AIDS

AIDS - epidemiologia

• liczba chorych: >30 milionów

• liczba chorych w Polsce:

• codziennie 16.000 nowych zakażeń

• AIDS jest jedną z 10 najczęstszych przyczyn zgonów

• najwięcej chorych - w Afryce

• HIV-1 - Europa, Ameryka, Azja

• HIV-2 - Afryka

Drogi zakażenia:

1. seksualna

1. homoseksualna

2. heteroseksualna

2. krwiopochodna

3. wertykalna

1. przez łożysko

2. okołoporodowa

3. podczas karmienia

4. poprzez transplantacje narządów

5. poprzez sztuczne zapłodnienie - b. rzadka

Historia naturalna zakażenia HIV

Historia naturalna - przebieg choroby niezmieniony działaniem leków.

Przebieg

1. pierwotne zakażenie HIV

2. zakażenie utajone

3. wczesne zakażenie objawowe

4. AIDS

Pierwotne zakażenie HIV

• przebiega jako ostra choroba retrowirusowa

• występuje u 50-90% zakażonych

• pojawia się po 2-4 tygodniach od zakażenia

• trwa około 6 miesięcy

• jest to mononukleoza (nie zakaźna)

• objawy:

• gorączka >4 tygodni

• powiększenie ww. chłonnych

• angina

• wysypka plamisto-grudkowa

• zmiany wrzodziejące w jamie ustnej, przełyku, narządach płciowych

• bóle mięsni, stawów

• biegunka

• bóle głowy

• nudności, wymioty

• hepatosplenomegalia

• pleśniawki

• zapalenie opon MR i mózgu

• porażenie n. VII

• zapalenie nerwów obwodowych

• utrata masy ciała

• pierwszym objawem może być zakażenie oportunistyczne

Różnicowanie:

1. angina - cechy:

1. krótsza gorączka

2. cięższy stan

3. wyższa gorączka

4. obecność dreszczy

2. mononukleoza zakaźna (EBV)

1. szaro-biały nalot na migdałkach

2. masywne zmiany w gardle

3. CMV

1. hepatosplenomegalia

2. b. rzadko zmiany w gardle

Diagnostyka:

1. HIV-RNA - duże miano

2. leukopenia, limfocytoza

3. ↓ CD4, ↑ CD8

4. obecność antygenu p24

5. brak przeciwciał

Zakażenie utajone

• może być PGL - przetrwała, uogólniona limfoadenopatia - powiększenie 2 różnych grup węzłów (z wyjątkiem pachwinowych) powyżej 1 cm, utrzymujące się >3 miesięcy

• łojotokowe zapalenie skóry

• półpasiec

• zapalenie mieszków włosowych

• leukoplakia włochata

Wczesne zakażenie objawowe

Zespół wyniszczenia

• przy CD4 <350/mm³

• kryteria:

• spadek masy ciała >5%

• biegunka >1 m-ca

• gorączka o nieustalonej etiologii >1 m-ca

Różnicowanie gorączki:

• chłoniaki

• działanie uboczne leków

• neutropenia

• gruźlica

• zakażenie prątkami atypowymi

• zakażenie CUN

Diagnostyka gorączki:

1. posiew krwi (6x/d)

2. posiew moczu

3. posiew kału

4. płyn MR

5. p-ciała TOXO, CMV

Odrębne posiewy:

1. MAC

2. gruźlica

3. Salmonella

4. grzyby

1. Cryptococcus

2. Aspergillus

3. Candida

Biegunka - przyczyny:

1. zaburzenia metaboliczne

2. zakażenia Salmonella, Shigella, Campylobacter

3. rzekomobłoniaste zapalenie jelit (Clostridium difficile) - wskutek antybiotykoterapii (klindamycyna, ampicylina, kotrimoksazol, makrolidy, cefalosporyny), leczenie: metronidazol 250 mg/4x na dobę, wankomycyna 125 mg/4x na dobę przez 10-14 dni

4. Kryptosporydioza (Cryptosporidium) - leczenie: HAART (intensywne leczenie przeciwwirusowe)

5. Isospora belli - leczenie: kotrimoksazol

6. MAC (prątki atypowe) - leczenie: klarytromycyna, etambulol, ryfabutyna

7. CMV - gancyklowir, foskarnet

Cytopenie:

1. trombocytopenia

2. leukopenia: limfopenia, neutropenia

3. niedokrwistość

AIDS

Choroby wskaźnikowe - wykrycie choroby wskaźnikowej uzasadnia diagnostykę w kierunku zakażenia wirusem HIV, u osoby zarażone pozwala na stwierdzenie AIDS.

1. grzybicze

1. kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli, płuc

2. kryptokokoza pozapłucna

3. kryptosporydioza

4. histoplazmoza pozapłucna

5. Isospora belli

6. PCP

2. wirusowe

1. cytomegalia narządowa (z wyjątkiem wątroby, śledziony i ww. chłonnych)

2. opryszczka utrzymująca się >1 miesiąca

3. JCV - postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

3. bakteryjne

1. MAC

2. gruźlica

3. nawracająca bakteryjne zapalenia płuc, co najmniej 2 w ciągu roku

4. nowotworowe

1. inwazyjny rak szyjki macicy

2. mięsak Kaposiego

3. chłoniak z limfocytów B

5. pasożytnicze

1. toksoplazmoza narządowa

6. inne

1. HIV-otępienie

2. zespół wyniszczenia

3. plamica małopłytkowa

Klasyfikacja:

Kryteria laboratoryjne (ilość CD4)	kryteria kliniczne
		A - ostra choroba retrowirusowa, PGL	B - zakażenia utajone, stany pomiędzy A i C	C - choroby wskaźnikowe
1. >500/mm^3	A1	B1	C1
2. 200-500/mm^3	A2	B2	C2
3. <200/mm^3	A3	B3	C3

AIDS - w Europie: C3, w USA: A3, B3, C3.

AIDS - diagnostyka immunoenzymatyczna i molekularna

Okienko serologiczne - okres od wniknięcia wirusa do wytworzenia przeciwciał.

• p24 - najważniejszy antygen we wczesnej diagnostyce

Rodzaje badań:

1. badania przesiewowe: ELISA, HIV-DUO

2. badania potwierdzające: Western blot

3. badania dzieci matek seropozytywnych

4. badania monitorujące przebieg zakażenia lub skuteczność terapii

Techniki badań:

1. wykrywanie przeciwciał

2. wykrywanie antygenu p24

3. wykrywanie wirusowego RNA

4. hodowla wirusa

Wykrywanie antygenów i przeciwciał

Metoda ELISA

• technika mikropłytek - płytki opłaszczone:

• p-ciałami - gdy szukamy antygenów

• antygenami - gdy szukamy p-ciał

• obecnie stosuje się testy III generacji - rekombinowane antygeny i syntetyczne peptydy o antygenowości białek wirusowych

Schemat:

• zamiast enzymu można użyć związku o właściwościach fluorescencyjnych

Metoda HIV-DUO

• pozwala na oznaczenie obecności przeciwciał przeciwko wirusowi i obecności antygenu p24 (co umożliwia skrócenie okienka serologicznego)

Western blot

• na pasek nitrocelulozowy naniesione są (fabrycznie) antygeny wirusowe

• pasek umieszcza się w surowicy

• obecne w surowicy przeciwciała wiążą się z antygenami

• związane przeciwciała wykrywa się np. metodą immunoenzymatyczną

• wynik testu jest (+) gdy obecne są przeciwciała przeciwko co najmniej 3 białkom produkowanym przez 2 geny lub gdy obecne są przeciwciała przeciwko produktom genów env, pol i gag

Przeciwciała należy oznaczać w odstępach 2-4 tygodniowych. 4x wzrost miana świadczy o ostrym zakażeniu.

Testy przesiewowe

1. test ELISA

2. test HIV-DUO

• (+) wynik testu przesiewowego → powtórka testu przesiewowego

• ponowny wynik (+) → potwierdzenie testem Western Blot

U dzieci kobiet seropozytywnych przeciwciała w surowicy mogą pochodzić od matki - należy założyć hodowlę komórkową limfocytów → po 2 tygodniach szukamy w nadsączu antygenów p24.

Wynik wątpliwy ((+) wynik testu przesiewowego i (-) WB) - powtórka testu po 3-4 miesiącach.

Hodowla komórkowa wirusa

• hoduje się komórki krwi obwodowej

• w płynie hodowlanym oznacza się HIV-RNA, rewertazę i antygen p24

• zastosowanie:

• u dziecka matki seropozytywnej

• po ekspozycji zawodowej

Techniki biologii molekularnej

• stosowane w okresie okienka serologicznego

• metody:

• PCR - reakcja łańcuchowej polimerazy

• NASBA - zależna od sekwencji amplifikacja kwasu nukleinowego

• bDNA - metoda rozgałęziania DNA

NASBA

• stosuje się w przypadku poszukiwania RNA

• polega na syntezie nici DNA na matrycy pierwotnej nici RNA, matrycowe RNA ulega rozłożeniu przez nukleazy, powstałe DNA jest matrycą do syntezy kolejnej nici DNA → powstaje dwuniciowy DNA → na matrycy DNA powstaje RNA

bDNA

• polega na amplifikacji sond przyłączonych do określonych miejsc w kwasie nukleinowym

PCR

• stosowana, gdy (+) wynik ELISA lub HIV-DUO i (-) WB

• metoda ta umożliwia poszukiwanie DNA/RNA wirusowego

• warunkiem jest znajomość sekwencji nukleotydów poszukiwanego kwasu

• używa się kilkunukleotydowych sekwencji - primerów (starterów) - komplementarnych do fragmentu poszukiwanego kwasu

• w przypadku obecności poszukiwanego kwasu następuje związanie primera z komplementarnym odcinkiem, co zapoczątkowuje polimeryzację DNA

Schemat:

DNA	← DNA ← odwrotna transkryptaza ← RNA
↓
denaturacja w 90^oC
↓
dodanie starterów i renaturacja (przez 2 minuty)		30x powtórzenie cyklu → powielenie materiału genetycznego około 1 mld. razy
↓
związanie starterów
↓
polimeraza DNA syntezuje na bazie starterów komplementarne nici z nukleotydów obecnych w roztworze

Do powielonych nici dodaje się znakowane sondy z enzymem i wykrywa je metodami immunoenzymatycznymi.

Zastosowanie PCR:

1. HIV

2. HBV

3. HCV

4. CMV

Cytometria przepływowa

• stosowana np. do oznaczania populacji limfocytów T (CD3+): TH (CD4+) i TC (CD8+)

AIDS - choroby wskaźnikowe

PCP (pneumocystozowe zapalenie płuc)

• etiologia: grzyb Pneumocytsis carini

• śródmiąższowe zapalenie płuc

• objawy:

• gorączka >2 tygodni

• duszność

• suchy kaszel

• RTG płuc: obraz mlecznej szyby, nacieki wnęk

• narastająca hipoksemia (↓ pO₂)

• diagnostyka:

• plwocina indukowana

• popłuczyny drzewa oskrzelowego

• przezoskrzelowa biopsja płuca

• profilaktyka:

• kotrymoksazol

• leczenie:

• kotrymoksazol

• pentamidyna

• klindamycyna

Toksoplazmoza

• najczęstsza postać: neurotoksoplazmoza

• objawy:

• osłabienie mięśni

• zaburzenia psychiczne

• śpiączka

• objawy ogniskowe

• zapalenie siatkówki i naczyniówki

• diagnostyka:

• płyn MR - badanie ogólne i poszukiwanie antygenów pierwotniaka

• KT

• MR

• biopsja

• profilaktyka:

• kotrymoksazol

• kwas folinowy

• dapson

• leczenie:

• pirymetamina

• kwas folinowy

• sulfadiazyna

Kandydoza

• choroba wskaźnikowa - jeśli zajmuje przełyk, tchawicę, oskrzela, płuca

• objawy:

• ból za mostkiem

• objawy zapalenia płuc

• diagnostyka:

• badanie radiologiczne

• gastroskopia

• leczenie:

• nystatyna

• amfoterycyna B

• itrakonazol

• klotrymazol

• ketokonazol

• flukonazol

Kryptokokoza

• etiologia: Cryptococcus neuformans

• typowe postacie:

• zapalenie opon MR

• zapalenie mózgu

• objawy:

• gorączka

• bóle głowy

• objawy ogniskowe

• leczenie:

• amfoterycyna B

Cytomegalia

• postacie:

• zapalenie siatkówki i naczyniówki - zaburzenia widzenia

• zapalenie mózgu, rdzenia kręgowego i wielonerwowe

• zapalenie jelita grubego - biegunka

• postać uogólniona

• diagnostyka:

• PCR

• leczenie:

• foskarnet

• gancyklowir

• cydofowir

Zakażenie wirusem HSV

• warunki rozpoznania AIDS:

• utrzymuje się >1 miesiąca

• powoduje powstanie owrzodzeń

• diagnostyka:

• obraz kliniczny

• izolacja wirusa z zawartości pęcherzyków, płynu MR

• leczenie:

• acyklowir

• foskarnet

Półpasiec

• w AIDS występuje tendencja do postaci uogólnionych, krwotocznych

• leczenie:

• acyklowir

• foskarnet

Włochata leukoplakia języka

• spowodowana replikacją wirusa EBV

• leczenie:

• acyklowir

• foskarnet

Gruźlica

• występuje u co 3 zakażonego wirusem HIV

• ryzyko wystąpienia jest niezależne od liczny CD4

• diagnostyka:

• RTG

• badania bakteriologiczne: indukowana plwocina, popłuczyny z drzewa oskrzelowego

• (+) odczyn tuberkulinowy

• metody molekularne

• leczenie:

• izoniazyd

• ryfampicyna

• pirazynamid

Zakażenie prątkami atypowymi (MAC)

• następuje zajęcie:

• wątroby

• śledziony

• szpiku

• przewodu pokarmowego

• objawy:

• gorączka

• poty

• biegunka

• wymioty

• hepatosplenomegalia

• ↓ RBC, ↓ WBC, ↓ PLT

• diagnostyka:

• posiew krwi, szpiku

• metody histologiczne

• PCR

• leczenie:

• klarytromycyna

• azytromycyna

Mięsak Kaposiego

• jest to nowotwór mezenchymalny zaliczany do angiosarcoma

• najczęściej rozpoznawany nowotwór u pacjentów zakażonych HIV (30%)

• etiologia: herpeswirus HHV-8

• HHV-8 indukuje produkcję białek angiogennych

• lokalizacja zmian:

• skóra

• błony śluzowe

• węzły chłonne

• płuca

• przewód pokarmowy

• morfologia zmian:

• guzowate

• żywoczerwone

• leczenie:

• chemoterapia - daunorubicyna lub doksorubicyna

• laseroterapia

• krioterapia

• chirurgiczne

• HAART

HIV-otępienie

• jest to zespół otępienny występujący u zakażonych HIV

• neurologiczne objawy ubytkowe

• zaburzenie funkcji poznawczych

Zespół wyniszczenia

• spadek masy ciała >5%

• przyczyny:

• nasilony metabolizm

• niedostateczna podaż pokarmów

• upośledzenie łaknienia

Leczenie zakażeń HIV

• ustąpienie wiremii HIV w ciągu kilkunastu tygodni leczenia - wskaźnik skuteczności leczenia

• leczenie trwa całe życie - przerwanie leczenia zawsze powoduje powrót wiremii do stanu początkowego

• leczenie skojarzone - w celu uniknięcia lekooporności

Leczenie zakażeń HIV u dorosłych

• głównym problemem jest obecnie rezerwuar latentnie zakażonych limfocytów CD4 o długim okresie przeżycia

• fazy obniżania wiremii podczas leczenia:

• gwałtowny spadek wiremii wskutek zahamowania replikacji w limfocytach CD4 - w ciągu kilku tygodni

• powolne obniżanie się wiremii - wskutek hamowania replikacji w zakażonych komórkach

• rezerwuarem HIV mogą być CUN i gonady - z powodu gorszej penetracji leków

Klasy stosowanych leków

NRTI - nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy	NNRTI - nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy	PI - inhibitory proteazy
ddI - Didanozyna 3TC - Lamiwudyna d4T - Stawudyna ddC - Zalcytabina AZT - Azydotymidyna ABC - Abakawir	Delawirydyna Efawirez Newirapina	Indinawir Nelfinawir Ritonawir Sakwinawir Ampenawir Lopinawir Ambrenawir

Nowe grupy leków:

1. inhibitory integrazy - hamują wbudowywanie DNA wirus do genomu gospodarza

2. inhibitory fuzji - cząsteczki TZO

3. antagoniście receptorów CCR5, CXCR4

NRTI

• analogi nukleozydów posiadające zdolność hamowania odwrotnej transkryptazy

• w komórce ulegają fosforylacji i przekształceniu w analogi nukleozydów

• wbudowanie w łańcuch DNA powoduje przedwczesne zakończenie replikacji

• AZT i d4T - hamują replikację tylko we wzbudzonych limfocytach, pozostałe działają niezależnie od fazy cyklu komórkowego

• penetrują do CUN

• eliminowane przez nerki

• mogą powodować obwodową neuropatię

• Triziwir - ABC + AZT + 3TC

NNRTI

• hamują wyłącznie odwrotną transkryptazę HIV-1

• mechanizm działania: bezpośrednie połączenie z aktywną częścią enzymu

• wada: szybkie wytwarzanie oporności

• działają synergistycznie z NRTI

• jedyny NNRTI penetrujący do CUN - Newirapina

• Newirapian - profilaktyka zakażeń wertykalnych

PI

• wiążą się z proteazą białek wirusa (niezbędną podczas składania białek wirionu) i unieczynniają ją

• dobrze tolerowane, rzadko objawy uboczne - gł.:

• dolegliwości żołądkowo-jelitowe

• lipoatrofia - zanik tkanki tłuszczowej na twarzy, gromadzenie się w narządach wewnętrznych, na karku

• ↑ [cholesterolu], [TGA] → ↑ ryzyka zawału

• nietolerancja glukozy

• cukrzyca

• anemia hemolityczna

Wskazania do leczenia

1. AIDS

2. objawy zakażenia HIV

1. wyniszczenie

2. nawrotowe pleśniawki lub inne choroby

3. przewlekłe zakażenia

4. CD4 <350/mm³

5. HIV-RNA >55.000 kopii/ml

3. ostre zakażenia

4. ostra choroba retrowirusowa

Zasady leczenia antyretrowirusowego

• stosuje się 3 leki o dwóch różnych punktach uchwytu:

• 2 NNRTI + PI, lub

• 2 NRTI + NNRTI

• dobra kombinacja: Newirapina + Zydowudyna + Didanozyna

• istotne jest całkowite zahamowanie replikacji - częściowe zahamowanie sprzyja powstawaniu lekooporności i szczepów zdolnych do tworzenia zespólni (HIV-SI)

• ustalając nowe leczenie należy pamiętać o krzyżowej lekooporności - np.:

• Ritonawir - Nelfinawir - Indinawir

• Newirapina - Delawirydyna

Monitorowanie leczenia

• poziom wiremii:

• przed leczeniem

• po 4-8 tygodniach leczenia (czasem spadek dopiero po 12-16 tygodniach)

• co 3-4 miesiące

Wskazania do zmiany schematu leczenia:

1. brak odpowiedzi wirusologicznej (HIV-RNA >50 kopii/ml (poziom oznaczalności) po 6 miesiącach leczenia)

2. wzrost wiremii

3. obniżenie liczny CD4

4. pojawienie się klinicznych wykładników progresji choroby (zakażenia oportunistyczne) - z wyjątkiem tych pacjentów, u których zakażenia oportunistyczne pojawią się na początku leczenia

5. objawy niepożądane

1. hepatotoksyczność

2. wpływ PI na przemiany metaboliczne

3. toksyczność mitochondrialna → uszkodzenia wielonarządowe

Immunoterapia

• IL2 - pobudza limfocyty CD4, nasila replikację latentnych HIV, stymuluje wzrost liczby CD4

• IL-12 - pobudza makrofagi

9/12

AB

AG

AB

AG

płukanie

AB

E

przeciwciało z enzymem

substrat zmieniający kolor pod wpływem enzymu

odczyt fotometryczny

---