Protokół kontroli kompleksowej stanu bhp
w....................................................................................................................................................
(nazwa i adres kontrolowanego zakładu pracy)
przeprowadzonej dnia..................................................................................................................................................
przez............................................................................................................................................, inspektora ds. bhp,
przedstawiciela............................................................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
Kontrolę przeprowadzono w obecności......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i funkcja w kontrolowanym zakładzie pracy)
Stan zatrudnienia ogółem:........................................, w tym:
kobiet:........................................,
młodocianych:............................
Ogólna charakterystyka zakładu pracy:
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej:
usługowa,
handlowa,
produkcyjna,
inna:............................................................................................................................................................
Zakres działalności, w tym oddziały i ich siedziby:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Rodzaj i liczba obiektów oraz budynków (pomieszczeń pracy) w eksploatacji:
Lp. |
Obiekt, budynek (pomieszczenie pracy) |
Powierzchnia w m² |
Stan zatrudnienia |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
Ocena:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Stosowana technologia (procesy pracy) i jej ocena ze względu na stan zdrowia i bezpieczeństwa pracowników:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Pomieszczenia i urządzenia higienicznosanitarne:
Lp. |
Dla kobiet |
Powierzchnia w m² i liczba |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Lp. |
Dla mężczyzn |
Powierzchnia w m² i liczba |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Ocena:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Maszyny, urządzenia techniczne oraz narzędzia pracy:
Certyfikat na znak bezpieczeństwa:
Lp.
|
Rodzaj urządzenia |
Czy posiada certyfikat? |
|
|
|
Tak /Liczba |
Nie/Liczba |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
Deklaracja zgodności wyrobu z przepisami i normami:
Lp. |
Rodzaj urządzenia |
Czy posiada deklarację? |
|
|
|
Tak /Liczba |
Nie/Liczba |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
Ocena:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Urządzenia podlegające dozorowi technicznemu:
Lp. |
Rodzaj urządzenia |
Dokumentacja |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Uprawnienia i kwalifikacje pracowników obsługujących wymienione urządzenia:
Lp. |
Imię i nazwisko pracownika |
Rodzaj (zakres) uprawnień |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Ocena:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Faktyczny stan techniczny maszyn, urządzeń i narzędzi ręcznych:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Profilaktyczna ochrona zdrowia:
Badania lekarskie:
Stanowiska |
Liczba pracowników niepoddanych badaniom lekarskim |
||||
|
Badania |
||||
|
Wstępne |
Okresowe |
Kontrolne |
Na nosicielstwo |
|
1. |
Robotnicze |
|
|
|
|
2. |
Pracownicy administracyjno- |
|
|
|
|
3. |
Osoby kierujące pracownikami |
|
|
|
|
4. |
Pracodawcy |
|
|
|
|
5. |
Inne |
|
|
|
|
Ocena:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Szkolenie w dziedzinie bhp:
Stanowiska |
Liczba pracowników nieprzeszkolonych |
||||
|
Szkolenie w dziedzinie bhp |
||||
|
Wstępne ogólne |
Wstępne |
Okresowe
|
Minimum |
|
1. |
Robotnicze |
|
|
|
|
2. |
Pracownicy administracyjno- |
|
|
|
|
3. |
Osoby kierujące pracownikami |
|
|
|
|
4. |
Pracodawcy |
|
|
|
|
5. |
Inne |
|
|
|
|
Ocena:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wypadki i choroby zawodowe:
Lp. |
Rodzaj |
Rok... |
Rok... |
|
|
Liczba |
Liczba |
1. |
Wypadek przy pracy |
|
|
2. |
Wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy |
|
|
3. |
Wypadek w drodze do lub z pracy |
|
|
4. |
Choroby zawodowe |
|
|
Ocena:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Środki ochrony indywidualnej oraz odzież i obuwie robocze:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Komisja bhp:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Przeglądy i pomiary:
Przeglądy (pomiary) |
Numer protokołu |
Data |
Wyniki badań |
|
1. |
Instalacji elektrycznej |
|
|
|
2. |
Instalacji odgromowej |
|
|
|
3. |
Instalacji wentylacji mechanicznej |
|
|
|
4. |
Instalacji gazowej |
|
|
|
5. |
Czynników szkodliwych dla zdrowia |
|
|
|
6. |
Oświetlenia |
|
|
|
7. |
Obiektów budowlanych |
|
|
|
Ocena:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Kontrole organów nadzoru nad warunkami pracy:
Lp. |
Nazwa organu |
Data kontroli |
Data wydanych |
1. |
Państwowa Inspekcja Pracy |
|
|
2. |
Państwowa Inspekcja Sanitarna |
|
|
3. |
Państwowa Straż Pożarna |
|
|
4. |
Urząd Dozoru Technicznego |
|
|
Realizacja wymienionych decyzji i wniosków
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Całościowa ocena przeglądu budynków, pomieszczeń pracy i higienicznosanitarnych, maszyn, urządzeń, terenu zakładu pracy, dróg transportowych, pól odkładczych itp., z uwzględnieniem przepisów oraz zasad bhp i ppoż.:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Regulamin pracy, a sprawy ochrony pracy:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Zawiadomienie kontrolowanego zakładu pracy o podjętej działalności do:
Państwowej Inspekcji Pracy - data powiadomienia:....................................................................................
Państwowej Inspekcji Sanitarnej - data powiadomienia:.............................................................................
Wydane zalecenia pokontrolne:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Do ustaleń zawartych w niniejszym protokole wniesiono/nie wniesiono* zastrzeżeń. Protokół sporządzono w....... egzemplarzach, z których jeden pozostawiono w kontrolowanym zakładzie pracy.
................................................................................ ................................................................................
(pieczęć i podpis kontrolowanego pracodawcy lub osoby (pieczęć i podpis inspektora ds. bhp)
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
* - niepotrzebne skreślić
3
Szkolenia bhp w firmieუ