…………………………………………. …………………..…… …………….

nazwa firmy miejscowość data

Polecenie służbowe

w sprawie wprowadzenia działań naprawczych dotyczących poprawy stanu bhp

W celu ograniczania zagrożeń i poprawy warunków pracy polecam:

1. .............................................................................................................................................

Termin: ...........................

Odpowiedzialny: ......................................................................................

2. .............................................................................................................................................

Termin: ............................

Odpowiedzialny: ...................................................................................

3. .............................................................................................................................................

Termin: ...........................

Odpowiedzialny: ......................................................................................

4. .............................................................................................................................................

Termin: ............................

Odpowiedzialny: ...................................................................................

5. .............................................................................................................................................

Termin: ...........................

Odpowiedzialny: ......................................................................................

6. .............................................................................................................................................

Termin: ............................

Odpowiedzialny: ...................................................................................

Osoby odpowiedzialne za realizację poszczególnych zadań złożą:

• informacje o trudnościach z ich realizacją

• informacje o ich wykonaniu

Opracował ................................. Podpis szefa firmy

Przedstawiciel załogi ................................. ................................

Rejestr zdarzeń potencjalnie wypadkowych

Lp.	Data i godzina zdarzenia	Miejsce zdarzenia	Krótki opis	Przyczyna	Liczba osób narażonych	Wydane zalecenia	Realizacja zaleceń
1.
2.
3.
4.
5.

Rejestr kontroli przeprowadzonych przez organy zewnętrzne

Lp.	Data	Wydane decyzje	Organ kontrolny	Realizacja	Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.

Rejestr zgłoszonych przez pracowników nieprawidłowości w zakresie bhp

Lp.	Data	Opis zgłoszenia	Zagrożenia	Sposób załatwienia	Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.

Rejestr zgłoszonych przez pracowników propozycji dotyczących poprawy warunków bhp

Lp.	Data	Opis zgłoszenia	Sposób załatwienia	Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.

Rejestr wyników kontroli przeprowadzonych przez służbę bhp

Lp.	Data	Miejsce (temat) kontroli	Nieprawidłowości	Wydane zalecenia	Odpowiedzialni i terminy	Realizacja	Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.

Formularz

Lp.	Temat	Stwierdzone nieprawidłowości	Propozycje działań naprawczych
1.	Statystyka wypadkowości i realizacja wniosków.
2.	Statystykę chorób zawodowych i skuteczność podjętych działań.
3.	Statystyka zdarzeń potencjalnie wypadkowych i skuteczność podjętych działań.
4.	Statystyka awarii i skuteczność akcji ratowniczych oraz podjętych działań zapobiegających.
5.	Instrukcje obsługi i bezpiecznego wykonywania prac, ich aktualność, znajomość przez pracowników.
6.	Wyniki badań środowiska pracy: zapylenie, hałas, drgania (wibracja), substancje niebezpieczne i szkodliwe, promieniowanie jonizacyjne, laserowe, elektromagnetyczne itd., oświetlenie.
7.	Wyniki kontroli wewnętrznych w zakresie: organizacji stanowisk pracy, stosowanych maszyn, urządzeń, narzędzi, materiałów.
8.	Stwierdzone podczas kontroli wewnętrznych sytuacje nieprzestrzegania przez pracowników przepisów oraz zasad bhp.
9.	Zgłoszone przez pracowników nieprawidłowości w zakresie bhp.
10.	Wnioski z kontroli organów zewnętrznych.
11.	Szkolenia bhp: wstępne, okresowe, specjalistyczne.
12.	Badania lekarskie.
13.	Kwalifikacje zawodowe pracowników.
14.	Kwalifikacje zdrowotne pracowników.
15.	Środki ochrony zbiorowej.
16.	Środki ochrony indywidualnej.
17.	Odzież robocza i ochronna.
18.	Prace szczególnie niebezpieczne: identyfikacja, rejestr, instrukcje, procedury.
19.	Konsultowanie zagadnień bhp z pracownikami lub ich przedstawicielami.
20.	Ergonomia.
21.	Podwykonawcy.
22.	Ocena ryzyka zawodowego.

Opracował ................................

(data, podpis)

3