|
|
, dnia |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
(imię i nazwisko) |
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
(adres) |
|
||||||||||||||||||
|
Urząd Miejski w |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
WNIOSEK |
|||||||||||||||||||
Oświadczam, że rezygnuję z udziału w budowie przyłącza |
|||||||||||||||||||
|
w |
|
|||||||||||||||||
do budynku nr |
|
zgodnie z zawartą umową nr |
|
||||||||||||||||
z dnia |
|
z powodu |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
podpis |
|
|||||||||||||||||
Załącznik: |
|||||||||||||||||||
1. oryginał umowy |
|
|
|||||||||||||||||
z dnia |
|
|
|||||||||||||||||