Pielęgnowanie po usunięciu pęcherzyka żółciowego
1. Żółtaczka
Żółtaczka ( icterus) oznacza zabarwienie tkanek barwnikiem żółciowym, bilirubiną, widoczne na skórze, twardówkach i błonach śluzowych. Żółtaczka wyraźna w dziennym świetle staje się niewidoczna w świetle sztucznym. Prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy krwi człowieka powinno wynosić 8 - 17 µmol/1 ( 0.5 - 0.9mg%). W żółtaczce wzrasta czasem nawet 20-krotnie.
Można wyróżnić kilka rodzaje żółtaczki:
żółtaczka mechaniczna zaporowa - spowodowana przeszkodą w odpływie żółci do dwunastnicy, najczęściej przeszkodą jest kamień żółciowy lub guz nowotworowy.
Żółtaczka miąższowa - wynikającą z uszkodzenia komórek wątrobowych wywołanego zapaleniem wirusowym, zatruciem lub zaburzeniami metabolicznymi.
Żółtaczka hemolityczna - spowodowana nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu krwinek czerwonych w niedokrwistości hemolitycznej lub w okresie wchłaniania rozległych krwiaków śródtkankowych.
Różnicowanie żółtaczek
Każda żółtaczka oznacza zaburzenie podstawowych procesów metabolicznych i jest poważną chorobą. Leczenie żółtaczki zależy od wywołującej jej przyczyny czyli rodzaju żółtaczki. Do rozpoznania rodzaju żółtaczki służą dane z wywiadu, objawy i badania laboratoryjne.
Żółtaczka mechaniczna, zarówno kamicza jak i nowotworowa, cechują się:
Ciemnym zabarwieniem moczu,
Odbarwieniem kału, który jest jasnoszary,
Niskim stężeniem lub brakiem urobilinogenu w moczu,
Podwyższonym stężeniem miedzi w surowicy,
Próby wątrobowe i stężenie są nie zmienione.
Długotrwała żółtaczka mechaniczna może spowodować uszkodzenia komórek wątroby i wtedy próby wątrobowe mogą ulec pewnemu podwyższeniu.
Można też rozróżnić czy przyczyną zatkania jest kamień czy nowotwór.
Żółtaczka mechaniczna spowodowana kamieniem wyróżnia się tym że:
Występuje po napadzie kolki,
Jest krótkotrwała - ustępuje po kilku dniach,
Stężenie bilirubiny nie przekracza 10 mg/%
Żółtaczka mechaniczna spowodowana nowotworem:
Pojawia się bezbólowo,
Stężenie bilirubiny wzrasta do 15-20mg/%
Jest stała nie ustępuje bez operacji,
Znaczy świąd skórny- widać zadrapania na skórze.
Żółtaczka spowodowana wirusowym zapaleniem wątroby:
Może być poprzedzona dolegliwościami rzekomogrypowymi,
Nasilenie żółtaczki, czyli stężenie bilirubiny jest różne,
Mocz jest ciemny, a kał jasny ( jak w żółtaczce mechanicznej),
Antygen Hbs jest obecny,
Próba tymolowa
AlAT i AspAT
Żelazo w surowicy
Urobilinogen w moczu
Gamma-globuliny
( podkreślone są podwyższone)
Żółtaczka hemolityczna - jest rzadką chorobą. Należy przeprowadzić wywiad rodzinny. Mocz i kał są ciemnie, a śledziona powiększona. Żółtaczka ta jest mało nasilona. Stwierdza się stężeni urobilinogenu w moczu. Próby wątrobowe, aminotranswerazy, żelazo i miedź są w normie.
2.Kamica pęcherzyka żółciowego
W naszej strefie geograficznej kamica pęcherzyka żółciowego występuje bardzo często. U kobiet zdarza się 4 - krotnie częściej niżu mężczyzn oraz jej częstość wzrasta z wiekiem ( powyżej 60 roku życia - u połowy populacji).
Kamica żółciowa ( cholelithiasis) jest jednym z najczęstszych schorzeń w obrębie jamy brzusznej. Występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Najczęstszym miejscem powstawania kamieni jest pęcherzyk żółciowy, skąd kamienie mogą przemieszczać się do przewodów żółciowych. Kamienie mają różną wielkość i kształt, tworzą się ze składników żółci, m.in. z cholesterolu, bilirubiny i wapnia. Najbardziej typowym objawem kamicy żółciowej jest kolka żółciowa, zwana też kolką wątrobową. Wywołują ją skurcze pęcherzyka i dróg żółciowych spowodowane podrażnieniami przez przesuwający się kamień żółciowy.
OBJAWY:
Nagły, silny ból w prawym podżebrzu, który promieniuje do pleców i pod prawą łopatkę i często trwa wiele godzin.
Obrona mięśniowa w prawym nadbrzuszu
W końcowej fazie napadu kolki żółciowej mogą wystąpić wymioty ( podbarwione żółcią), które nie przynoszą ulgi.
Kamica przewodowa ( choledocholithiasis)jest następstwem przedostania się drobnych złogów - najczęściej podczas ataku kolki - przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego wspólnego. W niewielkiej liczbie przypadków złogi powstają w przewodzie również pierwotnie.
OBJAWY:
Żółtaczka mechaniczna po napadzie kolki spowodowana zablokowaniem przewodu żółciowego wspólnego przez kamień.
Pobolewania w prawym nadbrzuszu po spożyciu niektórych potraw ( zwłaszcza tłustych).
Powtarzające się ataki kolki wątrobowej.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ( cholecystitis acuta) jest następstwem odczynu zapalnego ściany pęcherzyka powstającego pod wpływem zmian biochemicznych żółci, drażnienia kamieniami, wzrostu ciśnienia i rozciągania ściany pęcherzyka, a także bakteryjnego zapalenia żółci, która nie odpływa z powodu przeszkody ( np. zatkanie kamieniem).
OBJAWY:
Bolesność uciskowa prawej strony nadbrzusza poniżej prawego łuku żebrowego przekraczająca obszar pęcherzyka
Obrona mięśniowa w prawej stronie nadbrzusza
Wzrost temp ciała ( 38 - 39˚C)
Leukocytoza
Wzdęcia brzucha
Nudności lub wymioty
Ostre zapalenie dróg żółciowych ( cholangitis acuta) to groźne dla życia powikłanie kamicy żółciowej wywołane infekcją bakteryjną, rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności.
OBJAWY:
Ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej ( prawe podżebrze)
Możliwość wystąpienia żółtaczki mechanicznej
Wysoka przerywana gorączka z dreszczami
Możliwość wystąpienia objawów wstrząsu
3. Leczenie:
Leczenie nieoperacyjne - polega na stosowaniu diety, leków przeciwbólowych i leków parasympatykolitycznych (powodujących rozkurcz mięśni gładkich przewodów i zwieraczy) - przynosi ulgę w dolegliwościach lecz nie usuwa przyczyn choroby.
Leczenie śródoperacyjne- w wątpliwych wypadkach wykonuje się śródoperacyjną cholangiografię.
Leczenie operacyjne:
Wskazania do operacji:
Wskazania do nagłej operacji:
żółciowe zapalenie otrzewnej
ostre zapalenie dróg żółciowych z deszczami
wskazanie do pilnej operacji:
żółtaczka zaporowa
ostre zapalenie pęcherzyka
wskazanie do operacji w czasie wybranym przez pacjenta:
powtarzające się napady kolki
przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Zależnie od stopnia rozwoju choroby wykonuje się następujące operacji:
Cholecystektomię, czyli wycięcie pęcherzyka żółciowego w kamicy ograniczonej do pęcherzyka żółciowego techniką laparoskopwą lub sposobem tradycyjnym po otwarciu jamy brzusznej.
Cholecystektomię i choledochotomię, czyli rozcięcie przewodu żółciowego wspólnego w kamicy przewodowej.
Sfinkterotomia, czyli nacięcie zwieracza brodawki większej dwunastnicy będącej ujściem przewodu żółciowego wspólnego. Sfinkterotomię można wykonywać przez operacyjne otwarcie brzucha ( laparotomię ) i nacięcie dwunastnicy.
Po operacji wykonuje się zewnętrzny drenaż przewodu żółciowego wspólnego przy użyciu drenu Kehra znanego też pod nazwą T - drenu. Dren Kehra stosuje się zawsze po wykonaniu eksploracji przewodu żółciowego wspólnego. Jest to męka, gumowa rurka w kształcie litery T, której ramię poprzeczne jest umieszczone w przewodzie, a ramie pionowe wyprowadzone przez skórę na zewnątrz i połączone zbiornikiem.
4. Diagnostyka
Ultrasonografia - badanie, które z 90% dokładnością umożliwia rozpoznanie kamicy pęcherzyka żółciowego, wykrycie pogrubienia ściany pęcherzyka i poszerzenie przewodów żółciowych, uwidacznia również złogi w przewodzie żółciowym wspólnym.
Endoskopia cholangiopankreatografia wsteczna ( ECPW) lub ERCP polega na wprowadzeniu do dwunastnicy duodenoskopu z boczną optyką i przeprowadzenia cewnika polietylenowego do kanału brodawki Vatera. Przez cewnik podaje się środek cieniujący, dzięki któremu uwidaczniają się zewnątrz- i wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, które obserwuje się na ekranie monitora rentgenowskiego. Obraz można zarejestrować wykonując zdjęcie RTG. Badanie to ma szczególne znaczenie w diagnostyce kamicy przewodowej i żółtaczki, umożliwia rozpoznanie umiejscowienia zmian chorobowych i kwalifikacji do leczenia. Wykonanie ERCP może być ściśle powiązanie z jednoczesną terapią rozpoznanych schorzeń, np. jest możliwe wykonanie poszerzenia lub protezowania zwężeń dróg żółciowych w celu zapewnienia odpływu żółci. W przypadku zwężenia dróg żółciowych wykonuje się papillotomię ( nacięcie brodawki Vatera) w celu ułatwienia wykonania tych zabiegów. Podczas wykonywania ECPW można również usunąć kamienie z dróg żółciowych.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa wątroby pozwala na pobranie materiału do badania histopatologicznego.
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają na dokładne uwidocznienie zmian chorobowych i określenie zakresu i rodzaju operacji.
Cholangiografia przezskórna jest badaniem wykonywanym w ramach radiologii interwencyjnej, polega na wstrzyknięciu środka cieniującego w celu uwidocznienia przewodów żółciowych zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych i wykonaniu zdjęcia RTG. W przypadku gdy badania USG i ECPW nie są możliwe do wykonania metoda ta jest użyteczna dla stwierdzenia obecności zewnątrzwątrobowej przeszkody mechanicznej jako przyczyny żółtaczki. W badaniu tym możliwe jest jednoczesne wykonanie zewnętrznego przezskórnego drenażu dróg żółciowych w celu odbarczenia żółtaczki, jak również zakładanie wewnątrzprzewodowych stenów sylikonowych lub nawet metalowych samorozprężalnych z dostępu przezskórnego, przezwątroboego.
Badania laboratoryjne: morfologia, poziom elektrolitów, glukozy, mocznika, bilirubiny, cholesterolu, określenie aktywności enzymów - poziom amylazy, fosfatazy zasadowej, aminotransferazy asparaginowej, alaminowej, gammaglutamylotranspeptydazy, oznaczenia czynników krzepnięcia krwi.
Opieka pielęgniarki nad pacjentem przed zabiegiem operacyjnym.
Zmniejszenia niepokoju i zapewnieni choremu bezpieczeństwa poprzez nawiązanie kontaktu z chorym i wyjaśnienie mu celu pobytu w szpitalu, umożliwienie kontaktu z rodziną,
Informowanie pacjenta o celu i rodzaju wykonywania zabiegów pielęgniarskich.
Dostarczenie pacjentowi informacji na temat zabiegu operacyjnego.
Umożliwienie kontaktu z lekarzem i wyjaśnienie zaproponowanej techniki wykonania zabiegu operacyjnego.
Zmniejszenia dolegliwości bólowych poprzez podawanie środków przeciwbólowych i rozkurczowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich i obserwacja pacjęta w kierunku działania podanych leków.
Obserwacja bólu ( charakter, natężenia, czas trwania).
Obserwacja pacjęta w kierunku objawów odwodniania organizmu.
Podanie choremu drogą dożylną płynów infuzyjnych oraz uzupełnienie elektrolitów w zależności od wyników badań laboratoryjnych zgodnie z kartą zleceń.
Wprowadzenie sądy do żołądka na zlecenie i zgodnie z przyjętą procedurą oraz poinformowanie o celowości pozostawienie jej.
Obarczenie przez sondę zalegającej treści żołądkowej, obserwacja ilości i wyglądu.
Prowadzenie karty bilansu płynów.
Zapobieganie nadmiernemu wysychaniu błony śluzowej nosa i jamy ustnej przez natłuszczanie i nawilżanie.
Poinformowanie chorego o zaplanowanych badaniach: USG, badaniach laboratoryjnych krwi wyjaśnienie celu i sposobu ich wykonywania oraz zachowania się w czasie ich wykonywania i po nich zgodnie z przyjętą procedurą.
Przygotowanie chorego do cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW):
poinformowanie chorego o celu, przygotowaniu, przebiegu i postępowaniu po badaniu
przeprowadzenie wywiadu z chorym na temat schorzeń i objawów współistniejących ( utrudnionego połykania, duszności spoczynkowej, nasilonych dolegliwości choroby niedokrwiennej serca, tętniaka aorty, uczulenia na leki) w celu zapobiegania możliwym powikłaniom.
Poinformowanie chorego o pozostaniu na czczo co najmniej 6 godz. przed badaniem
Założenie welflonu, umożliwiającego podawanie leków droga dożylną podczas badania
Poinformowanie pacjenta o opróżnieniu pęcherza moczowego przed badaniem
Poinformowanie chorego o usunięciu protez zębowych i ich zabezpieczeniu
Pomoc w ułożenia pacjenta na lewym boku
Poinformowanie pacjenta o znieczuleniu tylnej ściany gardła przed wprowadzeniem duodenoskopu
Przypomnienie pacjentowi o konieczności głębokiego o spokojnego oddychania podczas badania
Współudział w wykonywaniu badań przez podanie pacjentowi zleconych leków ( np. sedatywnych, analgetycznych, spazmolitycznych), przygotowanie cewników, środka kontrastowego, pomoc w asystowaniu przy obsłudze sprzętu oraz zabezpieczenie sprzętu biospyjnego i przekazanie do badania histopatologicznego.
Możliwe jest wystąpienie powikłań bo wykonywanych badaniach diagnostycznych np. krwawienie po nacięciu brodawki Vatera, lub zapalenie trzustki, dróg żółciowych w wyniku podrażnienia mechanicznego. Ważne jest wczesne rozpoznanie ewentualnych objawów klinicznych i obserwacja pacjenta po badaniu:
pomiar i dokumentacja parametrów życiowych ( ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury, oddechów)
obserwacja w kierunku występowania wymiotów i dolegliwości bólowych
kontrola parametrów laboratoryjnych ( morfologia, poziom amylazy i lipazy)
obserwacja pacjenta w kierunku występowania objawów klinicznych - zapalenie otrzewnej
Uzyskanie od pacjenta pisemnej zgody na wykonanie laparoskopii, a w razie konieczności na usuniecie pęcherzyka żółciowego metodą tradycyjną.
Poinformowanie pacjenta o ewentualnej konieczności założenia drenu do loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym lub pozostawieniu T-drenu ( Kehra) w przewodzie żółciowym wspólnym.
Do zabiegów dodatkowo wykonywanych przed zabiegiem zleconych przez lekarza należą:
założenie sądy żołądkowej, która zapobiega występowaniu odruchów wymiotnych i aspiracji treści do oskrzeli w czasie operacji ( najczęściej sondę usuwa się w 1 dobie po zabiegu).
Założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego w celu kontroli diurezy
Zastosowanie okołooperacyjnej antybiotykoterapii zapobiegającej zakażeniom
Zadanie pielęgniarki po zabiegu operacyjnym
Ułożenie pacjenta w wygodnej półwysokiej pozycji ułatwiającej efektywne oddychanie.
Zapewnienie odpowiedniego klimatu na sali.
Obserwacja i dokumentacja tętna, oddechu, temperatury oraz zabarwienie skóry.
W razie występowanie duszności podanie tlenu doraźnie lub na zlecenie lalkarza zgodnie z przyjętą procedurą.
Udział w postępowaniu farmakologicznym - podanie leków przeciwbólowych zgodnie z kartą pooperacyjną oraz obserwacja skuteczności ich dziania.
Obserwacja charakteru i natężenie bólu oraz reakcji na wykonane działania. Zachęcenie pacjenta do wykonywania ćwiczeń oddechowych po zastosowaniu środków przeciwbólowych. Nauczenie pacjenta skutecznego odksztuszania zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny ( ucisk rany przez opatrunek podczas kaszlu).
Współudział w wykonywaniu inhalacji z środkiem mukolitycznym.
Obserwacja stanu opatrunku na ranie pooperacyjnej ( suchy lub przesączony krwistą treścią).
Obserwacja ilości i charakteru drenowanej treści zgodnie z procedurą i udokumentowanie w karcie bilansowej.
Kontrola wyników badań laboratoryjnych ( morfologia, hematokryt, czynniki krzepnięcia krwi, czasu protrombinowego ( PT), wskaźnika protrąbiny ( zgodnie ze zleceniem lekarskim).
Kontrola ilości żółci wydalanej na zewnątrz przez dren Kehra ( początkowo przez dren może wypłynąć cała ilość produkowanej żółci zwykle 200 - 1000 ml. W kolejnych dobach ilość żółci wydzielanej na zewnątrz zmniejsza się, ponieważ częściowo powinna spływać do dwunastnicy).
Sprawdzanie przeciekania żółci do opatrunku.
Prowadzenie bilansu wodno-elektrolitowego z uwzględnieniem strat wodno-elektrolitowych wraz z żółcią przez dren i opatrunek.
Zapewnienie odpowiedniej diurezy przez kontrolę ilości wydalanego moczu i podawanie na zlecenie leków diuretycznych.
Przygotowanie pacjenta do ewentualnej kontroli diagnostycznej w celu ustalenia przyczyny nadmiernego wycieku żółci przez dreny, utrzymującego się przez dłuższy czas, oraz ewentualnej interwencji chirurgicznej ( np. w przypadku uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego).
Obserwacja zabarwienie skóry, twardówek gałek ocznych, moczu i stolca ( możliwość wystąpienie żółtaczki pooperacyjnej).
Kontrola poziomu bilirubiny we krwi na zlecenie lekarza.
Kontrola drożności drenu i wypływu żółci zgodnie z procedurą.
Wyjaśnienie pacjentowi działania z drenażu oraz poinformowanie pacjenta o zachowaniu ostrożności w celu niedopuszczenia do zgięcia, zaciśnięcia lub wypadnięcia drenu.
Ograniczenie do minimum manipulacji przy drenach ( np. przy wykonywaniu opatrunków).
Zapewnienie pielęgnacji skóry wokół drenu oraz zabezpieczenie jałowym materiałem opatrunkowym.
Współudział w usunięciu drenu z pęcherzyka żółciowego w około 1-2 dobie po operacji ( w zależności od ilości wydzieliny), zabezpieczenie miejsca po usuniętym drenie jałowym opatrunkiem.
Obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienie objawów klinicznych zapalenie otrzewnej zgodnie z przyjętą procedurą.
Współudział w prowadzeniu profilaktyki antybiotykowej w okresie pooperacyjnym zgodnie z indywidualna kartą zleceń lekarskich.
Współudział w zastosowaniu diety płynnej w pierwszej dobie po operacji oraz stopniowe rozszeżanie w kolejnych dniach zgodnie z przyjętą procedurą żywienia po operacji na przewodzie pokarmowym i w znieczuleniu ogólnym.
Obserwacja tolerancji stopniowego rozszerzania diety oraz wprowadzania nowych produktów.
Zastosowanie leków żółciotwórczych w celu usprawnienie trawienie pokarmów ( w przypadku niewystarczającej ilości żółci), zgodnie ze zleceniem lekarza.
Zapewnienie pacjentowi konsultacji z dietetykiem i dokładnie omówienie zaleconej diety.
Zmotywowanie pacjenta do zaleceń dietetycznych.
Copyright © Marta Obrzud, Malwina Pajor 2006
7