(imię i nazwisko)					(miejscowość, data)
(data i miejsce urodzenia)
(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki)
(miejsce zamieszkania)
(nr PESEL)
(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany)
Komendant Wojewódzki Policji
w
Wniosek o wydanie zaświadczenia na kupno broni palnej
Proszę o wydanie zaświadczenia na kupno broni palnej
ponieważ poprzednie straciło ważność (w tym przypadku do podania należy dołączyć nieaktualne zaświadczenie na zakup broni).
						(podpis wnioskodawcy)

---