Dzieci często zgłaszają ból głowy, wzbudzając tym duży niepokój zarówno lekarzy, jak i rodziców. Dla rodziców, a także dla każdego pediatry, najgorszą z możliwych przyczyn bólu głowy u dziecka jest guz mózgu lub inne zaburzenia wewnątrzczaszkowe, dlatego wielu lekarzy i rodziców uważa za konieczne wykonanie badań obrazowych ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Najczęściej ból głowy ma charakter pierwotny (migrena lub napięciowy ból głowy). Rzadziej obserwuje się go jako objaw wtórny, na przykład w przebiegu guzów mózgu, idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, wodogłowia lub ostrej choroby przebiegającej z gorączką (np. grypy). Poszukiwanie przyczyny bólu głowy u dzieci należy rozpocząć od starannego zebrania wywiadu, a następnie zlecić ukierunkowane badanie przedmiotowe, obejmujące pomiar parametrów życiowych i pełne badanie neurologiczne. Rozpoznanie pierwotnego bólu głowy, na przykład migreny lub bólu napięciowego, ustala się przede wszystkim na podstawie kryteriów klinicznych opracowanych przez

International Headache Society (IHS).¹ Wywiad i badanie przedmiotowe pozwalają zasugerować i niekiedy zidentyfikować wtórne przyczyny bólu głowy, które wymagają wykonania badań neuroobrazowych. Konieczność wykonania badań dodatkowych zależy od informacji lub wątpliwości zebranych w ramach standardowego postępowania.

Ból głowy u pacjentów w każdym wieku można podzielić na pierwotny (samoistny) i wtórny (objawowy). Podłożem bólu wtórnego są poważne choroby, takie jak guz mózgu, wodogłowie, łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe lub systemowe nadciśnienie tętnicze. W przypadku pierwotnego bólu głowy nie można zidentyfikować choroby będącej jego przyczyną. Pierwotny ból głowy obejmuje migrenę, ból typu napięciowego i przewlekły codzienny ból głowy.

Gdy rodzice przyprowadzają do pediatry dziecko z "bólem głowy", oczekują odpowiedzi na trzy pytania: "Co jest przyczyną bólu?", "Jak uśmierzać ból?" i "Czy jego przyczyną jest stan zagrażający życiu?" (a konkretnie "Czy to guz mózgu?"). Świadomość, jakie są największe obawy rodziców, pozwala lekarzowi zrozumieć ich punkt widzenia i przygotować podstawy do nawiązania udanej współpracy podczas leczenia. Chociaż ból głowy najczęściej ma charakter pierwotny, to umysł lekarza, rodzica i dziecka najbardziej nurtuje trzecie pytanie. Zatem lekarz, przeprowadzając staranne badanie, powinien w pierwszej kolejności uspokoić siebie, a następnie rodzinę pacjenta.

Lekarz może praktycznie wykluczyć poważną przyczynę bólu głowy na podstawie klasycznych narzędzi, czyli wywiadu, badania przedmiotowego i badania neurologicznego. Do czasu uzyskania wyników podstawowych badań można zlecić inne badania pomocnicze. Po ustaleniu przyczyny bólu głowy należy wybrać najwłaściwszy schemat leczenia. Dostępne opcje terapeutyczne omówiono w osobnym artykule.

Ocena kliniczna

Dziecko lub nastolatek zgłaszający się do zapracowanego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z bólem głowy jako główną dolegliwością, może wzbudzić uczucie zniechęcenia. Praktyczne i racjonalne podejście do diagnostyki bólu głowy może znacznie poprawić jej sprawny przebieg i skuteczność, co zwiększy komfort zarówno lekarza, jak i rodziców. Wywiad dotyczący bólu głowy zwykle dostarcza informacji niezbędnych do ustalenia właściwego rozpoznania. W ramach podstawowego postępowania należy zebrać odpowiednie dane pozwalające wykluczyć poważniejsze wtórne przyczyny bólu głowy (takie jak guzy, zakażenie, zatrucie lub wodogłowie).

Wywiad

W zdecydowanej większości przypadków starannie zebrany wywiad dotyczący bólu głowy pozwala na ustalenie rozpoznania. Bardzo pomocny w diagnostyce różnicowej jest kwestionariusz bólu głowy (tab. 1.) zawierający zestaw prostych pytań, które pomagają wychwycić i uporządkować cechy bólu głowy.²

Tabela 1. Kwestionariusz bólu głowy2

Podstawowe pytania dotyczące bólu głowy 1) W jaki sposób i kiedy rozpoczął się ból głowy? 2) Określ typ bólu głowy (należy pokazać schemat głowy): - pierwszy epizod bólu głowy o nagłym początku -epizody bólu głowy - codzienny ból głowy - stopniowo nasilający się ból lub - ból mieszany (więcej niż jeden rodzaj bólu głowy)? 3) Jak często występuje u Ciebie ból głowy i jak długo trwa jego jeden epizod? 4) Co łagodzi lub nasila ból głowy? 5) Czy jakieś czynności, leki lub produkty spożywcze wywołują ból głowy lub go nasilają? 6) Czy ból głowy pojawia się w jakichś szczególnych okolicznościach lub w jakimś konkretnym czasie? Podstawowe pytania medyczne 7) Czy chorujesz na jakieś inne choroby (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzycę)? 8) Czy przyjmujesz jakiekolwiek leki (na ból głowy lub inne dolegliwości)? Pytania dotyczące niepokojących objawów, objawy "alarmujące" 9) Czy pojawienie się bólu głowy wiązało się z jakimś urazem głowy? 10) Czy kiedykolwiek wystąpił napad padaczkowy lub drgawki? 11) Czy w ostatnich tygodniach lub miesiącach pojawiły się jakiekolwiek zmiany związane z chodzeniem, zachowaniem równowagi, widzeniem, posługiwaniem się prawą i lewą ręką, zachowaniem, mową lub wynikami w nauce? 12) Czy kiedykolwiek ból głowy pojawił się w środku nocy lub tuż po przebudzeniu? Czy zdarzają się wymioty w nocy lub przed południem? Pytania dotyczące migreny 13) Czy występują objawy ostrzegawcze lub czy jesteś w stanie powiedzieć, że głowa zaraz zacznie Cię boleć? 14) Gdzie zlokalizowany jest ból (proszę pokazać palcem)?  czoło  oczy lub za oczami  bok lub boki  szczyt głowy  potylica (tył głowy)*  szyja  inna 15) Jaki jest charakter bólu?  pulsujący  uciskający  kłujący  inny 16) Jak długo trwa epizod bólu głowy? 17) Czy bólowi głowy towarzyszą inne objawy: nudności, wymioty, zawroty głowy*, drętwienie, osłabienie*, inne? 18) Co robisz, gdy boli Cię głowa? Czy musisz wtedy przerwać aktualnie wykonywaną czynność? 19) Czy w trakcie lub po ustąpieniu bólu głowy skóra głowy lub twarz jest nadwrażliwa na dotyk (allodynia)? 20) Czy u kogokolwiek w rodzinie występuje ból głowy? Sposób myślenia pacjenta lub jego rodziny albo poziom lęku 21) Co według Ciebie może być przyczyną bólu głowy? * związane z idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym

W poszukiwaniu organicznych przyczyn bólu głowy pomocne jest ustalenie czasu jego trwania. Objawy związane z nowotworem mózgu lub rzekomym guzem mózgu (nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym) zwykle rozwijają się w ciągu kilku tygodni, a bardzo rzadko przez ponad 3-4 miesiące. Zatem w przypadku okresowego bólu głowy utrzymującego się od 2 lat rozpoznanie nadciśnienia wewnątrzczaszkowego jest bardzo mało prawdopodobne.
Pytanie 2. pomaga w ustaleniu czasowego wzorca zespołu objawów bólu głowy. Jest to najważniejsza kwestia do wyjaśnienia. To pytanie jest pomocne w identyfikacji bólu głowy prawdopodobnie związanego z procesem organicznym, w przypadku którego należy zlecić badania neuroobrazowe.
Wyróżniamy pięć typów bólu głowy (ryc. 1.):

 pierwszy epizod bólu głowy o ostrym początku (typ 1)

 ostry, nawracający ból głowy (epizodyczny, z okresami wolnymi od bólu - typ 2)

 przewlekły, nasilający się ból głowy o postępującym przebiegu (typ 3)

 niepostępujący, codzienny lub prawie codzienny ból głowy (typ 4)

 mieszany wzorzec codziennego bólu głowy, na który nakładają się bardziej nasilone napady (typ 5).

Każdemu z tych typów można przypisać swoiste rozpoznania różnicowe, przy czym najbardziej niepokojący jest typ 1 i 3. Przyczyną pierwszego epizodu bólu głowy o ostrym początku (typ 1) może być na przykład zakażenie wirusowe przebiegające z gorączką, czyli stan ustępujący samoistnie. Jednak gwałtowny początek bólu w trakcie wysiłku może sugerować incydent naczyniowy, taki jak pęknięcie tętniaka powodujące krwotok podpajęczynówkowy. W tym przypadku niezbędne jest natychmiastowe wykonanie tomografii komputerowej (TK) bez środka cieniującego, a następnie badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR).

Prawdopodobnie badania obrazowe mózgu (np. rezonans magnetyczny - MR) należy także zlecić dziecku zgłaszającemu stopniowo nasilający się ból głowy, który dodatkowo wybudza je ze snu. Natomiast nawracający, 2-godzinny ból głowy z nudnościami i okresami wolnymi od bólu można rozpoznać jako migrenę już na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. Wykonywanie badań neuroobrazowych nie jest w tym przypadku konieczne. W rozpoznawaniu bólu głowy typu 2, 4 i 5 największą wartość diagnostyczną ma wywiad i badanie neurologiczne, a wartość badań neuroobrazowych jest niewielka.

Pytania zawarte w kwestionariuszu bólu głowy (tab. 1.) podzielono na kilka grup: podstawowe pytania dotyczące ewentualnych chorób mogących powodować ból głowy, pytania dotyczące objawów "alarmujących", które mogą wymagać zlecenia badań neuroobrazowych lub dodatkowej diagnostyki, pytania dotyczące pierwotnego bólu głowy, sugerujące migrenę lub ból typu napięciowego oraz ostatnie pytanie oceniające poziom lęku pacjenta i jego rodziny: "Co według Ciebie jest przyczyną bólu?" Pytania podstawowe pozwalają ustalić, jak często występuje ból głowy, ile trwa jego jeden epizod oraz czy ból pojawia się w konkretnym czasie. U pacjentów, którzy zgłaszają wystąpienie bólu głowy w ciągu ostatnich 3 tygodni oraz stopniowe zwiększanie jego częstotliwości i nasilenia, należy rozważyć rozpoznanie nadciśnienia wewnątrzczaszkowego i wykonanie dalszych badań diagnostycznych. Ból głowy pojawiający się od 2 lat w 3-godzinnych epizodach sugeruje rozpoznanie migreny. Ból głowy występujący od 6 miesięcy codziennie lub prawie codziennie, będący przyczyną wielu nieobecności w szkole, sugeruje często występujący u młodzieży codzienny przewlekły ból głowy, taki jak przewlekła migrena lub przewlekły ból typu napięciowego.

Pytania "Jak często występuje u Ciebie ból głowy?" i "Jak długo trwa jeden epizod bólu głowy?" pomagają zidentyfikować charakterystyczne wzorce poszczególnych napadów bólu głowy. Czterogodzinne epizody bólu pojawiające się raz w tygodniu wskazują na migrenę lub ból typu napięciowego, natomiast 5-15-minutowe napady występujące wielokrotnie w ciągu dnia sugerują ból głowy trójdzielno-autonomiczny (tzn. ból klasterowy, napadowy połowiczy ból głowy) lub pierwotny kłujący ból głowy.

Standardowe pytanie "Co łagodzi lub nasila ból głowy?" ułatwia identyfikację czynników zaostrzających, co może pomóc zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu bólu głowy. U osób, u których pewne zapachy, perfumy lub opary farb wywołują silny, pulsujący ból głowy z nudnościami, z dużym prawdopodobieństwem można rozpoznać migrenę i zalecić im unikanie kontaktu z czynnikami wyzwalającymi.




Ryc. 1. Pięć typów bólu

W poszukiwaniu przyczyn bólu głowy zwykle pomija się leki, które często wywołują takie działania niepożądane (tab. 2.). Ból głowy często jest związany z przyjmowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych, leków przeciwalergicznych bez działania sedatywnego lub preparatów przeciwtrądzikowych.

Tabela 2. Leki wywołujące ból głowy lub migrenę oraz ból głowy związany z ich nadużywaniem

Leki mogące powodować ból głowy lub migrenę doustne środki antykoncepcyjne* leki hormonalne* (prednizon, deksametazon, lewotyroksyna) kofeina (lub odstawienie kofeiny) leki stosowane w przeziębieniu, takie jak leki przeciwhistaminowe pozbawione działania sedatywnego lub leki zmniejszające przekrwienie/obrzęk błony śluzowej nosa ergotamina leki przeciwnadciśnieniowe (rozszerzające naczynia) nadużywanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, takich jak witamina A* i D sympatykomimetyki leki rozszerzające oskrzela/ß-mimetyki nietypowe leki przeciwpsychotyczne wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny lub inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny alkohol etylowy antybiotyki tetracyklina lub doksycyklina* Leki powodujące lub ujawniające migrenę22 cyklosporyna dipirydamol donory tlenku azotu inhibitory fosfodiesterazy β-interferon ondansetron takrolimus fluoksetyna sertralina Leki wywołujące ból głowy w wyniku nadużycia kwas acetylosalicylowy paracetamol ibuprofen fiorinal lub fioricet** tryptany * związane z idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym ** złożone leki niedostępne w Polsce - przyp. red.

Przy przewlekłym codziennym bólu głowy pacjenci powszechnie nadużywają leków (w tym dostępnych bez recepty), co definiuje się jako przyjmowanie takich leków ponad 5 razy w tygodniu. Paradoksalnie może to nasilać objawy. Tylko przerwanie tego błędnego koła zapewni ustąpienie codziennego bólu głowy. Pytania dotyczące spożywania różnych produktów spożywczych odnoszą się do ewentualnych pokarmów wyzwalających objawy, jednak ich znaczenie w migrenie jest często wyolbrzymiane. Tylko 1/3 osób cierpiących na migrenę potrafi wskazać pokarm wywołujący ból. Pacjentom tym w ramach leczenia należy zalecić unikanie takich produktów. Wprowadzenie zakazu spożywania pokarmów uznawanych za potencjalnie odpowiedzialne za wywoływanie bólu głowy (czekolada, przetworzone mięso, sery) u pozostałych pacjentów jest nieuzasadnione, zwłaszcza że raczej nie będą oni przestrzegać tego zalecenia. Wyjątek stanowi kofeina, która u wielu nastolatków w przypadku nadużywania może zaostrzać migrenę lub przewlekły codzienny ból głowy, dlatego należy ją wyeliminować z diety lub co najmniej znacznie ograniczyć jej spożycie.

Kwestionariusz bólu głowy jest także pomocny w identyfikacji innych towarzyszących objawów, takich jak gorączka, niedawno doznany uraz lub współwystępowanie innych chorób, na przykład niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, skazy krwotocznej lub zaburzeń autoimmunizacyjnych. Gorączka współwystępująca z ostrym bólem głowy powinna wzbudzić podejrzenie wirusowego lub bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, jednak w większości przypadków przyczyną tych objawów jest samoistnie ustępująca choroba, taka jak wirusowe zapalenie górnych dróg oddechowych lub zapalenie gardła.

Pytania dotyczące niepokojących objawów, objawy alarmujące

W każdym szczegółowym wywiadzie należy uwzględnić pytania o objawy alarmujące, które tradycyjnie zwiększają ryzyko zaburzeń wewnątrzczaszkowych i wymagają rozważenia badań neuroobrazowych.
Do czynników alarmujących należą:

 wiek do 3 lat

 występowanie bólu wcześnie rano lub budzenie się z bólem głowy albo z wymiotami

 nasilenie bólu głowy w trakcie wysiłku fizycznego

 nagły początek

 stale nasilający się ból głowy

 objawy zespołów nerwowo-skórnych (fakomatoz), wystąpienie plam café au lait lub odbarwień na skórze.
Każdy czynnik alarmujący powinien wzbudzić podejrzenie poważniejszych zaburzeń, takich jak guz, ropień, malformacje naczyniowe lub krwawienie, i wymaga pilnego rozważenia dodatkowych badań diagnostycznych (TK, MR, angiografii rezonansu magnetycznego [magnetic resonance angiography - MRA], wenografii rezonansu magnetycznego [magnetic resonance venography - MRV] i/lub elektroencefalografii [EEG]).

"Czy to migrena?"

"Czy obserwujesz objawy ostrzegawcze lub potrafisz przewidzieć, kiedy zacznie Cię boleć głowa?"

U około 1/3 pacjentów cierpiących na migrenę sporadycznie występuje aura wzrokowa lub somatosensoryczna (drętwienie lub mrowienie). Zwykle trwa ona 5-30 minut i zwiastuje pojawienie się bólu głowy w ciągu kilku minut. U dzieci w wieku szkolnym stereotypową, złożoną aurę wzrokową, której towarzyszy ból głowy i splątanie lub zaburzenia świadomości, należy różnicować z łagodną padaczką potyliczną. Zatem aura nie zawsze wskazuje na migrenę.

"Gdzie jest zlokalizowany ból?" "Jaki jest charakter bólu: pulsujący, uciskający, kłujący, inny?"

Pytanie dotyczące charakteru bólu należy zadać bardzo ostrożnie, tak aby nie sugerować odpowiedzi. Dziecko często wybiera ostatnią z trzech odpowiedzi do wyboru, dlatego przed podaniem możliwych odpowiedzi należy je poprosić, aby samo opisało ból, zademonstrowało go, wyraziło za pomocą gestów lub narysowało. Pacjenci z migreną podstawną mogą się skarżyć na ból w okolicy potylicznej, który należy różnicować z bólem potylicy lub górnej części szyi o podostrym początku, ponieważ może on wskazywać na nowotwory tylnego dołu czaszki, takie jak rdzeniak (medulloblastoma) lub gwiaździak móżdżku.
Czas trwania epizodu bólu pozwala odróżnić migrenę od rzadziej spotykanego bólu głowy "trójdzielno-autonomicznego", czyli bólu klasterowego lub napadowego połowiczego bólu głowy. Epizod migreny zwykle trwa 1-48 godzin, a napady klasterowe 5-15 minut.

"Czy bólowi głowy towarzyszą inne objawy, takie jak nudności, wymioty, zawroty głowy, drętwienie, osłabienie, inne?"

Na podstawie powyższego pytania można ocenić występowanie objawów autonomicznych, dlatego należy dołożyć wszelkich starań, aby uzyskana odpowiedź była dokładna. Wymioty mogą towarzyszyć migrenie lub być głównym objawem zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego u chorych z guzem mózgu lub idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Jeżeli wymioty występują wcześnie rano lub wręcz wybudzają dziecko ze snu i towarzyszy im ból głowy o coraz większym nasileniu i częstotliwości, należy poszukiwać zmian wewnątrzczaszkowych dających tzw. efekt guza.

Zawroty głowy

Niektórzy pacjenci oprócz bólu zgłaszają lekarzowi zawroty głowy. Należy ustalić, czy pacjent ma na myśli uczucie zbliżającego się omdlenia/ zamroczenia, chwiejność/zaburzenia równowagi, czy rzeczywiście uczucie wirowania. Odróżnienie tych objawów jest ważne, ponieważ każdy z nich sugeruje inne zaburzenie. Uczucie zamroczenia może mieć związek z niedostatecznym przepływem krwi przez mózg lub z hipotensją ortostatyczną. Chwiejność lub uczucie wirowania sugerują natomiast ataksję lub zaburzenia równowagi, co z kolei wskazuje na zaburzenia w obrębie układu przedsionkowego w uchu wewnętrznym lub w móżdżku. W takim przypadku należy rozważyć wykonanie badań neuroobrazowych. Lekarz powinien także wyjaśnić przyczynę zgłaszanego przez pacjenta drętwienia lub osłabienia. Wiele osób z migreną w okresie aury, czyli w fazie poprzedzającej ból głowy, odczuwa drętwienie rąk lub okolicy ust. Podobnej oceny wymaga osłabienie. Ból głowy często daje uczucie ogólnego osłabienia. Jeżeli natomiast osłabienie ma charakter ogniskowy (dotyczy określonych mięśni), a zwłaszcza utrzymuje się długo, uzasadnione jest zlecenie badań neuroobrazowych w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń wewnątrzczaszkowych.

"Co robisz, gdy zaczyna cię boleć głowa? Czy pojawienie się bólu głowy przerywa wykonywane w tym czasie czynności?"

To pytanie dotyka sedna upośledzenia sprawności. Czy ból koliduje z codzienną aktywnością? Ból głowy, który odrywa dziecko od aktualnie wykonywanej czynności i zmusza je do położenia się lub poproszenia o lekarstwo, bardziej upośledza funkcjonowanie niż ból głowy, o którym dziecko tylko wspomina, gdy wychodzi z domu się bawić. Ocena problemów lub stopnia upośledzenia funkcjonowania w związku z bólem głowy ma podstawowe znaczenie dla podjęcia decyzji dotyczącej leczenia. Częsta nieobecność w szkole lub odkładanie zajęć na później sugerują, że ból głowy upośledza funkcjonowanie w dużym stopniu i wymaga bardziej agresywnej profilaktyki.

Allodynia

Charakterystycznym objawem migreny, często pozostającym nierozpoznanym, jest allodynia polegająca na odczuwaniu niewielkich bodźców jako ból. W jej rozpoznaniu pomocne może być pytanie: "Czy w trakcie lub po ustąpieniu bólu głowy skóra głowy lub twarzy jest nadwrażliwa na dotyk?". Wykonywanie podstawowych czynności, takich jak czesanie włosów lub nakładanie makijażu, może sprawiać ból z powodu "obwodowej nadwrażliwości", co ma związek z migreną.

"Czy u innych członków rodziny występuje ból głowy?"

Pytanie o występowanie bólu głowy u pozostałych członków rodziny należy zadać w formie otwartej, używając pojęcia "ból głowy", a nie w konkretnego rozpoznania, takiego jak migrena. Zdarza się bowiem często, że migrena występująca u rodziców jest błędnie rozpoznana jako ból związany z chorobą zatok lub ze stresem. Chociaż rodzinne występowanie migreny nie stanowi kryterium jej rozpoznania, taka informacja jest pomocna w ustaleniu, czy pacjent cierpi na migrenę. Należy także zadać pytanie o występowanie innych chorób neurologicznych w rodzinie (np. guzy mózgu występują w niektórych chorobach dziedzicznych, takich jak stwardnienie guzowate, nerwiakowłókniakowatość oraz choroba von Hippla i Lindaua). Również niektóre malformacje naczyniowe mogą mieć charakter dziedziczny (np. naczyniak jamisty).

"Co według Ciebie może być przyczyną bólu głowy?"

Pytanie o przyczyny bólu głowy pozwala ocenić sposób myślenia lub poziom lęku pacjenta i jego rodziny. Często ma ono największe znaczenie i pozwala odzwierciedlić wewnętrzne lęki pacjenta oraz jego bliskich. W większości przypadków rodzina zgłaszająca się do lekarza w celu diagnostyki bólu głowy u dziecka obawia się guza mózgu. Dostrzeżenie tego faktu może być bardzo pomocne w zdobyciu ich zaufania. Jeżeli lekarz jest przekonany, że wywiad sugeruje pierwotny ból głowy, a wynik badania przedmiotowego i neurologicznego jest prawidłowy, można śmiało poinformować rodzinę, że dziecko nie ma guza mózgu ani żadnej innej poważnej choroby. Uspokojenie pacjenta jest jedną z najsilniejszych interwencji leczniczych. Jeżeli natomiast lekarz ma wątpliwości dotyczące rozpoznania, konieczne mogą być dalsze badania lub skierowanie pacjenta do ośrodka specjalistycznego.

Badanie przedmiotowe i neurologiczne

W poszukiwaniu ewentualnych objawów nadciśnienia lub zakażenia, po zebraniu szczegółowego wywiadu należy przeprowadzić ogólne badanie przedmiotowe, które powinno obejmować pomiar parametrów życiowych, w tym ciśnienia tętniczego i temperatury ciała. Należy również zmierzyć obwód głowy, nawet u starszych dzieci, ponieważ powoli narastające ciśnienie wewnątrzczaszkowe może być przyczyną wielkogłowia. W celu poszukiwania bolesności w rzucie zatok, żuchwy, gałek ocznych i okolicy oczodołu lub stawu skroniowo-żuchwowego, powiększenia tarczycy lub sztywności karku należy dokładnie zbadać palpacyjnie głowę i szyję. Identyfikacja miejsc lub obszarów najsilniejszego bólu pomaga określić jego charakter i przyczynę. Należy również zbadać skórę pod kątem objawów zespołów nerwowo-skórnych, szczególnie nerwiakowłókniakowatości i stwardnienia guzowatego, które, jak wspomniano powyżej, mają istotny związek z występowaniem nowotworów wewnątrzczaszkowych.

Po ogólnym badaniu przedmiotowym niezbędne jest przeprowadzenie szczegółowego badania neurologicznego. Przemawia za tym fakt, że u ponad 98% z 2/3 dzieci z guzami mózgu objawiającymi się bólem głowy występują obiektywne objawy neurologiczne. Lekarz dopiero na podstawie badania neurologicznego może się przekonać, że dziecko nie cierpi na żadną poważną chorobę i dopiero wtedy uspokoić pacjenta. W badaniu neurologicznym lekarz powinien poszukiwać objawów nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaburzeń pnia mózgu, asymetrii w zakresie motoryki i czucia oraz zaburzeń koordynacji i chodu. Ważne jest, aby w badaniu tym uwzględnić anatomię OUN, co pozwala ocenić wszystkie kluczowe obszary mózgu. Na przykład ocena stanu psychicznego i świadomości pozwala na zbadanie kory mózgu, badanie nerwów czaszkowych ocenia funkcję i integralność pnia mózgu, badanie motoryki i czucia sprawdza drogi wstępujące i zstępujące, dzięki ocenie koordynacji możemy sprawdzić funkcjonowanie móżdżku i narządu przedsionkowego, a obserwacja chodu to dynamiczne obciążenie dla wielu układów. Najważniejsze niepokojące objawy to zmieniony stan psychiczny lub świadomości, zaburzenia ruchomości gałek ocznych, nieprawidłowy wygląd tarczy nerwu wzrokowego, asymetria w zakresie motoryki lub czucia, zaburzenia koordynacji lub nieprawidłowe odruchy ścięgniste.³ Stałe ćwiczenie i systematyczność zapewnią lekarzowi swobodę w przeprowadzaniu badania neurologicznego; konieczne jest wykonanie i udokumentowanie wszystkich kluczowych elementów badania. Dodatkowych umiejętności i praktyki wymaga natomiast badanie dna oka i poprawne rozpoznanie tarczy zastoinowej wskazującej na nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Badanie tarczy nerwu wzrokowego u małych dzieci jest często bardzo trudne. Aby uwidocznić tarczę nerwu wzrokowego, należy poprosić pacjenta o skupienie wzroku na oddalonym punkcie i zbliżać oftalmoskop z boku, co ułatwia uzyskanie wyraźnego obrazu dna oka (ryc. 2.). Nawet doświadczony lekarz nie zawsze może zbadać dno oka w gabinecie lekarskim. Jeżeli istnieje silne podejrzenie, że przyczyną bólu głowy jest nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, konieczne jest badanie oftalmoskopowe po rozszerzeniu źrenicy.




Ryc. 2. Jak skutecznie uwidocznić tarczę nerwu wzrokowego

Badania dodatkowe

U większości dzieci z bólem głowy prawidłowe rozpoznanie można ustalić na podstawie szczegółowego wywiadu i badania neurologicznego. W dalszej kolejności należy podjąć decyzję o potrzebie wykonywania dodatkowych badań, takich jak badania laboratoryjne, EEG i badania neuroobrazowe. Znaczenie takich badań u dzieci i młodzieży z nawracającym bólem głowy omówiono szczegółowo w wytycznych postępowania American Academy of Neurology (AAN), które są udostępnione na stronie internetowej www.aan.org.⁴ Stwierdzono, że rutynowe badania laboratoryjne, chociaż łatwe do wykonania i względnie niedrogie, nie przynoszą korzyści w diagnostyce bólu głowy u dzieci i młodzieży. W 1 badaniu przeanalizowano grupę 104 dzieci badanych przez neurologa dziecięcego. W ramach badań laboratoryjnych wszystkim dzieciom zlecono ocenę morfologii krwi, stężenia jonów, wskaźników czynności wątroby oraz badanie ogólne moczu.⁵ Stwierdzono, że wszystkie badania były nieprzydatne. W piśmiennictwie jest niewiele danych dotyczących oceny znaczenia badań laboratoryjnych w diagnostyce bólu głowy u dzieci i młodzieży. Zgodnie z wytycznymi AAN, na podstawie dostępnych danych nie można wydać żadnego zalecenia odnośnie do wykonywania rutynowych badań laboratoryjnych lub nakłucia lędźwiowego. Wytyczne te nie dotyczą jednak pacjentów z bólem głowy i towarzyszącą gorączką lub innymi objawami zakażenia. W takim przypadku nadrzędne znaczenie ma kliniczna ocena lekarza.

W wytycznych podano również, że nie zaleca się rutynowego wykonywania EEG w ramach diagnostyki bólu głowy. Przydatność EEG u dzieci z nawracającym bólem głowy oceniono w 8 badaniach. Uzyskane wyniki wskazują, że zapis EEG nie był konieczny do odróżnienia pierwotnego bólu głowy u dzieci od bólu wtórnego (objawowego), którego przyczyną były zmiany organiczne w obrębie głowy i szyi, lub od bólu o etiologii psychogennej.^6-13 U większości pacjentów zapis EEG był prawidłowy lub wykazał zmiany nieswoiste. Nawet jeśli wynik EEG nie był prawidłowy, nie dostarczał żadnych informacji dotyczących etiologii bólu głowy. Poza tym na podstawie EEG praktycznie nie można odróżnić migreny od innych typów bólu głowy. Na podstawie zbiorczych danych pochodzących z 8 badań nie stwierdzono istotnej różnicy w nieprawidłowościach w zapisie EEG u dzieci z migreną w porównaniu z pozostałymi pacjentami z bólem głowy.

Co więcej, nawet jeżeli podczas diagnostyki bólu głowy u dziecka w zapisie EEG zaobserwowano zmiany napadowe, ryzyko wystąpienia napadu padaczkowego w przyszłości było nieznaczne. Rzeczywiście, po zakończeniu diagnostyki bólu głowy u żadnego pacjenta (z prawidłowym zapisem EEG lub ze zmianami napadowymi) nie wystąpił nowy napad padaczkowy. W związku z tym, zgodnie z zaleceniami AAN, w procesie diagnostycznym u dzieci lub młodzieży zgłaszających się z bólem głowy nie należy wykonywać EEG.

Należy także pamiętać, że rozpoznanie bólu głowy związanego z padaczką jest kontrowersyjne i nie wiadomo, czy ono faktycznie istnieje. W badaniu obejmującym 215 dzieci, u których rozpoznano "ból głowy związany z padaczką", 58 badanych (27%) ból opisało jako "napadowy, krótki", z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami lub innymi objawami autonomicznymi z następową sennością lub snem ponapadowym, a w zapisie EEG stwierdzono "typowe wyładowania padaczkowe". Ponieważ dane dotyczące "bólu głowy związanego z padaczką" są ograniczone, a ich rozpoznawanie wzbudza wiele kontrowersji, o potrzebie dalszej diagnostyki w kierunku padaczki powinny decydować wyniki obserwacji klinicznej i ocena lekarza. W 1994 roku AAN opublikowało wytyczne dotyczące przydatności badań neuroobrazowych w diagnostyce bólu głowy u dorosłych z prawidłowym wynikiem badania neurologicznego.¹⁴ Zgodnie z tymi zaleceniami, rutynowe wykonywanie badań neuroobrazowych nie jest konieczne u pacjentów z nawracającym bólem głowy, u których ostatnio nie obserwowano zmiany w charakterze bólu głowy, w przeszłości nie występowały drgawki, a w badaniu nie stwierdzono ogniskowych objawów neurologicznych.

W 7 badaniach oceniono znaczenie i potrzebę wykonywania badań neuroobrazowych u dzieci z nawracającym bólem głowy. Na podstawie tych badań AAN Practice Parameter Committee podjęła próbę opracowania wytycznych dotyczących znaczenia i wskazań do wykonywania badań neuroobrazowych u dzieci z nawracającym bólem głowy.^15-21 Na podstawie TK, MR lub obu badań "nieprawidłowości" stwierdzono u 16% dzieci z ponad 600 badanych. Ostatecznie jednak 82% z tych nieprawidłowości uznano za zmiany przypadkowe, niewymagające interwencji chirurgicznej, lub zmiany niepodlegające swoistemu leczeniu. Były to między innymi malformacja Chiariego, torbiel pajęczynówki bez tzw. efektu guza, zmiany w zatokach przynosowych, utajone malformacje naczyniowe, torbiel szyszynki oraz różne "nieistotne" zmiany strukturalne, takie jak jama przegrody przezroczystej, asymetria komór i zmiany o nadmiernej intensywności sygnału. Największe znaczenie ma fakt, że u wszystkich dzieci z nieprawidłowościami w TK lub MR, które zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego (18 dzieci, 3%), stwierdzono takie objawy, jak tarcza zastoinowa (obrzęk tarczy n. II), zaburzenia ruchomości gałek ocznych, w tym oczopląs, oraz zaburzenia ruchowe i zaburzenia chodu, które zawsze odnotowywano w badaniu neurologicznym.

Na podstawie powyższych wytycznych AAN dotyczących celowości wykonywania badań neuroobrazowych w diagnostyce nawracającego bólu głowy u dzieci zaleca się:

 Nie wykonywać rutynowo badań neuroobrazowych u dzieci z nawracającym bólem głowy i prawidłowym wynikiem badania neurologicznego. Należy je jednak rozważyć u dzieci, u których na podstawie badań neurologicznych stwierdzono objawy ogniskowe, objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego lub istotne zaburzenia świadomości.

 Rozważyć wykonanie badań neuroobrazowych u dzieci, u których w wywiadzie stwierdzono:
- wystąpienie silnego bólu głowy w niedalekiej przeszłości
- zmianę rodzaju bólu głowy
- zaburzenie czynności układu nerwowego
lub
- niepokojące objawy towarzyszące bólowi głowy.

 Rozważyć wykonanie badań neuroobrazowych u dzieci, u których bólowi głowy towarzyszą drgawki lub napady padaczkowe.

Podsumowanie

W celu określenia charakteru bólu głowy u dziecka w pierwszej kolejności należy zebrać dokładny wywiad, a następnie metodycznie przeprowadzić badanie przedmiotowe, łącznie z pomiarem parametrów życiowych i pełnym badaniem neurologicznym. Decyzję o potrzebie wykonania dalszych badań, takich jak badania neuroobrazowe, należy podjąć na podstawie wyników podstawowych procesów diagnostycznych.

Zapamiętaj!*

 Ból głowy u dziecka najczęściej ma charakter pierwotny.

 Objawy związane z guzem mózgu lub rzekomym guzem mózgu zwykle rozwijają się w ciągu kilku tygodni, a bardzo rzadko przez ponad 3-4 miesiące.

 Pierwszy epizod bólu głowy o ostrym początku często jest spowodowany samoistnie ustępującym zakażeniem.

 Gwałtowny początek bólu głowy w trakcie wysiłku fizycznego może sugerować incydent naczyniowy, na przykład krwotok podpajęczynówkowy.

 Częstą i powszechnie pomijaną przyczyną bólu głowy są przyjmowane leki.

 W diagnostyce bólu głowy nie zaleca się rutynowego wykonywania badania laboratoryjnych i EEG.

---