WYKŁAD 2
Rehabilitacja w chorobie Parkinsona
1.Układ piramidowy - odpowiada za czynności zamierzone, ruchy celowe, wykonywane w sposób świadomy. Schematycznie rzecz ujmując, można powiedzieć, że ma budowę liniową:
▼kora mózgu (zakręt przedśrodkowy płata czołowego) →
→ wieniec promienisty →
→ torebka wewnętrzna →
→ konary mózgu →
→ skrzyżowanie piramid w rdzeniu przedłużonym →
→ drogi piramidowe przednia i boczna rdzenia kręgowego →
→ komórki ruchowe rogów przednich rdzenia kręgowego.
2.Układ piramidowy - uszkodzenie układu piramidowego powoduje zniesienie ruchów dowolnych poniżej poziomu uszkodzenia (porażenia lub niedowłady spastyczne).
3.Układ pozapiramidowy - odpowiada za automatyzmy ruchowe, postawę ciała, napięcie mięśni, inicjowanie czynności ruchowych oraz kontynuację ruchów wykonywanych cyklicznie, powtarzalnie (np. chód). Tworzą go jądra podkorowe. Największe ich skupisko to ciało prążkowane, w którego skład wchodzą:
- jądro ogoniaste (nucleus caudatus),
- skorupa (putamen),
- gałka blada (globus pallidus).
4. Układ pozapiramidowy
Poza nimi układ pozapiramidowy tworzą:
- jądro brzuszne boczne wzgórza (n. ventro- lateralis thalami),
- jądro niskowzgórzowe (n. subthalamicus),
- istota czarna (substantia nigra).
5.Układ pozapiramidowy - funkcjonuje na zasadzie pętli neuronalnej, za której centralny punkt uznaje się gałkę bladą. Ma ona połączenia neuornalne z jądrem brzusznym bocznym wzgórza. Stąd jest projekcja do kory mózgowej. Z kory impulsy przekazywane są do jądra ogoniastego. Jest ono zbudowane z głowy, trzonu i ogona, ma więc podłużny, „zawinięty” kształt, co jest uzasadnione funkcją. Mianowicie jądro to otrzymuje informacje z wielu ośrodków korowych- wzrokowego, słuchowego, równowagi, czucia itd. Dzięki temu „skupieniu” możliwa jest zintegrowana reakcja ruchowa w odpowiedzi na różnorodne bodźce, a więc zachowanie organizmu może być adekwatne do potrzeb danej chwili.
6.Układ pozapiramidowy
Jądro ogoniaste funkcjonalnie, ale również anatomicznie jest „zespolone” ze skorupą (połączenie głowy j. ogoniastego z przednią częścią skorupy), tworząc razem z nią prążkowie. Skorupa z kolei ściśle przylega do gałki bladej i również funkcjonalnie jest ściśle z nią zespolona.
7.Układ pozapiramidowy - tak więc schematycznie można przedstawić pętlę układu pozapiramidowego w następujący sposób:
→ gałka blada →
→ jądro brzuszne boczne wzgórza →
→ kora mózgowa →
→ prążkowie →
→ gałka blada →
8.Układ pozapiramidowy
Jądro niskowzgórzowe położone jest na uboczu przedstawionej pętli, w istotny sposób wpływa jednak na funkcję gałki bladej, z którą jest zwrotnie sprzężone, tzn. otrzymuje z niej połączenia neuronalne oraz takie połączenia do niej „wysyła”.
9.Układ pozapiramidowy
Najważniejszymi neuroprzekaźnikami w pętli układu pozapiramidowego są acetylocholina (ACh) i kwas gamma- aminomasłowy (GABA- gamma amino-butric acid). Istota czarna mózgu, a ściślej jej część zbita zbudowana jest z komórek dopaminergicznych- wytwarzających neuroprzekaźnik- dopaminę. Pod wpływam komórek dopaminergicznych są gałka blada, jądro niskowzgórzowe i skorupa.
10.Zaburzenie funkcji układu pozapiramidowego powoduje
Zaburzenia napięcia mięśni w postaci zespołów:
- hypertoniczno- hypokinetycznego
lub
- hypotoniczno- hyperkinetycznego
oraz
ruchy mimowolne.
11.Ruchy mimowolne
Ruchy pląsawicze to, szybkie, energiczne ruchy kończyn całkowicie poza kontrolą chorego.
Ruchy dystoniczne to powolne ruchy wykonywane jakby z wysiłkiem i bólem. Na ruch dowolny nakłada się wzmożone napięcie mięśni. Jęśli ruchy dystoniczne dotyczą tułowia to mówimy o ruchach torsyjnych.
12.Ruchy mimowolne
Ruchy atetotyczne- powolne ruchy wykręcające palce i nadgarstki prowadzące do „groteskowych” ustawień ręki. Mogą prowadzić do utrwalonych nieprawidłowych pozycji poprzez utrwalenie przykurczy.
Ruchy baliczne są wynikiem gwałtownych skurczów mięśni proksymalnych kończyn i mają charakter wyrzucania kończyny. Zwykle są stereotypowe. Wynikają z zaburzeń czynności jądra niskowzgórzowego. Jeśli występują połowiczo to mówimy o hemibalizmach.
13.Ruchy mimowolne
Drżenia to szybki naprzemienne ruchy kończyn lub ich części o zróżnicowanej amplitudzie (od kilku mm do kilkudziesięciu cm) i częstotliwości. Wyróżnia się drżenie:
- spoczynkowe (np. choroba Parkinsona)
- zamiarowe (np. SM- postać móżdżkowa)
- posturalne (np. drżenie samoistne- postać ortostatyczna)
Tiki to szybki krótkotrwałe napięcia mięśni o stereotypowym charakterze. Mogą
nasilać się pod wpływam emocji.
14.Zapamiętaj!
1. Układ piramidowy ma budowę liniową i odpowiada za czynności zamierzone- ruchy dowolne, a układ pozapiramidowy funkcjonuje na zasadzie pętli i odpowiada za napięcie mięśni i automatyzmy ruchowe.
2. Dla prawidłowej funkcji układu pozapiramidowego konieczna jest równowaga neurotransmiterów
Układ pozapiramidowy
moduluje
funkcję
układu piramidowego
Uszkodzenie układu piramidowego powoduje całkowite zniesienie możliwości ruchowych,
ale przy sprawnym układzie piramidowym, a niesprawnym pozapiramidowym,
ruchy dowolne są poważnie utrudnione bądź też niemożliwe do wykonania.
1.Choroba Parkinsona - to choroba degeneracyjna układu pozapiramidowego wynikająca z zaniku komórek dopaminergicznych części zbitej istoty czarnej mózgu
Rozpoznawanie
drżenie spoczynkowe
sztywność pozapiramidowa
hypokineza, bradykineza
reakcja na L-dopę
wiek (statystycznie początek choroby w wieku ok. 58 lat)
Pozostałe objawy ruchowe
zaburzenia koordynacji
zaburzenia automatyzmów ruchowych
zaburzenia układu rytmu ruchu
zanik współruchów
zaburzenia postawy ciała
zaburzenia chodu
Zaburzenia mowy
dyzartria- trudności z wyraźną artykulacją głosek.
hypofonia- mowa przyciszona
aprozodia- brak akcentowania i intonacji- wyżej- niżej, ciszej- głośniej; mowa monotonna.
Z powodu ww. zaburzeń oraz zaburzonego kontaktu pozawerbalnego (mimika, gestykulacja, mowa ciała, mikrografia) kontakt z chorym jest coraz trudniejszy i stanowić może jeden z najważniejszych problemów życiowych.
Zaburzenia wegetatywne
nadmierne wydzielanie śliny
dysfagia
nadmierne pocenie się
wzmożona aktywność gruczołów łojowych
zaburzenia oddychania
sen
hypotonia ortostatyczna
zaparcia
zaburzenia potencji
Zaburzenia psycho- intelektualne
depresja
zburzenia zdolności poznawczych
zaburzenia koncentracji uwagi
zaburzenia psychotyczne
Rehabilitacja- uwagi ogólne
Istnieje szereg ograniczeń sprawności chorych wynikających z istoty choroby Parkinsona. Ograniczenia te stanowią zarazem wyznaczniki w usprawnianiu chorych podczas opracowywania programów rehabilitacyjnych
I. Depresja i obniżona motywacja
ograniczanie wraz z rozwojem choroby inicjatywy chorego i motywacji do podejmowania wszelkich działań, w tym działań na rzecz własnego zdrowia i sprawności. W związku z tym konieczne staje się działanie mające na celu:
- pobudzanie i wzmacnianie inicjatywy i motywacji u samych chorych poprzez różne
formy psychoterapii;
- zwiększanie samodzielności i aktywności psycho- ruchowej poprzez kinezyterapię i
odpowiednią postawę terapeuty prowadzącego zajęcia;
- zwrócenie uwagi na istniejący problem rodzinie (opiekunom) chorego,
poinstruowanie o zalecanych formach i sposobach zachowań i postępowania wobec
chorego.
II. Obniżona zdolność uczenia się nowych ruchów
Drugi wyznacznik to zmniejszająca się wraz z postępem choroby zdolność uczenia się nowych ruchów. Dlatego też ważne jest, by:
- we wczesnym okresie choroby dążyć do jak najdłuższego zachowania tej umiejętności poprzez jak największe zróżnicowanie ćwiczeń- ich formy, rodzaju, intensywności, tempa, środowiska
- w zaawansowanej postaci choroby utrzymywać zdolność wykonywania wyuczonych czynności i ćwiczeń w celu jak najdłuższego zachowania zdolności ich samodzielnego wykonywania.
III. Zmniejszająca się stabilność podczas stania i chodzenia
W związku z tym konieczne jest:
- od momentu postawienia diagnozy rozpoczęcie ćwiczeń równoważnych, ćwiczeń koordynacyjnych i ogólnousprawniających zarówno w pozycjach stabilnych jak i chwiejnych;
- wzmacnianie i utrzymywanie odruchów obronnych w momentach utraty równowagi we wczesnym okresie choroby oraz umiejętności bezpiecznego zachowania się w okresie, kiedy odruchy obronne już zanikają lub całkowicie zostały utracone;
- zwrócenie uwagi na szczególną wartość długich spacerów w różnych warunkach terenowych dla zachowania samodzielności w zakresie chodzenia przez jak najdłuższy czas.
IV. Patologia chodu
- stawianie drobnych, powłóczących kroków, chód na wąskiej podstawie wynikający ze zmniejszenia zakresu ruchów czynnych, a wraz z rozwojem choroby również biernych, we wszystkich stawach kończyn dolnych;
- trudności z zapoczątkowaniem chodzenia i zatrzymywaniem się;
- problemy ze zmianą kierunku chodu oraz zanik współruchów jako wyraz zniesienia
kontrrotacji obręczy barkowej w stosunku do bioder (apraksja osiowa);
- pojawiające się i narastające trudności z pokonywaniem drzwi, wąskich przejść itp.
(tzw. objaw tunelu);
- pulsje (propulsje, retropulsje lub lateropulsje) jako wyraz zaburzeń odruchowej
kontroli równowagi;
- stany zastygnięcia (ang. freezing) jako efekt akinezji.
IV. Patologia chodu c.d. - trudność z zatrzymywaniem się polega najczęściej na tym, że krok staje się coraz krótszy i przechodzi w „drobienie”, natomiast środek ciężkości bezwładnie i w sposób niekontrolowany przemieszcza się do przodu, prowadząc do utraty równowagi i upadku. Upadki w chorobie Parkinsona kończą się często poważnymi urazami, gdyż z powodu degradacji układu pozapiramidowego zanikają odruchy obronne.
V. Utrata zdolności wykonywania ruchów złożonych - czyli stanowiących sekwencję paru kolejno po sobie występujących ruchów prostych, np. przejście z pozycji leżącej na łóżku do pozycji siedzącej, a następnie stojącej. W związku z tym:
- we wczesnym okresie choroby konieczne jest zwrócenie uwagi na wprowadzanie podczas ćwiczeń usprawniających jak największej ilości ruchów złożonych, najlepiej imitujących czynności dnia codziennego;
- u chorych ze znacznym stopniem zniedołężnienia konieczne jest postępowanie odwrotne tzn. zwrócenie uwagi na to, że wszystkie czynności złożone są sumą kilku ruchów prostych, które muszą być wykonane w odpowiedniej sekwencji. Przeprowadzenie analizy takich czynności wraz z chorym oraz ćwiczenie poszczególnych ruchów prostych daje możliwość zwiększenia samodzielności.
VI. Utrata zdolności wykonywania dwóch czynności równocześnie np. wyciąganie kluczy z kieszeni podczas chodu. Biorąc ten element pod uwagę również konieczne jest różnicowanie postępowania w zależności od stopnia zaawansowania choroby. A zatem:
- w okresie wczesnym należy podczas ćwiczeń kłaść nacisk na łączenie kilku czynności w tym samym czasie (np. wykonywać różne czynności podczas chodu, cenne ćwiczenia z partnerem);
- chorych z zaawansowanymi zaburzeniami należy uczyć, by najpierw zakończyli wykonywać jedną czynność, a dopiero wówczas niech przystępują do następnej (np. najpierw muszą dojść do drzwi i się zatrzymać, a dopiero wówczas wyjąć klucze z kieszeni).
VII. Pozapiramidowa sztywność mięśni i związane z nią zaburzenia posturalne oraz przykurcze mięśniowe, a w dalszym przebiegu choroby- również stawowe. Trzeba tu pamiętać, że oddziaływanie fizjoterapeutyczne cechuje stosunkowo niska skuteczność w stosunku do neurologicznie uwarunkowanej sztywności mięśni, natomiast poprzez ćwiczenia ruchowe i zabiegi fizykalne efektywnie można zapobiegać zarówno zaburzeniom postawy ciała, jak i ograniczeniom ruchomości w stawach.
VIII. Hypokineza i bradykineza - są one wypadkową sztywności pozapiramidowej i zmniejszonej funkcji układu pozapiramidowego w zakresie zapoczątkowania i kontynuacji akcji ruchowej. Przejawiają się spowolnieniem i zubożeniem ruchowym dotyczącym nie tylko funkcji kończyn, ale również mięśni mimicznych (hypomimia).
VIII. Hypokineza- zubożenie ruchowe c.d.
uboga gestykulacja,
hypomimia- maskowatość twarzy,
spowolnienie chodu- skrócenie kroku,
brak współruchów kończyn górnych w czasie chodzenia,
„wyczerpywanie się” ruchu
mikrografia
IX. Drżenie - ma ono charakter spoczynkowy, choć z czasem może przybierać formę drżenia posturalnego lub zamiarowego. Zmniejszanie tego objawu poprzez stosowanie metod fizjoterapeutycznych jest mało skuteczne, i według aktualnej wiedzy- jeśli udaje się uzyskać pozytywne wyniki, to są one krótkotrwałe. Natomiast zadaniem leczenia usprawniającego jest nauka radzenia sobie z istniejącym problemem.
Rehabilitacja- uwagi ogólne
- brać pod uwagę fluktuacje aktywności fizycznej i psychicznej spowodowane zmieniającym się poziomem dopaminy w o.u.n.
- strategia wyprzedzania objawów
- dostosowywać ćwiczenia i formy aktywności do aktualnego stanu neurologicznego
- stymulacje zewnętrzne jako sposób „odwoływania się” do układu piramidowego
Rehabilitacja- zalecenia kinezyterapeutyczne
- gimnastyka ogólnorozwojowa ze zwróceniem szczególnej uwagi na:
- ćw. równoważne w warunkach stabilnych i chwiejnych
- ruchy obszerne, pogłębiające zakres ruchu
- ćw. rozciągające
- ćw. rozluźniające (w odciążeniu, w ciepłej wodzie)
- ćw. oporowe dla antagonistów mięśni zagrożonych przykurczami
- ćw. koordynacyjne
Rehabilitacja- zalecenia kinezyterapeutyczne
ćw. czynności codziennych- kompleksowe programy ruchowe
ćw. manualne
ćw. mimiczne
choreoterapia
CHODZENIE!!! w różnych warunkach terenowych i ćwiczenia podczas chodu
zmiana tempa, kierunku, długości kroku, wykonywanie czynności podczas chodu
Leczenie operacyjne
zabiegi ablacyjne
talamotomia (thalamus- wzgórze)
Palidotomia (globus pallidus- gałka blada)
wszczepianie stymulatorów
ocena zaawansowania choroby
podział stadiów choroby wg Hoehna i Yahra
skala oceny stopnia ciężkości zespołu Parkinsona wg Webster- Rating scale
skala aktywności codziennej - Schwab- England- 100%- 0%
Podział stadiów choroby wg Hoehna i Yahra
I Symptomatyka jednostronna lub niewielkie osłabienie czynności
II Sympt. obustronna, bez zaburzeń równowagi
III Zaburzone odruchy postawne, niepewność podczas odwracania się, odruch utrzymania równowagi, pewien stopień niesprawności, może być aktywny zawodowo, niezależność
IV W pełni rozwinięta silnie wyrażona symptomatyka, samodzielność chodzenia, znaczny stopień niesprawności
V Wymaga pomocy, jeździ na wózku lub leży w łóżku
Skala oceny stopnia ciężkości zespołu Parkinsona wg Webster- Rating scale
1. bradykineza rąk 6. drżenie
2. sztywność 7. mimika twarzy
3. postawa 8. łojotok
4. balans kończynami 9. mowa
5. chód 10. samodzielność
Ocena zaburzeń:
0 - brak zaburzeń
1 - zaburzenia lekkie
2 - umiarkowane nasilenie zaburzeń
3 - ciężkie zaburzenia
Skala oceny stopnia ciężkości zespołu Parkinsona wg Webster- Rating scale
Wartość sumaryczna:
0 - 10 - stadium wczesne
11- 20 - umiarkowane nasilenie niesprawności
21- 30 - ciężka i zaawansowana niesprawność
8