MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE

ćwiczenia z dn. 24.04.2010

TEMAT: URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Kiedy należy podejrzewać uraz kręgosłupa:

• wypadek samochodowy

• upadek lub skok z wysokości

• skoki do wody na głowę

• wypadek motocyklowy

• powieszenia

• urazy o charakterze zgniecenia lub przygniecenia lub gdy:

• poszkodowany skarży się na ból karku lub pleców w linii pośrodkowej

• widoczne są obrażenia w okolicy szyi, karku lub głowy

• doszło do utraty przytomności

Badanie i rozpoznanie w urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego:

• wywiad

• ABC

• ocena stanu ogólnego pacjenta

• urazy wielomiejscowe, wielonarządowe

• każdy chory po urazie jest traktowany jak chory z potencjalnym urazem kręgosłupa

• pacjenci którzy są przytomni, nie są upośledzeni umysłowo, nie cierpią na dolegliwości bólowe z okolicy kręgosłupa, nie mają ubytków neurologicznych mogą być traktowani jako chorzy ze stabilnym kręgosłupem nie potrzebują diagnostyki obrazowej kręgosłupa

• ocena układu oddechowego, grzbietu, okolicy odbytnicy, miednicy

• ocena neurologiczna

• ocena poziomu świadomości (przytomny, reaguje na bodźce słowne, reaguje na bodźce bólowe, całkowicie nie reagujący)

• C3 - T1 unerwia kończyny górne

• T12 - S4 unerwia kończyny dolne

• oceniamy

• siłę mięśniową

• czucie powierzchowne

• czucie głębokie

• odruchy (prawidłowe, osłabione, wygórowane - zawsze porównawczo)

• wczesna diagnostyka obrazowa: RTG, TK, RM

Objawy wskazujące na uszkodzenie kręgosłupa:

• ból - w przypadku złamania kręgów

• stwierdzana w badaniu przedmiotowym:

• bolesność wyrostków ościstych, zniekształcenie kręgosłupa (nienaturalne wybrzuszenie)

• zniekształcenie krzywizn kręgosłupa: garb, uskok

• ograniczenie ruchomości kręgosłupa (np. przymusowe ustawianie głowy).

Objawy wskazujące na uraz kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego:

• drętwienie lub brak czucia tułowia i kończyn poniżej określonego poziomu

• niemożność poruszania kończynami

• wiotkość kończyn

• gorąca i sucha skóra

• brzuszny tor oddychania (porażenie mięśni międzyżebrowych)

• priapizm - przedłużona erekcja prącia

• obrzęk, bolesność lub deformacja w przebiegu kręgosłupa

• spadek BP z bradykardią

• objaw Beevora - uszkodzenie Th10; napinanie mięśni brzucha powoduje przesuwanie się pępka ku górze

UBYTKI NEUROLOGICZNE:

• tetraparesa - częściowy niedowład czterokończynowy

• paraparesa - częściowy niedowład kończyn dolnych

• tetraplegia - całkowite porażenie czterokończynowe

• paraplegia - całkowite porażenie kończyn dolnych

Objaw odbytniczy:

• ocena czy uraz kompletny czy nie

• ocena funkcji jelit i pęcherza moczowego

• odruch skurczu zwieracza zewnętrznego odbytu po podrażnieniu skóry okolicy odbytu

Objaw opuszkowo - jamisty:

• odruch rdzeniowy skurczu zwieracza odbytu po uciśnięciu członka/łechtaczki

• brak odruchu może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2 - S4

• powrót odruchu opuszkowo - gąbczastego oznacza ustępowanie szoku rdzeniowego

Uszkodzenie całkowite czy nie?

• jeżeli nie ma powrotu funkcji neurologicznej w ciągu 24 - 72 godzin to możemy założyć ze uszkodzenie było całkowite

• szok rdzeniowy (24 - 48h)

• objaw odbytniczy

• wiotkość (ustępowanie 24h - 3 m-cy)

• splastyczność

• objaw opuszkowo - jamisty

OBRAŻENIA KRĘGOSŁUPA

Podział złamań kręgosłupa

Ogólne złamania kręgosłupa można podzielić na:

• złamania „bez” uszkodzeń neurologicznych

• złamania „z” uszkodzeniami neurologicznymi

Podział uszkodzeń pod względem lokalizacji:

• złamania odcinka szyjnego kręgosłupa

• złamania odcinka piersiowo - lędźwiowego

Mechanizm urazu

• urazu kręgosłupa są zwykle wynikiem pośredniego mechanizmu urazu i wymagają zadziałania stosunkowo dużej siły

• powoduje przemieszczenie powierzchni stawowych, złamanie trzonów kręgów i rozszczepienie innych elementów kostnych lub uszkodzenie aparatu więzadłowego

• towarzyszyć temu może stłuczenie, naciągnięciem, rozerwaniem lub zmiażdżeniem rdzenia

• bezpośrednie urazy kręgosłupa są spowodowane narzędziami ostrymi

• podejrzewając uraz kręgosłupa, w pierwszej kolejności należy mieć na uwadze odcinek szyjny

• uraz odcinka piersiowego i lędźwiowego stwarzają mniejsze ryzyko porażenia i nie zagrażają bezpośrednio życiu, ale również wymagają ostrożnego postępowania

MECHANIZM URAZU:

Zgięciowy - dotyczą najczęściej odcinka szyjnego i piersiowego

• przyczyny :

• upadki z wysokości,

• zderzenie czołowe

• konsekwencje:

• rozerwanie więzadeł między - i nadkolcowego

• rozerwanie lub rozciągnięcie torebek stawów międzykręgowych ze zwichnięciem lub podwichnięciem tych stawów

• uszkodzenie więzadła podłużnego tylnego

• uszkodzenie krążka międzykręgowego

Wyprostny - dotyczą odcinka szyjnego kręgosłupa

• przyczyny

• wypadki rowerowe

• uderzenia w tył pojazdu

• konsekwencje

• więzadła stabilizujące nie są uszkodzone, więc ten uraz jest uznawany za stabilny

Rotacyjny - prowadzą do złamania w obrębie bocznych części kręgów

• przyczyny - bójki, uderzenia nożem

Kompresyjny - powodują złamania trzonów kręgów głównie w odcinku szyjnym i lędźwiowym

• przyczyny: próby samobójcze - skoki z wysokości

• zaliczane są do urazów stabilnych

Zmiażdżeniowy (wybuchowy) - duża destrukcja i poważne konsekwencje neurologiczne

• odłamy trzonu ulegają przemieszczeniu w stronę kanału kręgowego, uciskając i raniąc rdzeń kręgowy

W wielu przypadkach dochodzi do kombinacji wyżej wymienionych mechanizmów.

ZŁAMANIA ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

• złamania kręgów C1 i C2

• złamania kręgów C3 - C7

Złamania kręgów C1 i C2 wyróżnia się jako osobną grupę złamań ze względu na ich odrębną budowę anatomiczną od pozostałych kręgów.

ZŁAMANIA KRĘGU C1

• złamania C1 należą do rzadkich uszkodzeń

• urazy w zakresie kręgu C1 prowadzą do obustronnego złamania łuków

• najczęściej dotyczą osób młodych

Klasyfikacja złamań C1:

• TYP 1 - złamanie wyrostka poprzecznego

• TYP 2 - złamanie łuku tylnego; powstaje z mechanizmu przeprostnego

• TYP 3 - złamanie masywu bocznego (złamanie dwu - lub trzyfragmentowe łuku C1)

• TYP 4 - złamanie łuku przedniego (złamanie awulsyjne guzka przedniego)

• TYP 5 - złamanie Jeffersona = złamanie wybuchowe

• złamanie jedno - lub obustronne łuku tylnego i przedniego często z rozerwaniem więzadła poprzecznego

• powoduje niestabilność kompleksu C1 - C2

ZŁAMANIE KRĘGU C2

Złamanie kręgu C2 dzieli się na:

• złamanie zęba obrotnika

• złamanie trzonu C2 (złamanie Hangmana)

Mechanizm urazu:

• najczęstsza przyczyna urazu wśród populacji młodej (18 -24 l), stanowią wypadki komunikacyjne

• w wieku powyżej 55 roku życia są to najczęściej upadki na głowę

Złamanie zęba obrotnika:

• złamanie szczytowej części obrotnika:

• złamania wierzchołka zęba

• leczenie - zachowawcze przy pomocy kołnierza

• złamanie na granicy połączenia zęba i trzonu kręgu:

• złamanie szyi zęba

• złamanie niestabilne - leczenie chirurgiczne

• złamanie trzonu:

• niskie złamania obrotnika

• złamania stabilne

Złamanie trzonu C2 (złamanie Hangmana):

• złamania te najczęściej noszą nazwę złamań ze zwichnięciem lub złamania typu „wisielczego”

• przebiega przez nasady C2 - szpara złamania zlokalizowana jest w przestrzeni pomiędzy górnym i dolnym wyrostkiem stawowym kręgu C2

ZŁAMANIA KRĘGÓW C3 - C7

• jest to najczęstsza lokalizacja złamań w całym kręgosłupie

• złamania kręgów C3 - C7 bądź uszkodzenia krążkowo - wiązadłowe stanowią 75% urazów kręgosłupa szyjnego

• wysokie ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych

• najczęstsza przyczyna: wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, skoki do wody oraz urazy tępe

• ze względu na duży stopień swobody tego typu urazu przeważnie cechują się niestabilnością

Złamanie odcinka piersiowo - lędźwiowego kręgosłupa

• złamanie te stanowią 40% wszystkich urazów kręgosłupa

• ok. 60% z tej grupy urazów zlokalizowanych jest na poziomie Th11 - L1

• komplikacje neurologiczne występują u 15 - 20% chorych

• u 65% poszkodowanych przyczyną złamań są - wypadki samochodowo-motocyklowe i upadki z wysokości

Kiedy należy podejrzewać urazy kręgosłupa piersiowo - lędźwiowego:

• klinicznie

• upadek z wysokości

• nieprzytomny pacjent z mnogimi urazami

• paraplegia lub objawy neurologiczne

• działanie miejscowej dużej siły w okolicy pleców

• wstrząs spowodowany rozerwaniem śledziony lub wątroby

• krwiomocz

• radiologicznie:

• złamanie mostka (Th 3 - 5)

• złamanie tylnych żeber

• złamanie kości piętowych (L3 - 4)

• złamanie łopatki

Trójkolumnowy podział kręgosłupa wg Denisa:

• kolumna przednia

• kolumna środkowa

• kolumna tylna

Rozerwanie dwóch lub trzech kolumn wskazuje na niestabilność urazu.

Przerwanie ciągłości kolumny środkowej wskazuje na niestabilność urazu.

Zawsze należy zakładać, że oraz jest niestabilny, dopóki nie udowodni się, że jest inaczej.

Klasyfikacja złamań kręgosłupa piersiowo - lędźwiowego:

• złamania kompresyjne

• złamania rotacyjne przedniej i tylnej kolumny kręgosłupa

• złamania dystrakcyjne przedniej i tylnej kolumny kręgosłupa

OBRAŻENIA RDZENIA KRĘGOWE

Kliniczna klasyfikacja uszkodzeń neurologicznych:

• całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego - następstwem uszkodzenia rdzenia kręgowego jest całkowite zniszczenie wszystkich odruchów i rodzajów czucia (dotyku, bólu i temperatury) od poziomu uszkodzenia rdzenia z jednoczesnym porażeniem wszystkich grup mięśniowych, zarówno z poziomu uszkodzenia, jak i poniżej.

• częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego - następstwem uszkodzenia rdzenia kręgowego jest częściowe zniesienie funkcji neurologicznych poniżej poziomu uszkodzenia (niektóre funkcje neurologiczne utrzymują się tylko u tych osób, u których powrócił odruch opuszkowo - jamisty)

CZĘŚCIOWE USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO

Zespół Brown - Sequarda:

• jest wynikiem uszkodzenia bocznej połowy rdzenia kręgowego z połowiczym uszkodzeniem ruchowym w następstwie urazu penetrującego lub złamania masy bocznej kręgu

• strona uszkodzonego rdzenia:

• porażenie połowicze, wskutek uszkodzenia dróg piramidowych

• porażenie lub utrata czucia proprioceptywnego

• strona przeciwna:

• ubytek czucia bólu

• ubytek czucia temperatury

• u 90% pacjentów następuje powrót funkcji pęcherza i perystaltyki jelit oraz funkcji motorycznych

Zespół centralny rdzenia:

• jest wynikiem urazów wyprostnych głównie u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego

• zespół cechuje się niedowładem czterokończynowym (znacznie większym w zakresie kończyn górnych niż dolnych) z zaburzeniami funkcji pęcherza i zaburzeniami czucia bólu i temperatury

• początkowo może przyjmować nawet formę porażenia czterokończynowego z zachowaniem czuciem głębokim w zakresie kończyn dolnych, a dopiero po kilkunastu godzinach mogą pojawić się ruchy czynne w kończynach dolnych

• niekiedy przebiega bez upośledzenia funkcji zwieraczy

• obraz tego zespołu zależny jest głównie od zaburzenia krążenia w zakresie tętnicy środkowej rdzenia

Zespół przedni rdzenia:

• jest wynikiem zniszczenia przedniej części rdzenia kręgowego lub urazu tętnicy przedniej rdzenia w następstwie urazu zgięciowego części szyjnej kręgosłupa

• cechą charakterystyczną zespołu jest:

• całkowite porażenie ruchowe z zaburzeniami funkcji czucia bólu i temperatury poniżej poziomu uszkodzenia, z zachowanym czuciem ułożenia i wibracji

• podobny obraz może dać także zator tętnicy rdzeniowej przedniej

Zespół tylny rdzenia:

• występuje niezwykle rzadko

• uszkodzenie dotyczy tylnych rogów rdzenia kręgowego

• następuje utrata czucia głębokiego, temperatury, bólu i bodźców ruchowych

Wstrząśnienie rdzenia kręgowego:

• jest to przemijające zaburzenie funkcji rdzenia a powrót funkcji jest całkowity po minutach, czy godzinach od urazu

• poprawa neurologiczna następuje zwykle od stóp, jako ostatnia ulega poprawie funkcja kończyn górnych i rąk

INNE ZESPOŁY WYSTĘPUJĄCE W OBRAŻENIACH RDZENIA KRĘGOWEGO

Zespół korzeniowy:

• izolowany zespół który może rozwijać się na każdym poziomie, może być częściowy lub całkowity

• obraz kliniczny - bóle korzeniowe, zaburzenia czucia, osłabienie odruchów lub ich zniesienie

Zespół ogona końskiego:

• przyczyną jest wielopoziomowe uszkodzenie końcowego odcinka rdzenia kręgowego (poniżej L1)

• obraz kliniczny - nagłe zaburzenia czucia, obustronne bóle korzeniowe, drętwienia, osłabienie lub zanik odruchów, wypadnięcie kontroli funkcji pęcherza moczowego i perystaltyki jelit

Szok rdzeniowy:

• występuje tylko w urazach kręgosłupa szyjnego i piersiowego

• jest to czasowa blokada przewodnictwa bez uszkodzenia rdzenia kręgowego

• obraz kliniczny - całkowita utrata funkcji motorycznych, sensorycznych i odruchów poniżej poziomu uszkodzenia

• objawy - są przemijające i mogą wystąpić w ciągu 24h po urazie

USZKODZENIA RDZENIA KEGOWEGO:

• uszkodzenie powyżej poziomu C5

• porażenie oddechu (często śmiertelne)

• uszkodzenie C4 lub pomiędzy C4 i C5

• objawia się tetraplegią

• uszkodzenie pomiędzy C5 i C6

• zachowany jest ruch odwodzenia i zginania ramion

• uszkodzenie pomiędzy C6 i C7

• porażenie kończyn dolnych, nadgarstków i dłoni, pozwala na ruchy ramion i zgięcie łokci

• uszkodzenie powyżej Th1 - zwężenie źrenic

• uszkodzenie od C8 - Th1

• zespół Hornera (zwężenie źrenicy, opadnięcie powieki, zapadnięcie gałki ocznej, brak pocenia na twarzy)

• uszkodzenie Th11 - Th12

• porażenie mięśni kończyny dolnej powyżej i poniżej kolana

• uszkodzenie Th12 - L1

• porażenie poniżej kolana

• uszkodzenie 3, 4 i 5 korzenia krzyżowego na wysokości L1

• całkowita utrata kontroli nad czynnościami zwieracza pęcherza moczowego i odbytu

POWIKŁANIA urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Następstwa WCZESNE

Układ oddechowy:

• osłabienie mięśni oddechowych - poziom uszkodzenia powyżej Th12

• zaburzenia czynności przepony - poziom uszkodzenia powyżej C5

• hipoksemia - w wyniku niedodmy w ostrym okresie po urazie

• zatorowość płucna - 7 do 10 doby po urazie

Układ krążenia:

• nadmierna aktywność układu współczulnego

• nadciśnienie tętnicze

• tachykardia

• obrzęk płuc

• wstrząs (uraz rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym)

• spadek ciśnienia tętniczego

• bradykardia

• obwodowe rozszerzenie naczyń

Przewód pokarmowy:

• niedrożność jelit

• krwotok z przewodu pokarmowego z owrzodzeń stresowych (10 - 14 doba po urazie)

Układ nerwowy:

• wstrząs rdzeniowy

• porażenie wiotkie

• brak odruchów głębokich

• atonia jelit i pęcherza moczowego

• uszkodzenie korzeni i splotów nerwowych

Następstwa PÓŹNE

• zakażenia układu oddechowego

• niewydolność oddechowa

• bradykardia

• hipotonia

• zaburzenia termoregulacji - zmiennocieplność

• niedrożność jelit zatrzymanie stolca

• odleżyny

• depresja

• spastyczność

POSTĘPOWANIE w urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego

• ABC…

• unieruchomienie kręgosłupa

• kołnierz szyjny

• rolowanie pacjenta

• metoda wielu osób

• sztywne nosze

• unieruchomienie złamania kości długich

• założenie dojścia dożylnego

• podanie płynów

• ocena GCS

• wstrząs hipowolemiczny, wstrząs neurologiczny (ograniczona ilość płynów i.v. + leki obkurczające naczynia)

• utrzymanie ciśnienia krwi powyżej 90 mmHg

• 100% O₂ saturacji

• wczesna diagnostyka RTG, TK

• neuroprotekcja

Każdy pacjent nieprzytomny lub półprzytomny powinien być traktowany jak chory z urazem kręgosłupa do czasu wykluczenia urazu !!!

Farmakoterapia w urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego:

• w ciężkich urazach należy zastosować środki działające przeciwbólowo:

• opioidy w dawkach frakcjonowanych łącznie z lekami uspokajającymi (Diazepam 2 - 5mg lub Midazolam 1 - 2mg)

NEUROPROTEKCJA:

• w ciągu 15 min po urazie dochodzi do wylewów krwawych w istocie białej i szarej rdzenia kręgowego - centralna martwica krwotoczna ---> obrzęk rdzenia spowodowany chemicznym uszkodzeniem komórek ---> zmiany zapalne ---> NIEDOKRWIENIE

• leczenie - duże dawki Metyloprednizolon

• dawka uderzeniowa - w dawce 30 mg/kg w bolusie w ciągu 15 min

• następnie po 45 min podaje się stały wlew dożylny przez 23 godz w dawce 5,4 mg/kg/h - dawka podtrzymująca

• wskazaniem do przedłużenia podawania methyloprednizolonu jest późne rozpoczęcie podawania po 3h

Leczenie uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa:

• kołnierz ortopedyczny

• wyciąg szkieletowy

• leczenie operacyjne

Dominika