Zaburzenia wieku dziecięcego i młodzieńczego

PSYCHIATRIA DZIECI

ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO

Wspólne cechy:

1. początek zawsze w niemowlęctwie lub w dzieciństwie

2. uszkodzenie lub opóźnienie rozwoju tych funkcji, które są związane z dojrzewaniem o.u.n.

3. ciągły przebieg bez okresów remisji i nawrotów typowych dla większości zaburzeń psychicznych

specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka.

Nie wynika to z upośledzenia umysłowego, zaburzeń narządów zmysłu, neurologicznych, ani też z deprywacji środowiskowej.

• Specyficzne zaburzenia artykulacji

• Specyficzne zaburzenia ekspresji mowy

• Specyficzne zaburzenia rozumienia mowy

• Nabyta afazja z padaczką oraz inne nieokreślone zaburzenia rozwoju mowy i języka

Trudność diagnostyczną sprawia różnicowanie z odmianami prawidłowego rozwoju.

Specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji motorycznych

Całościowe zaburzenia rozwojowe.

• Autyzm dziecięcy

Całościowe zaburzenie rozwoju dziecka, obejmujące wiele sfer funkcjonowania dziecka, a przede wszystkim interakcje społeczne, komunikację. Zachowanie dziecka charakteryzują powtarzające się stereotypowe wzorce zachowań.

Autyzm rozpoczyna się zwykle przed 3 rż. dziecka.

Kryteria diagnostyczne:

1. zaburzenia w interakcji emocjonalnej i społecznej dziecka z otoczeniem o charakterze jakościowym

2. zaburzenia komunikowania się, dotyczące wszelkich form komunikowania się, to jest komunikacji werbalnej, niewerbalnej i wyobraźni

3. powtarzające się, stereotypowe, ograniczone wzorce zachowań, zainteresować i aktywności

dziecko przestaje reagować na matkę oraz innych ludzi, których traktuje jak przedmioty. Sztywnieje trzymane na rękach, nie daje się dotykać, unika kontaktu wzrokowego. Nie wyraża żadnych potrzeb emocjonalnych, nie reaguje na ból fizyczny. Żyje w swoim własnym świecie niedostępnym dla innych, nie włączając się w zabawy grupowe, nie naśladuje też innych dzieci. Jeśli nawet próbuje się bawić z innymi, nie rozumie zasad interakcji społecznej.

Zaburzeniu ulega komunikowanie się z otoczeniem. W skrajnych przypadkach nie występują żadne sposoby komunikacji.

Zachowanie dziecka staje się zrutynizowane, stereotypowe, przejawiające się stereotypowymi ruchami. Dziecko przywiązuje się nadmiernie do niektórych przedmiotów, takich jak sznurek lub puszka. Pozbawione ich, popada w panikę. Reaguje paniką na najmniejsze zmiany w ustawieniu codziennych przedmiotów w domu.

Iloraz inteligencji w autyzmie może być prawidłowy, ale w ¾ przypadków mamy do czynienia z różnego stopnia upośledzeniem umysłowym.

W kategorii całościowych zaburzeń rozwojowych obok autyzmu mieszczą się poważne i niezbyt częste zaburzenia, takie jak autyzm atypowy, zespół Retta, inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne, zespół Aspergera.

Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie.

• Lęk separacyjny

• Zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie

• Lęk społeczny w dzieciństwie

• Zaburzenia związane z rywalizacją w rodzeństwie

• Inne zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa

ICD-10 także:

Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym.

• Moczenie mimowolne nieorganiczne

• Zanieczyszczanie się kałem nieorganiczne

• Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie

• Pica w niemowlęctwie lub dzieciństwie

• stereotypie ruchowe

• jąkanie się i inne

Etiologia dominują czynniki psychospołeczne, zwłaszcza czynniki rodzinne związane z opisanymi na wstępie trudnościami rodziny w realizowaniu zadań pierwszych faz cyklu życia rodziny, przekazami wielopokoleniowymi na temat obrazu świata, a także z innymi systemami, takimi jak szkoła i grupa rówieśnicza.

Kryteria diagnostyczne

1. lęk o różnym nasileniu i różnym czasie trwania. Im młodsze dziecko, tym bardziej przybiera on formę lęku separacyjnego

2. zaburzenia nastroju różnego stopnia, przygnębienie, smutek, czucie się nieszczęśliwym, płacz, a także złość, apatia

3. objawy somatyczne, takie jak bóle brzucha, głowy nudności, biegunki, zaburzenia łaknienia, zaburzenia snu

4. zaburzenia tych funkcji, które powinny być opanowane ze względu na wiem dziecka lub które zostały już opanowane (zwieracze), nieprawidłowości w innych , takich jak mowa (z powodów emocjonalnych a nie organicznych)

5. różne formy unikania, takie jak fobia szkolna, wycofywanie się z relacji z rówieśnikami, nadmierne obawy przed dorosłymi, nieśmiałość

specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych.

• Specyficzne zaburzenia czytania

• Specyficzne zaburzenia analizy dźwiękowo-literowej

• Specyficzne zaburzenia umiejętności arytmetycznych

• Mieszane zaburzenia umiejętności szkolnych

Kryteria diagnostyczne:

1. pojawienie się istotnych zaburzeń czytania, analizy dźwiękowo-literowej lub umiejętności arytmetycznych

2. zaburzenia mają charakter rozwojowy, to jest są obecne od początku nauki szkolnej

3. brak jest czynników, które w wystarczający sposób wyjaśnić mogą trudności szkolne dziecka (zły nauczyciel…)

4. zaburzenia te nie wynikają bezpośrednio z zaburzeń wzroku lub słuchu. Nie są też wynikiem upośledzenia umysłowego

tiki

• tiki przemijające

• przewlekłe tiki ruchowe lub głosowe (wokalne0

• zespół tików głosowych i ruchowych oraz inne nieokreślone tiki

kryteria diagnostyczne

1. występowanie mimowolnych, szybkich, nawracających i nierytmicznych ruchów (…) lub produkcji wokalnej o tym samym charakterze, także koprolalia przymus powtarzania słów wulgarnych

2. nagły początek

3. powtarzalność, bez celowości i rytmiczności

4. zanikanie w czasie snu, nasilanie się w stresie - dziecko może powstrzymywac się od nich na krótki czas

5. bez tła neurologicznego

Zaburzenia hiperkinetyczne

Zaburzenia aktywności uwagi i hiperkinetyczne zaburzenia zachowania oraz inne i nieokreślone zaburzenia hiperkinetyczne.

Kryteria diagnostyczne:

1. wczesny początek, zwykle w pierwszych pięciu latach życia dziecka

2. nadmierna aktywność przejawiająca się zwłaszcza w sytuacjach wymagających spokoju: wykonywanie nadmiaru niepotrzebnych ruchów, stawanie, wiercenie się - np. w trakcie lekcji, nadmierna gadatliwość itp.

3. zaburzenia uwagi powodujące niemożność kontynuowania raz rozpoczętego zadania, znaczna przerzutność uwagi pod wpływem bodźców zewnętrznych doprowadzająca do trudności w zadaniach intelektualnych

Tym podstawowym objawom towarzyszą także inne, takie jak: nadpobudliwość emocjonalna wyrażająca się impulsywnością, labilnością i drażliwością, mała tolerancja niepowodzeń, brak dystansu w relacjach z dorosłymi, obniżona samoocena i zaburzenia zachowania.

ZABURZENIA PSYCHICZNE OKRESU DORASTANIA

1. zaburzenia bardziej specyficzne dla dorastania, związane z konfliktami i zdaniami typowymi dla tej fazy cyklu życia rodziny. Należą do tej grupy zaburzenia odżywiania, zwłaszcza jadłowstręt psychiczny, zaburzenia zachowania oraz depresja młodzieńcza. Zaburzenia te mogą zaczynać się także w innym okresie życia, ale typowo początek przypada na okres dorastania

2. zaburzenia psychiczne występujące zazwyczaj później w życiu dorosłym. Mamy tu na myśli psychozy schizofreniczne, choroby afektywne oraz nerwice o obrazie typowym dla nerwic dorosłych, takie jak np. nerwica natręctw

3. zaburzenia występujące w okresie dzieciństwa, które przetrwały do okresu dorastania i trwają w mniej lub bardziej zmienionej postaci nadal lub kończą się w tym okresie. Zaliczamy tu niektóre przewlekłe nerwice dziecięce i psychozy oraz zaburzenia związane z uszkodzeniem mózgu, upośledzeniem umysłowym lub objawy przetrwałego autyzmu wczesnodziecięcego

jadłowstręt psychiczny (F50.0)

jest zespołem chorobowym, którego podstawową cechą jest dążenie do utraty masy ciała. Choroba zwykle zaczyna się w okresie dojrzewania miedzy 13-14 rż., rzadziej pomiędzy 17-25rż., a dość rzadko wcześniej lub dużo później.

Kryteria diagnostyczne:

1. utrata masy ciała powyżej 15% w stosunku do masy należnej dla wieku i wysokości ciała

2. nasilony lęk przed przybyciem przybierający czasami postać paniki, mimo rzeczywistego niedoboru masy ciała

3. zaburzony sposób, w jaki masa ciała i jego kształty są przeżywane - przekonanie, że jakaś część ciała stale pozostaje zbyt gruba

4. brak co najmniej trzech kolejnych krwawień miesiączkowych (przy braku innych przyczyn)

Zaburzenia zachowania

• zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego

• zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji

• zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji

• zaburzenia opozycyjno-buntownicze oraz inne i nieokreślone zaburzenia zachowania

Kryteria diagnostyczne:

1. powtarzające się i utrwalone wzorce zachowań dyssocjalnych, agresywnych lub buntowniczych

2. zachowania te mogą doprowadzić do poważnych przekroczeń oczekiwań i norm społecznych danego wieku, są więc czymś więcej niż dziecięcą złośliwością, młodzieżowym buntem lub sporadycznym aktem zachowania odbiegającym od oczekiwań i występującym sytuacyjnie

3. czas trwania co najmniej 6 miesięcy lub dłużej

Często objawy zaburzeń zachowania są wołaniem o większą i bardziej jednoznaczną kontrolę lub zainteresowanie ze strony rodziny. Mogą być także związane z dysfunkcją systemu rodzinnego, utrudniającą przejście do następnej fazy cyklu życia rodziny (alkoholizm jednego z członków systemu rodzinnego).

Depresja młodzieńcza

Rodzaje depresji (Jacka Bomby):

1. depresja `czysta' wyrażająca się obniżonym nastrojem i napędem, lękiem, zwłaszcza przed przyszłością

2. depresje `rezygnacyjna', w której obok podstawowych objawów depresji występują trudności w nauce, poczucie bezsensu życia, tendencje i próby samobójcze

3. depresja `z niepokojem', w której obrazie dominuje niepokój, dysforia i autodestrukcyjne zachowania

4. depresja `hipochondryczna', w której dominuje niepokój o własne zdrowie i somatyczne objawy lęku

Zaburzenia u dziecka

Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym

Zasady oceny diagnostycznej

Badanie:

• wywiad rodzice, dziecko i inni

• informacje dotyczące funkcjonowania dziecka w szkole

• standaryzowana ocena poziomu funkcjonowania intelektualnego oraz posiadanych wiadomości szkolnych.

Zaburzenia umiejętności szkolnych, zaburzenia umiejętności motorycznych oraz zaburzenia komunikacji

Zaburzenia umiejętności szkolnych

• zaburzenie czytania

• zaburzenie umiejętności matematycznych

• zaburzenie pisania i inne nieokreślone zaburzenie umiejętności szkolnych

• zaburzenia umiejętności motorycznych (rozwojowe zaburzenie koordynacji ruchowej)

• zaburzenia komunikacji (zaburzenie ekspresji mowy, mieszane zaburzenie ekspresji i rozumienia mowy, zaburzenie artykulacji i jąkanie się)

Zaburzenia umiejętności szkolnych

• Wiele cech wspólnych i częste współwystępowanie

• Współwystępowanie z ADHD i zaburzeniami zachowania

• Rozpowszechnienie około 5%

• 1% występuje jąkanie, 1 % inne zaburzenia komunikacji

• Chłopcy do dziewcząt - od 2: 1 do 4: 1

• zaburzenia umiejętności arytmetycznych częściej u dziewcząt

• Zwiększona zapadalność rodzinna

Zaburzenie czytania, umiejętności arytmetycznych i pisania

• Umiejętności czytania, liczenia i pisania, oceniane za pomocą indywidualnie prowadzonych standaryzowanych testów, są istotnie niższe od oczekiwanych na podstawie wieku metrykalnego, ogólnej inteligencji oraz odpowiedniego dla wieku wykształcenia badanej osoby

• Zaburzenia te znacząco zakłócają osiągnięcia szkolne lub te codzienne czynności, które wymagają umiejętności czytania, liczenia lub redagowania tekstu pisanego

• Jeżeli istnieje deficyt w zakresie narządu zmyslu, to nie tłumaczy on nasilenia danego zaburzenia

Rozwojowe zaburzenie umiejętności motorycznych

• Umiejętność wykonywania codziennych czynności wymagających koordynacji ruchów jest istotnie niższa od oczekiwanej na podstawie wieku metrykalnego i poziomu ogólnej inteligencji. Może się przejawiać znacznym opóźnieniem w osiąganiu kolejnych etapów rozwoju motorycznego (np. siadanie. raczkowanie, chodzenie), tendencją do upuszczenia przedmiotów, niezdarnością, trudnościami w wykonywaniu ćwiczeń sportowych lub brzydkim pismem

• Zaburzenia te znacząco zakłócają osiągnięcia szkolne lub wykonywanie codziennych czynności życiowych

• Zaburzenie nie jest spowodowane schorzeniami somatycznymi ani nie spełnia kryteriów diagnostycznych całościowego zaburzenia rozwojowego

• Jeżeli stwierdza się upośledzenie umysłowe, nie tłumaczy ono nasilenia zaburzeń motorycznych

Zaburzenie ekspresji mowy

• Wyniki uzyskane na podstawie indywidualnie prowadzonych standaryzowanych testów oceniających rozwój ekspresji mowy są istotnie niższe od wyników osiąganych w standaryzowanych testach oceniających poziom inteligencji bezsłownej oraz rozwój rozumienia mowy. Klinicznie zaburzenie przejawia się m.in. znacznie ograniczonym zasobem słownictwa, błędami w użyciu czasów, trudnościami w doborze słów lub budowaniem zdań o nieodpowiedniej dla wieku rozwojowego długości i złożoności

• Trudności w ekspresji mowy znacząco zakłócają osiągnięcia szkolne lub zawodowe. a także porozumiewanie się z innymi osobami

• Zaburzenie nie spełnia kryteriów diagnostycznych mieszanego zaburzenia rozumienia i ekspresji mowy ani całościowego zaburzenia rozwojowego

• Jeżeli stwierdza się upośledzenie umysłowe, nieprawidłowości w aparacie mowy, deficytów zakresie narządów zmysłu lub zaniedbania środowiskowe, to nie tłumaczą one nasilenia trudności w ekspresji mowy

Mieszane zaburzenie rozumienia i ekspresji mowy

• Wyniki uzyskane na podstawie indywidualnie prowadzonych standaryzowanych testów oceniających rozwój rozumienia i ekspresji mowy są istotnie niższe od wyników osiąganych w standaryzowanych testach oceniających poziom inteligencji bezsłownej. Objawy zaburzenia charakteryzujące zaburzenie ekspresji mowy. to trudności z rozumieniem słów. zdań lub określonych rodzajów słów. takich jak np. określenia przestrzenne

• Trudności w rozumieniu i ekspresji mowy znacząco zakłócają osiągnięcia szkolne lub zawodowe. a także porozumiewanie się z innymi osobami

• Zaburzenie nie spełnia kryteriów diagnostycznych całościowego zaburzenia rozwojowego

• Jeżeli stwierdza się upośledzenie umysłowe. nieprawidłowości w aparacie mowy, deficyty w zakresie narządów zmysłu lub zaniedbania środowiskowe, to nie tłumaczą one nasilenia trudności

Zaburzenia artykulacji mowy

• Niemożność posługiwania się dźwiękami mowy odpowiednio do wieku rozwojowego i dialektu. np. błędy w produkcji dźwięków. ich zastosowaniu lub organizacji. takie jak zastępowanie jednych dźwięków innymi (np. użycie t zamiast k) albo opuszczanie niektórych dźwięków (np. końcowe spółgłoski)

• Trudności w artykulacji mowy znacząco zakłócają osiągnięcia szkolne lub zawodowe. a także porozumiewanie się z Innymi osobami

• Jeżeli stwierdza się upośledzenie umysłowe. nieprawidłowości w aparacie mowy. deficyty w zakresie narządów zmysłu lub zaniedbania środowiskowe. to nie tłumaczą one nasilenia trudności posługiwania się dźwiękami

Jąkanie

• Zakłócenie prawidłowej płynności i czasu trwania wypowiedzi (nieodpowiednie dla wieku rozwojowego), które charakteryzuje się częstym występowaniem co najmniej jednego z następujących objawów:

• powtarzanie dźwięków lub sylab

• wydłużanie dźwięków

• wtrącenia

• urywane słowa (np. przerwy w środku słowa)

• wahania lub przerwy w wypowiedzi

• rozwlekłość wypowiedzi (aby uniknąć słów sprawiających trudności, zastępowanie ich innymi)

• słowa wypowiadane z dużym wysiłkiem fizycznym

• powtarzanie całych jednosylabowych słów (np. ja-ja-ja-ja go widzę)

• Trudności w płynności mowy znacząco zakłócają osiągnięcia szkolne lub zawodowe, a także porozumiewanie się z innymi osobami

• Jeżeli stwierdza się nieprawidłowości w aparacie mowy lub deficyty w zakresie narządów zmysłu, to nie tłumaczą one nasilenia trudności

Leczenie

• Nauczanie.

• Zajęcia wyrównawcze

• Terapia mowy

• Specjalna klasa w ciężkich przypadkach

Psychologiczne.

• zaniżona samoocena, niepowodzenia szkolne przerywanie nauki

• Psychoedukacja

• Poradnictwo szkolne

• Terapia indywidualna, grupowa bądź rodzinna.

Farmakologiczne

• Tylko gdy jednocześnie występują inne zaburzenia (np. ADHD)

• ADHD

• ADHD - rozpowszechnienie

• A. Zaburzenie hiperkinetyczne z deficytem uwagi (ADHD).

• Rozpowszechnienie ocenia się na 3-5%.

• Dziewczynki:chłopcy - 3 : 1 do 5 : 1.

ADHD

• Częste współwystępowanie innych zaburzeń (zachowania, umiejętności szkolnych i komunikacji)

• Minimalne uszkodzenia mózgu (urazy okołoporodowe, niedożywienie)

• Większa częstość wśród bliźniąt jednojajowych

• Dysfunkcje układu noradrenaliny i dopaminy

• Rozwój osobowości antyspołecznej

Kryteria diagnostyczne ADHD

Zaburzenie uwagi - co najmniej 6 z poniższych przez 6 miesięcy

• często nie zwraca bliższej uwagi na szczegóły lub popełnia błędy wynikające z niedbałości w zadaniach szkolnych, w pracy lub podczas wykonywania innych czynności

• często ma trudności z utrzymaniem uwagi na wykonywanych zadaniach lub zabawach

• często wydaje się nie słuchać, co się do niego mówi

• często nie postępuje według instrukcji, nie udaje mu się kończyć prac szkolnych, domowych lub obowiązków zawodowych (ale nie wynika to z zachowań opozycyjnych lub niezrozumienia polecenia)

• ma często trudności z organizacją zadań i aktywności

• nie lubi. często unika i niechętnie angażuje się w zadania wymagające dłuższego wysiłku umysłowego (np. zadania szkolne)

• często gubi rzeczy potrzebne do wykonania niektórych zadań lub czynności (np. zabawki, przybory szkolne, książki. narzędzia)

• często łatwo się rozprasza pod wpływem bodźców zewnętrznych

• często zapomina o codziennych obowiązkach

Nadmierna aktywność-impulsywność - co najmniej 6 z poniższych przez 6 miesięcy,

• często wykonuje nerwowe ruchy rękami lub nogami, albo wierci się na krześle

• często opuszcza swoje miejsce w klasie lub w innej sytuacji wymagającej dłuższego siedzenia

• często biega tam i z powrotem lub wspina się na sprzęty w sytuacjach, w których jest to niewlaściwe (u młodzieży lub dorosłych może to być ograniczone tylko do subiektywnego poczucia niepokoju)

• często ma trudności z zachowaniem spokoju podczas zabawy lub wypoczynku

• ciągle jest w ruchu lub zachowuje się jak gdyby .był nakręcony"

• często zbył dużo mówi

• często wyrywa się z odpowiedzią, zanim jeszcze pytanie zostanie dokończone

• często ma trudności z czekaniem na swoją kolej

• często przerywa lub przeszkadza innym ( np. wtrąca się do rozmów lub zabaw Innychosób)

• Niektóre objawy, zakłócające funkcjonowanie, obecne są przed 7 r.ż.

• Objawy powodują pewne zakłócenie funkcjonowania w co najmniej dwóch obszarach (np. szkoła lub praca i dom)

• Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego

• Objawy nie występują wyłącznie w przebiegu całościowego zaburzenia rozwojowego, schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych, nie można ich też wytłumaczyć występowaniem innych zaburzeń psychicznych (np. zaburzenie nastroju, zaburzenie lękowe, zaburzenie dysocjacyjne lub zaburzenie osobowości)

ADHD - leczenie

• Farmakologiczne.

• Środki psychostymulujące

• zmniejszają objawy u około 75% pa­cjentów. Poprawiają własną samoocenę poprzez poprawę relacji z rodzicami i nauczycielami. Zmniejszają nadruchliwość. Nie ma potrzeby oznaczania ich stężenia we krwi.

• dekstroamfetamina, metylofenidat,.modafinil, pemolina,.

• Klonidyna i guanfacyna

• zmniejszają pobudzenie ruchowe u dzieci z ADHD.

• Leki przeciwdepresyjne

• gdy nieskuteczne (albo niedostępne) są środki psychostymulujące..

• Leki przeciwpsychotyczne, lit i walproiniany - gdy nieskuteczne są inne środki, ale tylko u pacjentów z nasilonymi objawami i zachowaniami agresywnymi (współwystępujące zabu­rzenia zachowania).

Psychologiczne

• wielokierunkowe leczenie dziecka i rodziny

• Obejmuje - farmakologiczne, techniki behawioralne, psychoterapię indywidualną, terapię rodzinną, specjalne programy edukacyjne

Zaburzenie zachowania

• Rozpowszechnienie od 5 do 15%

• chłopcy : dziewczęta - 4: 1-12: 1.

• Częsty związek z niestabilną sytuacją rodziny (znęcanie się, przemocą fizyczna, seksualne wykorzystywanie).

• Często współwystępuje z ADHD oraz zaburzeniami umiejętności szkolnych lub komunikacji

• Myśli i działania samobójcze, nadużywanie alkoholu i innych środków

Kryteria zaburzenia zachowania:

• Powtarzający się i utrwalony wzorzec zachowania charakteryzujący się łamaniem podstawowych praw innych osób albo ważniejszych norm czy reguł społecznych właściwych dla wieku. Co najmniej trzy z wymienionych kryteriów. obecne w ciągu ostatnich 12 miesięcy, przy czym przynajmniej jeden z przejawów zaburzenia występował w ciągu ostatnich 6 mie­sięcy

Agresja w stosunku do ludzi i zwierząt

• często znęca się, grozi lub poniża innych

• często Inicjuje bójki

• używał broni, która mogła spowodować poważne obrażenia ciała innych osób (np. kij, cegła, rozbita butelka, nóż, pistolet)

• bywał okrutny wobec ludzi

• bywał okrutny wobec zwierząt

• dokonywał kradzieży wymagających konfrontacji z ofiarą (np. naciąganie, kradzieże kieszonkowe, wymuszanie, napad z bronią)

• zmuszał inne osoby do kontaktów seksualnych

Niszczenie mienia

• rozmyślnie podkładał ogień chcąc spowodować poważne zniszczenia

• rozmyślnie niszczył własność innych osób (w Inny sposób niż podpalenie)

Oszustwa I kradzieże

• włamywał się do cudzych domów, budynków lub samochodów

• często kłamie, aby uzyskać dobra bądź przywileje lub aby uniknąć obowiązków (np. oszukuje inne osoby)

• dokonywał kradzieży przedmiotów o dużej wartości, bez konfrontacji z ofiarą (np. kradzieże w sklepach, ale bez włamania, lub fałszerstwa)

Poważne łamanie zasad

• często pozostaje w nocy poza domem, pomimo zakazu rodziców (początek przed 13 r.ż.) (14) co najmniej dwukrotnie uciekał z domu rodzicielskiego lub zastępczego na całą noc (lub uciekł raz na dłużej)

• często wagaruje (początek przed 13 r.ż.)

• Zachowanie powoduje istotne klinicznie zakłócenie funkcjonowania społecznego. Szkolnego lub zawodowego

• Jeżeli osoba ukończyła 18 lat nie spełnia kryteriów zaburzenia osobowości antyspołecznej Określenie postaci zaburzenia na podstawie wieku, w jakim się rozpoczęło:

Leczenie

• Farmakologiczne.

• Środki psychostymulujące gdy ADHD.

• Lit, haloperidol i innne neuroleptyki - zachowania impulsywne i agresywne

• Psychologiczne

• Wielokierunkowe, jak w leczeniu ADHD.

• Terapia indywidualna

• Rodzinna

• Nauka indywidualna lub w specjalnych klasach

• jeżeli zaburzenie zachowania jest ciężkie - umieszczenie dziecka w innym, niż dom rodzinny, środowisku.

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

• Może występować jednocześnie z innymi zaburzeniami, m.in. z ADHD i zaburzeniami lękowymi

• Może być ono wynikiem walki o autonomię między rodzicami a dzieckiem

• Częstsze występowanie w rodzinach, w których rodzice są nadmiernie surowi, a dzieci wykazują nadmiemy temperament, aktywność i wahania nastroju.

Kryteria diagnostyczne zaburzenia opozycyjno - buntowniczego

• Wzorzec zachowania negatywistycznego, wrogiego i buntowniczego utrzymujący się przez co najmniej 6 miesięcy, w czasie których obecne są co najmniej cztery z następujących zachowań:

• często traci panowanie nad sobą

• często kłóci się z dorosłymi

• często aktywnie przeciwstawia się albo odmawia spełnienia próśb dorosłych lub dostosowania się do obowiązujących zasad

• często rozmyślnie złości ludzi

• często obwinia innych za swoje błędy lub zte zachowanie

• często obraża się lub daje się łatwo wyprowadzić z równowagi

• często jest zły i czuje się urażony

• często jest zawzięty i mściwy

• Zachowanie powoduje istotne klinicznie zakłócenie funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego

• Zachowania nie występuj ą wyłącznie w przebiegu zaburzeń psychotycznych lub zaburzeń nastroju

• Zaburzenie nie spełnia kryteriów diagnostycznych zaburzenia zachowania, a jeżeli osoba ukończyła 18 lat to nie spełnia kryteńów zaburzenia osobowości antyspołecznej

Leczenie

• Farmakologiczne

• Ostrożnie, jeśli współwystępują inne zaburzenia.

• Psychologiczne

• Terapia behawioralna

• Terapia rodziny

Zaburzenia żywienia i odżywiania się w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie

Pica

• Powtarzające się co najmniej przez miesiąc spożywanie substancji niejadalnych, które jest nieodpowiednie do poziomu rozwojowego dziecka

• Dziecko nie spełnia kryteriów diagnostycznych zaburzenia autystycznego, schizofrenii ani zespołu Kleine-Levina

• Rozpowszechnienie - 10-32% dzieci w wieku przedszkolnym (?)

• Może być związane z upośledzeniem umysłowym, zaniedbaniem lub niedoborami żywieniowymi (np. niedobór cynku lub żelaza).

• Może prowadzić do zatruć

• Zwykle kończy się w okresie wczesnego dzieciństwa

Postępowanie:

• Obejmuje badanie w kierunku zatrucia

• Wykluczenie niedobory cynku i żelaza

• Warunkowanie awersyjne

Zaburzenie przeżuwania (ruminacyjne)

• Powtarzające się zwracanie pokarmu, trwające co najmniej miesiąc, po okresie prawidłowego jedzenia

• Nie jest związane z występowaniem jadłowstrętu psychicznego czy bulimii

• Połknięty pokarm cofa się do jamy ustnej, jest wypluwany lub ponownie przeżuwany i połykany

• Dziecko nie odczuwa z tego powodu dyskomfortu

• Występuje rzadko; początek jest zwykle między 3 a 12 m.ż.

• Może występować u dzieci matek niedojrzałych, nie zaspokajających potrzeb dziecka

• Może zakończyć się samoistną remisją lub prowadzić do niedożywienia, upośledzenia rozwoju lub śmierci

• Wykluczyć schorzenia układu pokarmowego (np. zwężenie odźwiernika, refluks żołądkowo-przełykowy, przepuklina rozworo przełykowego).

• Leczenie - poradnictwo dla rodziców oraz techniki behawioralne.

Zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie

• uporczywe odmawianie jedzenia przez co najmniej miesiąc, co prowadzi do braku przyrostu masy ciała lub znacznego jej spadku.

• brak schorzeń somatycznych lub zaburzeń psychicznych

• Początek jest zwykle przed 6 r.ż.

• Poradnictwo dla rodziców i opiekunów.

• Leczenie - metody poznawczo-behawioralne

Tiki

Zespół Gilles de la Tourette'a

Tiki:

• Proste

• ruchowe - mruganie powiekami, ruchy głowy, grymasy twarzy

• głosowe - pokasływanie, chrząkanie, pociąganie nosem

• Złożone

• ruchowe - uderzanie się, podskakiwanie

• głosowe - koprolalia (używanie słów wulgarnych), palilalia (powtarzanie własnych słów), echolalia (powtarzanie cudzych słów).

• Choroba tikowa

• Rozpowszechnienie - 4-5/10 000; początek zwykle w wieku 7 lat.

• Mężczyźni do kobiet - 3 : 1

Zespół Gilles de la Tourette'a

• Genetyczne podłoże - częściej w rodzinie, wyższa zgodność występowania zaburzenia u bliźniąt monozygotycznych niż dwuzygotycznych

• Udział czynników neurobiologicznych - nieswoiste nieprawidłowości w EEG i tomografii komputerowej

• Nieprawidłowości związane z przemianą dopaminy

• Współwystępowanie: ADHD, zaburzenia umiejętności szkolnych oraz objawy obsesyjno-kompulsyjne,

Kryteria zaburzenia Tourettea

• Liczne tiki ruchowe i jeden lub więcej tików głosowych występują przez pewien czas w okresie trwania zaburzenia, chociaż niekoniecznie jednocześnie. (Tik - mimowolny, nagły, szybki, nawracający, nierytmiczny i stereotypowy ruch lub wokalizacja)

• Tiki występują wielokrotnie w ciągu dnia (zwykle napadowo), prawie każdego dnia lub z przerwami, dłużej niż rok; okres, w których tiki nie występują, nie trwa dłużej niż trzy kolejne miesiące

• Początek zachorowania przed 18 r.ż.

• Zaburzenie nie jest wynikiem działania określonych substancji (np. środków psychostymulujących) ani schorzeń somatycznych (np. choroba Huntingtona lub zapalenie mózgu)

Leczenie

• Farmakologiczne

• Haloperidol - poprawa, często bardzo wyraźna, u około 85% pacjentów; niekiedy potrzebne są dawki powodujące nadmierne stłumienie.

• Pimozyd

• Klonidyna

• Psychologiczne

• Poradnictwo

• terapia dziecka i rodziny

Przewlekłe tiki ruchowe lub głosowe

• Podobne do zaburzenia Tourette'a

• Albo tiki ruchowe, albo głosowe

• Częściej niż zaburzenie Tourette'a,

• Objawy są mniej nasilone

Tiki przemijające

• Rozpowszechnienie

• 5-24% dzieci w wieku szkolnym ma pewien rodzaj tików

• Występowanie u mężczyzn i kobiet wynosi 3 : 1.

• Przeważnie tiki mają charakter psychogenny - nasilanie się w sytuacji stresu i zwykle samoistne ustępowanie

• Leczenie

• W łagodnych przypadkach - nie jest konieczne.

• Psychoterapia

• Techniki behawioralne. Leki stosowane w leczeniu innych zaburzeń tikowych mogą być podawane tylko w ciężkich przypadkach

• Kryteria diagnostyczne tików przemijających

• Pojedyncze lub liczne tiki ruchowe i/lub głosowe (tj. mimowolne, nagłe, szybkie, nawracające, nierytmiczne i stereotypowe ruchy lub wokalizacje)

• Tiki występują wielokrotnie w ciągu dnia, prawie każdego dnia, przez co najmniej 4 tygodnie, ale nie dłużej niż przez kolejne 12 miesięcy

• Początek zachorowania przed 18 r.ż.

• Zaburzenie nie jest wynikiem działania określonych substancji (np. środków psychostymulujących) ani schorzeń somatycznych (np. choroba Hunfingtona lub zapalenie mózgu)

• Zaburzenie nie spełnia kryteriów diagnostycznych zaburzenia Tourette'a ani przewlekłych tików ruchowych lub głosowych

• Zaburzenia czynności wydalniczych

Zanieczyszczanie się kałem

• Występuje u około 1% dzieci pięcioletnich

• Częstsze u chłopców.

• Wykluczyć schorzenia somatyczne

• Czynnościowe zanieczyszczanie się kałem może być wynikiem niewłaściwego treningu czystości

• Przyczyny

• nieprawidłowa motoryka jelit

• Walka między rodzicami a dzieckeim

• Lęk przed używaniem toalety

• Przepełnienie

• Często towarzyszące zaburzenia zachowania i opozycyjno - buntownicze

Leczenie:

• Indywidualna psychoterapia

• Techniki behawioralne

• Poradnictwo rodzinne oraz terapia rodziny

Kryteria diagnostyczne zanieczyszczania się kałem

• Powtarzające się oddawanie kału w miejscach nieodpowiednich (np. ubranie, podłogo), mimowolnie lub w sposób zamierzony

• Co najmniej jeden epizod zanieczyszczania się w miesiącu, przez co najmniej 3 miesiące

• Wiek kalendarzowy dziecko wynosi co najmniej 4 lata (lub odpowiadający poziom rozwoju)

• Zaburzenie nie jest spowodowane wyłącznie działaniem określonych substancji (np. środków przeczyszczających) oni schorzeniami somatycznymi, z wyjątkiem zaparć

Moczenie mimowolne

• (nie spowodowane schorzeniami somatycznymi).

• Rozpowszechnienie:

• 7% dzieci w wieku 5 lat,

• 3% dzieci w wieku 10 lat oraz

• 1 % osób w wieku 18 lat.

• Znacznie częściej występuje u chłopców

• Tendencje do występowania rodzinnego

• Niektórzy pacjenci mają mały pęcherz moczowy

• Brak związku z określoną fazą snu

• Nie występują zwykle inne zaburzenia psychiczne, a zaburzenie odzwierciedla jedynie konflikt z opiekunami, brak poczucia własnej wartości lub ostracyzm

Kryteria diagnostyczne moczenia mimowolnego

• Powtarzające się oddawanie moczu do łóżka lub ubrania (mimowolnie lub w sposób zamierzony)

• Zachowanie jest klinicznie istotne ze względu no jego częstość (dwa razy w tygodniu przez co najmniej 3 kolejne miesiące) lub obecny istotny dyskomfort upośledzenie funkcjonowania społecznego, szkolnego (zawodowego) lub w innych ważnych obszarach życia

• Wiek kalendarzowy dziecko wynosi co najmniej 5 lot (lub odpowiadający mu poziom rozwoju)

• Zaburzenie nie jest spowodowane wyłącznie działaniem określonych substancji (np. środków moczopędnych) oni schorzeniami somatycznymi (np. cukrzyca, padaczka. rozszczep kręgosłupa)

Leczenie

• Psychologiczne

• Podejście behawioralne (wzmocnienia, alarm zmoczeniowy)

• Psychoterapia - mniej stosowana

• Poradnictwo rodzinne i pomoc w postępowaniu z zaburzeniem.

• Farmakologiczne

• Rzadko stosowane

• Imipramina

• Desmopresyna

Inne zaburzenia

Lęk separacyjny

• Rozpowszechnienie -

• 3-4% u dzieci w wieku szkolnym

• 10% wśród młodzieży

• Tak samo często występuje u chłopców, jak i u dziewcząt.

• Początek zachorowania między okresem przedszkolnym a okresem adolescencji.

• Lęk separacyjny często występuje rodzinnie, ale nie jest znany mechanizm dziedziczenia

Kryteria diagnostyczne lęku separacyjnego

• Nieodpowiedni do poziomu rozwoju nadmierny lęk przed rozłąką z domem lub z osobami, do których dziecko jest przywiązane, przejawiający się co najmniej trzema z następujących objawów:

• powtarzające się wyraźnie złe samopoczucie występujące w istniejącej lub przewidywanej sytuacji rozłąki z domem lub osobą, do której dziecko jest najbardziej przywiązane

• utrwalone i nadmierne obawy dotyczące utraty osoby, do której dziecko jest najbardziej przywiązane, lub nieszczęść, które mogą tę osobę dotknąć

• utrwalone i nadmierne obawy, że niepomyślne wydarzenie rozdzieli dziecko z osobą, do której jest najbardziej przywiązane (np. dziecko zgubi się lub zostanie porwane)

• utrwalona niechęć lub odmowa chodzenia do szkoły lub innego miejsca z powodu lęku przed separacją

• utrwalony i nadmierny lęk lub niechęć przed pozostawaniem samemu albo bez osoby, do której dziecko jest najbardziej przywiązane

• utrwalona niechęć lub odmowa pójścia spać, jeżeli w pobliżu nie ma osoby, do której dziecko jest najbardziej przywiązane, albo spania poza domem

• powtarzające się koszmarne sny dotyczące rozłąki

• powtarzające się skargi na dolegliwości somatyczne (np. bóle głowy, bóle brzucha, nudności, wymioty) występujące w istniejącej lub przewidywanej sytuacji rozłąki z osobą, do której dziecko jest najbardziej przywiązane

• Zaburzenie utrzymuje się co najmniej 4 tygodnie

• Początek zachorowania przed 18 r,ż,

• Zaburzenie prowadzi do znacznego dyskomfortu lub upośledzenia funkcjonowania społecznego, szkolnego (zawodowego), a także w innych ważnych obszarach życia

• Objawy nie występują wyłącznie w przebiegu całościowego zaburzenia rozwojowego, schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych, a w przypadku młodzieży i osób dorosłych nie można ich wytłumaczyć występowaniem napadów lęku z agorafobią

Leczenie

Farmakologiczne

• Anksjolityki - niewiele jest badań dotyczących leczenia zaburzeń lękowych w dzieciństwie. Pewną skuteczność wykazuje alprazolam.

• Leki przeciwdepresyjne - próby stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (np. imipramina).

• Leki przeciwpsychotyczne - nie są stosowane w zaburzeniach lękowych. Ryzyko objawów niepożądanych przewyższa potencjalne korzyści.

• Leki przeciwhistaminowe - czasami w celu złagodzenia lęku podaje się difenhydraminę, jej stosowanie jest jednak ograni­czone; u niektórych dzieci może wystąpić reakcja paradoksalna, z nasilonym pobudzeniem

Psychologiczne

• Psychoterapia indywidualna

• wglądowa,

• behawioralno - poznawcza

• Terapia rodzinna

• Poradnictwo

• Modyfikacja zachowania - może być pomocna w uzyskaniu separacji od rodziców i powrotu do szkoły

Mutyzm wybiórczy

• Początek między 4 a 8 r.ż.

• Zwykle ustępuje w ciągu tygodni lub miesięcy

• Wiąże się z nadopiekuńczością rodziców lub ich ambiwalencją

• Współistnieją z zaburzeniami komunikacji, nieśmiałością lub zachowaniami opozycyjnymi

Leczenie:

• Psychoterapię indywidualną

• Poradnictwo rodzinne

• Reaktywne zaburzenie przywiązania w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie

• Rozpowszechnienie i częstość występowania - nieznane.

• Rozpoznanie:

• Całkowicie nieodpowiednia opieka (stałe zaniedbywanie fizycznych i emocjonalnych potrzeb dziecka lub ciągłe zmiany opiekunów)

• Znacznie zaburzone relacje społeczne u dzieci poniżej 5 r.ż.

• Postać z zahamowaniem - niemożność inicjowania lub podtrzymywania kontaktów z innymi osobami

• Apatia, bierność oraz brak wodzenia wzrokiem za obiektem

• Odhamowanie - zubożałe i powierzchowne kontakty społeczne.

• Zaburzenie nie jest wynikiem upośledzenia umysłowego ani zaburzenia autystycznego

• Masa ciała bardzo mała, wzrost niski, Obwód głowy jest zwykle prawidłowy

• Funkcje przysadki są prawidłowe

• Często niski status społeczno-ekonomiczny, izolujące się matki, z objawami depresyjnymi.

Leczenie:

• Czasem zabranie dziecka od opiekuna

• Leczenie szpitalne jeśli wymaga tego stan somatyczny

• Przeszkolenie i pomoc dla rodziców

Stereotypie ruchowe

• Powtarzające się niefunkcjonalne zachowania utrzymujące się co najmniej 4 tygodnie (np. kołysanie, trzęsienie lub uderzanie głową, obgryzanie paznokci, dłubanie w nosie, wyrywanie włosów), które znacznie zakłócają codzienną aktywność lub prowadzą do uszkodzenia ciała.

• Nie rozpoznaje się stereotypii ruchowych, jeżeli nieprawidłowe zachowania związane są z zaburzeniem obsesyjnokompulsyjnym, całościowymi zaburzeniami rozwojowymi lub trichotillomanią.

• Prawdopodobnie nasilenie ruchów stereotypowych łączy się ze wzrostem aktywności dopaminergicznej.

• Należy wykluczyć tiki oraz całościowe zaburzenia rozwojowe. Zaburzenie często występuje u osób z upośledzeniem umysłowym i niewidomych.

Leczenie:

• Jeżeli w stanach frustracji, znudzenia lub napięcia, to w postępowaniu leczniczym skoncentrować się na tych problemach

• SSRI mogą zmniejszać nasilenie powtarzających się zachowań stereotypowych.

• Samouszkodzenia - leki przeciwpsychotyczne

Schizofrenia z początklem w dzieciństwie

• Urojenia lub omamy - częste

• Schizofrenia - rozpoznawana rzadko

• sób w okresie dorastania rozpoznaje się schizofrenię. Urojenia, omamy oraz zaburzenia myślenia są u dzieci trudne do rozpoznania; u niektórych z rozpoznaną schizofrenii, w okresie dojrzewania stwierdza się zaburzenia nastroju. W leczeniu stosuje się leki przeciwpsychotyczne (chociaż niewiele jest badań dotyczących farmakoterapii). Niezbędne mogą też być psychoterapia, terapia rodzinna lub nauka w specjalnej szkole

Zaburzenia nastroju

• Kryteria - jak dla dorosłych

• Leczenie farmakologiczne - najczęściej SSRI

• Zaburzenia dwubiegunowe - sole litu, walproiniany, neuroleptyki (risperidon)

Inne zaburzenia

• Zaburzenie lękowe uogólnione

• fobie specyficzne

• fobia społeczna

• zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

• PTSD, ASD

• Napady paniki

• Zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych

• Zaburzenia tożsamości płciowej

• Zaburzenia jedzenia

• Zaburzenia snu

• Zaburzenia adaptacyjne

Inne problemy okresu dzieciństwa

• Maltretowanie. wykorzystywanie i zaniedbywanie dzieci

• Samobójstwa

• Niszczenie mienia

• Przemoc

Zaburzenia somatomorficzne.

Zauważa się upośledzenie czynności fizycznych. Może ono przybierać formę ślepoty, głuchoty lub paraliżu. Po drugie, objawów nie można wyjaśnić żadnym znanym stanem fizycznym ani neurologicznym.

Nie stwierdza się uszkodzeń neurologicznych, które mogłyby spowodować ślepotę, głuchotę czy paraliż.

Mamy dowody, że z objawami związane są czynniki psychiczne.

Pacjent jest często, choć nie zawsze obojętny na swoje dolegliwości fizyczne, a zwłaszcza nie odczuwa przed nimi lęku.

Objawy nie podlegają dowolnej kontroli.

TYPY ZABURZEŃ.

KONWERSJA (konwersja histeryczna) polega na przekształcaniu stresu psychicznego w objawy fizyczne.

ZABURZENIA SOMATYZACYJNE (ZESPÓŁ BRIQUETA).

Pacjent skarży się na różne dolegliwości fizyczne, które ujawniają się przed trzydziestym rokiem życia i są przedmiotem rozmaitych zabiegów medycznych. Dolegliwości obejmują wiele narządów i nie można ich w pełni wyjaśnić znanymi przyczynami fizycznymi, nie poddają się one też dowolnej kontroli. Objawy bólowe dotyczą przynajmniej czterech różnych miejsc, jak głowa, żołądek, plecy, stawy, ręce i nogi, odbyt, piersi, a także czynności fizjologicznych, takich jak stosunek seksualny, menstruacja, wydalanie moczu.

Podstawowa różnica między SOMATYZACJĄ a KONWERSJĄ pacjent z zaburzeniami somatyzacyjnymi ma wiele dolegliwości fizycznych, a pacjent z zaburzeniami konwersyjnymi odczuwa tylko JEDEN objaw.

ZABURZENIA BÓLOWE (PSYCHALGIA).

W zaburzeniach tych głównym objawem jest ból w jednej lub kliku częściach ciała, powodujące wyraźne pogorszenie samopoczucia lub niepełnosprawność. Na pojawienie się bólu, jego intensywność, uporczywość lub pogorszenie mają wpływ czynniki psychiczne.

(najczęstsze zaburzenia somatomorficzne).

HIPOCHONDRIA.

Oznacza przekonanie o cierpieniu na poważną chorobę lub ciągłe obawy przed zachorowaniem, mimo licznych dowodów i zapewnień, że nie ma powodu do niepokoju.

Można ją zaobserwować we wszystkich etapach życia, zwłaszcza jednak w wieku młodzieńczym, średnim i po sześćdziesiątce. Na rodzaj dolegliwości, które budzą niepokój hipochondryka, ma ogromny wpływ KULTURA.

DYSMORFICZNE ZABURZENIA CIAŁA.

W dysmorficznych zaburzeniach ciała pacjent wyolbrzymia nieznaczne braki urody, postrzegając je jako ogólną brzydotę, i to zmartwienie opanowuje całe jego życie. Najczęściej przedmiotem niezadowolenia jest łysina, trądzik, blizny, blada lub rumiana cera, owłosienie, otyłość lub chudość.

Gdy niezadowolenie staje się udręką, powoduje to unikanie towarzystwa i ciągłe rozważanie swoich wad, troska o wygląd zmienia się w problem kliniczny.

Dysmofriczne zaburzenia ciała zaczynają się przeważnie w okresie młodzieńczym i mogą trwać przez całe życie.

Pojmowanie brzydoty może być bardzo różne w zależności od podłoża KULTUROWEGO.

ZABURZENIA DYSOCJACYJNE.

Po przeżyciu silnego urazu psychicznego następują czasem głębokie i trwałe zaburzenia pamięci, które są istotą ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH.

Nazywa się je dysocjacjami, ponieważ polegają na współistnieniu lub przemienności kilku procesów psychicznych bez ich wzajemnej świadomości i bez oddziaływania pomiędzy nimi.

Następuje oderwanie pewnego obszaru pamięci od świadomości.

Zaburzenia dysocjacyjne mają wiele wspólnego z zaburzeniami somatomorficznymi, zwłaszcza z konwersją. Ofiara konwersji nie doświadcza lęku, częsta jest natomiast całkowita obojętność. Objawy należy traktować raczej jako sposób przeciwdziałania ujawnieniu się źródłowego lęku. Podobnie jest w zaburzeniach dysocjacyjnych.

PRZEJAWY:

• amnezja, gdy znaczny okres życia ulega zapomnieniu

• depersonalizacja - człowiek czuje się oddzielony od siebie - jakby chodził dzięki ruchom innych osób albo patrzył na siebie z zewnątrz

• derealizacja - nierealny wydaje się świat, a nie własna osoba

• pomieszanie tożsamości - gdy komuś myli się lub nie jest pewny własnej tożsamości

• zmiana tożsamości - osoba wykazuje niezwykłe umiejętności, o których nie wiedziała (znajomość języka flamandzkiego, umiejętność chodzenia po linie)

Nieoczekiwane opuszczenie domu w okresie amnezji nazywa się STANEM FUGI, od łacińskiego słowa oznaczającego ucieczkę.

RODZAJE AMNEZJI DYSOCJACYJNEJ.

• Amnezja wsteczna bardziej zlokalizowana i polega na zapomnieniu wszystkich faktów bezpośrednio poprzedzających uraz

• Amnezja pourazowa oznacza utratę pamięci zdarzeń po wypadku

• Amnezja następcza oznacza trudności w zapamiętywaniu nowego materiału. Ta forma amnezji ma prawie zawsze przyczynę organiczną (udar mózgu)

• Amnezja selektywna (kategorialna) zacierają się tylko wspomnienia faktów związanych z pewnym tematem

Amnezja z przyczyn organicznych różni się od amnezji dysocjacyjnej nie tylko podłożem fizycznym:

1. osoba z amnezją dysocjacyjną ma zwykle przed wystąpieniem zaburzeń poważne kłopoty małżeńskie, finansowe lub zawodowe, natomiast amnezja organiczna nie musi być poprzedzona stresem

2. amnezja dysocjacyjna nie jest spowodowana żadnym znanym uszkodzeniem układu nerwowego. Osoby z amnezją dysocjacyjną wykazują cztery charakterystyczne cechy utraty pamięci, które nie występują w amnezji organicznej:

• w amnezji dysocjacyjnej następuje utrata przeszłości, zarówno bliskiej, jak i odległej - pacjent nie pamięta, ile ma rodzeństwa, nie przypomina sobie dobrze znanych faktów z dalekiej przeszłości ani co jadł na śniadanie, zanim stracił pamięć

• osoba z amnezją dysocjacyjną nie pamięta własnej tożsamości - nazwiska, adresu, zawodu itd., nienaruszony pozostaje natomiast magazyn wiedzy ogólnej

• osoby z amnezją psychogenną nie mają amnezji następczej, dobrze pamiętają to, co zdarzyło się od czasu wystąpienia amnezji. Pacjenci z amnezją organiczną mają głęboką amnezję następczą, która jest u nich głównym objawem.

• Amnezja dysocjacyjna często nagle się cofa

ZABURZENIA DEPERSONALIZACJI.

W stanie depersonalizacji człowiek czuje się odłączony od własnego ciała i umysłu. Powtarzające się epizody depersonalizacji wg DSM-IV ZABURZENIA DEPERSONALIZACJI.

DYSOCJACYJNE ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI (ZABURZENIA OSOBOWOŚCI WIELORAKIEJ).

Polegają na występowaniu dwóch lub więcej różnych tożsamości u tego samego człowieka. Każda z tych tożsamości jest dostatecznie zintegrowana, aby prowadzić w miarę stabilne własne życie wewnętrzne i na przemian przejmować pełną kontrolę nad zachowaniem (DSM-IV). W tych zaburzeniach również główną rolę odgrywa amnezja.

ETIOLOGIA:

Hipoteza Blissa dysocjacyjne zaburzenia tożsamości rozwijają się w trzech etapach:

1. między 4 a 6 rokiem życia następuje uraz emocjonalny. Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości mają wiele wspólnego z pourazowymi zaburzeniami stresowymi, a zeznania o doświadczeniu maltretowania w dzieciństwie powtarzają się aż u 97 procent osób z zaburzeniami dysocjacyjnymi. Takie osoby radzą sobie z urazem przez tworzenie odrębnej tożsamości.

2. szczególną podatność powoduje wyjątkowa wrażliwość na autohipnozę, proces, w którym człowiek jest zdolny siłą woli popadać w trans, który ma właściwości formalnej indukcji hipnotycznej

3. człowiek odkrywa, że stworzenie innej tożsamości przez autohipnozę uwalnia go od ciężaru emocjonalnego, a więc gdy w przyszłości spotka się z innymi problemami emocjonalnymi, tworzy kolejna tożsamość, która może się z nimi uporać.

Zaburzenia snu

Epidemiologia

1/3 populacji

50-70% z nich nie leczonych

Czynniki ryzyka

• płeć żeńska

• podeszły wiek

• choroby somatyczne i psychiczne

• nadużywanie środków psycho­aktywnych

Zaburzenia snu

• Pierwotne

• Związane z innymi zaburzeniami psychicznymi

• Inne zaburzenia snu (choroby somatyczne, substancje psychoaktywne)

Najczęstsze przyczyny bezsenności

• Zaburzenia psychiczne - 35%

• Pierwotne zaburzenia snu - 25%

• Środki uzależniające - 12%

• Zaburzenia rytmu snu i czuwania - 10%

• Choroby somatyczne - 4%

• Inne - 11%

Pierwotne zaburzenia snu

• Dyssomnie

• nieprawidłowa jakość, ilość lub pora snu.

• Parasomnie

• Nieprawidłowe zjawiska towarzyszące snowi (ruchowe, wegetatywne), głównie podczas wybudzania, przejścia pomiędzy fazami snu,

Dyssomnie

• Bezsenność pierwotna.

• sen nieregenerujący, trudności z zaśnięciem lub trudności z utrzymaniem ciągłości snu, które utrzymują się co najmniej przez 1 miesiąc.

• Leczenie

• techniki behawioralne (odwarunkowanie), medytacja, taśmy relaksacyjne lub leki uspokajająco - nasenne.

• Metody nieswoiste (zasady higieny snu)

Bezsenność

• Przygodna

• trwa kilka dni i występuje np.. podczas pracy zmianowej, szybkiego przekraczania stref czasowych - zjawisko "długu czasowego" - ang. jet-lag, nagłego stresu),

• Krótkotrwała

• trwa do 3 tygodni, może ona towarzyszyć chorobie lub przewlekłemu stresowi),

• Długotrwała (trwającą powyżej miesiąca).

Pierwotna nadmierna senność (hipersomnia)

• nie można znaleźć żadnych przyczyn nadmiernej senności trwającej co najmniej 1 miesiąc.

• Leczenie - środki stymulujące (np. amfetaminy) rano lub wczesnym wieczorem

Narkolepsja

• nadmierna senność w ciągu dnia,

• katapleksja

• porażenie przysenne

• omamy hipnagogiczne

• Narkolepsja jest spowodowana zaburzeniem mechanizmów hamujących sen REM (napady snu).

Nadmierna senność w ciągu dnia.

• Główny objaw narkolepsji.

• napadowa i nie do przezwyciężenia, napady trwają krócej niż 15 min.

• Monotonne zajęcia i w pozycji siedzącej sprzyjają wystąpieniu napadów.

• Drzemka daje wyraźne pokrzepienie, orzeźwienie trwa 30-120 min.

Katapleksja.

• Występuje u 70-80% chorych na narkolepsję.

• Polega na krótkich, trwających kilka sekund lub minut epizodach osłabienia lub porażenia mięśni.

• Napad przebiega bez utraty przytomności, jeżeli trwa krótko.

• Po napadzie stan pacjenta jest prawidłowy.

Napady są często wyzwalane przez:

śmiech

gniew

wysiłek fizyczny

podniecenie, radość

stosunek płciowy,

strach,

zakłopotanie.

Porażenie przysenne.

Występuje u 25-50% chorych.

Polega na częściowym lub całkowitym bezwładzie mięśni w okresie przejściowym między stanem snu a czuwaniem.

Najczęściej występuje podczas budzenia się.

Pacjent jest przytomny, ale nie może się poruszać.

Zwykle trwa krócej niż 1 min.

Omamy hipnagogiczne.

• doznania przypominające marzenia senne, występują podczas przejścia ze stanu czuwania w sen.

• Pacjent zdaje sobie sprawę z otaczającej rzeczywistości.

• Żywe omamy słuchowe, wzrokowe bądź iluzje.

• Po kilku latach od wystąpienia napadów snu.

• Sen rozpoczyna się od stadium REM

• Występują dodatkowe objawy kliniczne.

• Okresowe ruchy kończyn.

• Nocna dysfunkcja oddechowa, głównie pochodzenia ośrodkowego.

• Skrócenie latencji snu.

• Zaburzenia pamięci.

• Objawy oczne - niewyraźne widzenie, dwojenie, migotanie.

• Depresję.

Przebieg .

• Podstępny początek, przed 15 r.ż. Po ujawnieniu się schorzenie ma przebieg przewlekły, bez wyraźnych remisji

• Pełny zespół objawów występuje pod koniec pokwitania lub tuż po 20 r.ż.

• Między pojawieniem się pierwszych objawów (nadmierna senność) a wystąpieniem objawów późnych (katapleksja) może minąć wiele lat.

• Silny związek narkolepsji z występowaniem antygenu HLA DR2.

Leczenie

• Kładzenie się spać o stałej porze.

• Drzemki w ciągu dnia.

• Przestrzeganie zasad bezpieczeństwa, takich jak ostrożność podczas prowadzenia pojazdów, unikanie mebli o ostrych krawędziach.

• Senność w ciągu dnia leczy się środkami psychostymulującymi

• Objawy związane ze stadium REM, głównie katapleksję, leczy się trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi oraz inhibitorami monoaminooksydazy

Zaburzenia snu związane z nocną dysfunkcją oddechową

• Zakłócenie przebiegu snu, prowadzącym do bezsenności lub nadmiernej senności w ciągu dnia, co jest spowodowane zaburzeniami oddychania podczas snu

• bezdechy obturacyjne

• bezdechy pochodzenia ośrodkowego

• bezdechy pochodzenia mieszanego

Bezdechy obturacyjne

• Otyłość

• Głośne chrapanie i okresowe bezdechy (Chory nie zdaje sobie sprawy z bezdechu)

• Znaczna senność w dzień

• Silne bóle głowy i zaburzenia świadomości w godzinach rannych, obniżenie nastroju i zaburzenia lękowe.

• Nadciśnienie tętnicze, niemiarowość serca, niewydolność prawokomorowa i zatrzymanie przepływu powietrza mimo ruchów oddechowych klatki piersiowej.

• Obrzęki

Bezdechy pochodzenia ośrodkowego

• Rzadkie

• Ustanie ruchów oddechowych .

• Leczenie - wentylacja mechaniczna lub CPAP.

• Zaburzenia rytmu snu i czuwania.

• Przemijające zaburzenia rytmu snu i czuwania w wyniku przekraczania stref czasu i pracy zmianowej.

• zespół opóźnionej fazy snu,

• zmiana stref czasowych (jet lag),

• praca zmianowa

Inne swoiste dyssomnle

Zespół Kleinego-Levina

• młodzi mężczyźni

• Okresowa nadmierna senność - trwa kilka tygodni

• Pacjent budzi się tylko po to, by jeść (żarłocznie).

• Nadmiernej senności towarzyszą pobudzenie seksualne i agresja.

• Napady są pokryte niepamięcią.

• Objawy mogą ustąpić samoistnie po kilku latach.

• Między okresami senności nie stwierdza się odchyleń od normy.

• Zespół związany z miesiączką

• Zespół egzogennego niedoboru snu.

• Bezsenność górska

Koszmary senne

• Niemal zawsze towarzyszą stadium REM.

• Mogą się pojawić o każdej porze nocy

• Pamięć epizodu dobrze zachowana

• Jest to długie, przerażające marzenie senne, podczas którego chory się budzi.

• Lęk oraz takie objawy, jak krzyk, pobudzenie ruchowe czy wegetatywne, są mniej nasilone niż w lękach nocnych.

Parasomnie

Lęki nocne

• Zwykle u dzieci.

• Gwałtowne przebudzenie z głębokiego snu z silnym lękiem.

• Wzbudzenie wegetatywne.

• Pobudzenie ruchowe.

• Krzyk

• Epizod pokryty jest niepamięcią.

• Pojawia się w czasie głębokiego snu non-REM.

• Często pojawia się w ciągu pierwszych dwóch godzin snu.

• W dzieciństwie leczenie rzadko jest potrzebne.

Somnambulizm (sennoowłóctwo)

• głównie u dzieci, zazwyczaj mija bez leczenia.

• Często w rodzinie występują inne parasomnie.

• Somnambulizm przejawia się złożonymi działaniami bez pełnej świadomości, np. pacjent wstaje z łóżka i chodzi.

• Epizod trwa krótko, Jest pokryty niepamięcią.

• Występuje w czasie głębokiego snu non-REM.

• Zaczyna się w pierwszej 1/3 części snu.

• U dorosłych i osób w podeszłym wieku może być objawem zaburzeń psychicznych. Należy też wykluczyć uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.

Inne parasomnie

• nocny bruksizm (zgrzytanie zębami)

• zaburzenia zachowania podczas snu REM

• jaktacje (rytmiczne ruchy ciała)

• porażenie przysenne (jako objaw izolowany)

• upojenie przysenne

• ograniczone mioklonie

• nocne skurcze mięśni kończyn

• Zespół niespokojnych nóg

• zaburzenie wzwodu lub bolesne wzwody podczas snu

• zahamowanie zatokowe podczas snu REM

• moczenie nocne

• nocna napadowa dystonia

• zespół zaburzeń przełykania podczas snu

• chrapanie pierwotne.

Upojenie przysenne (zespół Elpenora)

• Zaburzenie świadomości pojawiające się po obudzeniu

• Spowolnienie

• Dezorientacja

• Upośledzenie procesów poznawczych

• Automatyzmy

• Czasem agresja

Zespół niespokojnych nóg

• Nieprzyjemne doznania w nogach przed zaśnięciem - nieodparte pragnienie ruszania nogami

• W wyniku ruchu nóg - częściowa lub całkowita ulga

• powrót dolegliwości po ustaniu ruchów

• Ruchy pojawiają się tylko w spoczynku tuż przed zaśnięciem, czasem również w ciągu dnia podczas długiego przyjmowania pozycji siedzącej

• od kilku minut do kilku godzin uniemożliwianie zaśnięcia

Zaburzenia snu spowodowane schorzeniami psychicznymi

• Bezsenność wtórna do zaburzeń psychicznych trwa co najmniej przez 1 miesiąc

• 35% pacjentów zgłaszających się do ośrodków medycyny snu - zaburzenia psychiczne

• połowa z nich - zaburzenie depresyjne

Przyczyny

• Zaburzenia depresyjne

• Zespoły maniakalne

• Zespoły lękowe

• otępienia

• schizofrenia

• ASD/PTSD

Inne zaburzenia snu

• Zaburzenia snu spowodowane schorzeniami somatycznymi

• Napady padaczkowe.

• Bóle głowy (klasterowe, migreny)

• Ataki astmy.

• Objawy z układu krążenia zależne od snu - zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia, skurcze tętnic wieńcowych, wahania ciśnienia

• Zarzucanie żołądkowo-przełykowe zależne od snu

• Hemoliza zależna od snu (napadowa nocna hemoglobinuria)

• Zaburzenia snu związane z używaniem substancji psychoaktywnych.

• Senność - rozwój tolerancji, odstawienie psychostymulantów, przewlekłym stosowaniem środków o działaniu tłumiącym OUN

• Bezsenność - rozwój tolerancji lub odstawienie leków uspokajająco-nasennych, przewlekłym stosowaniem środków o działaniu psychostymulującym albo długotrwałym nadużywaniem alkoholu.

• Kłopoty ze snem - niepożądane działaniaewielu leków (np. antymetabolitów, preparatów tarczycy, leków przeciwpadaczkowych, tymoleptyków).

 

Bezsenność - substancje

• alkohol

• amfetamina

• kokaina

• kofeina

• teofilna

• nikotyna

• leki nasenne (tzw. bezsenność z odbicia)

• niektóre leki (diuretyki, leki antydepresyjne, steroidy, beta-blokery, psudoefedryna

Wpływ starzenia się na sen

• Dolegliwości subiektywne.

• Wydłużenie czasu spędzanego bezsennie w łóżku

• Wzrost liczby wybudzeń.

• Skrócenie całkowitego czasu snu nocnego.

• Wydłużenie czasu zasypiania.

• Poczucie braku wypoczynku po śnie.

• Zmęczenie i senność w ciągu dnia.

• Częstsze drzemki w ciągu dnia.

Zaburzenia stwierdzane obiektywnie.

• Skrócenie snu REM.

• Skrócenie czasu trwania stadiów 3 i 4.

• Wzrost liczby wybudzeń.

• Skrócenie czasu trwania snu nocnego.

• Większa skłonność do drzemki w ciągu dnia.

• Skłonność do przesunięcia fazy snu na wcześniejsze godziny (przyspieszenia fazy snu).

Zaburzenia częściej występujące w podeszłym wieku.

• Okresowe ruchy kończyn.

• Zespół niespokojnych nóg.

• Zaburzenia zachowania podczas snu REM.

• Nocna dysfunkcja oddechowa (bezdechy podczas snu).

• Zespół "zachodzącego słońca" (sundowning - nocne zaburzenia świadomości w następstwie sedacji).

Większa częstość zaburzeń snu w podeszłym wieku - choroby somatyczne i ich leczenie farmakologiczne

Higiena snu

• Wstawać zawsze o tej samej porze

• Ograniczyć czas spędzany w łóżku w ciągu dnia do takiej ilości jak przed wystąpieniem bezsenności

• Odstawić środki psychoaktywne (kofeinę, nikotynę, alkohol. stymulanty)

• Unikać drzemek. w ciągu dnia (z wyjątkiem sytuacji, gdy poprawiają one sen w nocy)

• Zaplanować aktywność fizyczną od maksymalnej na początku dnia do stopniowo malejącej

• Unikać pobudzającej aktywności wieczorem; zastąpić ją słuchaniem radia, odprężającym programem TV

• Zastosować gorące 20-minutowe bicze wodne przed położeniem się do łóżka

• Odżywiać się regularnie w ciągu dnia, unikać wieczorem posiłków ciężkostrawnych

• Stosować wieczorem techniki relaksacyjne medytację

• Zadbać o wygodne warunki do spania

• Ograniczyć zastosowania sypialni

Metody farmakologiczne

• Pochodne benzodwuazepinowe,.

• Niebenzodwuazepinowe leki nasenne (zopiklon, zolpidem, zaleplon).

• TLPD

• Inne LPD (mirtazapina, mianseryna, trazodon, wenlafaksyna).

• Środki psychostymulujące (amfetamina, selegilina, modafinil, protryptylina, klomipramina, imipramina, dezypramina, wenlafaksyna) są używane do leczenia stanów nadmiernej seności, w szczególności narkolepsji.

Inne metody niefarmakologiczne

• Medytacja

• Joga

• Biofeedback

• Wizualizacja

• Fototerapia - synchronizacja zegara biologicznego

Preparaty naturalne

• elementy aromaterapii (olejki z rumianku, lawendy, kwiatu pomarańczy, róży, majeranku i szałwii)

• zioła (rumianek, dziurawiec, kwiat lipy, męczennicy cielistej, chmiel, melisa i kozłek lekarski (waleriana)).

• melatonina - działanie chronobiotyczne -synchronizacja zegara snu i czuwania

• 500 mg wapnia z 250 mg magnezu godzinę przed snem

Zaburzenia snu

1. dyssomnie - pierwotne zaburzenia snu nocnego i (lub) czuwania w ciągu dnia

2. parasomnie - niepożądane zjawiska okresowo występujące podczas snu

3. zaburzenia snu wtórne - do schorzeń psychicznych i somatycznych

BEZSENNOŚĆ.

Subiektywna dolegliwość polegająca na zbyt krótkim lub nieregenerującym śnie.

W zależności od czasu trwania rozpoznajemy:

1. bezsenność przygodną - o czasie trwania do kilku dni

2. krótkotrwałą - do 3 tygodni

3. przewlekłą

warunkiem rozpoznania - objawy w ciągu dnia:

• w bezsenności przygodnej i krótkotrwałej: senność i zmęczenie

• w bezsenności przewlekłej: gorsza sprawność psychomotoryczna i obniżenie nastroju

Bezsenność przygodna i krótkotrwała nie są chorobą, lecz fizjologiczną reakcją ludzi zdrowych.

Bezsenność przewlekła może być pierwotna, czyli spowodowana endogennymi nieprawidłowościami generowania snu, lub wtórna do zaburzeń psychicznych, schorzeń somatycznych, działania lub odstawienia substancji psychoaktywnych.

Kobiety 1,5 raza częściej niż mężczyźni.

BEZSENNOŚĆ PIERWOTNA (ICD-10 nieograniczna) zazwyczaj zaczyna się nagle, pod wpływem stresów życiowych. Po ustąpieniu czynnika wyzwalającego ostra bezsenność przechodzi w fazę przewlekłą.

Bezsenności pierwotnej często towarzyszy gorsze zdrowie fizyczne i psychiczne, częstsze są epizody dusznicy bolesnej i częstsze jest współwystępowanie zaburzeń psychicznych, zwłaszcza afektywnych. Gorsza jest jakość życia, większe jest ryzyko wypadków.

Bezsenność może ustąpić po kilku miesiącach, ale może trwać latami. Zdarza się też częściowa remisja.

Bezsenność pierwotna może być PRODROMEM depresji i wyprzedzać ją nawet o 20 lat.

HIPERSOMNIA.

O patologicznie wzmożonej senności mówimy wtedy, gdy senność nie ustępuje po śnie i/lub gdy pojawia się podczas angażującego działania, np. w trakcie egzaminu. Sprawność psychiczna osób cierpiących na hipersomnię jest upośledzona.

Przyczyną patologicznej senności mogą być pierwotne (endogenne) zaburzenia snu, takie jak narkolepsja, hipersomnia idiomatyczna, bezdechy podczas snu.

Hipersomnia występuje także w strukturalnych uszkodzeniach mózgu, infekcjach, zaburzeniach wydzielania wewnętrznego, zaburzeniach psychicznych, wskutek działania lub odstawienia substancji psychoaktywnych.

Narkolepsja

1. nadmiernej senności w ciągu dnia i napadów snu

2. katapleksji - u 90% chorych

3. porażenia przysennego - u 30-50% chorych

4. omamów hipnagogicznych - między czuwaniem a snem, lub hipnopompicznych - między snem a czuwaniem (u 20 - 40% chorych)

Na tle nieustannej senności w ciągu dnia powtarzają się epizody nagłego zapadania w sen. Chory śpi 10-20 minut i budzi się zregenerowany, ale po upływie 2-3 godzin znowu jest senny.

Katapleksja

Polega na nagłej, odwracalnej, obustronnej utracie napięcia mięśni, wyzwalanej przez emocje. Niepełne ataki przejawiają się jako np. jąkanie albo tłuczenie talerzy. Napad katapleksji trwa od kilku sekund do kilku minut.

Porażenie przysenne.

Przemijająca uogólniona niezdolność poruszania się i/lub mówienia podczas zasypiania lub budzenia się

Omamy hipnagogiczne i hipnopompiczne.

Żywe, realistyczne doznania zmysłowe, najczęściej wzrokowe, a także dotykowe, kinetyczne i słuchowe, proste lub złożone.

Senność utrzymuje się przez całe życie, choć nasilenie pozostałych objawów może się zmniejszać w miarę upływu lat.

Leczenie trwa… całe życie.

Hipersomnia pierwotna

Jest to nadmierna senność bez objawów tetrady narkoleptycznej.

Zaburzenia oddychania podczas snu polegają na bezdechach lub oddechach zbyt płytkich, ze spadkiem wysycenia krwi tlenem i wzrostem wysycenia dwutlenkiem węgla. Najczęstszą postacią jest ZESPÓŁ BEZDECHÓW OBTURACYJNYCH.

Przyczyną bezdechów obturacyjnych jest powtarzające się w czasie snu zamykanie górnych dróg oddechowych. Czynnikiem ryzyka jest NADWAGA. Główną skargą jest nadmierna senność w ciągu dnia, a także nieregenerujący sen nocny.

Nieleczone bezdechy - wzrost ciśnienia tętniczego i nadciśnienia płucnego - aż do zgonu.

ZABURZENIA RYTMÓW OKOŁODOBOWYCH.

Zespół opóźnionej fazy snu.

Niezdolność zsynchronizowania zegara biologicznego z dobą astronomiczną oraz wymogami społecznymi.

Główny epizod snu dobowego jest opóźniony o 3 do 6 godzin. Pacjent zasypia między 2.00 a 6.00 w rano i budzi się koło południa. Próby dostosowania się do zwyczajowej pory aktywności powodują niedobór snu i wzmożoną senność utrudniającą funkcjonowanie społeczne i zawodowe.

PARASOMNIE

Somnambulizm polega na nawracających epizodach aktywności ruchowej o charakterze automatyzmów, które pojawiają się podczas snu wolnofalowego i którym nie towarzyszy powrót świadomości. Aktywność podczas epizodu może się ograniczać do siadania na łóżku, ale może być złożona, opisywano nawet prowadzenie samochodu.

Lęki nocne nagłemu wzbudzeniu towarzyszą behawioralne i wegetatywne objawy napadu paniki. Chory siada na łóżku, wydaje przełażący krzyk. Napad lęku nocnego może ewoluować w napad somnambulizmu. Poruszanie się w stanie nasilonego lęku i zaburzeń świadomości jest niebezpieczne dla otoczenia i dla chorego.

Parasomnia snu REM polega na okresowym braku ATONII podczas snu REM, ze złożoną aktywnością ruchową, towarzyszącą żywym marzeniom sennym. Głównie mężczyźni w 6 i 7 dekadzie życia. Pacjent ucieka lub walczy i zdaje obrażenia osobie dzielącej z nim.

Zaburzenia seksualne

Czynniki istotne dla prawidłowego funkcjonowania seksualnego

• Zewnętrzne i wewnętrzne narządy płciowe

• Hormony i neurohormony

• Czynniki intrapsychiczne

• Relacje interpersonalne

• Warunki społeczno - ekonomiczne

• Czynniki kulturowe

Poziomy funkcjonowania seksualnego

• Tożsamość

• Orientacja

• Preferencje

• Rola

• Realizacja

Dysfunkcje seksualne

• Subiektywne poczucie niezdolności do uczestniczenia w związkach seksualnych odpowiednich do swoich pragnień

• Pierwotne - wtórne

• Sytuacyjne - uogólnione

• Przyczyny

• Czynniki fizjologiczne (patofizjologiczne)

• Czynniki psychologiczne

• Złożone

Kategorie dysfunkcji seksualnych

• Zaburzenia pożądania

• Zaburzenia pobudzenia

• Zaburzenia orgazmu

• Zaburzenia seksualne przebiegające z bólem

• Dysfunkcje seksualne spowodowane ogólnym stanem zdrowia

• Dysfunkcje spowodowane używaniem leków i substancji psychoaktywnych

• Inne, nieokreślone dysfunkcje seksualne

Pożądanie

• W odróżnieniu od innych faz nie ma swoistych cech fizjologicznych; jest odbiciem motywacji, popędów oraz osobowości człowieka; charakteryzują ją fantazje seksualne oraz pragnienie kontaktu seksualnego

Pożądanie - dysfunkcja

• osłabienie pożądania seksualnego

• awersja seksualna

• osłabienie pożądania seksualnego spowodowane chorobą somatyczną

• dysfunkcja seksualna spowodowana używaniem leków lub substancji psychoaktywnych, z zaburzeniem pożądania seksualnego

Podniecenie

• subiektywne odczucie przyjemności seksualnej z towarzyszącymi zmianami fizjologicznymi; obejmuje wszystkie reakcje fizjologiczne charakteryzujące fazę podniecenia i fazę plateau

Podniecenie - dysfunkcje

• Brak reakcji genitalnych

Kobiety

• Zaburzenia pobudzenia - 33% (czynniki emocjonalne, fizjologiczne)

Mężczyźni

• zaburzenie erekcji - 8% młodych mężczyzn (czynniki emocjonalne i fizjologiczne)

Orgazm

• Największe nasilenie przyjemności seksualnej z rozładowaniem napięcia seksualnego i rytmicznymi skurczami mięśni krocza oraz narządów rozrodczych miednicy małej

Orgazm - dysfunkcje

• Kobiety

• Stałe opóźnienie lub brak orgazmu przy prawidłowej fazie pobudzenia

• Lęk przed ciążą, lęk przed odrzuceniem, wrogość wobec mężczyzn, poczucie winy z powodu odczuwanego podniecenia, konflikty małżeńskie.

• Mężczyźni

• Trudność w osiągnięciu ejakulacji, opóźniony wytrysk

• Zwykle trudności interpersonalne

• Przedwczesny wytrysk

• Czynniki biologiczne - nadreaktywność układu współczulnego

• Czynniki psychologiczne - troska o zaspokojenie partnerki, lęk przed pochwą, kryzysy w związku, warunkowanie.

Inne dysfunkcje seksualne spowodowane chorobą somatyczną (u kobiet lub mężczyzn);

• Dysfunkcja seksualna spowodowana używaniem leków lub substancji psychoaktywnych, z zaburzeniem orgazmu

Odprężenie

• uczucie ogólnego odprężenia, zadowolenia, rozluźnienie mięśni; mężczyźni są niezdolni do ponownego orgazmu przez pewien czas (okres refrakcji), który wydłuża się z wiekiem; kobiety są zdolne do osiągnięcia kolejnych orgazmów, bez okresu refrakcji

Odprężenie - dysfunkcje

• Dysforia

• Ból głowy

Zaburzenia seksualne przebiegające z bólem

• Pochwica

• Mimowolny skurcz 1/3 zewnęrznej mięśni pochwy

• Częściej u kobiet o wyższym statusie społecznym

• Rygorystyczne wychowanie z restrykcją seksualności, konflikt w relacjach

• Dyspareunia

• Stały lub okresowy ból w okolicach narządów płciowych przed stosunkiem, w czasie stosunku lub po nim

• Napięcie i lęk, urazy seksualne w dzieciństwie, gwałt

• U mężczyzn - rzadko, zwykle podłoże somatyczne

Dysfunkcje seksualne, spowodowane zaburzeniami somatycznymi

• Zaburzenia erekcji

• 50% ma takie podłoże

• Dyspareunia

• 30-40% u kobiet ma takie podłoże,

• Osłabienie pożądania seksualnego

Dysfunkcje seksualne, spowodowane zaburzeniami somatycznymi

• Inne

• Zaburzenia orgazmu u mężczyzn po zabiegach, urazach, w przebiegu chorób, zaburzeń hormonalnych

• Zaburzenia orgazmu u kobiet w wyniku chorób, zwłaszcza zaburzeń hormonalnych

Dysfunkcje seksualne spowodowane używaniem leków i substancji

• Środki serotoninergiczne

• Środki antydopaminowe (neuroleptyki)

• Środki anykoncepcyjne

• Leki o działaniu antycholinergicznym

• narkotyki

Leczenie zaburzeń seksualnych

• Trening umiejętności i zachowań seksualnych

• Systematyczna desensytyzacja

• Dyrektywna terapia małżeńska

• Terapia psychodynamiczna

• Terapia grupowa

• Farmakoterapia

• Metody chirurgiczne

• Hipnoterapia

Zaburzenia identyfikacji płciowej

• Grupa zaburzeń w której dominującym objawem jest stałe pragnienie pełnienia roli płci przeciwnej oraz poczucie niewłaściwości własnej płci biologicznej (urodzenie z niewłaściwą płcią). (Niezadowolenie - dysforia płciowa).

Wymiary płciowości

• Płeć genetyczna - określona poprzez chromosomy płciowe;

• Płeć biologiczna - wyrażona biologicznymi cechami płciowymi;

• Płeć psychologiczna - definiowana poprzez poczucie bycia mężczyzną bądź kobietą;

• Płeć kulturowa - dotycząca tego jak dana płeć psychologiczna realizuje się w relacjach i realiach społecznych;

• Orientacja seksualna - oznaczająca kierunek popędu seksualnego.

Zaburzenia identyfikacji płciowej

• Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie,

• Transseksualizm,

• Transseksualizm o typie podwójnej roli

Zaburzenia identyfikacji płciowej

• W klasyfikacji DSM-IV-TR - Zaburzenie identyfikacji płciowej (Gender Identity Disorder)

• w kategorii tej brak jest podziału na subkategorie, a pojęcie transseksualizmu nie już używane

Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie

• Przed okresem pokwitania

• Dziecko wykazuje trwałe i nasilone niezadowolenie z powodu swojej płci lub też dowodzi, że przynależy do innej płci

• Występuje u niego utrwalona niechęć do ubioru zwyczajowo przypisywanemu danej płci

• Brak akceptacji swoich organów płciowych

Transseksualizm

• Związany z chęcią zmiany płci.

• Chęć przekształcenia ciała za pomocą zabiegów

• Towarzyszące zaburzenia osobowości borderline i depresja

Etiologia

• Czynniki biologiczne - wpływy hormonów płciowych

• Czynniki psychospołeczne

• Brak w otoczeniu wzorca własnej płci

• Jawne lub ukryte zachęty opiekunów do podejmowania ról płci przeciwnej

• Maltretowanie fizyczne i molestowanie seksualne

Transseksualizm epidemiologia

• Rozpowszechnienie

• Mężczyźni - 1/10 000

• Kobiety - 1/30 000

• Mężczyźni do kobiet - 4:1

• Prawie wszystkie kobiety - orientacja homoseksualna

• 50% mężczyzn - orientacja homoseksualna

Leczenie

• Psychoterapia indywidualna i rodzinna

• Operacja zmiany płci

• Zmiana płci metrykalnej

• Hormonoterapia

• Chirurgia

Transseksualizm o typie podwójnej roli

• Noszenie ubrania płci przeciwnej w celu chwilowego doświadczenia przynależności do przeciwnej płci

• Brak motywów seksualnych oraz brak trwałego pragnienia zmiany płci na inną,

• Częściej u mężczyzn, zwykle heteroseksualnych

Parafilie

Ekshibicjonizm

• obnażanie narządów płciowych w miej scach publicznych, rzadko występuje u kobiet

• osoba obnażająca się chce zaskoczyć kobietę - jej reakcja jest potwierdzeniem sprawności prącia

Ekshibicjonizm - leczenie

• psychoterapia analityczna wglądowa, techniki awersyjne;

• ignorowanie obnażającego się mężczyzny,

Fetyszyzm

• pobudzenie seksualne w wyniku kontaktu z przedmiotami (np. butami, włosami. ubraniem)

• występuje prawie wyłącznie u mężczyzn; postępowanie takie często wywołuje poczucie winy

Fetyszyzm - leczenie

• psychoterapia analityczna wglądowa, techniki awersyjne, wygaszanie (np. pacjent masturbuje się w obecności fetysza tak długo, aż straci on swój pobudzający seksualnie efekt - przesyt masturbacyjny)

Froteryzm

• ocieranie się narządami płciowymi o kobietę w celu osiągnięcia podniecenia seksualnego i orgazmu

• stosowane w zatłoczonych miejscach, np. w metrze, przez biernych, niepewnych siebie mężczyzn

Froteryzm - leczenie

• Psychoterapia analityczna wglqdowa, techniki awersyjne, terapia grupowa; podawanie antyandrogenów

Pedofilia

• aktywność seksualna z dziećmi poniżej 13 r.ż.;

• 95% to kontakty heteroseksualne,5% - homoseksualne;

• wysokie ryzyko powtarzania zachowań;

• lęk przed kontaktami seksualnymi z dorosłymi,

• niska samoocena

Pedofilia - leczenie

• leczenie stacjonarne w odpowiedniej placówce; terapia grupowa, psychoterapia analityczna wglądowa, leczenie antyandrogenami w celu zmniejszenia popędu seksualnego

Masochizm

• pobudzenie seksualne jest osiągane w sytuacji fizycznego lub psychicznego maltretowania i poniżania przez inną osobę

• obrona przed poczuciem winy związanej z seksualnością - karanie siebie

Masochizm - leczenie

• terapia grupowa, psychoterapia analityczna wglądowa

Sadyzm

• Pobudzenie seksualne jest osiągane przez zadawanie cierpienia fizycznego lub psychicznego innej osobie

• najczęściej spotykany wśród mężczyzn; nazwa pochodzi od nazwiska markiza de Sade; w niektórych przypadkach może dochodzić do gwałtu

Sadyzm - leczenie

• psychoterapia analityczna wglądowa, techniki awersyjne

Fetyszyzm transwestycyjny

• przebieranie się w stroje płci przeciwnej

• zwykle służy do osiągnięcia podniecenia seksualnego u heteroseksualistów; najczęściej są to mężczyźni. którzy przebierają się w stroje kobiece; nie należy mylić z transseksualizmem, w którym dominuje pragnienie zmiany płci

Fetyszyzm tranwestycyjny - leczenie

• psychoterapia analityczna wglądowa

Oglądactwo

• podniecenie seksualne osiągane jest podczas podglądania zachowań seksualnych innych osób (np. stosunek seksualny, nagie osoby); odmianą tej parafiIii jest słuchanie telefonicznych rozmów o treści erotycznej

• częstsze jest u mężczyzn

• podglądaniu zwykle towarzyszy masturbacja; osoby z tym zaburzeniem są często zatrzymywane przez policję

Oglądactwo - leczenie

• Psychoterapia analityczna wglądowa, techniki awersyjne

Inne parafilie

• Koprofilia

• Urofilia

• Zoofilia

• Apotemnofilia

• Nekrofilia

• Wykonywanie obscenicznych telefonów,

• Zadzierzgiwanie się lub niedotlenienie celem intensyfikacji pobudzenia seksualnego,

• Preferowanie partnerów kalekich, bądź ułomnych

Zaburzenia psychosomatyczne

Definicja

• schorzenie somatyczne powstałe lub nasilające się pod wpływem czynników psychicznych

ROZPOZNANIE W DSM IV

• Czynniki psychologiczne wpływające na stan somatyczny

• obecność związku czasowego między zachorowaniem lub zaostrzeniem choroby a urazem psychicznym

• w stanie somatycznym stwierdza się albo zmiany somatyczne albo określone i znane odchylenia fizjopatologiczne

ROZPOZNANIE w ICD 10

• Czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami i chorobami sklasyfikowanymi w innych rozdziałach

• Zaburzenia pod postacią somatyczną

• Dysfunkcje seksualne

• Zaburzenia jedzenia

Zaburzenia pod postacią somatyczną

• Skargi na objawy somatyczne wraz z uporczywym domaganiem się kolejnych badań i porad, mimo negatywnych wyników i zapewnień o braku patologii somatycznej.

• Jeśli istnieją jakieś zaburzenia somatyczne, nie wyjaśniają one natury, nasilenia objawów, i związanych z nimi cierpień pacjenta i jego zaabsorbowania objawami.

• Pacjent zwykle przeciwstawia się możliwości psychologicznego wyjaśnienia zaburzeń

• Pacjent nie ma kontroli nad objawami

Zaburzenia pod postacią somatyczną

ICD

• Zaburzenie somatyzacyjne

• Zaburzenie hipochondryczne

• Zaburzenia i dysfunkcje autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

• Uporczywe bóle psychogenne

DSM

• Zaburzenia konwersyjne

• Zaburzenie somatyzacyjne

• Zaburzenie hipochondryczne

• Zaburzenia bólwe

• Dysmorficzne zaburzenie ciała

Zaburzenie somatyzacyjne

• Wielorakie, zmieniające się i częste skargi somatyczne. (zwykle kilkuletni wywiad, skomplikowana historia kontaktów z placówkami służby zdrowia)

• Różne narządy, najczęściej:

• układ trawienny: wymioty, wzdęcia, nudności, biegunki, zgaga, odbijanie

• nieprzyjemne doznania: swędzenie, pieczenie, drętwienie, bolesność

• skargi dotyczące sfery seksualnej i miesiączkowania

Zaburzenie somatyzacyjne

• Często współistnieją uzależnienia od leków przeciwbólowych i uspokajających.

• Czas trwania co najmniej dwa lata.

• Odmowa akceptacji zdania wielu lekarzy co do braku fizjologicznych podstaw zaburzenia.

• Pewne upośledzenie funkcjonowania społecznego lub w rodzinie.

Zaburzenie hipochondryczne

• Trwałe zaabsorbowanie pacjenta możliwością występowania u niego jednej lub liczniejszych, poważnych i postępujących chorób somatycznych.

• Prawidłowe odczucia często interpretowane są jako nieprawidłowe i przykre.

• Zmienny stopień przekonania o istnieniu zaburzeń i zmienność skarg.

• Uporczywy brak akceptacji porad i zapewnień

• Często współwystępuje lęk lub depresja.

• Częste wtórne korzyści

Zaburzenie hipochondryczne

• obejmuje:

• zaburzenia obrazu ciała (dysmorfofobia nieurojeniowa)-w ICD 10

• nerwica hipochondryczna

• nozofobia

Dysmorficzne zaburzenia ciała

• Zaabsorbowanie wyimaginowanym defektem wyglądu. Drobne braki fizyczne wzbudzają zdecydowanie przesadną troskę

• Niezadowolenie jest przyczyną kliniczne istotnego pogorszenia samopoczucia lub upośledzenia w obszarze społecznym, zawodowym lub innych ważnych obszarach funkcjonowania

• Zaabsorbowania wyglądem nie można lepiej wyjaśnić innymi zaburzeniami psychicznymi (np.. niezadowoleniem z własnej sylwetki czy wymiarów w anoreksji)

Zaburzenia i dysfunkcje autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

• Objawy zgłaszane przez pacjenta przypominają zaburzenia funkcji narządów unerwianych głównie lub wyłącznie przez układ autonomiczny (układ krążenia, pokarmowy, oddechowy, czasem moczowo płciowy).

• W obrazie klinicznym wyraźny udział układu autonomicznego i niespecyficzne subiektywne skargi oraz trwałe odnoszenie objawów do określonego narządu, jako przyczyny zaburzenia.

Zaburzenia i dysfunkcje autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

• Nadmierna koncentracja na możliwości poważnego (choć często nieprecyzyjnie określonego) zaburzenia i przykre jej przeżywanie, które nie ustępuje mimo zapewnień i wyjaśnień.

• Brak potwierdzonych istotnych zaburzeń struktury czy funkcji narządu

Zaburzenia i dysfunkcje autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

• obejmują:

• nerwica serca,

• nerwica żołądka,

• aerofagia,

• czkawka,

• niestrawność,

Zaburzenia i dysfunkcje autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

• kurcz wpustu,

• wzdęcia,

• zespół drażliwego jelita,

• biegunka psychogenna,

• psychogenny kaszel i hyperwentylacja,

• psychogenne zwiększenie częstości oddawania moczu

• dyzuria

Uporczywe bóle psychogenne

• Uporczywy, silny i przykry ból, którego geneza nie jest wystarczająco wyjaśniona zaburzeniem somatycznym.

• Często występuje funkcjonalnie w konfliktowych sytuacjach.

• psychalgia

• psychogenne bóle krzyża lub głowy

Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

• Nie ma w nich udziału układ autonomiczny i są ograniczone do konkretnych układów lub części ciała. Tkanki nie są uszkodzone.

• Zalicza się tu także zaburzenia czucia nie spowodowane przyczyną fizyczną i ściśle związane w czasie ze stresującymi zdarzeniami lub problemami, które powodują znaczne zwiększenie zainteresowania pacjentem

Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

• uczucia obrzmienia,

• drgania skóry,

• parestezje,

• globus hystericus,

• psychogenny kurcz karku i inne kurczowe zaburzenia ruchowe,

• świąd psychogenny,

• psychogenne zaburzenia miesiączkowania,

• bruksizm.

• Zaburzenia pozorowane

• Symulacja

Choroby uważane za psychosomatyczne

• dusznica bolesna (choroba niedokrwienna serca)

• arytmie, skurcze naczyń wieńcowych

• nadciśnienie tętnicze

• choroba wrzodowa

Choroby uważane za psychosomatyczne

• astma oskrzelowa

• choroby tkanki łącznej (układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów)

• bóle głowy

• zespół hiperwentylacyjny

Choroby uważane za psychosomatyczne

• choroby zapalne jelit (zespół nadwrażliwego jelita, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)

• zaburzenia metaboliczne i hormonalne

• neurodermatozy

• otyłość

Choroby uważane za psychosomatyczne

• zapalenie kości i stawów

• choroba Raynauda

• omdlenia, podciśnienie tętnicze krwi

• pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

Choroby somatyczne manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

Nadczynność kory nadnerczy

• częste objawy przedmiotowe - przyrost masy ciała, nierównomierne rozłożenie tkanki tłuszczowej (twarz, brzuch), męczliwość

• objawy psychopatologiczne - depresja, lęk, urojenia hipochondryczne

Choroby somatyczne manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

Niedoczynność kory nadnerczy

• częste objawy somatyczne - utrata masy ciała, niedociśnienie krwi, przebarwienia skóry

• objawy psychopatologiczne - depresja, negatywizm, apatia, zaburzenia myślenia - podejrzliwość

Choroby somatyczne manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

Hipoglikemia

• częste objawy somatyczne - drżenie, pocenie się, męczliwość, głód, zawroty głowy

• objawy psychopatologiczne - lęk, strach, panika, męczliwość, depresja

Choroby somatyczne manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

Guzy wewnątrzczaszkowe

• częste objawy somatyczne - bóle głowy, wymioty, wolne tętno

• objawy psychopatologiczne - upośledzenie funkcji poznawczych, utrata krytycyzmu, zaburzenia świadomości

Choroby somatyczne manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

Rak trzustki

• częste objawy somatyczne - utrata masy ciała, bóle brzucha, osłabienie, żółtaczka

• objawy psychopatologiczne - depresja, poczucie zbliżającej się śmierci, ale bez wyraźnego poczucia winy, spadek napędu psychoruchowego, osłabienie sfery woli

Choroby somatyczne manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

Guz chromochłonny kory nadnerczy

• częste objawy somatyczne - bóle głowy, okresowe zwyżki ciśnienia krwi, zlewne poty

• objawy psychopatologiczne - lęk, niepokój, panika, poczucie zagrożenia, drżenie, niezdolność do prawidłowego funkcjonowania w czasie napadu

Teorie chorób psychosomatycznych

Teoria biomedyczna

• genetyka - wrażliwość określonych narządów

• selekcja ewolucyjna

• ogólny zespół przystosowania

• Teoria psychoanalityczna

• Modele behawioralne i poznawcze

• warunkowanie

• wydarzenia życiowe

• procesy poznawcze, zachowania świadomie kontrolowane

Zaburzenia dysocjacyjne

Definicja

• Częściowa lub całkowita utrata integracji pomiędzy wspomnieniami z przeszłości, poczuciem tożsamości, wrażeniami czuciowymi i kontrolą ruchów ciała

Amnezja dysocjacyjna

• Dominującym zaburzeniem jest jeden lub więcej epizodów niemożności przypomnienia sobie ważnych informacji osobistych, przeważnie o charakterze urazowym lub stresowym, zbyt obszernych do wyjaśnienia w kategoriach zwykłych zaburzeń pamięci

• Zaburzenie nie wystąpiło w przebiegu dysocjacyjnych zaburzeń identyfikacji (osobowość. mnoga" fugi dysocjacyjnej, zespołu stresu pourazowego, ostrego stresu, zaburzeń somatyzacyjnych i nie jest skutkiem działania leków; środków odurzających czy zaburzeń neurologicznych (np. amnezji po urazie głowy)

• Objawy są przyczyną silnego stresu, upośledzają funkcjonowanie społeczne, zawodowe, oraz inne ważne sfery życia

Fuga dysocjacyjna

• Dominującym zaburzeniem jest nagłe, niewytłumaczalne opuszczenie domu lub miejsca pracy i niemożność przypomnienia, co się stało

• Funkcjonowanie pomiędzy dwiema osobowościami, z przewagą identyfikacji z nową (częściowo lub całkowicie)

• Zaburzenie nie wystąpiło w przebiegu dysocjacyjnych zaburzeń identyfikacji (osobowość mnoga" nie jest następstwem działania leków; środków odurzających i nie wynika z choroby somatycznej (np. padaczka skroniowa)

• Objawy są przyczyną silnego distresu, upośledzają funkcjonowanie zawodowe, społecznei inne ważne sfery życia

Osłupienie dysocjacyjne

• Zahamowanie ruchowe, mutyzm, brak kontaktu z otoczeniem, odmowa przyjmowania posiłków, zanieczyszczanie się

• Wyraźna przyczyna psychogenna, brak innych zaburzeń u podłoża

• Przytomność w zasadzie zachowana, stan czuwania

Trans i opętanie

• Utrata poczucia własnej tożsamości

• Zaburzenia orientacji w otoczeniu

• Zawężenie uwagi lub świadomości

• Poczucie pozostawania pod wpływem obcej siły

• Stan nie chciany i niezależny od woli

Dysocjacyjne zaburzenie ruchu i czucia

• Utrata lub utrudnione wykonywanie ruchów dowolnych

• Niedowłady, osłabienia, porażenia

• Niedowład niezgodny z anatomią (brak spastyczności, klonusów, objawu Babińskiego

• Zaburzenia koordynacji ruchów

• Skurcze mięśni twarzy i powiek

• Afonia, dysfonia

• Utrata czucia

• Często bezpośrednie następstwo stresu czy konfliktu między ludźmi

• Spokojna akceptacja poważnej niesprawności

• Brak somatycznego podłoża

Drgawki dysocjacyjne

• Drgawki naśladujące napady padaczkowe

• Rzadko niepamięć, uszkodzenia ciała, oddanie moczu czy stolca

• Osłupienie czy trans zamiast utraty świadomości

• Częste współwystępowanie z napadami padaczki

Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego

• Zaburzenia czucia

• Zaburzenia widzenia

• Utrata słuchu

• Utrata węchu

Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (osobowość mnoga)

• Występowanie dwóch lub więcej wyraźnych tożsamości lub stanów osobowości (każdy z własnym względnie stałym wzorcem odczuwania, odnoszenia się do otoczenia, myślenia o otoczeniu i o sobie)

• Przynajmniej dwie z tych tożsamości lub stanów osobowości naprzemiennie przejmują kontrolę nad zachowaniem osoby

• Niemożność przypomnienia sobie ważnych informacji osobistych, zbyt poważnego, by mogło być przypisane zwykłemu osłabieniu pamięci

• Zaburzenie nie wynika z bezpośrednich skutków działania jakichkolwiek substancji (np. odreagowanie lub chaotyczne zachowanie pod wpływem alkoholu) ani ze stanu somatycznego pacjenta (np. złożone częściowe napady padaczkowe: U dzieci objawy nie mogą być przypisane utworzonym w wyobraźni towarzyszom zabaw dziecięcych ani grze wyobraźni

Zaburzenie konwersyjne

• Jeden lub więcej symptomów bądź deficytów wpływających na ruchy dowolne lub funkcje czuciowe, które wskazują występowanie zaburzeń neurologicznych lub somatycznych

• Czynniki psychologiczne są prawdopodobnie związane z tymi objawami czy deficytami, ponieważ powstanie lub zaostrzenie objawów bądź deficytów jest poprzedzone konfliktami lub innymi stresorami

• Objawy lub deficyt nie są intencjonalnie generowane lub udawane (jak w zaburzeniu pozorowanym)

Zaburzenie konwersyjne

• Objawy lub deficyt nie mogą być (po odpowiednim zbadaniu) w pełni wyjaśnione ogólnym stanem zdrowia ani bezpośrednim skutkiem działania jakiejkolwiek substancji, ani też jako kulturowo usankcjonowane zachowanie lub przeżycie

• Objawy lub deficyt powodują istotne klinicznie wyczerpanie lub upośledzenie w zakresie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych zakresach funkcjonowania bądź wymagają oceny medycznej

• Objawy lub deficyt nie są ograniczone do bólu ani do dysfunkcji seksualnej, nie występują wyłącznie w czasie trwania zaburzenia somatyzacyjnego i nie mogą być lepiej wyjaśnione innymi zaburzeniami psychicznymi .

Inne zaburzenia nerwicowe

Neurastenia

• Wzmożone zmęczenie po wysiłku umysłowym

• Obniżenie sprawności i efektywności

• Trudności w skupieniu uwagi, mniej efektywne myślenie

• Uczucie osłabienia fizycznego

• Niemożność odprężenia się

• Napięcia, bóle

• Martwienie się pogorszeniam samopoczucia, męczliwość, rozdrażnienie

Zespół depersonalizacji, derealizacji

• Uczucie nierealności otoczenia, siebie samego, poczucie zmienionej aktywności psychicznej

• Poczucie braku własnego myślenia, wyobraźni czy pamięci

• Poczucie braku autorstwa własnych ruchów, nienaturalności własnego ciała

• Uczucie obserwacji samego siebie z odległości

Zaburzenia osobowości

Osobowość - charakterystyczna dla danej osoby konfiguracja wzorców zachowań obserwowanych w codziennym życiu, które stanowią określoną całość, są zwykle stabilne i przewidywalne.

Zaburzenie osobowości rozpoznaje się, gdy ten ogólny wzorzec wykracza znacznie poza zakres różnorodnych zachowań obserwowanych u większości ludzi, a cechy osobowości stają się sztywne i utrudniają przystosowanie, co zakłóca prawidłowe funkcjonowanie człowieka i jest źródłem złego samopoczucia

Cechy osobowości

• Stałe

• Ego - syntoniczne

• Alloplastyczne

• Sztywne

• Niedojrzałość mechanizmów obronnych, fiksacja rozwojowa

• Zaburzone relaje interpersonalne

• Brak wglądu, nie poszukują pomocy

• Negatywnie reakcje innych ludzi

• Niska tolerancja napięć

Niedojrzałe mechanizmy obronne

• Fantazje - Charakterystyczne dla osobowości schizoidalnej. Polegają na poszukiwaniu gratyfikacji emocjonalnej w wykreowanych w wewnętrznej przestrzeni fantazjach i marzeniach.

• Dysocjacja - Szczególnie często występuje w osobowości histrionicznej. Polega na zastępowaniu przeżyć nieprzyjemnych przyjemnymi. Lęk zastępowany może być poczuciem ekscytacji z różnorodnych ryzykownych zachowań. Dysocjacja opisywana jest też w kontekście zapominania nieprzyjemnych uczuć i wydarzeń.

• Izolacja - Występuje m.in. w osobowości obsesyjno-kompulsywnej. Związana jest z oddzielaniem od wspomnień ich wymiaru emocjonalnego.

• Projekcja - Występuje m.in. w osobowości paranoidalnej. Polega na umieszczaniu w innych własnych nieakceptowanych uczuć.

• Splitting - Umieszczanie w różnych osobach cech jednoznacznie złych lub jednoznacznie dobrych. Jest sposobem obrony przed negatywnymi uczuciami w stosunku do osób istotnych.

• Pasywna agresja - Złość odczuwana w stosunku do innych kierowana jest przeciwko sobie samemu.

• Acting out - nieświadome uczucia i pragnienia realizowane są poprzez nagłą aktywność o charakterze motorycznym.

• Identyfikacja projekcyjna - najczęściej występuje u osób z cechami osobowości borderline. Składa się z trzech etapów. W pierwszym aspekty siebie wprojektowywane są w inną osobę. Następnie osoba, w której zostały one umieszczone traktowana jest w sposób, który odpowiada wprojektowanym w nią przeżyciom. W trzecim etapie zachowuje się ona w sposób odpowiadający projekcji

Epidemiologia

• Częstość występowania ocenia się na 6-9%; może być wyższa, do 15%.

• Wczesną zapowiedzią są zaburzenia temperamentu. Zwykle zaburzenia osobowości ujawniają się w okresie dorastania lub we wczesnej młodości, czasami można je zaobserwować już w dzieciństwie.

• Na ogół występują równie często u kobiet, jak i u mężczyzn.

• W wywiadzie rodzinnym często odnotowuje się zaburzenia psychiczne bliżej nieokreślone. W powstawaniu większości zaburzeń osobowości potwierdzono częściowy udział czynników genetycznych

Etiologia

Psychogenna

• Indywidualne trudności w okresie rozwojowym

• Kryzysy w rodzinie

• Maltretowanie

• Kazirodztwo

• Zaniedbywanie

• Choroba lub śmierć rodzica

• Zaburzone relacje między dziećmi a rodzicami

Etilologia - czynniki biologiczne

• Wyższa współzachorowalność bliźniąt jednojajowych

• Cechy impulsywności - podwyższone stężenie testosteronu, 17-estradiolu i estronu.

• Niski poziom MAO w płytkach krwi w zaburzeniu schizoidalnym osobo­wości.

• Skokowe ruchy gałek ocznych często łączą się z introwersją, niską samooceną, wycofaniem z kontaktów społecznych i z osobowością schizoidalną.

• Wysoki poziom endorfin u osób z cechami temperamentu flegmatycznego.

• Niskie stężenie kwasu hydroksyindolooctowego (5-HIAA) - tendencje samobójcze, impulsywność oraz agresywność.

• Farmakologiczne podwyższenie stężenia serotoniny może zmniejszyć wrażliwość na odrzucenie oraz zwiększyć asertywność, tolerancję na stres i poprawić samoocenę.

• Niektóre zaburzenia osobowości - w zapisie EEG zwiększona aktywność fal wolnych.

• Zaburzeniu osobowości antyspołecznej i borderline - czasem nieznaczne objawy neurologiczne o wczesnym początku.

• Dysfunkcje mózgu - zaburzenia osobowości, zwłaszcza z osobowość antyspołeczna

Leczenie

• Niska motywacja

• Psychoterapia

• Psychoanaliza

• Psychoterapia psychodynamiczna

• Podtrzymująca

• Poznawcza

• Grupowa

• Rodzinna

• Farmakoterapia

• Hospitalizacja \

Dziwaczne i ekscentryczne

• Paranoiczne

• Schizoidalne

• Schizotypowe

• Mechanizmy obronne

• Fantazje

• Projekcja

• Skłonność do występowania zaburzeń myślenia

• Skłonność do dezorganizacji struktur poznawczych w czasie stresu

PARANOICZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI

Utrwalona nieufność i podejrzliwość pacjenta wobec innych osób, przypisywanie im wrogich intencji. Pojawia się w okresie wczesnej młodości w różnych sytuacjach. Spełnione są co najmniej cztery z wymienionych poniżej kryteriów:

• bezpodstawnie podejrzewa, że jest wykorzystywany, krzywdzony i oszukiwany przez innych

• ma ciągłe nieuzasadnione wątpliwości co do lojalności i szczerości przyjaciół lub współpracowników

• niechętnie mówi o sobie z powodu nieuzasadnionej obawy, że zostanie to wykorzystane przeciwko niemu

• doszukuje się ukrytych treści, poniżających lub wrogich, w nic nie znaczących uwagach lub zdarzeniach

• długo nosi uczucie urazy i nie wybacza innym zniewagi, krzywdy czy lekceważenia

• dostrzega ataki na siebie (na swój charakter lub reputację), których inne osoby nie dostrzegają, i reaguje na nie gniewem lub kontratakuje

• ma ciągłe, nieuzasadnione podejrzenia co do wierności współmałżonka lub partnera seksualnego

Nie występuje wyłącznie w przebiegu schizofrenii, zaburzeń nastroju z objawami psychotycznymi lub w Innych zaburzeniach psychotycznych; nie jest też spowodowane czynnikami fizjologicznymi związanymi z ogólnym stanem zdrowia

Epidemiologia

• Częstość występowania: 0,5-2,5%.

• Częściej występuje u krewnych chorych na schizofrenię lub zaburzenie urojeniowe.

• Częściej spotyka się u mężczyzn niż u kobiet.

• Rozpowszechnienie jest większe w grupach mniejszościowych, wśród imigrantów oraz osób głuchoniemych.

Etiologia

• Potwierdzono wpływ czynnika genetycznego.

• We wczesnym dzieciństwie często obserwuje się nieswoiste problemy rodzinne oraz maltretowanie.

Psychodynamika

• Typowe mechanizmy obronne: projekcja, zaprzeczenie i racjonalizacja.

• Superego jest projektowane na osobę będącą autorytetem

• Istotne są nierozwiązane problemy separacji i autonomii

Przebieg i rokowanie.

• Zróżnicowane, zależnie od indywidualnej siły ego oraz okoliczności życiowych.

• Powikłania w postaci zaburzenia urojeniowego, schizofrenii, depresji, zaburzeń lękowych oraz zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych.

• Pacjenci rzadko zgłaszają się na leczenie.

• Leczenie.

• Tendencja do nasilania się cech paranoicznych konieczna do uwzględnienia w terapii. Konieczność uczciwego, życzliwego i profesjonalnego zachowania wobec pacjenta.

• Rzadko małe dawki leków przeciwpsychotycznych

• Najczęściej psychoterapia podtrzymująca; konieczne zachowanie otwartości, konsekwencji, unikanie żartów. Należy wzmacniać zdrową część ego. Unikanie konfrontacji

SCHIZOIDALNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI

Utrwalony wzorzec zachowań charakteryzujący się wycofaniem z kontaktów społecznych oraz ograniczonym sposobem wyrażania emocji w relacjach interpersonalnych. Rozpoczyna się w okresie wczesnej młodości i jest obecne w różnych sytuacjach. Co najmniej cztery z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• pacjent nie potrzebuje i nie cieszą go bliskie związki z innymi osobami (w tym związki rodzinne)

• niemal zawsze wybiera działania samotnicze

• przejawia niewielkie, jeśli w ogóle, zainteresowanie kontaktami seksualnymi

• uzewnętrznia niewiele form aktywności, jeśli w ogóle, które sprawiają mu przyjemność

• nie ma bliskich przyjaciół lub osób zaufanych, z wyjątkiem bliskich członków rodziny

• wydaje się obojętny na pochwały lub krytykę ze strony innych osób

• okazuje chłód emocjonalny, brak zainteresowania otoczeniem lub spłycony afekt

Nie występuje wyłącznie w przebiegu schizofrenii, zaburzeń nastroju z objawami psychotycznymi, innych zaburzeń psychotycznych lub całościowych zaburzeń rozwojowych; nie jest też powodowane czynnikami fizjologicznymi związanymi z ogólnym stanem zdrowia

Epidemiologia

• Występuje u 7,5% populacji.

• Częściej występuje u krewnych osób chorych na schizofrenię.

• Częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, prawdopodobnie w stosunku 2: 1.

Etiologia

• Możliwy jest udział czynników genetycznych.

• Często w okresie rozwojowym stwierdza się zaburzone relacje w rodzinie.

Psychodynamika

• Zahamowanie w relacjach społecznych.

• Tłumienie potrzeb społecznych jako sposób radzenia sobie z agresją.

Przebieg i rokowanie

• Są zróżnicowane.

• Możliwe są powikłania w postaci zaburzenia urojeniowego, schizofrenii i innych psychoz lub depresji.

Leczenie

• Stosuje się psychoterapię podtrzymującą, koncentrującą się na problemach relacji z innymi osobami, lęku przed bliskością oraz kształtującą umiejętność rozpoznawania emocji.

• Pomocna jest psychoterapia grupowa.

• Niektórzy pacjenci mogą uczestniczyć w zajęciach społeczności terapeutycznej.

• Farmakoterapia - u niektórych pacjentów skuteczne są leki przeciwdepresyjne, środki psychostymulujące lub małe dawki neuroleptyków.

• Ponieważ bliskość jest przeżywana jako zagrożenie, wielu pacjentów rezygnuje z leczenia.

SCHIZOTYPOWE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI

Utrwalony wzorzec zachowań charakteryzujący się deficytami w funkcjonowaniu społecznym i relacjach interpersonalnych, wyrażającymi się dużym dyskomfortem w kontaktach z innymi osobami oraz zmniejszoną zdolnością do tworzenia bliskich związków. Ponadto występują zaburzenia procesów poznawczych i percepcji oraz zachowania ekscentryczne. Pojawia się w okresie wczesnej młodości i jest obecne w różnych sytuacjach. Co najmniej pięć z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• Sądy odnoszące (z wyłączeniem urojeń odnoszących)

• dziwaczne przekonania lub myślenie magiczne, które wpływają na zachowanie pacjenta i są niezgodne z normami subkulturowymi (np. wiara w zabobony, jasnowidzenie, telepatię lub ,szósty zmysł"; u dzieci i młodzieży dziwaczne fantazje lub rozważania)

• niezwykłe doznania zmysłowe, np. złudzenia cielesne

• dziwaczność myślenia i wypowiedzi (np. niejasność, dygresyjność, nadmierne uszczegółowianie, metaforyczność, stereotypowość)

• podejrzliwość lub nastawienie urojeniowe

• niedostosowany lub sztywny afekt

• dziwaczne, niezwykłe lub ekscentryczne zachowanie lub wygląd

• brak przyjaciół lub osób zaufanych, z wyjątkiem bliskich członków rodziny

• nadmierny lęk społeczny, który nie zmniejsza się nawet w relacjach z osobami znajomymi; związany jest raczej z paranoidalnymi obawami niż negatywną oceną własnej osoby

Nie występuje wyłącznie w przebiegu schizofrenii, zaburzeń nastroju z objawami psychotycznymi, w innych zaburzeniach psychotycznych lub całościowych zaburzeniach rozwojowych

Epidemiologia

• Częstość występowania: 3%.

• Wskaźniki rozpowszechnienia są wyższe w rodzinach chorych na schizofrenię. Stwierdzono wyższą zgodność występowania u bliźniąt jednojajowych.

• Częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet.

Etiologia jest podobna jak w schizofrenii

Psychodynamika.

• Mechanizmy myślenia magicznego, rozszczepienia i izolacji.

Przebieg i rokowanie

• Rokowanie - ostrożne.

• U niektórych pacjentów rozwija się schizofrenia.

• Do 10% pacjentów popełnia samobójstwo.

Leczenie.

• Niekiedy pacjenci szukają pomocniczego ego w osobie terapeuty do radzenia sobie z rzeczywistością.

• Leczenie farmakologiczne - stosuje się niskie dawki leków przeciwpsychotycznych lub przeciwdepresyjnych.

• Często pomocna jest psychoterapia podtrzymująca.

• Może być stosowana terapia grupowa.

• Dla niektórych pacjentów wskazane jest uczestnictwo w zajęciach społeczności leczniczej.

Teatralność, nadmierna emocjonalność, zmienność

• Antyspołeczna

• Borderline

• Histrioniczna

• Narcystyczna

Mechanizmy obronne

• Dysocjacja

• Zaprzeczanie

• Rozszczepienie

• Acting-out

• Częste współwystępowanie zaburzeń nastroju

ANTYSOCJALNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI

Utrwalony wzorzec zachowań cechujący się lekceważeniem lub łamaniem praw innych osób, występujący od 15 r.ż. Co najmniej trzy z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• niemożność podporządkowania się normom społecznym oraz respektowania obowiązującego prawa, na co wskazują wielokrotnie dokonywane czyny. które mogq być podstawą aresztowania

• nieszczerość, powtarzające się kłamstwa, posługiwanie się pseudonimami, oszukiwanie innych w celu osiągnięcia korzyści lub dla własnej przyjemności

• impulsywność i niezdolność do planowania

• drażliwość i agresywność, wyrażające się częstym udziałem bójkach i napaściach

• lekkomyślne lekceważenie bezpieczeństwa własnego i innych osób

• ciągły brak odpowiedzialności, wyrażający się niezdolnością do utrzymania stałej pracy lub wywiązywania się ze zobowiązań finansowych

• brak poczucia winy, obojętność lub usprawiedliwianie zranienia, złego traktowania lub okradania innych osób

• Osoba musi mieć co najmniej 18 lat

• Stwierdza się zaburzenia zachowania rozpoczynajqce się przed 15 r.ż.

• Zachowania antysocjalne nie pojawiają się wyłącznie w przebiegu schizofrenii lub epizodu maniakalnego

Epidemiologia

• Występuje u 3% mężczyzn (wskaźniki mogą być nawet wyższe, do 7%) oraz u 1 % kobiet. W populacji więźniów częstość występowania może sięgać 75%.

• W niektórych rodzinach częściej występują: zaburzenie somatyzacyjne, zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu oraz zaburzenie antysocjalne osobowości. Zaburzenie występuje pięć razy częściej wśród krewnych pierwszego stopnia mężczyzn z osobowością antysocjalną niż w grupie kontrolnej.

• Zaburzenie częściej występuje w grupach o niższym statusie społeczno-ekonomicznym.

• Czynnikami predysponującymi są: zespół ADHD oraz zaburzenia zachowania.

Etiologia .

• Badania osób adoptowanych potwierdzają udział czynnika genetycznego.

• Często stwierdza się uszkodzenia lub dysfunkcje mózgu, które mogą być wynikiem urazów okołoporodowych, urazów głowy lub zapalenia mózgu.

• Powszechne są przypadki porzucenia przez rodziców lub maltretowania w dzieciństwie. Istotnym czynnikiem może być częste stosowanie przez rodziców nieuzasadnionych i surowych kar.

Patofizjologia

• Impulsywność jest zwykle skutkiem uszkodzenia lub dysfunkcji płata czołowego mózgu (co wykazuje badanie pozytronowej tomografii emisyjnej).

• Także uszkodzenie innych części mózgu (np. ciała migdałowatego lub innych struktur płata skroniowego) predysponuje do zachowań gwałtownych.

• Zapis EEG może być nieprawidłowy.

• Niekiedy występują nieznaczne objawy neurologiczne.

Psychodynamika

• W zaburzeniu antysocjalnym osobowości obserwuje się działania popędowe, z towarzyszącymi deficytami ego w zakresie planowania i krytycyzmu.

• Widoczny jest deficyt lub niedostatki superego, prymitywne lub słabo rozwinięte sumienie.

• Widoczne są trudności w relacjach z obiektem, z niemożnością odczuwania empatii, miłości i podstawowego zaufania do innych.

• Dominują cechy agresywne.

• Towarzyszą cechy sadomasochizmu, narcyzmu i depresji.

Przebieg i rokowanie

• Rokowanie - zróżnicowane. Często wyraźna poprawa następuje po okresie wczesnej dorosłości lub w wieku średnim.

• Konsekwencjami zaburzenia mogą być: śmierć z powodu pobicia, samobójstwo, urazy ciała, uzależnienie od substancji psychoaktywnych, konflikty z prawem, trudności finansowe, zaburzenia depresyjne. Z zaburzeniem antysocjalnym osobowości wiąże się wiele schorzeń somatycznych.

Leczenie

• trudne, jeśli nie niemożliwe.

• W placówkach medycznych pacjenci mogą sprawiać wrażenie czarujących, jednocześnie manipulując otoczeniem, lub też mogą się buntować i odrzucać proponowane leczenie.

• Leczenie uzależnienia od substancji psychoaktywnych wpływa korzystnie na niektóre zachowania antysocjalne.

• Niekiedy pomaga długoterminowa hospitalizacja lub pobyt w społeczności terapeutycznej.

• Zwykle skuteczna jest terapia behawioralna (np. zachowania mogą być modyfikowane przez sankcje prawne, strach przed karą). U pacjentów z mniej nasilonymi objawami duże znaczenie ma wyznaczenie ściśle określonych granic.

• Opisywano korzystne działanie psychoterapii grupowej, w tym również grup samopomocowych.

• Farmakoterapia.

• W ADHD mogą być stosowane środki psychostymulujące

• Przy zaburzonej kontroli impulsów stosuje się leki przeciwpadaczkowe

ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Z POGRANICZA (BORDERLlNE)

Utrwalony wzorzec zachowań charakteryzujący się niestabilnością w związkach interpersonalnych, postrzeganiu siebie, emocjach oraz wyraźną impulsywnością. Pojawia się w okresie wczesnej dorosłości i jest obecny w różnych sytuacjach. Spełnienie co najmniej pięciu z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• rozpaczliwe wysiłki podejmowane w celu uniknięcia realnego lub wyimaginowanego porzucenia. Uwaga: nie obejmuje zachowań samobójczych lub samouszkodzeń

• niestabilne i intensywne związki interpersonalne charakteryzujące się występowaniem naprzemiennie skrajnej idealizacji lub dewaluacji partnera

• zaburzenia tożsamości; niestabilny obraz własnej osoby i poczucia własnego ja

• impulsywność w co najmniej dwóch obszarach stanowiących potencjalne zagrożenie dla pacjenta (np. wydawanie pieniędzy, życie seksualne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, ryzykowne prowadzenie samochodu, napady objadania się). Uwaga: nie obejmuje zachowań samobójczych lub samouszkodzeń

• powtarzające się zachowania samobójcze, demonstracje lub groźby samobójcze oraz samouszkodzenia

• niestabilność emocjonalna, wyraźna zmienność nastroju (np. epizody nasilonej dysforii, drażliwości lub lęku, trwające kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni)

• przewlekłe uczucie pustki

• nieadekwatna do sytuacji silna złość lub trudności z kontrolowaniem złości (np. częste wybuchy gniewu, stale utrzymujące się uczucie złości, powtarzające się bójki)

• przemijające, związane ze stresem, myślenie paranoidalne lub nasilone objawy dysocjacyjne

Epidemiologia

• Osobowość borderline występuje u około 2% populacji ogólnej.

• Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.

• U 90% pacjentów zaburzenie osobowości borderline rozpoznaje się dodatkowo jedno, a u 40% dwa inne zaburzenia psychiczne.

• W rodzinach osób z osobowością borderline częściej występują zaburzenia nastroju oraz zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych.

• Zaburzenie osobowości z pogranicza występuje częściej u matek pacjentów niż w populacji ogólnej.

Etiologia

• Niekiedy stwierdza się uszkodzenie mózgu spowodowane urazem okołoporodowym, urazem głowy, zapaleniem mózgu lub innymi chorobami mózgu.

• U większości pacjentów wywiad potwierdza maltretowanie fizyczne, wykorzystywanie seksualne lub porzucenie.

Testy psychologiczne.

• Testy projekcyjne ujawniają zaburzoną ocenę rzeczywistości.

Patofizjologia

• Uszkodzenie płata czołowego może upośledzać krytycyzm oraz kontrolę emocji.

• Uszkodzenie płata skroniowego może prowadzić do wystąpienia objawów zespołu Kliivera-Bucy'ego.

• Niekiedy stwierdza się niedobór serotoniny.

Psychodynamika

• Rozszczepienie - pacjent ujawnia silny gniew, nie zdając sobie sprawy ze swoich ambiwalentnych lub nawet pozytywnych uczuć w stosunku do danej osoby. Jest to zwykle przemijające. Pacjent dzieli ludzi na tych, którzy go lubią, i tych, którzy go nienawidzą, a także na całkowicie "dobrych" i całkowicie "złych". Może to być problemem dla personelu zajmującego się pacjentem.

• Prymitywna idealizacja.

• Identyfikacja projekcyjna - pacjent przypisuje wyidealizowane pozytywne lub negatywne cechy innym osobom, następnie stara się włączyć je w rozmaite interakcje, które mają potwierdzić jego przekonania. Nieświadomie próbuje skłonić terapeutę do odgrywania projektowanej roli.

• Pacjent ma zarówno silne potrzeby agresywne, jak i silne pragnienie obiektu; często występują na zmianę.

• Pacjent odczuwa silny strach przed odrzuceniem.

• Nie jest rozwiązana faza ponownego zbliżania się w procesie separacji indywiduacji (teoria M. Mahler); zakłócona jest stałość obiektu. Skutkiem tego jest niemożność osiągnięcia wewnętrznej strukturalizacji i kontroli.

• Zwracanie się przeciwko sobie - dominują nienawiść i wstręt do siebie.

• Uogólniona dysfunkcja ego prowadzi do zaburzeń tożsamości.

Przebieg i rokowanie

• Zróżnicowane, w późniejszym wieku możliwa poprawa.

• Możliwe są komplikacje: samobójstwo, samouszkodzenia, zaburzenia nastroju, zaburzenia somatyzacyjne, psychozy, nadużywanie substan­cji psychoaktywnych oraz zaburzenia seksualne.

Leczenie.

• Pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline mogą stwarzać problemy. Miewają epizody spiętrzenia afektu i wymagają szczególnej uwagi.

• Leczenie obejmuje psychoterapię podtrzymującą i ukierunkowaną na uzyskanie wglądu. Psychozy przeniesieniowe, przeciwprzeniesienie, zachowania typu acting out oraz myśli i groźby samobójcze wymagają specjalnego postępowania. Terapeuta pełni rolę pomocniczego ego i wyznacza granice.

• Terapia behawioralna pomaga kontrolować impulsy i wybuchy złości, zmniejsza także wrażliwość na krytykę i odrzucenie; ważny jest trening umiejętności społecznych.

• Farmakoterapia - niektóre leki w kontroli impulsów i stabilizacji nastroju. W przypadku kryzysu stosuje się zwykle krótkie hospitalizacje, niektórzy pacjenci wymagają jednak długoterminowego leczenia szpitalnego w celu zmian strukturalnych.

• Terapeuta powinien monitorować przeciwprzeniesienie i często korzystać z konsultacji.

• Pacjent nieświadomie może dzielić personel medyczny i prowokować konflikty. Można temu zapobiec, przewidując takie zachowania i odpowiednio szkoląc pracowników.

HISTRIONICZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI

Utrwalony wzorzec zachowań cechujący się nadmierną emocjonalnością i skupianiem na sobie uwagi otoczenia. Rozpoczyna się w okresie wczesnej dorosłości i obecny jest w różnych sytuacjach. Spełnienie co najmniej pięciu z wymienionych poniżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• źle się czuje, kiedy nie jest w centrum uwagi

• w kontaktach z innymi osobami często zachowuje się niestosownie, jest seksualnie uwodzicielski lub prowokujący

• przejawia dużą zmienność i powierzchowność w ekspresji emocji

• wykorzystuje swój wygląd zewnętrzny, aby stale zwracać na siebie uwagę

• wypowiada się barwnie i wyraziście, ale ogólnikowo

• dramatyzuje siebie, teatralizuje, przejawia przesadną ekspresję emocji

• jest podatny na sugestię, łatwo ulega wpływom innych osób lub okoliczności

• uważa związki z innymi osobami za bardziej intymne niż są w rzeczywistości

Epidemiologia

• Częstość występowania zaburzenia histrionicznego osobowości wynosi 2-3%. Ocenia się, że występuje u 10-15% leczonych pacjentów.

• Wskaźniki rozpowszechnienia są wyższe u kobiet niż u mężczyzn; prawdopodobnie u mężczyzn zaburzenie rozpoznawane jest zbyt rzadko.

• Osobowość histrioniczna bywa związana z zaburzeniem somatyzacyjnym, nastroju oraz nadużywaniem alkoholu.

Etiologia

• Prawdopodobnie trudności interpersonalne we wczesnym okresie rozwoju były rozwiązywane w sposób dramatyczny.

• Wzorem mógł być chłodny i surowy ojciec z uwodzicielską matką.

Psychodynamika

• Typowe są fantazje typu "odgrywanie ról" w przesadnie emocjonalnym i dramatyzującym stylu.

• Najczęstsze mechanizmy obronne to: wyparcie, regresja, somatyzacja, konwersja, dysocjacja, zaprzeczenie i uzewnętrznienie.

• Często obserwuje się nieprawidłową identyfikację z rodzicem tej samej płci oraz ambiwalencję i uwodzicielskość w związku z rodzicem płci przeciwnej.

• Dominują cechy oralne.

• Lęk przed seksualnością mimo jawnych zachowań uwodzicielskich.

Przebieg i rokowanie

• Przebieg zróżnicowany.

• Na osobowość histrioniczną mogą nakładać się zaburzenia somatyzacyjne, konwersyjne, dysocjacyjne, seksualne, nastroju oraz nadużywanie alkoholu.

Leczenie.

• Pacjent często wykazuje nadmierne emocje i dąży do skupienia na sobie uwagi innych.

• W leczeniu stosuje się zwykle psychoterapię indywidualną, zorientowaną na uzyskanie wglądu lub podtrzymującą, w zależności od siły ego. Terapia koncentruje się na głębszych uczuciach i (stosowanych jako obrona przed nimi) powierzchownych teatralnych zachowaniach pacjenta.

• Czasami pomocna może być psychoanaliza.

• Niekiedy stosuje się terapię grupową.

• Dodatkowo mogą być podawane leki

NARCYSTYCZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI

Utrwalony wzorzec zachowań cechujący się postawą wielkościową (przejawiającą się w fantazjach lub w zachowaniu), potrzebą podziwu oraz brakiem zdolności do empatii. Rozpoczyna się w okresie wczesnej dorosłości i występuje w różnych sytuacjach. Stwierdzenie co najmniej pięciu z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• ma wyolbrzymione poczucie własnego znaczenia (np. przecenia swoje osiągnięcia i zdolności, oczekuje, że będzie uznawany za osobę wybitną, mimo braku odpowiednich osiągnięć)

• jest zaabsorbowany fantazjami o swoich bezgranicznych sukcesach, władzy, genialności,urodzie lub idealnej miłości

• jest przekonany, że jest kimś szczególnym i wyjątkowym; może być zrozumiany tylko przez inne podobne mu osoby [lub instytucje), wybitne lub o wysokim statusie lub tylko z takimi osobami (lub instytucjami) powinien utrzymywać kontakty

• od otoczenia wymaga ciągłego podziwu

• jest przekonany o swoich szczególnych prawach, tj. ma nieuzasadnione oczekiwania nadzwyczajnego traktowania przez innych lub automatycznego spełniania przez otoczenie jego oczekiwań

• w związkach interpersonalnych wykorzystuje inne osoby do osiągnięcia własnych celów

• nie jest zdolny do empatii; nie potrafi dostrzec lub zrozumieć uczuć i potrzeb innych osób

• jest często zazdrosny lub przekonany, że inne osoby są mu zawistne

• przejawia aroganckie, niegrzeczne zachowania lub postawy

Epidemiologia

• Częstość występowania w populacji ogólnej wynosi poniżej 1 %. Przy­puszcza się, że występuje jednak znacznie częściej, niż wskazują na to wyniki dostępnych badań, a liczba osób z tym zaburzeniem osobowości może wzrastać.

• Występuje u 2-16% leczonych pacjentów.

• Prawdopodobnie zaburzenie występuje rodzinnie.

Etiologia.

• Często wymienianym czynnikiem jest brak empatii ze strony matki oraz utrata lub odrzucenie we wczesnym okresie rozwojowym.

Psychodynamika.

• Cechy narcystyczne - mechanizm obronny albo wynikiem zahamowanego rozwoju

• Postawa wielkościowa i brak empatii chronią przed prymitywną agresywnością

• Zwykle postawę wielkościową traktuje się jako kompensację poczucia niższości.

Przebieg i rokowanie.

• Zwykle zaburzenie jest przewlekłe i trudne do leczenia.

• Starzenie się jest źle znoszone przez pacjenta, ponieważ stanowi dla niego narcystyczny uraz.

• Przebieg mogą komplikować zaburzenia nastroju, zaburzenie somatyzacyjne, krótkotrwałe psychozy oraz zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych.

• Na ogół rokowanie jest ostrożne; u niektórych pacjentów cechy narcystyczne mogą być znacznie bardziej nasilone w okresie wczesnej dorosłości niż w wieku późniejszym.

Leczenie

• Indywidualna psychoterapia, podtrzymująca lub ukierunkowana na uzyskanie wglądu, zależnie od siły ego.

• U pacjentów z ciężkim zaburzeniem osobowości może być pomocna społeczność lecznicza.

• Sprzeciw wobec leczenia jest często próbą ochrony przez pacjenta poczucia własnej wartości, której zagraża interwencja terapeutyczna, doświadczana jako krytyka jego osoby.

• Pomocna może być psychoterapia grupowa.

• Pacjent z zaburzeniem narcystycznym osobowości napotyka w placówce medycznej pewne problemy:

• choroba może być doświadczana jako zagrożenie wielkościowego wyobrażenia własnej osoby,.

• osoba lekarza może być idealizowana lub dewaluowana,

• może oczekiwać wyjątkowych metod leczenia.

Lękliwość, bojaźliwość

• Obsesyjno kompulsywne

• Unikające

• Zależne

Lękliwość bojaźliwość

Mechanizmy obronne

• Izolacja

• Bierna agresja

• Hipochondryzacja

OBSESYJNO-KOMPULSYJNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI

Utrwalony wzorzec zachowań cechujący się nadmiernym zdyscyplinowaniem, perfekcjonizmem oraz potrzebą kontroli, kosztem elastyczności, otwartości i skuteczności. Rozpoczyna się w okresie wczesnej dorosłości i występuje w różnych sytuacjach. Spełnienie co najmniej czterech z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• jest tak pochłonięty szczegółami, zasadami, wykazami, kolejnością. planami lub organizacją danej działalności, że podstawowy cel działania zostaje zagubiony

• przejawia perfekcjonizm, który utrudnia wykonanie zadania (np. nie może skończyć pracy, ponieważ nie potrafi sprostać postawionym sobie nazbyt wysokim wymaganiom)

• przesadnie poświęca się pracy i skupia się na wydajności, rezygnując z czasu wolnego i kontaktów towarzyskich i co nie jest usprawiedliwione ze względów ekonomicznych)

• jest nadmiernie sumienny, skrupulatny i nieustępliwy w sprawach moralności, etyki lub wartości (nie wynika to z określonej przynależności religijnej lub kulturowej)

• nie potrafi pozbyć się rzeczy zużytych lub bezwartościowych, nawet jeśli nie mają żadnej wartości pamiątkowej

• niechętnie przekazuje zadania lub pracę innym osobom, jeśli nie zobowiążą się one wykonać pracę w dokładnie zalecony przez niego sposób

• przejawia skąpstwo w wydatkach na siebie i na innych; uważa, że pieniądze należy gromadzić na czarną godzinę

• przejawia sztywność i upór

Epidemiologia

• Częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet.

• Prawdopodobnie występuje rodzinnie.

• Współczynniki zgodności są wyższe u bliźniąt jednojajowych.

• Zaburzenie rozpoznaje się najczęściej u najstarszego dziecka w rodzinie.

Etiologia.

• pacjenci zwykle wychowywani są w warunkach surowej dyscypliny.

Psychodynamika

• typowe mechanizmy obronne to: izolacja, reakcja upozorowana, anulowanie (odczynianie), intelektualizacja i racjonalizacja.

• Brak zaufania do uczuć.

• Fiksacja na etapie analnym.

Przebieg i rokowanie

• Pacjent może dobrze funkcjonować w sytuacjach, które wymagają pracy metodycznej lub koncentrującej się na szczegółach.

• Życie osobiste pacjenta jest zwykle zubożone.

• Przebieg może być powikłany zaburzeniami lękowymi, depresyjnym lub somatyzacyjnym.

Leczenie

• Psychoterapia indywidualna, podtrzymująca lub ukierunkowana na uzyskanie wglądu, zależnie od siły ego.

• Korzystna może być terapia grupowa.

• Terapia powinna uwzględniać problem kontroli, uległości oraz intelektualizacji.

• Niekiedy stosuje się farmakoterapię

• Pobyt w placówce medycznej - choroba lub metody leczenia mogą być doświadczane przez pacjenta jako zagrożenie dla utrzymania kontroli nad sytuacją lub jako kara. Pacjenci często podejmują energiczne wysiłki w celu odzyskania kontroli (np. zapisują, liczą, nadzorują itp.).

ZABURZENIE OSOBOWOŚCI TYPU UNIKAJĄCEGO

Utrwalony wzorzec zachowań charakteryzujący się społecznym zahamowaniem, poczuciem niedostosowania oraz nadwrażliwością na negatywną ocenę. Rozpoczyna się w okresie wczesnej dorosłości i jest obecny w różnych sytuacjach. Spełnienie co najmniej czterech z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• z powodu lęku przed krytyką. dezaprobatą lub odrzuceniem unika aktywności zawodowej. która wymaga wielu kontaktów z innymi osobami

• niechętnie angażuje się w związki z innymi osobami. jeżeli nie ma pewności. że jest przez nich lubiany

• okazuje powściągliwość w kontaktach intymnych z obawy przed zawstydzeniem lub ośmieszeniem

• nadmiernie przejmuje się możliwością krytyki lub odrzucenia w sytuacjach społecznych

• w nowych sytuacjach społecznych odczuwa zahamowanie z powodu poczucia niedostosowania

• postrzega siebie jako osobę społecznie nieprzystosowaną. nieatrakcyjną i gorszq od innych

• bardzo niechętnie podejmuje ryzyko lub angażuje się w nowe działania z obawy. że znajdzie się w krępującej sytuacji

Epidemiologia

• Zaburzenie występuje u 0,05-1 % populacji ogólnej. Są również doniesienia o częstości sięgającej 10%.

• Możliwe czynniki predysponujące to zaburzenie unikające w dzieciństwie i w okresie dorastania lub deformująca choroba somatyczna.

Etiologia

• Wśród prawdopodobnych czynników etiologicznych wymienia się jawne odrzucenie przez rodziców, nadopiekuńczość lub cechy lękowe rodziców.

Psychodynamika

• Unikanie i zahamowanie mają charakter obronny.

• Jawny lęk przed odrzuceniem ukrywa leżącą u podłoża agresję edypalną lub preedypalną.

Przebieg i rokowanie

• Pacjent najlepiej funkcjonuje w bezpiecznym środowisku, chociaż pragnie czegoś więcej.

• Na zaburzenie osobowości mogą nakładać się fobia społeczna lub zaburzenia nastroju.

Leczenie.

• Pacjent zwykłe nie jest wymagający i chętnie współpracuje, ale wrażliwy jest na niejednoznaczne uwagi, które może błędnie interpretować jako poniżające.

• Psychoterapia indywidualna, podtrzymująca lub ukierunkowana na uzyskanie wglądu, zależnie od siły ego. Często pomocna jest terapia grupowa.

• Korzystny jest trening umiejętności społecznych oraz trening asertywności.

• Jeżeli obecne są objawy lęku lub depresji stosuje się farmakoterapię,

ZABURZENIE OSOBOWOŚCI TYPU ZALEŻNEGO

Utrwalona i nadmierna potrzeba opieki, która prowadzi do uległości i silnego przywiązania oraz lęku przed separacją. Ujawnia się w okresie wczesnej dorosłości i występuje w różnych sytuacjach. Stwierdzenie co najmniej pięciu z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpo­znanie:

• bez ciągłych porad i zapewnień ze strony innych osób pacjent ma trudności z podejmowaniem codziennych decyzji

• potrzebuje innych osób, aby wzięły odpowiedzialność za większość ważnych spraw w jego życiu

• ma trudności z wyrażeniem odmiennego zdania z obawy przed utratą wsparcia lub aprobaty innych osób. Uwaga: kryterium to nie obejmuje uzasadnionych obaw przed odwetem

• ma trudności z podejmowaniem zadań lub wykonywaniem czegokolwiek samodzielnie (raczej z powodu braku pewności siebie i zaufania do własnej oceny i umiejętności niż z powody braku motywacji lub energii)

• robi bardzo wiele, aby zyskać opiekę i wsparcie innych osób, dobrowolnie podejmuje się wykonania nawet nieprzyjemnych zadań

• kiedy jest sam, czuje się niepewny i bezradny, obawiając się, że nie potrafi zadbać o siebie

• kiedy kończy się bliski związek, usilnie poszukuje nowego jako źródła opieki i wsparcia

• odczuwa nieuzasadnione obawy przed porzuceniem i koniecznością radzenia sobie samemu

Epidemiologia

• Zaburzenie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.

• Jest częste, stanowi około 2,5% wszystkich zaburzeń osobowości.

Etiologia.

• Do czynników predysponujących należą: przewlekła choroba somatyczna, lęk separacyjny lub utrata rodziców w dzieciństwie.

Psychodynamika

• Obecne są nierozwiązane problemy separacyjne.

• Pozycja zależności jest obroną wobec agresji.

Przebieg i rokowanie

• Przebieg jest zróżnicowany.

• Po utracie bliskiej osoby mogą wystąpić objawy depresyjne. Leczenie zwykle przynosi poprawę.

• Pacjent może mieć trudności z realizacją "zdrowej" decyzji o opuszczeniu patologicznego związku.

Leczenie.

• Pacjent przejawia tendencję do regresji, z nasilonym lękiem przed porzuceniem.

• Psychoterapia indywidualna, podtrzymująca lub ukierunkowana na uzyskanie wglądu, zależnie od siły ego.

• Stosuje się także terapię behawioralną, trening asertywności, terapię rodzinną oraz terapię grupową.

• Farmakoterapię stosuje się w leczeniu określonych objawów

Inne

• Bierno-agresywne

• Depresyjne

BIERNO-AGRESYWNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI

Utrwalony wzorzec zachowań cechujący się negatywistyczną postawą oraz biernym oporem wobec wymagań dotyczących odpowiedniego wywiązywania się z obowiązków. Ujawnia się w okresie wczesnej dorosłości i występuje w różnych sytuacjach. Spełnienie co najmniej czterech z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• pacjent biernie sprzeciwia się wypełnianiu typowych obowiązków społecznych i zawodowych

• skarży się, że jest źle rozumiany i niedoceniany przez innych

• jest niezadowolony, wdaje się w niepotrzebne dyskusje

• bezzasadnie krytykuje osoby cieszące się autorytetem

• okazuje zawiść i urazę wobec osób, którym coś się udaje

• wypowiada nieustanne i wyolbrzymione skargi na swój zły los

• na przemian okazuje to wrogie nieposłuszeństwo, to znowu skruchę

Nie występuje wyłącznie w przebiegu epizodów depresji; takiego zachowania nie można też wytłumaczyć dystymią.

Epidemiologia.

• Nie jest znana.

Etiologia

• Może obejmować zachowania wyuczone, modelowane przez rodziców.

• We wczesnym okresie rozwoju często występują trudności w określeniu się wobec osób cieszących się autorytetem.

Psychodynamika

• Konflikty dotyczące stosunku wobec autorytetu, autonomii oraz za leżności.

• Uległość, opór i agresywność

Przebieg i rokowanie.

• Przebieg może być powikłany zaburzeniem depresyjnym oraz nadużywaniem alkoholu. Rokowanie jest ostrożne.

Leczenie

• Istotnym problemem jest ukryty sprzeciw pacjenta wobec proponowanej terapii. Podstawowym celem terapeutycznym jest uświadomienie pacjentowi jego niechęci.

• Korzystne efekty daje psychoterapia podtrzymująca, jeśli pacjent jest gotowy do współpracy.

• Pomocny może być trening asertywności.

DEPRESYJNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI

Utrwalony wzorzec cechujący się depresyjnym myśleniem i zachowaniem. Ujawnia się w okresie wczesnej dorosłości i obecny jest w różnych sytuacjach. Stwierdzenie co najmniej pięciu z wymienionych niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

• pacjent zwykle jest przygnębiony, smutny, ponury, posępny i nieszczęśliwy

• ma niskie poczucie własnej wartości, uważa się za osobę niedostosowaną i bezwartościową

• wobec samego siebie jest nadmiernie krytyczny. potępia i poniża siebie

• ciągle rozmyśla o problemach i zamartwia się nimi

• wobec innych osób jest nastawiony negatywnie. krytycznie i oceniajQco

• jest pesymistą

• często czuje się winny lub ma wyrzuty sumienia

Nie występuje wyłącznie w przebiegu epizodów depresji; takiego zachowania nie można też wytłumaczyć dystymią

Epidemiologia

• Uważa się, że osobowość depresyjna jest dosyć częstym zaburzeniem, brak jednak danych dotyczących częstości występowania.

• Występuje równie często u mężczyzn, jak i u kobiet.

• Prawdopodobnie częściej występuje u krewnych osób chorych na depresję.

Etiologia.

• Wśród przyczyn wymienia się stratę rodziców we wczesnym dzieciństwie lub brak właściwej opieki rodzicielskiej.

Psychodynamika

• Niskie poczucie własnej wartości; poczucie winy.

• Samokaranie się.

• Utrata obiektu miłości we wczesnym okresie rozwoju

Przebieg i rokowanie.

• Istnieje ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnego i dystymicznego.

Leczenie

• Psychoterapia ukierunkowana na uzyskanie wglądu lub podtrzymująca, zależnie od siły ego.

• Stosowana jest terapia poznawcza, grupowa oraz interpersonalna.

• Farmakoterapia - pomocne w leczeniu mogą być leki z grupy SSRI

• Zaburzenie osobowości spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu

• Dysfunkcja płata czołowego - impulsywność, obniżony krytycyzm oraz abulia.

• Uszkodzenie lub dysfunkcja płata skroniowego może łączyć się z objawami zespołu Kliivera-Bucy'ego, zwiększoną aktywnością seksualnąprzesadną religijnością oraz czasami zachowaniami gwałtownymi.

• Uszkodzenie płata ciemieniowego wiąże się z zaprzeczaniem lub cechami euforii.

Zaburzenie osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej

• permanentnie wroga albo nacechowana brakiem zaufania postawa w stosunku do świata

• wycofanie społeczne

• nieustające uczucie pustki, albo beznadziejności

• długotrwałe uczucie bycia „na krawędzi”, jak gdyby w nieustannym zagrożeniu bez zewnętrznej przyczyny

• wyobcowanie - stałe uczucie bycia zmienionym lub różniącym się od innych.

• Zaburzenie osobowości po przebyciu psychozy

• bierność i rezygnacja z samostanowienia w ważnych życiowych sprawach

• izolacja od innych

• poczucie zmiany lub wręcz napiętnowania przez chorobę

• identyfikacjia z rolą (przywilejami i ograniczeniami) chorego, często z towarzyszącą postawą roszczeniową

Zaburzenia Osobowości.

OBRAZ KLINICZNY i RÓŻNICOWANIE.

W zaburzeniach osobowości i zachowania się dorosłych wyróżnia się zasadniczo trzy GRUPY PSYCHOPATOLOGICZNE:

1. swoiste zaburzenia osobowości

2. mieszane i inne zaburzenia osobowości

3. trwałe zmiany osobowości, nie wynikające z uszkodzenia ani choroby mózgu

Swoiste zaburzenia osobowości są głębokimi zaburzeniami charakteru i sposobu zachowania się jednostki, obejmującymi zazwyczaj klika wymiarów (cech) osobowości i prawie zawsze związanymi z zakłóceniem funkcjonowania psychospołecznego.

Do kategorii SWOISTYCH ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI:

• wyraźnie nieprawidłowe postawy i zachowania, wyrażające się w wielu sferach psychicznych i związkach z innymi ludźmi

• długotrwałość nieprawidłowych zachowań

• wzorzec nieprawidłowego zachowania się jest całościowy i niedostosowany do sytuacji indywidualnych i społecznych

• wymienione trudności zawsze pojawiają się w okresie późnego dzieciństwa lub w okresie młodzieńczym i utrzymują się nadal w wieku dojrzałym

• zaburzenia prowadzą do poczucia subiektywnego cierpienia

• często, ale nie zawsze, zaburzenia współwystępują z pogorszeniem funkcjonowania w rolach zawodowych i społecznych

OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA przejawia się:

• brakiem tolerancji na niepowodzenia i brakiem akceptacji (krytyka, odrzucenie) ze strony otocznia

• tendencją do długotrwałego przeżywania przykrości - niewybaczania krzywd, zniewag…

• znaczną nadwrażliwością (sensytywność)

• podejrzliwością i skłonnością do zniekształconego postrzegania rzeczywistości przez błędną interpretację obojętnych lub przyjaznych zachowań innych osób jako działań umyślnie wrogich, nieprzyjaznych czy pogardliwych

• niewspółmiernym do potrzeb, natarczywym, połączonym nieraz z agresją domaganiem się własnych praw oraz wręcz fanatyczną obroną swoich idei

• nawracającymi, nieuzasadnionymi podejrzeniami dotyczącymi wierności seksualnej współmałżonka lub partnera

• nadmiernym poczuciem własnej wartości (przecenianie własnych możliwości, uzdolnień, przekonaniem o swojej wyjątkowości i nieomylności - utrwalone postawy wyższościowe i ksobne)

• wytrwałą realizacją wytkniętych celów, bez brania pod uwagę kosztów społecznych swoich działań ani ich rzeczywistych konsekwencji - agresywność gdy trudność

• pochłonięciem nie potwierdzonymi `spiskowymi' wyjaśnieniami wydarzeń, dotyczącymi zarówno bezpośrednio własnej osoby, jak i całego świata

Do tej kategorii należą także: osobowość ekspansywna paranoiczna, sensytywna paranoiczna, fanatyczna, pieniacza, reformatorska, paranoidalna.

OSOBOWOŚĆ SCHIZOIDALNĄ cechuje:

• unikanie bliższych kontaktów emocjonalnych i społecznych, połączone z wyraźną tendencją do samotnictwa i izolacji

• brak syntonii (empatii)

• ograniczenie zdolności do wyrażania uczuć i odczuwania przyjemności

• chłodna rezerwa i dystans w stosunku do otoczenia oraz pewna niewrażliwość na obowiązujące normy i konwencje społeczne (stąd zachowania oceniane jako ekscentryczne, tajemnicze lub dziwaczne)

• skłonność do fantazjowania, introspekcji i ucieczki we własny świat przeżyć wewnętrznych

• trakcje lękowe lub ksobne w relacjach międzyosobowych

OSOBOWOŚĆ DYSSOCJALNĄ charakteryzuje:

• trwała niezdolność do związków uczuciowych z innymi ludźmi

• bezosobowy stosunek do życia seksualnego (przedmiotowe traktowanie partnera)

• brak poczucia winy i wstydu

• postawa nieodpowiedzialności i lekceważenia norm, reguł i zobowiązań społecznych

• nieumiejętność odraczania satysfakcji (dążenie do natychmiastowego zaspokojenia popędów i potrzeb)

• utrwalone i nieadekwatne zachowania antyspołeczne

• autodestrukcyjny wzorzec życia (po okresie sukcesów niszczenie osiągnięć)

• nieumiejętność planowania odległych celów (koncentracja na teraźniejszości…)

• niezdolność przewidywania skutków własnego postępowania

• niezdolność wysnuwania wniosków z doświadczeń (nieefektywność procesu uczenia się)

• nie dające się logicznie wyjaśnić przerywanie każdej podjętej konstruktywnej działalności (nietrwałość dążeń, zmienność)

• swoisty brak wglądu (`otępienie semantyczne'), głównie zdolności oceny samego siebie i zrozumienia zależności niepowodzeń od własnych cech charakterologicznych

• w miarę sprawna ogólna inteligencja, formalnie nie zaburzona

• nierozróżnianie granicy między rzeczywistościa a fikcją, prawdą a kłamstwem (mitomania, pseudologia, kłamstwo patologiczne KURWA)

• brak lęku

• nietypowa lub niezwykła reakcja na alkohol (?)

• częste szantażowanie otoczenia samobójstwem

• tendencja do samouszkodzeń

Ta postać kliniczna zaburzeń osobowości obejmuje także rozpoznania osobowości amoralnej, antysocjalnej, socjalnej, socjopatycznej, psychopatycznej (psychopatia) i nieprawidłowej.

Ważne - stwierdzenie jedynie zachowań antyspołecznych nie upoważnia jeszcze do takiej diagnozy!

W OSOBOWOŚCI CHWIEJNEJ EMOCJONALNIE wyodrębnia się dwa typu zaburzeń osobowości, których cechą wspólną są zachowania impulsywne i brak samokontroli emocji: TYP IMPULSYWNY oraz TYP POGRANICZNY (BORDERLINE).

TYP IMPULSYWNY OSOBOWOŚCI CHWIEJNEJ EMOCJONALNIE przejawia się:

• niestabilnością emocjonalną, głównie w formie niestałości i nie dającej się przewidzieć zmienności nastroju

• nadmierną drażliwością

• skłonnością do wybuchów złości, gniewu, nienawiści, agresji (słownej albo fizycznej), a niekiedy rozpaczy lub uwielbienia

• zachowaniami gwałtownymi lub zagrażającymi otoczeniu przy jednoczesnym braku przewidywania ich konsekwencji

• tendencją do podtrzymywania zachowań impulsywnych, gdy są krytykowane lub kończą się niepowodzeniem

Tutaj także: osobowość eksplozywna i agresywna.

TYP POGRANICZNY OSOBOWOŚCI CHWIEJNEJ EMOCJONALNIE (BORDERLINE PERSONALITY) cechuje się:

• niezdolnością do kontrolowania zachowań emocjonalnych

• skłonnością do działań gwałtownych, prowadzących zwykle do konfliktów z otoczeniem

• niezrównoważeniem emocjonalnym

• intensywnymi, ale nietrwałymi związkami z innymi ludźmi

• impulsywnymi zachowaniami autodestrukcyjnymi

• powtarzającymi się samouszkodzeniami lub próbami samobójczymi

• stałym uczuciem pustki wewnętrznej

• zaburzeniem obrazu własnego `ja', zwłaszcza poczucia tożsamości

• pozornie dobrym przystosowaniem społecznym

Do podstawowych kryteriów diagnostycznych OSOBOWOŚCI HISTRIONICZNEJ należą:

• płytkość, chwiejność i nieautentyczność demonstrowanych uczuć

• egocentryzm, nieuwzględnianie potrzeb innych osób (także najbliższych)

• zmienna, żywa i przesadna emocjonalność - np. częste i nagłe zmiany nastroju, nadmierna ekspresja emocjonalna, myślenie życzeniowe

• teatralność zachowań i skłonność do dramatyzowania

• sugestywność, łatwość ulegania wpływowi innych osób lub okoliczności

• zależność od otoczenia

• rozległy świat marzeń i fantazji

• dążenie do skupiania uwagi na sobie, zyskiwania uznania, podziwu i aprobaty

• brak tolerancji na frustrację i krytykę

• postawa żądań, wymagań i pretensji wobec ludzi

• tendencja do manipulowania otoczeniem dla osiągnięcia własnych celów (!)

• nieprawidłowości sfery seksualnej (zachowania uwodzicielskiej, nadpobudliwość lub oziębłość i niedojrzałość seksualna)

OSOBOWOŚĆ ANANKASTYCZNA wyraża się:

• sztywnością zasad moralnych i nietolerancyjnością w tej sferze

• przesadnym poczuciem odpowiedzialności i obowiązku

• nadmierną sumiennością, skrupulatnością i skupieniem się na działaniach produktywnych z zaniedbaniem przyjemności oraz kosztem związków międzyludzkich

• dążeniem do perfekcjonizu, który często przeszkadza w realizacji podjętych celów

• zamiłowaniem do porządku, ładu i czystości

• pochłonięciem przez szczegóły, regulaminy, inwentaryzowanie, organizowanie i schematy postępowania

• pedanterią i uległością wobec konwencji społecznych

• poczuciem niepewności i stale nawracającymi wątpliwościami, prowadzącymi do drobiazgowej dokładności, sprawdzania, ostrożności, uporu oraz do trudności w podejmowaniu decyzji

• pojawieniem się (wtrącaniem) natarczywych, a niechcianych i niepożądanych myśli lub impulsów

(także osobowość kompulsyjna, obsesyjna, kompulsyjno-obsesyjna).

OSOBOWOŚĆ LĘKOWA (UNIKAJĄCA) charakteryzuje się:

• uporczywym i wszechogarniającym uczuciem napięcia, niepokoju i lęku

• poczuciem niepewności, nieśmiałości, nieprzystosowania, nieatrakcyjności i małej wartości

• silnym pragnieniem akceptacji i uznania, a w związku z tym nadmierną wrażliwością na krytykę i odrzucenie, co powoduje zawężenie osobistych więzi społecznych oraz niechęć do wchodzenia w bliższe relacje z ludźmi z obawy przed dezaprobatą

• ograniczonym stylem życia uwarunkowanym dominującą potrzebą zapewnienia sobie poczucia bezpieczeństwa

• ciągłą samokontrolą i przesadnym analizowaniem własnego zachowania się

OSOBOWOŚĆ ZALEŻNA objawia się:

• biernym podporządkowaniem się otoczeniu

• bezwolnym opieraniem się na innych w podejmowaniu mniej lub bardziej ważnych decyzji życiowych, ze skłonnością do częstego przenoszenia na nich odpowiedzialności

• nadmierną obawą przed porzuceniem przez osoby bliskie i osamotnieniem

• poczuciem niepewności, bezradności, bezsilności i niekompetencji

• uległością wobec życzeń i wymagań innych ludzi, zwłaszcza osób starszych lub posiadających autorytet (?)

• unikaniem trudności oraz łatwym wycofywaniem się z podjętych decyzji i działań

• nadwrażliwością na stresy psychiczne i somatyczne

• niedostatecznym wypełnianiem codziennych zadań z powodu braku napędu, aktywności, inicjatywy i samodzielności oraz dużej męczliwości i małej zdolności do odczuwania przyjemności

TRWAŁE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI, NIE WYNIKAJĄCE Z USZKODZENIA ANI CHOROBY MÓZGU pojawiają się one często już w okresie dojrzałości w następstwie silnego lub długotrwałego stresu, skrajnej deprywacji potrzeb, kalectwa lub przewlekłej choroby somatycznej, przejścia poważnej choroby psychicznej u ludzi, u których przedtem nie stwierdzano zaburzeń osobowości.

ICD-10:

• trwała zmiana osobowości po katastrofach (przeżyciu sytuacji ekstremalnej)

• trwała zmiana osobowości po chorobie psychicznej (głównie uwzględnić schizofrenie rezydualną i stany niepełnego powrotu do zdrowia po innych zaburzeniach psychicznych)

Zaburzenia lękowe

Zaburzenia lękowe a nerwice

• Określenie etiologiczne - nerwice

• Określenie fenomenologiczne - zaburzenia lękowe

Lęk - jeszcze raz

• Przeżywanie - uczucie zagrożenia, przerażenia

• Objawy somatyczne - głównie wegetatywne

• Objawy behawioralne (reakcje niepokoju, reakcje sprawcze)

Objawy psychiczne

• Uczucie zagrożenia

• Trudności ze skupieniem uwagi

• Nadmierna czujność

• Bezsenność

• Zmniejszenie libido

• Uczycie dyskomfortu w jamie brzusznej albo „kluski” w gardle

Objawy fizyczne

• Drżenia, roztrzęsienie,

• Uczucie bólu głowy, kręgosłupa

• Wzmożone napięcie mięśniowe

• Duszność, hiperwentylacja

• Męczliwość

• Rekcja przestrachu

• Parestezje

• Trudności w połykaniu

Objawy fizyczne - autonomiczne

• Zaczerwenienie lub zblednięcie

• Tachykardia, kołatanie serca

• Pocenie się

• Zimne ręce

• Biegunka

• Suchość w ustach

• Częste oddawanie moczu

Lęk stan

• Składowe psychologiczne

• poznawcze

• emocjonalne

• behawioralne

• Składowe fizjologiczne

• pobudzenie osi stresu

Lęk - cecha

• Stałe uczucie napięcia i zagrożenia

• Częste przeżywanie zakłopotania i niższości

• Dominująca potrzeba bycia lubianym i akceptowanym

• Nadwrażliwość na krytykę i odrzucenie

• Unikanie wchodzenia w związki jeśli nie wiążą się z bezkrytyczną akceptacją

• Tendencja do przesady w ocenianiu potencjalnych zagrożeń w życiu codziennym i unikanie niektórych sytuacji

• Ograniczenia w trybie życia wynikające z nadmiernej potrzeby bezpieczeństwa

Etiologia - DSM

• Nerwica lękowa

• Nerwica derpesyjna

• Nerwica histeryczna

• Nerwica hipochondryczna

• Nerwica fobii

• Nerwica natręctw

• Depresonalizacje

• Nerwica neurasteniczna

• OCD

• GAD

• Zaburzenie lęku napadowego

• Fobie

• PTSD

• Somatoformiczne

• Osobowość lękliwa (unikająca)

Etiologia

• Psychogenna vs organiczna - różna proporcja dla różnych zaburzeń

• Dowody na psychogenną (70%)

• Teorie psychodynamiczne

• Teorie poznawcza

• Teorie uczenia się

• Dowody na organiczną (30%)

• Genetyka

• Neuroobrazowania

• Działanie leków

Leczenie

• Psychoterapia (indywidualna, grupowa, rodzinna)

• Relaksacja

• Farmakoterapia

• Psychochirurgia

• Przydatność hospitalizacji

Epidemiologia

• Skala społecznego problemu

• Rozpowszechnienie

• Nie trafiają do lekarza

• Nie trafiają do psychiatry

• Trudności diagnostyczne

• GAD - 2,5 - 6,4 %

• Lęk napadowy - 3 - 5,5 %

Konsekwencje

• Wpływ na funkcjonowanie społeczne

• Wtórny rozwój innych zaburzeń

• Uzależnienia

• Depresja

• Angażowanie służby zdrowia w leczenie somatycznych przejawów lęku

Niektóre substancje mogące wywołać zaburzenia lękowe

• Zatrucie

• Amfetaminy i inne leki sympatykomimetyczne

• Azotan amylu

• Leki antycholinergiczne

• Kofeina

• Kokaina

• Halucynogeny

• Teofilina

• Johimbina

Niektóre substancje mogące wywołać zaburzenia lękowe

• Zatrucie

• Leki zwiększające ciśnienie tętnicze

• Penicylina

• Sulfonamidy

• Rtęć

• Arszenik

• Fosfor

• Fosforany organiczne

• Dwusiarczek węgla

• Benzen

Niektóre substancje mogące wywołać zaburzenia lękowe

• Odstawienie

• Alkohol

• Leki przeciwnadciśnieniowe

• Kofeina

• Opiaty

• Leki uspokające i nasenne

Somatyczne przyczyny objawów lękowych

• Schorzenia neurologiczne

• Nowotwory mózgu

• Urazy mózgu i zespoly powstrząśnieniowe

• Zaburzenia krążenia mózgowego

• Krwawienie podpojęczynówkowe

• Migrena

• Zapalenie mózgu

• Kiła mózgu

• Stwardnienie rozsiane

• Choroba Wilsona

• Choroba Huntingtona

• Padaczka

Somatyczne przyczyny objawów lękowych

• Choroby układowe

• Niedotlenienie

• Zaburzenia sercowo-naczyniowe

• Niewydolność oddechowa

• Niedokrwistość

• Zaburzenia hormonalne

• Zaburzenia czynności przysadki mózgowej

• Zaburzenia czynności tarczycy

• Zaburzenia czynności przytarczyc

• Zaburzenia czynności nadnerczy

• Guz chromochlonny nadnerczy

• Kobiece zaburzenia wirylizujące

Somatyczne przyczyny objawów lękowych

• Choroby zapalne

• Toczeń rumieniowaty

• Reumatoidalne zapalenie stawów

• Guzowe zapalenie tętnic

• Zapalenie tętnicy skroniowej

• Stany niedoboru

• Niedobór witaminy B2

• Pelagra

Somatyczne przyczyny objawów lękowych

• Inne zaburzenia

• Hipoglikemia

• Zespól rakowiaka

• Nowotwory układowe

• Zespól przedmiesiączkowy

• Choroby gorączkowe i przewlekle zakażenia

• Porfiria

• Mononukleoza zakaźna

• Zespól po zapaleniu wątroby

• Mocznica

Fobie

Cechy

• Lęk - do panicznego włącznie, w kontaktach z określonymi sytuacjami lub obiektami (nawet w momencie wyobrażenia)

• Unikanie sytuacji a nawet bodźców ją sygnalizujących

Fobie

• Nerwica fobijna, nerwica lękowa

• Związek objawów fobii z natręctwami - ajchmofobia, mysofobia

• Związek z innymi zaburzeniami - dysmorfofobia

Etiologia

• Freud - w wyniku przemieszczenia oraz projekcji - lęk w sytuacji z zewnętrznymi obiektami - unikanie

• Związek czynników biologicznych ze środowiskowymi

Fobie

Agorafobia

Fobie specyficzne

Zwerząt

Środowiska naturalnego

Zastrzyku/urazu

Sytuacyjne

Inne

Fobia społeczna

Agorafobia

• Obawa przed wystąpieniem somatycznych lub psychicznych objawów lęku

• Ogólne wzbudzenie autonomiczne

• Kołatanie serca

• Pocenie się

• Drżenie

• Suchość w ustach

• Objawy lęku:

• Duszność

• Ucisk w gardle

• Bóle w klatce piersiowej

• Nudności

• Zawroty głowy

• Derealizacja/depersonalizacja

• Lęk przed śmiercią/zwariowaniem/utratą kontroli

• Uderzenia gorąca/zimna

• Mrowienie kończyn

Agorafobia

• Rozpowszechnienie - 2-5%

• Najczęściej związana z zespołem lęku napadowego

Fobia swoista

• Wyraźna, stała obawa, przesadna i nieuzasadniona, wyzwolona obecnością lub oczekiwaniem określonego obiektu lub sytuacji (np. latania, wysokości, zwierząt itp)

• Ekspozycja na bodziec fobijny niemal zawsze powoduje występowanie reakcji lękowej, która może przybrać postać związanego z sytuacją, lub wyzwalanego przez sytuację napadu lęku (u dzieci lęk może być wyrażony poprzez płacz, wybuchy gniewu, osłupienie lub drżenie

Fobia swoista

• Osoba jest świadoma faktu, że lęk ma charakter nadmierny, nieuzasadniony (u dzieci może być inaczej)

• Pacjent unika przedmiotu fobii bądź jest on przeżywany z poczuciem maksymalnego lęku lub cierpienia

• Unikanie, lękowe oczekiwanie przedmiotu fobii, w sposób istotny zaburza rutynowe funcjonowanie zawodowe lub szkolne,aktywność społeczną i kontakty z innymi osobami, może występować też nasilone poczucie dyskomfortu psychicznego.

Fobia swoista

• U osób przed 18 rokiem życia objawy muszą trwać co najmniej 6 miesięcy

• Lęku nie tłumaczy lepiej inne zaburzenie psychiczne (jak np OCD, PTSD, lęk separacyjny, fobia społeczna, lęk napadowy

Podłoże

• Genetyka

• Uwarunkowanie środowiskowe

Fobia społeczna

• Intensywna i stał obawa przed jedną czy wieloma sytuacjami czy wystąpieniami publicznymi w których pacjent jest skazany na obecność nieznajomych osób lub prawdopodobną ocenę przez innych. Obawia się, że może się zachować w sposób (lub okazać objawy lęku) który będzie dla niego zawstydzający lub poniżający.

• Ekspozycja na sytuację społeczną niemal zawsze wywołuje lęk, który może przybrać postać związanego z sytuacją lub wywołanego przez sytuację napadu lęku.

Fobia społeczna

• Pacjent uświadamia sobie, że obawa jest nadmierna i nieuzasadniona

• Unikanie sytuacji społecznej wywołującej lęk lub jest ona przeżywana z nasilonym poczuciem lęku lub dyskomfortu psychicznego

• Unikanie, lękowe oczekiwanie lub dyskomfort w budzącej lęk sytuacji społecznej zakłóca codzienne czynności, funkcjonowanie zawodowe (szkolne) a także stosunki i kontakty społeczne lub występuje uczucie cierpienia psychicznego związanego z ciągłymi obawami.

• U osoby poniżej 18 roku życia czas trwania con, 6 miesięcy

Fobia społeczna

• Wykluczenie użycia substancji i pochodzenia somatycznego. Zaburzenia nie może lepiej tłumaczyć inne zaburzenie psychiczne - np. zaburzenie lęku napadowego, leku separacyjnego, zaburzenia dysmorficznego, uogólnionego zaburzenia rozwojowego lub schizoidalnego zaburzenia osobowości.

• Jeśli występują inne zaburzenia psychiczne lub somatyczne, obawa o której mowa w pierwszym kryterium nie jest z nimi związana (np. jąkanie, drżenie w chorobie Parkinsona, zachowania przy jedzeniu związane z zaburzniami jedzenia

Fobia społeczna

• Swoista (lęk przed wystąpieniem publicznym)

• Uogólniona (wszystkie sytuacje społeczne - poza najbliższą rodziną

• Rozpowszechnienie - 3%, w ciągu życia 10 %

• Początek 11-15 r.ż.

• Współchorobowość - uzależniena, fobie swoiste, depresja

Fobia społeczna

• Zwiększona zapadalność rodzinnie (bliźnięta dwujajowe 2x częściej niż jednojajowe)

• Leczenie

• Środki przeciwdepresyjne

• CBT

Kontrowersja

• Nieśmiałość?

• W USA od DSM III

• Europa - ICD 10 (1992)

• Pierwsza polska publikacja 1996

Leczenie

• Terapia (psychodynamiczna, behawioralno - poznawcza)

• Farmakoterapia

Lęk napadowy
Lęk uogólniony

Kryteria napadu paniki

• 4 lub więcej z poniższych objawów rozpoczynają się szybko, osiągając maksymalne nasilenie w ciągu 10 minut

Kryteria napadu paniki

• Kołatania serca, przyśpieszenie tętna

• Pocenie się

• Drżenie, trzęsienie się

• Uczucie duszności

• Uczucie dławienia się

• Ból lub inne dolegliwości w kalatce piersiowej

• Nudności, inne dolegliwości w jamie brzusznej

• Zawroty, poczucie lekkości w głowie, omdlenia

• Derealizacja, depersonalizacja

• Obawa przed utratą kontroli lub zwariowaniem

• Obawa przed śmiercią

• Parestezje

Zaburzenie lękowe napadowe bez agorafobii

• Występuje 1 i 2

• 1. nawracające, nieoczekiwane napady lęku

• 2. po co najmniej 1 napadzie paniki przez co najmniej 1 miesiąc występował co najmniej 1 z poniższych objawów

• Stała obawa [rzed kolejnymi napadami

• Obawa przed następstwami napadu i czynnikami z nim związanymi (utratą kontroli, zwariowaniem, atakiem serca

• Znaczna zmiana zachowania związana z napadami

Zaburzenie lękowe napadowe bez agorafobii

• Nie występuje agorafobia

• Wykluczenie czynnika w postaci substancji czy choroby somatycznej

• Napadów lęku nie tłumaczy lepiej inne zaburzenie takie jak fobia społeczna, OCD, PTSD czy zaburzenie lękowe separacyjne

Epidemiologia

• 3 dekada życia

• Kobiety - chorują 2 razy częściej

Różnicowanie lęku napadowego

• Inne zaburzenia psychiczne

• Lęk uogólniony

• Fobie

• Somatyzacje

• Psychozy

• Zaburzenia na podłożu organicznym

• Zaburzenia somatyczne

• Nadczynność tarczycy

• Hipoglikemia

• Guz chromochłonny

• Wypadanie płatka zastawki

• Tężczka

• Ostra choroba niedokrwienna

• Intoksykacje

Leczenie

• Zmniejszanie liczby

• Przerywanie napadu

• Zapobieganie napadom

• Zmniejszenie ogólnego poziomu lęku

• Psychoterapia

• Treningi relaksacyjne

• Ćwiczenia oddechowe

• Farmakoterapia

Zaburzenie lęku uogólnionego

• Przesadne zamartwianie się i obawa (lękowe oczekiwanie) występujące przez większość dni przez okres co najmniej 6 miesięcy, dotyczące wielu wydarzeń czy aktywności takich jak przca zawodowa czy funkcjonowanie w szkole

• Występują trudności w opanowywaniu obaw

Zaburzenie lęku uogólnionego

• Lękom i obawom towarzyszą co najmiej 3 z poniższych 6 objawów (przy czym niektóre objawy występują przez większość dni w ciącu ostatnich 6 miesięcy (udzieci wystarczy 1 objaw)

• Niepokój, oczucie zagrożenia lub bycie „na krawędzi” załamania psychicznego

• Łatwe męczenie się

• Trudności ze skupieniem uwagi lub „pustka myślowa”

• Drażliwość, wzmożone napięcie mięśni

• Zaburzenia snu

Zaburzenie lęku uogólnionego

• Obiekt lęku i obaw nie jest związany z innymi zaburzeniami osi I (lęk nie dotyczy wystąpienia napadu lęku, publicznego zawstydzenia, zakażenia, posaiadania choroby somatycznej itp..

• Lęk, obawa bądź dolegliwości somatyczne powodują wyraźne pogorszenie funcjonowania społecznego, zawodowego lub w inych dziedzinach

• Wykluczenie genezy toksycznej lub organicznej

Różnicowanie lęku uogólnionego

• Wysoka współchorobowość

• Depresja

• Rozpoczynające się otępienie

• Rozpoczynająca się psychoza

• Nadczynność tarczycy

• Hipoglikemia

• Diagnostyka w kierunku poważnej choroby somatycznej

Leczenie

• Psychoterapia

• Farmakoterapia

Zaburzenie obsesyjno kompulsywne

Etiologia

• Psychogeneza

• Bliźnięta monozygotyczne - współzachorowalność - 50-85 %

• Zmiany anatomiczne i funkcjonalne w mózgu

• Wzrost przekaźnictwa serotoninowego i spadek dopaminowego

Epidemiologia

• 2-3% populacji

• Kobiety : mężczyźni - 1:1

• Początek - 50 % w dzieciństwie i dorastaniu, pozostali 24-35 r.ż.

• % zaburzenia behawioralne i myśli natrętne

• 20 % wyłączniebzaburzenia behawioralne

• Współchorobowość:

• Schizofrenia 15-40 %

• Depresje 30 %

Kryteria diagnostyczne

• Występowanie obsesji lub kompulsji

• Obsesje:

• Nawracające, uporczywe mysli, impulsy bądź wyobrażenia są doświadczane przez pewien czas jako natrętne i niewłaściwe, powodują sine uczucie lęku lub cierpienia psychicznego.

• Myśli, impulsy lub wyobrażenia nie są jedynie przesadnymi obawami dotyczącymi codziennych kłopotów

• pacjent próbuje ignorować lub stłumić takie myśli, impulsy lub wyobrażenia albo zneutralizować je poprzez inną myśl lub działanie

• pacjent ma świadomość, że obsesyjne myśli, impulsy lub wyobrażenia są wytworem jego własnego umysłu (nie pochodzą z zewnątrz jak w przypadku objawu nasyłania myśli

Kryteria diagnostyczne

• Kompulsje

• powtarzające się zachowania (np. mycie rąk, sprawdzanie, porządkowanie) lub czynności umysłowe (np. wyobrażanie, liczenie, powtarzanie słów w myśli), do których osoba czuje się zmuszona ze względu na obsesyjne myśli lub sztywne reguły postępowania

• zachowania lub czynności umysłowe maja na celu eliminację lub zmniejszanie napięcia lub zapobieganie sytuacji wywołującej lęk; jednakże zachowania te w rzeczywistości nie mogą zapobiec cierpieniom, a ponadto są one wyolbrzymione

Obraz kliniczny

• Obsesje

• Obawa przed chorobą, zabrudzeniem / zakażeniem - 50%

• Przed zrobiniem komuś krzywdy - 25%

• Myśli bluźniercze o charakterze seksualnym

• Kompulsje

• Sprawdzanie czynności - >50%

• Czyszczenie, mycie ciała, odzieży - 50%

• Rytualne powtarzanie słów, liczb, zachowań 30%

• Kolekcjonowanie - 25%

Terapia

• Psychologiczna

• Farmakologiczna

• Chirurgiczna

Różnicowanie

• Obsesyjne myśli wokół problemu

• Zespół dysmorficzny

• Zespół hipochondryczny

• Jadłowstręt psychiczny

• Zaburzenia kontroli impulsów

• Trichitillomnia

• Kompulsje seksualne

• Kleptomania

• Piromania

• Kompulsyjne zakupy

• Objawy neurologiczne

• Tiki

• Pląsawica

• Padaczki

Leczenie

• Psychoterapia

• Farmakoterapia

• Psychochirurgia

Zaburzenia adaptacyjne

PTSD

ASD

Zaburzenia adaptacyjne

• Wydarzenia nie niezwykłe

• Stresory psychologiczne i psychospołeczne

• Objawy w ciągu 1 miesiąca od zadziałania stresora (do 3 miesięcy DSM)

• Objawy psychopatologiczne (głównie lękowe) i dysfunkcja zawodowa (społeczna)

• Czas trwania - do 6 miesięcy (DSM - ponad 6 miesięcy)

PTSD - epidemiologia

• Populacja narażona na strsory 4-75%

• Więźniowie obozów koncentracyjnych 85%

• Weterani wojny wietnamskiej - 30-50%

• Ofiary gwałtów - 100% ASD, 70-90 PTSD

• 75% osób z PTSD - współchorobowość psychiatryczna

PTSD

• Nerwica wojenna

• Serce żołnierskie (zespół da Costy)

• KZ syndrom, astenia poobozowa

PTSD

• Etiologia - czynnik zewnętrzny - zdarzenie urazowe,ekstremalny stresor

• Poważne zagrożenie utratą życia

• Katastrofy

• Front

• Wypadki

• Bycie świadkiem czyjejś gwałtownej śmierci

• Torturowanie

• Terroryzm

• Gwałt

PTSD - Kryteria Diagnostyczne

• Osoba była eksponowana na traumatyczne wydarzenie. w którym:

• doświadczyła. była świadkiem wydarzeń takich. które mogly spowodować śmierć lub groziły śmiercią. lub doświadczyła ciężkiego urazu lub zagrożenia zdrowia fizycznego wtasnego i innych osób

• przeżywala silny lęk, odczuwala bezsilność lub przerażenie. (u dzieci może przejawiać się'poprzez zdezorganizowane zachowanie lub podniecenie)

PTSD - Kryteria Diagnostyczne

• Nadmierne przeżywanie

• Unikanie

• Pobudzenie

PTSD - Kryteria Diagnostyczne

• Traumatyczne wydarzenie jest uporczywie przeżywane na co najmniej jeden z poniższych sposobów:

• nawracające i natrętne. powodujące cierpienie psychiczne wspomnienia wydarzenia, w tym wyobrażenia. myśli lub spostrzeżenia, Uwaga: u dzieci mogą występować nawracające zabawy. których treść jest związana z doznanym urazem

• nawracające i przykre sny na temat traumatycznego wydarzenia. Uwaga: u dzieci mogą występować przerażające sny bez rozpoznawalnej treści

• PTSD - Kryteria Diagnostyczne

• C.d.

• zachowanie lub uczucie spowodowane jak gdyby nawracaniem traumatycznego wydarzenia (obejmuje uczucie ponownego przeżywania wydarzenia, złudzenia, omamy oraz dysocjacyjne epizody typu reminiscencji, występujące zarówno w okresie pełnej świadomości, jak i w czasie zatrucia substancją psychoaktywną). (u dzieci może występo­wać ponowne odgrywanie scen związanych z traumatycznym wydarzeniem)

• poczucie silnego cierpienia psychicznego powodowane przez wewnętrzne lub zewnętrzne bodźce. które symbolizujq lub przypominają aspekty traumatycznego wydarzenia

• wzmożona reaktywność fizjologiczna w sytuacji ekspozycji na bodźce wewnętrzne i zewnętrzne, które symbolizują lub przypominają aspekty traumatycznego wydarzenia

PTSD - Kryteria Diagnostyczne

• Utrwalone unikanie bodźców związanych z urazem i zmniejszenie ogólnej reaktywności (nie występujqce przed urazem). na które wskazują co najmniej trzy z poniższych objawów:

• podejmowanie wysilków w celu uniknięcia myśli, uczuć i rozmów związanych z urazem

• podejmowanie wysiłków w celu unikania czynności, miejsc i osób. które wywołują skojarzenia z urazem

• niezdolność do przypomnienia sobie istotnych aspektów urazu

• wyraźnie zmniejszone zainteresowanie lub uczestnictwo w codziennej aktywności

• poczucie odliczenia i wyobcowania w stosunku do innych osób

• ograniczony afekt (np. niezdolność do wyraźania uczucia miłości)

• poczucie braku perspektyw na przyszłość (np. osoba nie oczekuje zrobienia kariery, małżeństwa. posiadania dzieci lub normalnego czasu trwania życia)

PTSD - Kryteria Diagnostyczne

• Utrwalone objawy wzmożonego pobudzenia- (nie występujqce przed urazem). na które wska­zujq co najmniej dwa z poniższych objawów:

• trudności z zasypianiem lub utrzymaniem snu

• drażliwość, wybuchy gniewu

• trudności ze skupianiem się

• zmożona czujność

• wzmożona reakcja przestrachu

• Czas trwania zaburzenia jest dłuższy niż 1 miesiąc

• Zaburzenie jest przyczyną intensywnego cierpienia psychicznego lub upośledzenia funkcjonowania społecznego. zawodowego i w innych dziedzinach

ASD

• Kryteria PTSD i objawy dysocjacyjne

• Subiektywne uczucie odrętwienia, wyobcowania lub wrażliwości emocjonalnej

• Zredukowana czujność w stosunku do otoczenia (oszołomienie,zawężenie świadomości)

• Derealizacja

• Depresonalizacja

• Amnezja dysocjacyjna

ASD

• Wycofanie się z oczekiwanych interakcji społecznych

• Zawężenie uwagi

• Złość, gniew, zwerbalizowana agresja

• Rozpacz, poczucie beznadziejności

• Nieodpowiednia albo niecelowa nadmierna aktywność

• Niekontrolowany, nadmierny smutek

Trwała zmiana osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej

• Wroga, nacechowana brakiem zufania postawa wobec świata

• Wycofanie społeczne

• Poczucie pustki albo beznadziejności

• Długotrwałe poczucie bycia w nieustannym zagrożeniu bez uchwytnej przyczyny

• Wyobcowanie, stałe poczucie bycia zmienionym lub różniącym się od innych

Zaburzenia lękowe.

Jeśli strach i lęk przeszkadzają w normalnym funkcjonowaniu, to mówimy o ZABURZENIACH LĘKOWYCH.

Strach różni się od lęku tym, że obawę budzą konkretne przedmioty, podczas gdy lęk jest uczuciem ogólnej niepewności wobec nieokreślonego zagrożenia.

STRACH jest zjawiskiem naturalnym jako prosta reakcja na niebezpieczeństwo, normalny strach i lęk odpowiadają realności zagrożenia.

Elementy strachu.

Czując niebezpieczeństwo, doświadczamy reakcji strachu, która składa się z czterech aspektów:

1. składniki poznawcze - rozpoznanie bezpośredniego zagrożenia życia lub części ciała

2. składniki somatyczne - natychmiastowa reakcja organizmu na niebezpieczeństwo

3. składniki emocjonalne - uczucie przerażenia i panika

4. składniki behawioralne - ucieczka, bezruch albo walka

Akceptujemy naszą reakcję na strach, jeśli odzwierciedla ona stopień niebezpieczeństwa w danej sytuacji. Jeśli jednak jest nieproporcjonalna do realnego niebezpieczeństwa, to uznajemy ją za nienormalną, czyli za FOBIĘ.

Różnica między lękiem a strachem.

Lęk ma te same cztery składniki co strach z istotną różnicą w składniku poznawczym.

Poznawczym składnikiem strachu - myśl, że istnieje wyraźne i konkretne niebezpieczeństwo.

Poznawczym składnikiem lęku - oczekiwanie bardziej rozproszonego i niejasnego zagrożenia.

Psychologowie rozpoznają zaburzenia lękowe na podstawie obecności typowych objawów. Zanim jednak diagnoza będzie pewna, trzeba wykluczyć niektóre dość powszechne dolegliwości fizyczne, które mogą wywoływać nienormalny poziom lęku. Należy wyeliminować takie przyczyny, jak nadczynność tarczycy, nadmierne spożycie kofeiny lub nikotyny, zażywanie leków stymulujących, jak przeciwastmatyczne środki do inhalacji, a także nowotwory nadnerczy.

FOBIA.

Jest stałą reakcją strachu, zdecydowanie nieproporcjonalną do rzeczywistego zagrożenia. Taka reakcja może przeszkadzać w całym życiu człowieka.

Objawy:

1. utrzymujący się strach przed określonymi sytuacjami, nieproporcjonalny do rzeczywistego zagrożenia

2. silny strach lub panika w rzeczywistym kontakcie z niebezpieczeństwem

3. rozpoznanie, że strach jest nadmierny lub nieuzasadniony

4. unikanie sytuacji fonicznych

5. objawy, których nie można przypisać innym zaburzeniom

Objawy fobii są takie same u wszystkich cierpiących, różne są natomiast jej przedmioty.

Najczęstsze w naszym społeczeństwie są fobie społeczne i fobie specyficzne.

FOBIA SPECYFICZNA.

Pięć klas:

1. fobie przed zwierzętami, najczęściej kotami, psami, ptakami, szczurami, wężami i owadami

• zaczynają się prawie zawsze we wczesnym dzieciństwie i najczęściej z wiekiem ustępują (głównie kobiety)

fobie przed środowiskiem naturalnym (brudem, wysokością, ciemnością, wiatrem, wodą i prądem)

• zwykle zaczynają się w dzieciństwie, cierpi na nie tyle samo kobiet co mężczyzn

• fobie sytuacyjne, najczęściej przed mostami, windami, samolotem, tunelami, zamkniętymi pomieszczeniami, publicznymi środkami transportu

• częściej u kobiet. Mogą się pojawić w dzieciństwie lub we wczesnej dorosłości i niekiedy mają źródła w traumatycznym wypadku

• fobie przed krwią, zastrzykiem, skaleczeniem

• nieco częściej u kobiet, zaczynają się przeważnie w późnym dzieciństwie

• inne fobie przed chorobą, śmiercią

• średni wiek, niekiedy z innymi problemami psychicznymi - nozofobia - cierpiący znają kogoś cierpiącego na chorobę, której się boją (zazwyczaj)

FOBIA SPOŁECZNA

Osoby na nią cierpiące boją się bycia obserwowanym. Obawiają się, że ich zachowanie spowoduje upokorzenie lub zażenowanie, które doprowadzi do napadu paniki.

Fobia może być UOGÓLNIONA i obejmować unikanie wszelkich rozmów, zabaw towarzyskich, randek lub SPECYFICZNA w stosunku do jednego rodzaju sytuacji społecznych, jak rozmowa z przełożonym.

Zasadniczy wpływ na treść fobii społecznej i podatność na tego rodzaju zaburzenia ma prawdopodobnie kultura.

Fobie społeczne zwykle powstają w wieku młodzieńczym, czasami w dzieciństwie, bardzo rzadko powyżej 25 roku życia.

Zarówno fobie specyficzne, jak i społeczne często współistnieją z innymi zaburzeniami u tej samej osoby, lecz nie zawsze w tym samym czasie, najczęściej z depresją i innymi zaburzeniami.

ETIOLOGIA.

• Charakter genetyczny i neurofizjologiczny

• Podatność genetyczna plus wiele miejsca oddziaływaniu środowiskowemu

• Wielu badaczy i klinicystów uważa, że fobie powstają u ludzi mniej więcej tak samo, jak reakcje warunkowe u zwierząt laboratoryjnych w wyniku warunkowania klasycznego

Selektywność fobii.

Biologiczny poziom analizy wyjaśnia selektywność. Wydaje się, że większość typowych fobii dotyczy przedmiotów, które były naprawdę niebezpieczne dla człowieka w erze przedtechnologicznej.

Ewolucja mogła zatem wyselekcjonować pewien zbiór obiektów, które były kiedyś niebezpieczne dla człowieka, i sprawić, że łatwo kojarzą się z urazem.

U ludzkich dzieci fobia może powstać wskutek słuchania przerażających opowiadań o przedmiocie, który ma wzbudzić strach.

Taka łatwość warunkowania wskazuje na wstępną gotowość. Selektywność i irracjonalność fobii sugerują, że nie są one przypadkami zwykłego warunkowania klasycznego, ale raczej przygotowanego warunkowania klasycznego. Pewne niebezpieczne obiekty są ewolucyjnie wyselekcjonowane, aby stać się przedmiotem fobii po połączeniu z urazem, inne zaś nie są wyselekcjonowane i mogą wzbudzać fobię dopiero na skutek warunkowania silniejszego urazu.

Niektóre fobie mogą się pojawiać nawet bez żadnego skojarzenia.

Fobia jest odporna na zmianę.

Terapie:

• Systematyczna desensytyzacja

• Ekspozycja

• Modelowanie

• Wzmaganie napięcia

• Leki (większa skuteczność przy fobii społecznej)

Zaburzenia po stresie urazowym.

Ptsd - post traumatic stress disorder.

Charakterystyka zaburzeń.

DSM-IV

Jest to doświadczenie, bycie świadkiem lub zetknięcie się z wydarzeniem bądź wydarzeniami, w których zachodzi niebezpieczeństwo śmierci lub zranienia, albo zagrożenie nienaruszalności fizycznej własnej osoby czy innych osób.

Istotna jest przy tym reakcja na ten „wyjątkowy” stresor: silny strach, groza, bezradność i rozpacz.

Kryteria zaburzeń:

1. przeżywanie urazu ciągle na nowo w snach, przebłyskach pamięci i w rozmyślaniach

2. obojętność na świat, unikanie bodźców, które przypominają pacjentowi o urazie

3. doświadczenie objawów lęku i pobudzenia, które nie występowały przed urazem, takich jak zaburzenia snu, nadmierna czujność, trudność ze skupieniem uwagi, wyolbrzymione reakcje przestrachu i wybuchy gniewu

4. niemożność przypomnienia sobie ważnych szczegółów traumatycznego przeżycia

5. ograniczenie zainteresowań i aktywności, poczucie wyobcowania lub wyłączenia spośród innych, co znacząco utrudnia funkcjonowanie

6. utrzymywanie się objawów przez ponad miesiąc

Przebieg zaburzeń:

DSM-IV określa jako „ostre” objawy, które trwają mniej niż trzy miesiące, jako „przewlekłe”, jeśli utrzymują się ponad trzy miesiące, i jako „opóźnione”, jeśli pojawiają się dopiero sześć lub więcej miesięcy po doznaniu urazu.

Podatność:

Stopień zagrożenia życia: osoby, które miały największą pewność, że zginą, były najbardziej podatne na zaburzenia pourazowe.

Osoby najzdrowsze psychicznie i najlepiej przygotowane do przeżycia tramy są najmniej narażone na zaburzenia stresu pourazowego, podczas gdy najbardziej zagrożone są osoby, które przed traumatycznym przeżyciem mają zachwianą równowagę psychiczną. Jeśli traumatyczne wydarzenie jest wyjątkowe bolesne, to nawet dobre zdrowie psychiczne nie jest wystarczającym zabezpieczeniem.

Ludzie biedni i słabo wykształceni częściej ulegają zaburzeniom stresu pourazowego niż osoby o wyższym poziomie wykształcenia i o lepszej sytuacji społeczno-ekonomicznej.

(dodatkowym aspektem jest brak wsparcia społecznego).

Podatność na PTSD jest także zależna od predyspozycji genetycznych.

LĘK PANICZNY.

Polega na powracających napadach przerażenia.

DSM-IV lęk paniczny z agorafobią i bez agorafobii. Pacjenci z AGORAFOBIĄ boją się wychodzić z domu, przebywać na otwartej przestrzeni lub w tłumie albo znaleźć się w sytuacji, w której mogą się źle poczuć, nie móc uciec i nie mieć znikąd pomocy. Agorafobia często zaczyna się od napadu paniki, a później pacjent boi się, że kolejny napad nastąpi, gdy znajdzie się w miejscu publicznym.

Objawy:

Napad paniki składa się z czterech elementów strachu z przewagą elementu emocjonalnego i fizycznego.

Emocjonalnie opanowuje człowieka silny niepokój, przerażenie lub poczucie wyobcowania.

Fizycznie napad paniki polega na ostrej reakcji pogotowia (brak tchu, zawroty głowy, kołatanie serca, drżenie, dreszcze lub ból w klatce piersiowej).

Pod względem poznawczym człowiekowi wydaje się, że ma zawał serca i umiera albo wariuje i traci panowanie nad sobą.

Taki atak zaczyna się nagle, zwykle osiąga apogeum po dziesięciu minutach, a potem stopniowo ustępuje. Napady paniki są objawem rozpoznawczym lęku panicznego i występują w dwóch formach: nieoczekiwanej i rzadszej - wywołanej sytuacją.

Jeśli jednak napady są częste - trzy w ciągu tytoni lub cztery w miesiącu - i jeśli występuje silny strach przed utratą kontroli, to spełnione są warunki rozpoznania lęku panicznego.

AGORAFOBIA pojawia się zwykle w związku z paniką. Zaburzenia te klasyfikuje się jako fobie.

Większość przypadków zaczyna się od napadów paniki oraz pacjent nie boi się samego runku czy miejsca zgromadzeń, ale tego, że dozna w takim miejscu napadu paniki, będzie bezradny i nikt nie przyjdzie mu z pomocą.

DSM-IV agorafobia jako podtyp zaburzeń lęku panicznego. Agorafobia może się pojawiać bez pełnego napadu paniki.

ZABURZENIA OBSESYJNO - KOMPULSYWNE.

OBSESJE powracające myśli, wyobrażenia lub impulsy, które przenikają do świadomości, często są niespójne i trudno się ich pozbyć lub nimi kierować.

Człowiek cierpiący na obsesje uświadamia sobie, że są to raczej wytwory umysłu nie mające przyczyn zewnętrznych. Jest również świadomy, że jego obsesje są przesadne, nieracjonalne i niepożądane, stara się więc je wypierać lub zastępować innymi myślami bądź czynnościami.

KOMPULSJE reakcje na obsesyjne myśli. Polegają one na sztywnych rytuałach lub na czynnościach umysłowych, które człowiek czuje się zmuszony wykonywać w reakcji na obsesje albo zgodnie ze sztywnymi regułami. Celem kompulsji jest przeciwdziałanie złemu samopoczuciu albo odwracanie jakiś groźnych zdarzeń lub sytuacji; działania te nie są jednak realistycznie powiązane z tym, czemu mają zapobiegać, i są wyraźnie nieadekwatne.

1. obsesje budzą niechęć i zakłócają świadomość, podczas gdy zwyczaje natrętne myśli nie przeszkadzają w pracy

2. obsesje biorą się z wnętrza, a nie z sytuacji zewnętrznej

3. obsesje są bardzo trudne do opanowania

Obsesje i depresja kliniczna często występują u tej samej osoby.

Upośledzenia umysłowe

• około 85% osób - upośledzenie łagodne

• zdolne do osiągnięcia poziomu klasy szóstej

• 10% - to upośledzenie umiarkowane

• odpowiednio przeszkolone mogą osiągnąć poziom klasy drugiej. U

• 3-4% - nasilenie znaczne

• 1-2% głębokie.

Upośledzenie umysłowe - kryteria diagnostyczne

• Istotne obniżenie sprawności intelektualnej poniżej przeciętnej. W stosowanym indywidualnie teście iloraz inteligencji wynosi 70 lub mniej (u niemowląt jest to ocena kliniczna)

• Współwystępujące deficyty lub zaburzenia zdolności przystosowawczych (osoba nie spełnia standardów dla określonego wieku w danej grupie kulturowej) w co najmniej dwóch obszarach: porozumiewanie się, dbanie o siebie, życie domowe, umiejętności społeczne/interpersonalne, korzystanie ze środków społecznych, praktyczne umiejętności szkolne, praca, czas wolny, zdrowie, bezpieczeństwo

• Początek przed 18 r.ż.

• Upośledzenie umysłowe lekkie:

• IQ 50-55 do 70 .

• Upośledzenie umysłowe umiarkowane:

• IQ 35-40 do 50-55

• Upośledzenie umysłowe znaczne:

• IQ 20-25 do 35-40

• Upośledzenie umysłowe głębokie:

• IQ poniżej 20 lub 25

Upośledzenie umysłowe o nieokreślonym nasileniu:

• kiedy istnieje pewność co do rozpoznania upośledzenia umysłowego, ale niemożliwa jest ocena funkcji intelektualnych pacjenta przy użyciu standaryzowanych testów.

Obraz kliniczny

• Brak charakterystycznych zachowań czy typu osobowości.

• Poczucie małej wartości

• Tendencja do myślenia konkretnego i egocentrycznego

• U 30 - 60% występują jednocześnie inne zaburzenia psychiczne spełniające kryteria DSM-IV

• Etiologia i epidemiologia

• 1 % populacji

• mężczyźni do kobiet - 1,5: 1.

• Przyczyna (organiczna lub psychospołeczna) znana w 50-70% przypadków

Etiologia i epidemiologia

• Przyczyny genetyczne

• Wrodzone choroby metaboliczne (np. fenyloketonuria, choroba Tay­Sachsa)

• Anomalie chromosomowe.

• Przyczyny psychospołeczne.

• lekkie upośledzenie - długotrwały brak odpowiedniej stymulacji intelektualnej.

• Inne przyczyny

• następstwa infekcji, zatrucia lub uszkodzenia mózgu w okresie prenatalnym, okołoporodowym lub późniejszym
  

Leczenie

• Edukacja.

• specjalne szkoły lub klasy

• indywidualne nauczanie

• zajęcia wyrównawcze

• szkolenia zawodowe

• trening umiejętności społecznych.

• Farmakologiczne

• Leczenie współwystępujących zaburzeń (np. ADHD, depresja, zaburzenie kontroli impulsów, agresja)

• Neuroleptyki środki przeciwdepresyjne, stabilizatory nastroju

• Stosowanie leków jak najmniej upośledzających czynności poznawcze, w niedużych dawkach

• Leczenie

• Psychologiczne

• Terapia behawioralna.

• Poradnictwo dla rodziców i rodzin.

• Indywidualna psychoterapia podtrzymująca.

• Osoby z upośledzeniem lekkim i dobrymi umiejętnościami werbalnymi mogą - inne formy psychoterapii w leczeniu współwystępujących zaburzeń psychicznych.

• Grupy aktywizujące

Całościowe zaburzenia rozwoju

Zaburzenie autystyczne

• 4/10 000 osób

• Chłopcy do dziewcząt - 3: 1

• Funkcjonowanie zależne od ilorazu inteligencji, stopnia rozwoju mowy oraz nasilenia innych objawów

• 70% dzieci z autyzmem IQ < 70, u 50% < 50-55

• Zgodność występowania wyższa u bliźniąt jednojajowych

• 2-4% rodzeństwa - współzachorowanie

• Współistnienie zaburzenia mowy lub trudności w uczeniu się w rodzinach

• Częste są urazy w okresie prenatalnym i okołoporodowym

• Nie stwierdzono uszkodzenia mózgu charakterystycznego dla autyzmu.

Kryteria diagnostyczne autyzmu

• A. Występuje w sumie sześć (lub więcej) objawów z punktów (1), (2) i (3), w tym przynajmniej dwa objawy z punktu (1) i co najmniej po jednym z punktów (2) i (3).

(1) Jakościowe nieprawidłowości w kontaktach społecznych, przejawiające się co najmniej dwoma z następujących zachowań:

• wyraźnie niedostateczne wykorzystanie komunikacji niewerbalnej, takiej jak kontakt wzrokowy, mimika twarzy, postawa ciała lub gestykulacja, do regulacji interakcji społecznych

• niedostateczny rozwój związków z rówieśnikami (odpowiedni do poziomu rozwoju)

• brak spontanicznej potrzeby dzielenia się z innymi osobami radością, zainteresowaniami, osiągnięciami (np. poprzez pokazywanie, przynoszenie lub wskazywanie przedmiotu zainteresowania)

• brak społecznej lub emocjonalnej wzajemności

(2) Jakościowe nieprawidłowości komunikowania się, przejawiające się co najmniej jednym z wymienionych zachowań:

• opóźnienie lub brak rozwoju mowy (bez próby kompensacji za pomocą innych sposobów porozumiewania się, takich jak gesty lub mimika)

• u osób z właściwym rozwojem mowy wyraźnie niedostateczna umiejętność nawiązywania lub podtrzymywania rozmowy

• stereotypowe i powtarzające się wykorzystywanie języka

• brak różnorodnych spontanicznych zabaw "w udawanie" lub naśladowanie sytuacji społecznych (odpowiednich do wieku)

3) Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności, przejawiające się co najmniej jednym z wymienionych objawów:

• zaabsorbowanie jednym lub kilkoma stereotypowymi i ograniczonymi zainteresowaniami, które są nieprawidłowe z powodu swojej intensywności lub zogniskowania

• wyraźnie sztywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych rutynowych czynności lub rytuałów

• stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe (np. stukanie czy kręcenie palcem lub ręką, złożone ruchy całego ciała)

• uporczywe zajmowanie się niektórymi właściwościami przedmiotów.

• B. Opóźnione lub nieprawidłowe funkcjonowanie przed 3 r,ż., w co najmniej jednym z następujących obszarów:

(1) interakcje społeczne

(2) wykorzystanie mowy w spolecznym porozumiewaniu się

(3) zabawy symboliczne lub oparte na wyobraźni.

• C. Nieprawidłowości nie można wyjaśnić występowaniem zespołu Retta lub innych dziecięcych zaburzeń dezintegracyjnych

Zespół Retta

• zaburzenie neurozwyrodnieniowe

• podłoże prawdopodobnie genetyczne

• jedynie u dziewcząt

• pełna zgodność występowania u bliźniąt monozygotycznych.

Kryteria diagnostyczne zespołu Retta

• A. Występują wszystkie wymienione objawy:

• prawidłowy rozwój w okresie prenatalnym i okołoporodowym

• prawidłowy rozwój psychoruchowy w pierwszych 5 mies.ż.

• prawidłowy obwód głowy w chwili urodzenia

• B. Po okresie prawidłowego rozwoju pojawiają się wszystkie wymienione objawy:

• spowolnienie wzrostu głowy między 5 a 48 m.ż.

• utrata nabytych umiejętności rąk (ruchy celowe) między 5 a 30 m..ż., z jednoczesnym rozwojem stereotypowych ruchów rąk (np. kręcenie ręką lub ruchy ,mycia rąk')

• utrata umiejętności interakcji społecznych we wczesnym okresie zaburzenia (chociaż często relacje społeczne rozwijają się w późniejszym wieku)

• ujawnia się słaba koordynacja chodu lub ruchów tułowia

• poważnie upośledzony rozwój ekspresji i rozumienia mowy z ciężkim upośledzeniem psychomotorycznym

Zespół Aspergera

• Zachowania przypominające zachowania autystyczne

• Bez znaczącego upośledzenia rozwoju języka lub funkcji poznawczych

• Zawężenie zainteresowań

• Nieznana przyczyna - związek z autyzmem

• Wskaźniki rozpowszechnienia wyższe niż dla autyzmu

A. Jakościowe nieprawidłowości w zakresie interakcji społecznych, przejawiające się co najmniej dwoma z następujących zachowań:

• wyraźnie niedostateczne wykorzystanie komunikacji niewerbalnej, takiej jak kontakt wzrokowy, mimika twarzy, postawa ciała, gestykulacja, do regulacji interakcji społecznych

• niedostateczny rozwój związków z rówieśnikami (odpowiedni do poziomu rozwojowego)

• brak spontanicznej potrzeby dzielenia się z innymi osobami radością, zainteresowaniami, osiągnięciami (np. poprzez pokazywanie, przynoszenie lub wskazywanie przedmiotu zainteresowania innym osobom)

• brak społecznej lub emocjonalnej wzajemności

B. Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności przejawiające się co najmniej jednym z wymienionych objawów:

• zaabsorbowanie jednym lub kilkoma stereotypowymi i ograniczonymi zajęciami, które są nieprawidłowe z powodu swojej intensywności lub zogniskowania

• wyraźnie sztywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych rutynowych czynności lub rytuałów

• stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe (np. stukanie czy kręcenie palcem lub ręką, złożone ruchy całego ciała)

• uporczywe zajmowanie się niektórymi właściwościami przedmiotów

C. Nieprawidłowości istotnie zakłócają funkcjonowanie społeczne, zawodowe oraz w innych ważnych obszarach życia

D. Nie stwierdza się istotnego kłinicznie opóźnienia w rozwoju mowy (np. przed ukończeniem 2 r.ż. dziecko wypowiada pojedyncze słowa, przed ukończeniem 3 r.ż. używa komunikatywnych wyrażeń)

E. Brak istotnego klinicznie opóźnienia w rozwoju czynności poznawczych ani w rozwoju umiejętności samopomocy, zachowań adaptacyjnych (innych niż interakcje społeczne) lub zaciekawienia środowiskiem w okresie dzieciństwa

F. Zaburzenie nie spełnia kryteriów diagnostycznych innych specyficznych całościowych zaburzeń rozwojowych ani schizofrenii

Dziecięce zaburzenie dezintegracyjne - zespół Hellera

• Od autyzmu różni się co najmniej dwuletnim okresem prawidłowego rozwoju, po którym następuje utrata nabytych wcześniej umiejętności

• Przyczyna - nieznana

• Często towarzyszą inne schorzenia neurologiczne (np. padaczka, choroby metaboliczne, stwardnienie guzowate).

A. Przez co najmniej dwa pierwsze lata życia rozwój dziecka wydaje się prawidłowy; porozumiewanie się werbalne i niewerbalne, relacje społeczne, zabawy i zachowania adaptacyjne są odpowiednie do wieku

B. Znaczna utrata wcześniej nabytych umiejętności (przed 10 r.ż.) w co najmniej dwóch z wymienionych obszarach:

• ekspresja i rozumienie języka

• umiejętności społeczne lub zachowania adaptacyjne

• kontrola oddawania stolca i moczu

• zabawa

• umiejętności ruchowe

C. Nieprawidłowości w funkcjonowaniu przejawiające się w co najmniej dwóch wymienionych obszarach:

• jakościowe nieprawidłowości w interakcjach społecznych (np. nieprawidłowości w komunikacji niewerbalnej, niedostateczny rozwój związków z rówieśnikami, brak społecznej i emocjonalnej wzajemności)

• jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się (np. opóźnienie lub brak rozwoju mowy, nieumiejętność podejmowania i podtrzymywania rozmowy, stereotypowe i powtarzające się wykorzystywanie języka, brak zabaw ,w udawanie')

• ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności, włącznie ze stereotypiami ruchowymi I manieryzmami

D. Zaburzenia nie można wyjaśnić występowaniem innych specyficznych całościowych zaburzeń rozwojowych ani schizofrenii.

• Leczenie

• Nauczanie specjalne

• Farmakologiczne.

• Haloperidol (w dawkach nie powodujących nadmiernego stłumienia) i inne neuroleptyki

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

• Środki psychostymulujące

• sole litu, leki przeciwdrgawkowe.

• Psychologiczne.

• Indywidualna psychoterapia - zazwyczaj bezużyteczna ze względu na upośledzenie mowy i innych funkcji poznawczych

• poradnictwo rodzinne i wsparcie rodziny.

Upośledzenia umysłowe.

Definicja WHO upośledzenie umysłowe charakteryzuje się wystąpieniem początku choroby w okresie rozwojowym, funkcjonowaniem intelektualnym istotnie poniżej przeciętnej, obniżeniem zdolności przystosowania społecznego.

Podział upośledzenia umysłowego dokonany na podstawie liczby odchyleń standardowych od średniej w pomiarze sprawności intelektualnej (Skala Wechslera):

• Upośledzenie umysłowe lekkie - iloraz inteligencji 69-50

• Upośledzenie umysłowe umiarkowane - iloraz inteligencji 49-35

• Upośledzenie umysłowe znaczne - iloraz inteligencji 34-20

• Upośledzenie umysłowe głębokie - iloraz inteligencji <20

Etiologia:

1. działające przed poczęciem, tj. genetyczne (monogeniczne, metaboliczne, wieloczynnikowe i strukturalne)

2. działające w czasie życia płodowego (zakażenia bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, wady żywienia, czynniki chemiczne, fizyczne i immunologiczne, zaburzenia łożyska i niedotlenienie wewnątrzmaciczne)

3. związane z porodem (zamartwica, uraz porodowy, wcześniactwo)

4. działające po urodzeniu się dziecka (zakażenia, urazy, czynniki chemiczne, izolacja zmysłowa i kulturowa)

Epidemiologia:

Rozpowszechnienie upośledzenia wynosi 3% dla populacji noworodków i około 1% dla populacji ogólnej.

Upośledzenie umysłowe lekkie.

Rozumienie i posługiwanie się językiem jest w różnym stopniu opóźnione, dominują trudności w abstrakcyjnym myśleniu. W większości mogą pracować (praca niewykwalifikowana lub półwykwalifikowana raczej o charakterze fizycznym niż umysłowym). Największe trudności dotyczą nauki szkolnej, lekko upośledzone osoby mogą jednak ukończyć szkołę podstawową, choć część musi uczęszczać do szkoły specjalnej.

Upośledzenie umysłowe umiarkowane.

Ograniczone rozumienie i posługiwanie się mową, czasami jest to zdolność do prostej konwersacji, w innych przypadkach tylko do komunikowania podstawowych potrzeb. Zdolność do samoobsługi i umiejętność sprawnego poruszania się jest ograniczona, w odpowiednich strukturalizowanych warunkach są zdolni do prostej pracy.

Upośledzenie umysłowe znaczne.

Większa niż w poprzedniej grupie trudność w posługiwaniu się mową i rozumieniu jej. Także sprawność ruchowa jest mniejsza. Występują różnego typu deficyty wskazujące na uszkodzenia o.u.n. oraz wady fizyczne. Zdolność do niezależności i pracy jest także bardziej ograniczona.

Upośledzenie głębokie.

Zdolność do rozumienia i posługiwania się mową jest znacznie ograniczona lub żadna. Samodzielne poruszanie się jest także poważnie ograniczone, często istnieje niezdolność do kontroli zwieraczy.

Znaczne i ciężkie wady neurologiczne i fizyczne, takie jak padaczka, upośledzenie wzroku lub słuchu, a także całościowe zaburzenia rozwoju, takie jak atypowy autyzm. Osoby z tej grupy wymagają opieki przez całe życie, często instytucjonalnej.

Psychopatologia wieku podeszłego

Starość

• Względność starości (po 65?)

• Wiek biologiczny

• Wiek psychologiczny

• Wiek społeczny

• Wiek kalendarzowy

• III wiek (niezależność)

• IV wiek (zależność od pomocy innych)

• Społeczeństwo - stare gdy 7% populacji osiągnie 65 lat, bardzo stare, gdy 10%

Waga zagadnienia

• Rosnąca populacja

• Współchorobowość

• Mniejsza tolerancja na leki

• Problemy społeczne

• Somatyczne skargi w przebiegu zaburzeń psychicznych trzeba różnicować z chorobami fizycznymi

Zmiany biologiczne

• Osłabiona ostrość wzroku

• Osłabiona ostrość słuchu

• Wydłużony czas reakcji

• Osłabiona aktywność motoryczna

• Bezsenność

• Zmiany w sferze seksualnej

• Wolniejsza reakcja fizjologiczna

• Słabsza erekcja

• Krótsze orgazmy

• Bolesność skurczów macicy

• Wpływ stanu somatycznego na dysfunkcje seksualne

• Wpływ stanu zdrowia na fizjologię

• 15-20% zmniejszona masa substancji szarej

• Zaniki w płatach czołowych i skroniowych

• Powiększenie przestrzeni płynowych

• Zmniejszenie objętości półkul, corpus callosum, płatów czołowych, skroniowych, ciał migdałowatych i hipokampa

• Leukoarajoza

• Osłabione przewodnictwo serotoninowe, noradrenalinowe, GABA-ergiczne, cholinergiczne

• Zwiększona wrażliwość receptorów

• Obniżona odporność

Zmiany poznawcze

• Pogorszenie pamięci krótkotrwałej i trwałej

• Zachowanie niezłej zdolności do odtwarzania i rozpoznawania

• Umiarkowana skłonność do zapominania

• Zachowana zdolność do uczenia się nowych informacji

Zmiany psychologiczne

• Utraty

• Partnera

• Pracy

• Możliwości rozwoju

• Przyjaciół

• Zdrowia

• Wolność

• Od rutyny pracy

• Od wychowywania dzieci

• Od konkurowania z innymi

• Mechanizmy obronne - zachowane

• Zaostrzenie niektórych cech osobowości
  

Funkcjonowanie psychospołeczne

• Wzrost wrażliwości na zewnętrzny stres

• Ograniczenia osobowościowe

• Zdrowotne

• Mniejsza elastyczność eknomiczna

• Potrzeby:

• Integracji z innymi

• Użyteczności i docenienia społecznego

• Autonomii

• Bezpieczeństwa

• Satysfakcji życiowej

• Formy adaptacji do starości

• Konstruktywna

• Zależna

• Obronna

• Agresywna

• Autoagresywna

Badanie pacjenta w podeszłym wieku

• Historia zdrowia psychicznego

• Często uzyskiwana od rodziny, przyjaciół

• Historia medyczna

• Uwaga skierowana na możliwość chorób częstych w podeszłym wieku

• Stosowane leczenie - ryzyko interakcji

• Historia rodzinna i społeczna

• Badanie stanu psychicznego

• Więcej zmian poznawczych - użycie metod testowych

• Wpływ deficytów na badanie

• Różnica pokoleniowa między badanym a badającym

• Rola przeniesienia

Diagnoza

• Branie pod uwagę kontekstu środowiskowego i kulturowego (np. W szpitalu niektóre objawy mogą znikać)

• Demografia zaburzeń psychicznych podeszłego wieku

Depresja

• 1.7 - 16,1% po 60, 15 - 25% przed 65 (niedoszacowanie?)

• 10 - 45 % pośród chorych somatyczne

• Niesprawność fizyczna, poczucie samotności, brak wsparcia innych, niedosłyszenie - zwiększa intensywność objawów depresyjnych

• 1 - 10 % depresji indukowanych lekami Sam wiek nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka

• współchorobowość

• Otępienie typu alzheimerowskiego (20-30%)

• Choroba Parkinsona (do 50%)

• Udary (do 60%)

• Schizofrenia

• 0,6% populacji pomiędzy 45-64 rokiem życia

• Otępienie

• 8 - 10% po 65 roku życia

• podwajanie się co 5 lat

• 50% po 85

• Typ alzheimera - 4-5% po 65, 25% po 85

• Choroba ciałek Levy'ego - 1.8% po 65

• Otępienie czołowo - skroniowe - 1-2% po 65

• Zaburzenia lękowe (lęk napadowy, fobie, OCD, GAD, ASD, PTSD) - 5.5% po 65 roku życia

• 0.1 do 0.2 % rozpowszechnienia lęku napadowego (2x rzdziej niż w wieku średnim)

• Fobie 4.8% po 65 %, wzrasta z czasem.

• 10-20 % przeżywa lęk (kobiety 2 x częściej

• OCD - 0.64% - podobnie jak w młodszym wieku (niektóre objawy OCD mogą być wtórne do zmain organicznych)

• Zaburzenia świadomości - 20% chorych

• Zaburzenia sny - 30-50%

• Zależność od alkoholu - 11-25% - 6 - 7 drinków tygodniowo

Specyficzne zagadnienia kliniczne

• Delirium i otępienie

• Zaburzenia świadomości

Specyficzne zagadnienia kliniczne - psychozy

Obraz kliniczny modyfikowany zmianami organicznymi

• Duży odsetek rezydualnej formy schizofrenii - ok.. 30%

• Stępinie emocjonalne

• Wycofanie społeczne

• Dziwaczne, ekscentryczne zachowanie

• Nielogiczności w myśleniu

Psychozy z późnym początkiem - omamy słuchowe o przerażającej treści urojenia często prześladowcze o treści związanej z codziennym funkcjonowaniem

Schizofrenia o późnym początku (?)

• Bardziej złożone urojenia

• Urojenia często dotyczą własnego zdrowa pacjenta lbo jego sytuacji życiowej (np. sąsiedzi)

• Mniej wyraźne objawy rozkojarzenia

• Częstsze omamy wzrokowe, dotykowe i smakowe

• Lepsza prognoza

• Podobne: intensywność objawów pozytywnych, przewlekłość, zaburzenia percepcji, zaburzenia dostosowania społecznego, zwiększona umieralność i częstość występowania zaburzeń poznawczych.

Zaburzenie urojeniowe

• Więcej urojeń somatycznych

• Częstsze parafrenie

• Często kryzysy psychologiczne wyzwalają zaburzenia

• Diagnoza

• Objawy negatywne - trudne do różnicowania z odrzuceniem społecznym i wycofaniem

• Różnicowanie między: schizofrenią, zaburzeniami afektywnymi z cechami psychotycznymi, zaburzaniem schizoafektywnym, psychozami organicznymi, zaburzeniem urojeniowym, psychozami somatogennymi, deficytami poznawczymi

Leczenie

• Powody trudności we współpracy w leczeniu

• Polipragmazja

• Brak dokładnej pismniej informacji o dawkowaniu

• Niewygodna forma leku

• Niewystarczająca a informacja o skutkach ubocznych

• Leczenie jednocześnie przez kilku lekarzy

• Zaburzenia poznawcze

• Zburzona wzroku

• Neuroleptyki, jeśli to możliwe - atypowe

• Powolne zwiększanie dawek

• elektrowstrząsy

Specyficzne zagadnienia kliniczne - depresja

Późny początek - znaczna liczba nawrotów

• Symptomatologia - często z cechami melancholii

• Zmniejszona energia i koncentracja

• Trudności ze spaniem

• Zmniejszony apetyt

• Utrata wagi

• Skargi somatyczne

• Obniżona samoocena, poczucie bezwartościowości, tendencje do samooskarżania

• Wtórne urojenia

• Ideacje samobójcze

• Trudności w rozpoznawaniu - obniżenie zainteresowań, trudności w skupieniu uwagi, bezsenność, utrata apetytu, uczucie fizycznego wyczerpania - często jest przypistwane starości albo stanowi fizycznego zdrowia

• Trudność w różnicowaniu z otępieniem

• Otępienie - u 15 % starszych pacjentów z depresją

• Depresja - u 25 to 50% pacjentów z otępieniem

• Różnicowanie depresji z zaburzeniami poznawczymi i otępienia

Otępienie

• Powolny początek i rozwój

• Brak zaburzeń nastroju w rodzinie

• Brak zaburzeń nastroju albo wtórne do zaburzeń poznawczych

• Pacjent obojętny wobec swoich deficytów

• Częste przybliżone odpowiedzi

• „Otępienny” zespół w depresji

• Szybki początek i rozwój

• Istnienie zaburzeń nastroju w rodzinie

• Zaburzenia nastoju występują przed zaburzeniami poznawczymi

• Pacjent skupiony na swoich deficytach

• Częste odpowiedzi „nie wiem”

Specyficzne zagadnienia kliniczne - zaburzenia dwubiegunowe

• Pierwszy epizod manii po 65 roku życia - duża ostrożność

• Zaburzenia neurologiczne

• Substancje

• Otępienie

• Przerzutność uwagi

• Impulsywność

• Obniżona potrzeba snu

• Zwiększone spożycie alkoholu

• Uważny monitoring poziomu litu (choroby nerek)

Specyficzne zagadnienia kliniczne - zaburzenia lękowe

• Rzadki początek w starości

• Mniej ostre objawy niż w młodszym wieku

• Wrażliwość układu autonomicznego - ostrzejsze odczyny lękowe

• Trudniejsze leczenie (mniejsza możliwość zmiany w psychoterapii)

Specyficzne zagadnienia kliniczne - zaburzenia somatoformiczne

• Powszechność objawów somatycznych w starszym wieku

• 80 % populacji po 65 - co najmniej jedna przewlekła choroba

Specyficzne zagadnienia kliniczne - zaburzenia osobowości

• Zmniejszona chorobowość w podeszłym wieku, szczególnie zaburzenia antyspołecznego, zależnego, histrionicznego i borderline

• Zaostrzenie istniejących mechanizmów obronnych osobowości

• Lepsze funkcjonowanie osób z zaburzeniami osobowości - adaptacja, wpływ doświadczeń życiowych

• Dekompensacje niektórych pacjentów z określonymi zaburzeniami osobowości (obsesyjno - kompulsywne - do OCD, paranoiczne i schizotypowe do psychoz)

• Wycofanie - objaw zaburzeń osobowości albo depresja

• Zmiany osobowościowe - skutek zmian organicznych

• Późne, stosunkowo gwałtowne zachorowanie

• Współchorobowość (miażdżyca, otępienie, choroby serca, cukrzyca, uzależnienia)

• Odhamowanie, zachowanie antyspołeczne, cechy narcystyczne i histrioniczne - dysfunkcja kory nadoczodołowej

• Zahamowanie psychoruchowe, zmniejszone zainteresowania i aktywność, brak motywacji, wycofanie społeczne, zmiany subkortykalne w płatach czołowych

• Trudność w różnicowaniu między I a II osią (stabilność i przewlekłość zaburzeń pierwszej osi)

• Leczenie - psychoterapia

• Identyfikacja i ograniczenie patologicznego zachowania

• Ustalenie współpracy między pacjentem, opiekunem i personelem

• Ustalenie ujednoliconego postępowania z pacjentem

• Redukcja patologii w zachowaniach przez zmniejszenie wewnętrznego napięcia, redukcję stresu interpersonalnego, modyfikację mechanizmów obronnych (?)

2 z 104

Psychopatologia Furgał 2007

---