nazywaniu, mówieniu spontanicznym. W stanie lżejszym stwierdzamy: parafazje głoskowe, obrastania, opuszczenia; w wypowiedziach dłuższych: agramatyzmy, tzw. styl telegraficzny, perseweracje. Rozumienie mowy jest stosunkowo dobre. W piśmie ujawniają się podobne trudności jak w mowie.
Afazja Wernickego
Ten typ afazji wywołują uszkodzenia tylnego trzeciego oraz górnego zawoju skroniowego (okolica Wernickego), który zaopatrywany jest przez dolną część środkowej tętnicy mózgowej. Podstawowa trudność polega na upośledzeniu rozumienia mowy słyszanej. Przy głębokich zaburzeniach mowa pełna jest parafazji werbalnych, neologizmów (żargon słuchowy), płynna, z prawidłową prozodią. Zdarzają się też osoby mówiące niezwykle dużo. Pacjenci tacy jednak mówią niegramatycznie i często w sposób niezrozumiały, często nie zdają sobie sprawy, że w ich wypowiedziach występuje coś niewłaściwego (nie są w stanie kontrolować własnej ekspresji werbalnej).
Afazja przewodzenia
Do wystąpienia objawów afazji przewodzeniowej prowadzi uszkodzenie dróg łączących obszar Broca z okolicą Wernickego. Dotyczy ono zazwyczaj zawoju nadbrzeżnego lub też płata ciemieniowego dolnego. Spontaniczna mowa jest w tym przypadku na ogół płynna, choć występują parafazje głoskowe. Bardzo głęboko zaburzona jest czynność powtarzania, a stosunkowo dobre jest rozumienie prostych wypowiedzi.
Afazja anomiczna (amnestyczna)
Uszkodzenia lewego zakrętu kątowego prowadzą do wystąpienia zaburzeń mnestycznych. Dominującym deficytem są głębokie trudności w nazywaniu (wydłużony czas reakcji, omawianie, parafazje werbalne, posługiwanie się potocznymi zwrotami). Zniesiony zostaje związek między przedmiotem a określającym go rzeczownikiem. Afazja amnestyczna polega na utracie zdolności nazywania przedmiotów, stanów czy zjawisk, które chory potrafi określić opisowo. Epizody rozmaitych rodzajów afazji, jak tendencja do przekręcania słów, czy zapominania nazw przedmiotów, zdarzają się także ludziom zdrowym, lecz przemęczonym, w stanie silnego wzburzenia emocjonalnego lub osobom starym.
Afazja globalna (całkowita)
Przejawia się przy uszkodzeniach obejmujących cały rozległy obszar mózgu łącznie z okolicą Broca i Wernickego, zakrętem kątowym wchodząc głęboko w istotę białą. Przyczynę stanowi niedotlenienie obszaru zaopatrywanego przez całą środkową tętnicę mózgową. Obraz kliniczny wskazuje na głębokie zaburzenia językowe dotyczące wszystkich modalności.
Transkorowa afazja motoryczna
Występuje przy uszkodzeniach, które prowadzą do przerwania połączeń między okolicą Broca a dodatkowym polem ruchowym, przy czym sama okolica Broca pozostaje nieuszkodzona. Dominuje tu upośledzenie mowy spontanicznej, a w szczególności trudności dotyczą inicjacji i organizacji wypowiedzi dłuższej, wielozdaniowej. Występuje dość uboga fluencja słowna, tendencja do echolalii. Powtarzanie i nazywanie jest poprawne. Zachowane jest również rozumienie mowy. W afazji ruchowej odpowiedzi formułowane są w myślach, ale bez możliwości ich artykulacji w słowach - to jedna z postaci apraksji, której często towarzyszy aleksja.
Transkorowa afazja sensoryczna
Powstaje na skutek uszkodzenia tylnej części mózgu obejmującego obszar pogranicza środkowej i tylnej tętnicy mózgu. Mowa chorego dość płynna, z parafazjami słownymi, wypowiedzi często mało adekwatne, niezrozumiałe. Zaznaczają się bardzo głębokie zaburzenia rozumienia mowy, duże trudności w czytaniu, agrafia. Zachowane dość dobre powtarzanie mowy.
Mieszana afazja transkorowa (tzw. zespół izolowanego pola mowy)
Lokalizacja: odizolowanie obszaru mowy od pozostałych części kory, najczęściej wskutek zespołu niedokrwiennego w dystalnych częściach tętnicy środkowej. Pacjenci mają osłabioną fluencję słowną, występują wyraźne echolalia. Mowa spontaniczna ulega zakłóceniu, stwierdza się zaburzenia w rozumieniu mowy, głęboką anomię, natomiast zachowane prawidłowe powtarzanie kontrastuje z głęboko zakłóconymi takimi czynnościami mowy jak: czytanie i pisanie.
Afazja pokorowa
Wyróżnia się dwa główne typy afazji podkorowej. Pierwsza postać wiąże się z uszkodzeniami obejmującymi głównie jądra podkorowe i/lub obszary w pobliżu wewnętrznej, zwłaszcza przedniej części, druga dotyczy lezji lewego (dominującego) wzgórza, zwłaszcza poduszki. Temat ten wymaga dalszych badań. Zaburzenia w tych przypadkach są na ogół przemijające.
Diagnoza w afazji
Zaburzenia wyższych czynności psychicznych u osób z uszkodzeniem mózgu w znacznej mierze składają się na ich utrudnioną komunikację z otoczeniem. Dlatego tak ważnym i trudnym problemem w terapii tych chorych staje się dokonanie dokładnej diagnozy w zakresie jakości i stopnia dysfunkcji tych czynności.
Celem diagnozy jest:
ocena istoty zaburzeń poszczególnych funkcji, zmierzająca do ustalenia typu afazji (klasyfikacji afazji);
określenie miejsca, rodzaju i rozległości uszkodzenia mózgu;
ocena funkcjonalna, dzięki której określa się zaburzenia funkcji mózgowych, relatywnie zachowane funkcje mózgowe, będąca podstawą opracowania programu rehabilitacji;
opracowanie odpowiedniego programu terapii chorego z afazją.
W diagnozie należy uwzględnić: wiek, płeć, wykształcenie oraz wykonywany zawód, zainteresowania pacjenta, pochodzenie społeczne, status rodzinny i społeczno-ekonomiczny. Niezbędne jest także uzyskanie danych na temat funkcjonowania poznawczo-emocjonalnego, stanu świadomości chorego poprzez wnikliwą obserwację, przeprowadzenie badania neuropsychologicznego oraz badania mowy.
Diagnoza neuropsychologiczna jest procesem wieloetapowym, polega na ocenie:
funkcji językowych (zdolności rozumienia i ekspresji);
praksji ( umiejętności wykonywania prostych lub złożonych czynności);
gnozji ( wzrokowym rozpoznawaniu przedmiotów lub rysunków, słuchowym rozpoznawaniu dźwięków oraz rozpoznawanie przedmiotów lub ich cech za pomocą różnych rodzajów czucia (stereognozja);
orientacji przestrzennej - ocena zaburzeń schematu ciała oraz badanie orientacji we współrzędnych w przestrzeni;
leksji (identyfikacji i czytania znaków graficznych (liter, sylab,wyrazów, zdań, cyfr itp.);
grafii - zdolności analizy słuchowo-wzrokowo-ruchowej słów, przepisywania liter, słów, tekstu itp., pisania pod dyktando, pisania z pamięci;
pamięci: zdolności zapamiętania, przechowywania i przypominania podanych informacji słuchowych, wzrokowych i ruchowych;
kalkulii; zdolności przeprowadzenia działań liczbowych (z tekstem oraz bez tekstu).
Diagnoza logopedyczna - to kompleksowa ocena językowego funkcjonowania pacjenta z afazją, pomocna w planowaniu i prowadzeniu terapii. Należy uwzględnić w niej nie tylko artykulację, ale inne związane z nią elementy mowy takie jak: słuch i umiejętności różnicowania głosek, rozumienie znaczenia wyrazów i zwrotów, posługiwanie się formami gramatycznymi, zasób słownictwa, oddychanie, fonację (głos), tempo mowy.
Opis zaburzeń mowy powinien zawierać opis rodzaju i głębokość zaburzeń afatycznych, analizę sposobu porozumiewania się pacjenta z afazją w życiu codziennym. Terapeuta powinien gromadzić informacje o komunikowaniu się pacjenta obserwując i analizując sposób porozumiewania się chorego z osobami bliskimi a także z nim samym poprzez prowadzenie określonych zachowań komunikacyjnych, jak również ukierunkowanej rozmowy z chorym (w zależności od stanu mowy pacjenta).
Afazja u dzieci
Afazja może także dotknąć dzieci, które uległy wypadkowi lub przeszły takie choroby zakaźne jak: odra, ospa, krztusiec, grypa, płonica, błonica, nowotwór, dur, chorobę Heinego -Medina lub zapalenie opon mózgowych. Grypa i krztusiec - poza toksycznymi uszkodzeniami mózgu - mogą wywołać w nim wylewy krwi.
Ponieważ uszkodzenie korowych struktur nerwowych u dzieci następuje w okresie niedokończonego rozwoju psychofizycznego, objawy nie są tak zróżnicowane jak u osób dorosłych. Zburzenia mowy zależą więc od wieku dziecka, od stadium rozwojowego jego mowy i od stopnia przyswojenia umiejętności pisania i czytania. Dzięki większym możliwościom kompensacji w formie nowych układów czynnościowych, afazja u dzieci cofa się szybciej niż u dorosłych. Jednakże pewne jej ślady często utrzymują się zarówno w mowie, jak i w psychice dziecka, gdyż rozwija się ono w niekorzystnych warunkach.
Jeśli uszkodzenie korowych struktur nastąpiło jeszcze przed początkiem mowy dziecka, mamy do czynienia nie z afazją, lecz z alalią. Odróżnienie alalii od afazji może być trudne i wymaga przeprowadzenia dokładnej anamnezy oraz badania neurologicznego, dłuższej obserwacji logopedycznej dziecka.
Alalia, zwana też niemotą, słuchoniemotą (audimutitas) tym się różni od afazji, że następuje jeszcze przed rozwojem mowy. Charakteryzuje ją zwykle dostateczny rozwój umysłowy, dobra ruchomość narządów mowy oraz prawidłowy słuch fizjologiczny. Ale dziecko nie mówi w ogóle, posługuje się gestami, okrzykami i onomatopejami lub kilkoma wyrazami z własnego słownika, zrozumiałymi tylko dla najbliższego otoczenia. Dziecko nie jest w stanie także powtarzać. Taka niemota może trwać do 7 (alalia prosta), a nawet 14 roku życia (alalia złożona). Starsze dziecko przyswaja sobie coraz więcej wyrazów i wymowa może stawać się coraz bardziej poprawna. Alalia, tak jak inne wady i zaburzenia mowy częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek. Dzieci alaliczne są niekiedy trudne w obcowaniu, bywają zahamowane ruchowo lub nadpobudliwe. Bywają wśród nich dzieci złośliwe i agresywne w stosunku do młodszych i słabszych, inne unikają kontaktów z otoczeniem.
Sytuacja życiowa chorych z afazją
Chory z afazją jest osobą, u której stwierdza się stałe lub długotrwałe obniżenie sprawności organizmu utrudniające normalne funkcjonowanie w dotychczasowym środowisku. W wyniku choroby powstaje nowa obiektywna sytuacja, trudna zarówno dla samego chorego, jak i dla otoczenia. Afatyk nie może najczęściej wykonywać dotychczasowych czynności zawodowych i społecznych. W konsekwencji pogarsza się sytuacja materialna jego rodziny, ponieważ możliwości zarobkowe chorego z niedowładem i zaburzeniami mowy są ograniczone.
U chorych z afazją następują również zmiany w procesach emocjonalnych: stany depresyjne w połączeniu z myślami samobójczymi, oraz znaczna labilność uczuć (przechodzenie od stanu nadmiernego ożywienia w płaczliwość), przeżywanie silnych lęków odnośnie swojego zdrowia, własnych możliwości, często pojawia się poczucie zagrożenia. Bardzo ważną rolę w takim momencie powinno spełniać otoczenie a zwłaszcza rodzina. Często osoby te przybierają postawę negatywną lub lekceważą jego trudności w porozumiewaniu się sądząc, że znacznie ważniejsze jest, aby chory odzyskał sprawność ruchową i przestał być ciężarem dla rodziny. Z tego względu nie dostrzegają potrzeby terapii mowy i niechętnie podejmują współpracę z terapeutą i samym pacjentem. Pojawia się obojętność wobec efektów pozytywnych terapii, brak wiary w skuteczność reedukacji, okazywanie choremu zniecierpliwienia, podkreślanie stanu zmęczenia opieki nad chorym. Sytuacje takie powodują, że pacjent nie znajduje motywacji do ćwiczeń, w celu uzyskania poprawy. Należy pamiętać o stanie psychicznym chorego, u którego, z powodu długotrwałej niemożności utrzymywania kontaktów z otoczeniem może pojawić się zniechęcenie, a nawet depresja. Afatycy są świadomi swojej ułomności, są wrażliwi na reakcje otoczenia. Potrzeba dużo taktu i cierpliwości, zarówno ze strony logopedy, jak i najbliższego otoczenia. Aby uniknąć znużenia czy przetrenowania, znacznie lepiej jest zrobić przerwę w terapii, niż spiesząc się zniechęcić chorego i spowodować wycofanie się z komunikacji.
Terapeuta wobec pacjenta z afazją powinien wykazać całkowitą akceptację i zrozumienie problemów pacjenta, kierować się cierpliwością i chęcią pomocy. Powinien posiadać odpowiednie kompetencje, oznaczające wysoki poziom wiedzy na temat syndromu afazji oraz technik diagnozy i terapii Bardzo ważna jest jego umiejętność nawiązania współpracy z otoczeniem pacjenta, zwłaszcza rodziny, którą warto włączyć do realizacji programu terapeutycznego. Terapeuta na bieżąco powinien komunikować pacjenta o tym, że zarówno on jak i jego trudności są ważne dla terapeuty i rodziny.
Zasady terapii:
zasada indywidualizacji ćwiczeń (dobranie ćwiczeń do rodzaju i głębokości zaburzeń);
zasada stopniowania trudności (oznacza, że poszczególne kategorie semantyczne i gramatyczne będą stanowiły różny stopień trudności dla pacjentów z różnymi rodzajami afazji);
dostępność informacji i czynności (możliwość wykonania danej czynności przez chorego).
Planowanie programu terapii
Opracowanie programu terapii wymaga uwzględnienia takich czynników jak: czynności psychiczne relatywnie zachowane, funkcje zaburzone, głębokość zaburzeń, ich cechy charakterystyczne oraz wielkość obszaru uszkodzenia tkanki nerwowej. Duże znaczenie ma stan ogólny chorego, wydolność organizmu, podatność na zmęczenie oraz zdolność uczenia się. Planując terapię należy uwzględnić wiek, wykształcenie, zainteresowania pacjenta. Niezwykle ważne jest stanowisko chorego wobec własnych trudności. W przypadku postawy negatywnej terapię należy poprzedzić działaniem o charakterze psychoterapeutycznym.
Postępowanie logopedyczne powinno być dostosowane do charakteru zaburzeń mowy i ich stopnia. Metody bezpośrednie polegają na ćwiczeniu zaburzonej funkcji, w celu wykorzystania rezerw tkwiących w uszkodzonej okolicy, jeśli nie została ona uszkodzona całkowicie. Gdy te metody nie dają rezultatu, stosuje się metody pośrednie, polegające na włączaniu dodatkowych funkcji zastępczych, np. przy zaburzeniu czucia ułożenia narządów mowy można wykorzystywać wzrok pokazując choremu schematy pozycji narządów mowy, właściwych dla poszczególnych głosek.
Nie można postępować według stałego programu terapeutycznego, gdyż istnieje wielka różnorodność objawów, a nawet w zakresie tej samej formy afazji, trzeba dostosowywać program zajęć do rodzaju zaburzeń mowy, do możliwości fizycznych i umysłowych chorego, jego wieku, wykształcenia i zainteresowań. Osoby młode uczą się mowy dużo szybciej niż starsze. Najlepsze wyniki osiąga się u osób wykształconych, rozumiejących potrzebę reedukacji i uświadamiających sobie trudności występujące w ich mowie.
Konieczna jest orientacja w środowisku chorego, a zwłaszcza określenie postaw członków odziny i możliwości współpracy z rodziną w okresie reedukacji. W planowaniu terapii należy uwzględnić również odpowiednie materiały do zajęć (nie powinny być nazbyt infantylne). Różny też może być dobór strategii reedukacji: terapia krótkoterminowa lub długoterminowa, strategia minimalna, realistyczna lub maksymalistyczna.
Wczesna terapia pacjentów z afazją
Wczesna rehabilitacja to wszelkie działania niefarmakologiczne, podejmowane w ciągu pierwszych kilku tygodni od wystąpienia objawów przez fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziału, w którym chory przebywa w czasie zachorowania, zmierzające do jak najszybszego i najpełniejszego usprawnienia chorego z afazją. Ma ona na celu uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego, zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego, zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych, wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych, poprawę samopoczucia pacjenta. W początkowym okresie po uszkodzeniu mózgu istotne jest stosowanie metody pobudzania oraz metody tzw. uprzedzania, które przyspieszają powrót wszystkich czynności mowy. Umiejętne pobudzanie chorego do prób porozumiewania się i właściwe organizowanie jego aktywności zapobiega zmianom psychogennym.
U niektórych afatyków zaburzenia mowy cofają się do pewnego stopnia samoistnie (w okresie 1-3 miesięcy), bez terapii logopedycznej. Zdarza się to w sytuacjach, kiedy poza trwałym uszkodzeniem pewnych okolic mózgu - były uszkodzenia przejściowe spowodowane, np. obrzękiem, zaburzeniami w krążeniu krwi, albo obniżeniem pobudliwości komórek nerwowych i przewodzenia synaptycznego. Terapię mowy można rozpocząć dopiero wtedy, gdy ustąpią ostre objawy choroby, która wywołała afazję. Początkowo zajęcia powinny być krótkie (kilkuminutowe). Czas reedukacji można stopniowo wydłużać, ale - w zależności od samopoczucia chorego - należy robić krótkie, dość częste przerwy dla odpoczynku. W dalszej fazie ćwiczenia mogą trwać do 45 minut dziennie przy częstotliwości 3-4 razy w tygodniu, a nawet codziennie.
Przy cięższych postaciach afazji pomoc logopedy jest niezbędna i reedukacja trwa do 2-3 lat i dłużej, a mowa może nie osiągnąć poprzedniej doskonałości; może być powolna, o uproszczonym stylu, mogą też pozostać pewne trudności w rozumieniu.
Wybrane metody i formy terapii
Najogólniej metody terapii afatyków można podzielić na werbalne (ćwiczące ekspresję słowną) i niewerbalne (wyrażane znakiem, symbolem, gestami, mimiką, rysunkiem).
W przypadku, gdy mowa jest nieobecna lub wymaga ogromnego wysiłku od pacjenta, powinna być rozwijana komunikacja niewerbalna, która oferuje efektywną formę porozumiewania się, a co ważniejsze redukuje frustrację i odbudowuje pewność siebie. Pacjenci powinni być zachęcani do stawania się wszechstronnymi rozmówcami, używającymi różnych możliwie efektywnych dróg komunikacji, pozwalających na przekazywanie myśli, uczuć, potrzeb i emocji.
Terapeuta musi mieć świadomość, że postępując schematycznie może zahamować eksperymentalne (twórcze) podejście pacjenta lub całkowite wycofanie się z komunikacji i niechęć do terapii. Zadaniem najważniejszym jest więc umożliwienie pacjentowi wypróbowania różnych sposobów porozumiewania się. To pacjent zdecyduje o strategii oraz najskuteczniejszych dla siebie sposobach komunikowania się. Terapeuta powinien wspierać i nagradzać nawet najmniejszy wysiłek pacjenta, zaś jego najbliższe środowisko (rodzina, znajomi) zachęcać do współpracy.
Terapia rysunkiem
Afatycy często mają trudności w porozumiewaniu się słownym, mimo prowadzonej terapii mowy, natomiast mogą narysować przedmioty, których nazwy nie są w stanie podać. Często w trakcie rysowania podają nazwę desygnatu adekwatną do rysunku. Wskazuje to na fakt, iż rysowanie może stymulować słowne porozumiewanie się. Tworzenie konkretnego dzieła tj. rysunku stanowi łatwiejszy sposób komunikacji z innymi niż werbalne porozumienie. Sam rysunek może być trwałym i pomocnym zapisem, do którego można wracać w czasie procesu terapeutycznego. Podczas ćwiczeń rysunkowych koncentrujemy się na motorycznych umiejętnościach związanych z rysowaniem, z możliwością przerysowywania kształtów, kontrolą ołówka, a następnie na dodawaniu szczegółów i rozwijaniu tematu rysunku. Własna inicjatywa pacjenta jest ważniejsza niż dokładność dodatkowych szczegółów. Na przykład, terapeuta prezentuje kolejno rysunki, w których brakuje szczegółów, a pacjent je uzupełnia, by rysunek stał się lepiej rozpoznawalny (telewizor, kot, drzwi, głowa, dom, wazon, itd.). Zawsze w sytuacji gdy pacjent ma trudności w odnajdywaniu właściwego słowa, można przekazać jakąś myśl właśnie przez rysunek. Sprawdzianem sukcesu jest rozpoznawalność narysowanego przedmiotu. Proste rysunki rozwijają obserwację, umiejętności motoryczne i koordynację przestrzenną. Gdy afatyk ma trudności z wyobrażeniem sobie przedmiotu, wówczas można zaprezentować ów przedmiot, potem go obrysować (skopiować), a następnie wykonać uproszczony rysunek przedmiotu. Kolejnym ćwiczeniem, które przyczyni się do porządkowania słownictwa pacjenta, może być rysowanie przedmiotów należących do danej kategorii (np.: meble, owoce, pojazdy, napoje, ubrania, ciało, itd.). Jeśli pacjent nie nazywa przedmiotów warto przygotować specjalne tablice komunikacyjne z uproszczonymi rysunkami, piktogramami, znakami, etc. Każdorazowo należy akceptować rysunek jako spontaniczną odpowiedź pacjenta wyrażającą jakąś informację. Rysunek ocenia się nie według jego walorów artystycznych, lecz jako jego wartość komunikacyjną, ale warto pacjenta docenić i pochwalić za szczególne zdolności w rysowaniu, za inicjatywę oraz uzupełnianie rysunku dodatkowymi szczegółami, które czynią rysunek bardziej czytelnym. Rysunek twórczy bywa bardzo pomocny jako forma odpowiedzi na stawiane pacjentowi pytania lub jako dopełnianie opowiadanych historyjek sytuacyjnych.
Wyrażanie znakiem i mimiką
Moja praktyka logopedyczna wykazuje, że znakowanie (oznaczanie) i użycie mimiki są efektywną strategią w „odzyskiwaniu” słów, stąd warto łączyć mowę ze znakami umownymi. Komunikacja za pomocą znaków (znakowanie, oznaczanie) lub mimika to nie to samo co użycie języka migowego, bowiem istotą problemu jest przede wszystkim skuteczna komunikacja (znak i mimika wspomagają reedukację mowy), a nie dokonywanie wyboru pomiędzy mową czynną a jej znakowaniem (zastępowanie mowy jakąś sztuczną „protezą mowy”).
Przykład 1
Terapeuta zachęca afatyka do twórczego, spontanicznego znakowania; podaje kolejno nazwy przedmiotów (samochód, kamera, łyżka, herbatnik, itp.), a pacjent przedstawia je znakiem (karty ułożone przed pacjentem). Słownikowy zasób znaków (10 - 20) może być przedstawiony w formie obrazków albo słów na kartonikach (zależnie od zdolności czytania pacjenta). Nauczone słownictwo powinno być prezentowane na kilka różnych sposobów podczas jednej sesji terapeutycznej. Chociaż znaki konwencjonalne są dość szybko akceptowane przez afatyków, to celem nadrzędnym jest wdrażanie pacjentów do rozwijania swojego własnego ikonograficznego znakowania, bowiem w ten sposób rozwijają swoje znaki leksykalne, odpowiednią ekspresję twarzy i wokalizację, co mobilizuje pacjentów do podnoszenia poziomu skuteczności demonstrowania znaków. Proces uczenia się systemu znakowania będzie bardziej efektywny, gdy uwzględni się zainteresowania pacjenta.
Przykład 2
Zachęcamy pacjenta do wykonywania ruchów mimicznych obrazujących werbalne lub zapisane na kartce polecenia terapeuty (symulowanie jakiejś czynności (np. czesanie włosów, mycie rąk, nakładanie rękawiczki, lizanie loda, dmuchanie, obcinanie paznokci, itp.). Jeśli pacjent ma dyspraksję lub hemiplegię należy zademonstrować ruchy i pomóc w wyrazie mimiki („ustawić” mimikę). Odmianą tego ćwiczenia jest udawanie wykonywania czynności złożonych: pakowanie walizki, granie na pianinie, pisanie listu na komputerze, wspinanie się po drabinie, nawlekanie igły, palenie papierosa, itd.).
Terapia intonacyjno-muzyczna
Ta forma terapii polega na intonowaniu wypowiedzi ciągłym głosem z jednoczesną możliwością obserwowania twarzy i ust terapeuty, który trzymając lewą rękę pacjenta równocześnie wystukuje rytm odpowiadający każdej sylabie. Należy wykorzystać często występujące wyrazy, wyrażenia i zdania, unikać wyrazów zbyt trudnych (np. zbitek spółgłoskowych). Każda wypowiedź powinna być podparta obrazkiem oraz napisami.
Terapia wzrokowo-gestykulacyjna
W trakcie tej formy terapii uczy się chorych z głębokimi postaciami afazji przedstawiania ukrytych zjawisk za pomocą gestów. Wykorzystywane są w niej przedmioty i obrazki, które chory dobiera przechodząc różne poziomy i etapy, do wyrażania określonych sytuacji za pomocą gestów. Warto zachęcać pacjentów z afazją do spontanicznych gestów, stanowiących odpowiedzi na pytania. Przykład. Prezentujemy pacjentowi listę pytań, na które musi odpowiedzieć znakiem (gestem):
kiedy potrzebujesz parasola?
co trzymasz w portmonetce?
czego potrzebujesz, by zrobić zdjęcie?
co roznosi listonosz?
co robisz gdy jesteś głodny?
co robisz gdy jesteś zmęczony?
co robi ptak?
jaki jest słoń, a jaka mysz?
Programy językowe (terapeutyczne)
Rozwijanie umiejętności porozumiewania się w rozmowie.
Podstawową zasadą programu jest uwzględnienie cech naturalnej rozmowy, czyli:
użycie języka w odpowiednim kontekście;
struktura bezpośredniego porozumiewania się;
wykorzystanie wielu kanałów do przekazywania informacji.
Rozwijanie umiejętności rozumienia i zadawania pytań.
Wykorzystywana jest tu Metoda stymulacji WH ( C.K. Tomoson i L. V. Mc Reynolds 1986) oraz Metoda kierunkowania lingwistycznego WH (L. Springer i in. 1993). Obydwie metody składają się z 5 etapów prowadzonego treningu. Pierwszy i drugi etap są identyczne w obu modelach i służą zapewnieniu kontekstu sytuacyjnego. Natomiast w trzecim etapie autorzy wprowadzają ustrukturowany materiał terapeutyczny wzbogacony o umiejętności stosowania przyimków w dialogach. Etap 4 i 5 prowadzone są w celu powtarzania wypowiedzi docelowych, ćwiczonych w specjalny sposób w etapie 3, w kontekście dialogu, gdzie stosuje się ramkę sytuacyjną (etap 4) lub odegranie roli (etap 5).