1.ABC WIEDZY O RANACH I SKALECZENIACH

Raną nazywamy uszkodzenie ciągłości skóry sięgające głębszych tkanek lub narządów ciała. Uszkodzenie skóry może być skutkiem losowego urazu mechanicznego, termicznego, chemicznego, jak też być objawem skórnym niektórych chorób. Uszkodzenie ciągłości skóry może też być zamierzone, jako skutek operacji chirurgicznej.
 

Skaleczenie, czyli niewielka rana

Niewielką ranę - tj. uszkodzenie ciągłości tkanek skóry sięgające do skóry właściwej i tkanki podskórnej z ich bogatym ukrwieniem mikrotętniczek i żył oraz krwionośnych naczyń włosowatych nazywamy zwykle skaleczeniem.

   Ryc. Skaleczenie a  warstwy skóry:

A - naskórek; B - skóra właściwa; C - tkanka podskórna

1. Brodawki skórno - naczyniowe 2. Zaczep mieszka włosa 3. Gruczoł łojowy 4. Włos 5. Krwionośne naczynia włosowate 6. Komórki tłuszczowe 7. Tętnice i żyły skóry 8. Gruczoły potowe 9. Mieszek włosowy 10. Zakończenia receptorów nerwowych

    
Przyczyny skaleczeń
 
Najczęściej skaleczenie, czyli  niewielka rana lub innego rodzaju  uraz skóry powstaje w wyniku przypadkowego działania ostrego przedmiotu: ostrza, zębów małego zwierzęcia domowego, uderzenia ostrą krawędzią, oparzenia, itp. W tego typu urazach skóry uszkodzeniu ulegają również struktur podskórnych - uszkodzeniu ulegają również lokalne naczynia krwionośne, co niekiedy powoduje obfite krwawienie. W głębokich skaleczeniach może ulec przecięta tkanka podskórna.

 
Otarcie skóry

Dla mniej głębokich uszkodzeń skóry niż skaleczenie -  ograniczonych głównie do naskórka zarezerwujemy słowo otarcie. Otarcie może jednak być rozległe i bolesne, np. po zetknięciu się dużej powierzchni skóry z szorstką powierzchnią podczas upadku. Wówczas uszkodzeniu ulegają drobne naczynia krwionośne, znajdujące się pod naskórkiem. Skutkiem są liczne punktowe krwawienia i wysięki.
 

Formy uszkodzeń skóry

W zależności od sposobu zderzenia skóry z czynnikiem uszkadzającym: narzędziem, przedmiotem, czynnikiem chemicznym czy termicznym, zębami zwierzęcia lub powierzchnią uszkadzającą skórę - rozróżnia się różne formy uszkodzenia tkanek skóry i podskórnych:

-  uszkodzenia cięte, rany cięte

-  uszkodzenia kłute, rany kłute

-  uszkodzenia postrzałowe, rany postrzałowe

-  uszkodzenia tłuczone,

-  uszkodzenia szarpane, rany szarpane

-  uszkodzenia kąsane.

- uszkodzenia chemiczne

- uszkodzenia termiczne


Istnieją rany które powstają w wyniku określonych chorób:

-  owrzodzenie żylakowe,

-  owrzodzenie troficzne (odleżyna),

-  owrzodzenie neuropatyczne,

2.RÓŻNE RANY -  ODMIENNA SPECYFIKA GOJENIA SIĘ

 

W zależności od wielkości i postaci rany wyróżniamy:

♦ Gojenie rany przez rychłozrost
♦ Gojenie rany przez ziarninowanie
♦ Gojenie rany pod strupem
♦ Gojenie nietypowych ran - odmrożenia, oparzenia, odleżyny

Gojenie skaleczeń przez rychłozrost (łac. per primam intentionem)
 
Niewielka rana i skaleczenie zwykle goi się przez rychłozrost. Polega to na tym, że  brzegi rany same sklejają się. Stosunkowo szybko odtwarza się ciągłość skóry, powstaje linijna blizna. Jest to najbardziej korzystny dla zdrowia sposób gojenia ran. Jednak nie zawsze rana goi się w ten sposób.


Gojenie ran ciętych i chirurgicznych przez rychłozrost

W tej sposób goją się również  dość głębokie, czy rozległa rany cięte i inne o regularnych krawędziach, w których  nie wystąpił znaczący ubytek tkanki. Zasadą jest zastosowanie szwów zbliżających do siebie brzegi rany. Zrost następuje szybko (ok. 8 dni, maksymalnie 6-8 tyg.), ponieważ dochodzi do bezpośredniego zrastania się brzegów rany, głównie przez migrację komórek naskórka z mieszków włosowych i skóry, w mniejszym stopniu także przez wytwarzanie tkanki łącznej.
 

Gojenie przez ziarninowanie (łac. per secundam intentionem)
 
Ten typ gojenia się ran ma miejsce, gdy np. wystąpił duży ubytek skóry wskutek urazu i rana „zieje”, miało  miejsce zakażenie rany, występuje elastyczne napięcie skóry po obu jej stronach, itp.  Słowem nie doszło do pierwotnego zamknięcia rany. Jeśli taka rana zostanie starannie oczyszczona i odkażona - to na jej dnie rany zacznie powstawać ziarnina z wrastających naczyń krwionośnych. Ziarnina ta jest podłożem do regeneracji powierzchownych warstw skóry i naskórka, który narasta z brzegów rany. Takie gojenie otwartej  rany wymaga starannej pielęgnacji i częstych zmian opatrunków. Chociaż czasami rany silnie skażone, lub w dużym stopniu narażone na rozwój zakażenia zostawia się celowo otwarte, by umożliwić zadziałanie naturalnych mechanizmów immunologicznych organizmu. Blizna pozostała po wygojeniu się rany przez ziarninowanie jest zwykle duża i widoczna.

 
Gojenie pod strupem (łac. sub crustam)
 
Gojenie ran pod strupem ma miejscy, gdy ubytek tkanki zostanie wypełniony skrzepem krwi, który ulegnie wyschnięciu. Powstały strup staje się naturalnym opatrunkiem. Pod nim rozpoczyna się ziarninowanie nowych warstw skóry, w tym regeneracja naskórka

- GOJENIE SIĘ RANY LUB SKALECZENIA
 

Ogólny opis reakcji organizmu na ranę lub skaleczenie

W pierwszym okresie rana lub skaleczenie wypełnia się skrzepem krwi. Skrzep krwi to “biologiczny opatrunek”. Chroni przed nadmiernym odwodnieniem rany i wtargnięciem do niej drobnoustrojów. Strup jaki może powstać nad skrzepem stanowi  barierę ochronną, pod nią napływają do rany komórki żerne (makrofagi), które oczyszczają ją z obumarłych komórek. W przypadku małych ran dochodzi do całkowitej regeneracji naskórka z zachowaniem warstwowego układu skóry. Kiedy rana jest zbyt głęboka lub obszerna, a organizm nie jest w stanie odbudować wszystkich warstw skóry - powstaje blizna.

Przebieg gojenia można podzielić na trzy okresy:

 1.  Samozasklepianie się naczyń krwionośnych rany

 2.  Oczyszczanie się rany

 3.  Odbudowy uszkodzonej tkanki i kształtowania się blizny


Samozasklepianie się naczyń krwionośnych rany

Urazu przerywający ciągłość naczyń wywołuje natychmiastowe obkurczenie się tkanek i skurcz naczyń krwionośnych.  W naczyniach uruchamia się proces krzepnięcia tworzący z płytek krwi (trombocytów) lokalny czop zaklejający światło  naczynia i tamujący wypływ krwi. Wskutek aktywacji kolejnych enzymów odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi dochodzi do polimeryzacji fibrynogenu. Tworzy się galaretowaty skrzep, sklejający brzegi rany.

 
3.Oczyszczanie się rany

Stan zapalny jest kolejną ważną reakcją na przerwanie ciągłości tkanek skóry. Inicjuje go obfite wydzielanie hormonów tkankowych z grupy prostaglandyn ( prostacykliny, prostaglandyny A, D oraz E). W obrębie rany gromadzą się odpornościowe komórki zapalne - granulocyty i limfocyty. Wokół rany pojawia się rumień, obrzęk, ból  i lokalnie podwyższona temperatura. Stan zapalny poszerza lokalne naczynia, co ułatwia wnikanie do rany dużym komórkom odpornościowym makrofagom oraz fibroplastom (komórkom reperatorom tkanki łącznej)   Komórki odpornościowe oczyszczają ranę z resztek tkankowych,  skrzepów naczyniowych oraz z chorobotwórczych bakterii. W ranach czystych, o krawędziach prostych (w przeciwieństwie do tzw. ran szarpanych) - oczyszczanie przebiega stosunkowo szybko. Proces ten zwykle trwa 1-4 dni. Rany i skaleczenia zabrudzone, o nieregularnych krawędziach i ubytkach tkankowych oraz zawierające tzw. tkankę martwiczą oczyszczają się wolnej i z trudnościami. Najpierw więc rana musi być dokładnie umyta i odkażona środkami bakteriobójczymi. /2/
 

Odbudowa rany przebiega fazowo:

-  odradzanie się komórek skóry  (proliferacja)

-  odtwarzanie ciągłości skóry  (ziarninowanie i bliznowacenie),

Odradzanie się komórek skóry

W tej fazie gojenia się uaktywniają się producenckie komórki skóry - fibroblasty Te komórki to wytwórcy włókien kolagenu - produktu niezbędnego dla budowy i regeneracji tkanki łącznej oraz dla rekonstrukcji uszkodzonych naczyń krwionośnych. Faza odradzania się komórek wytworek wytwórczych ta trwa od 4 - do 42 dni w zależności od wielkości rany.  W niewielkich ranach i skaleczeniach odbudowa przebiega  stosunkowo szybko


Odtwarzanie ciągłości skóry
 
W niewielkich niezainfekowanych ranach  i skaleczeniach brzegi rany sklejają się same w fazie oczyszczania (lub pomagamy im przy pomocy specjalnych szwów). Stosunkowo szybko odtwarza się ciągłość skóry, powstaje linijna blizna. Odtwarzanie ciągłości skóry w dużych ranach zaczyna się od powstania w dnie rany lub skaleczenia tzw. ziarniny ze zbudowanych przez fibroblasty naczyń krwionośnych. Faza ta  rozpoczyna się od 1,2 lub 3 tygodnia po urazie, a trwa niekiedy bardzo długo. Ziarnina jest podłożem do regeneracji powierzchownych warstw skóry i naskórka, który narasta z brzegów rany na ziarninę. Nowo powstałe włókna kolagenu, dotąd ułożone chaotycznie w obrębie rany, ulegają organizacji w bardziej regularną strukturę. W czasie formowania blizny, włókna kolagenu typu III przekształcane są w kolagen typu I, aż do chwili uzyskania równowagi charakterystycznej dla zdrowej skóry (zawartość kolagenu I do III jak 4:1). Już w drugim tygodniu po urazie, tkanka zyskuje 80% wytrzymałości zdrowej skóry . Jednak wcześniejsza martwica tkanek lub infekcja może zakłócić i opóźniać te procesy.
 

4.TEMPO GOJENIA SIĘ RANY 

Czas gojenia się ran jest indywidualny i zależy od

- rodzaju uszkodzenia, kształtu i rozmiaru rany
- ilości uszkodzonych tkanek
- stopnia zanieczyszczenia rany i jakości jej odkażenia
- miejsca uszkodzenia ciała

Na tempo i  prawidłowe gojenie się ran mają wpływ:

•  Stopień uszkodzenia tkanek
•  Obecność krwiaka w obrębie rany (związane z wyższym odsetkiem zakażeń)
•  Ukrwienie
•  Temperatura
•  Obecności infekcji
•  Technika zamknięcia rany i rodzaj szwów
 
Czynniki ogólne warunkujące tempo gojenia się rany:

• Odżywienie chorego i stan układu odpornościowego
• Istnienie choroby przewlekłej utrudniającej gojenie się (cukrzyca, nadciśnienie, infekcja, itp.)
• Stosowanie terapii utrudniających gojenie się -chemioterapia, leczenie sterydami, stosowanie  leków przeciwkrzepliwych, itp.
 

POSTĘPOWANIE WOBEC PACJENTA

Gdy rana może być zagrożeniem życia - wzywamy pogotowie!

Obfite krwawienie z głębokiej rany ciętej powinno być traktowane, jako nagły wypadek. Należy natychmiast zastosować ucisk w miejscu zranienia, aby spowodować zaciśnięcie się końców uszkodzonych naczyń krwionośnych. Pamiętajmy, że w czasie opatrywania należy trzymać rękę lub nogę uniesioną do góry, aby powstrzymać krwawienie. Jeśli mamy pod ręką środek odkażający - trzeba ranę wstępnie odkazić a dopiero następnie obandażować. Chory nie powinien poruszać uszkodzoną kończyną i należy jak najszybciej wezwać pogotowie, którym zostanie odwieziony do szpitala. Po przewiedzieniu do szpitala - przepłukuje jałowym roztworem soli fizjologicznej  oraz substancją dezynfekującą. Rany czyste można zaszyć. W przypadku ran zadanych brudnym narzędziem np. nożem czy kawałkiem szkła nie związuje się od razu szwów, żeby mieć wgląd w proces gojenia. Ważne jest też odpowiednie znieczulenie rany, w celu bezbolesnego jej zaopatrzenia (standardowo 1% lignokaina).  Poważnie zranionym pacjentom podaje się zwykle antybiotyk o szerokim spektrum (zabija bakterie) i anatoksynę (dezaktywuje toksyny tężcowe) lub surowicę przeciwtężcową.
 

Jeśli  rana jest duża lub głęboka, ma poszarpane brzegi czy też długo krwawi…

W takiej sytuacji - W przypadku głębokich ran - najpierw oczyszcza się okolice rany, później samą ranę. Brzegi rany rozchyla się i usuwa ciała obce (np. kawałki szkła, piasek,  reszki materiału). Następnie - po wstępnym zdezynfekowaniu - należy nałożyć na ranę uciskający tampon z gazy jałowej i obandażować opaską, a następnie zgłosić się do chirurga. Przy takich ranach zwykle konieczne jest podanie pacjentom antybiotyku o szerokim spektrum (zabija bakterie) i anatoksyny (dezaktywuje toksyny tężcowe) lub surowicę przeciwtężcową. Ponadto w może być potrzebne założenie kilku szwów, które zbliżą do siebie brzegi rany, a co za tym idzie ułatwią gojenie.


W przypadkach urazów  skomplikowanych

W przypadkach urazów bardziej skomplikowanych - twarzy, piersi, brzucha, narządów płciowych, itp. -  jeśli po dokładnym obejrzeniu poszkodowanego uznamy, że nie zagrażają życiu poszkodowanego staramy się go skierować do odpowiedniego specjalisty. Rany twarzy powinny być leczone przez chirurga plastyka; silne urazy dotyczące ręki i przedramienia, nogi  - przez chirurga lub ortopedę. Silne urazy klatki piersiowej, brzucha są domeną chirurgii ogólne.


Skaleczenie, otarcie, stłuczenie - radzimy sobie sami!

W przypadku skaleczenia, otarcia, niewielkiego stłuczenia - możemy sobie poradzić sami, przy pomocy środków aptecznych.
 

Jak sobie radzimy z otarciem

W przypadku otarć nie ma potrzeby zgłaszania się do chirurga. Otarte miejsce należy dobrze umyć wodą z mydłem, a następnie przemyć odpowiednim środkiem bakteriobójczym (najlepiej roztworem chlorheksydyny lub nowoczesnym preparatem wody utlenionej). Dzięki temu eliminujemy zagrożenie szczególnie groźnymi dla zdrowia są bakteriami Clostridium Tetani, czyli pałeczkami tężca.  Jeśli otarcie ma duża powierzchnię najlepiej jest użyć środka w żelu lub w spraju. Konieczne jest też zabezpieczenie otarcia odpowiednią osłoną przed urażaniem i kontaktem z drobnoustrojami.
 

Opatrywanie skaleczeń

Opatrywanie skaleczenia należy zacząć od oczyszczenia urazu, aby wyeliminować wszędobylskie bakterie chorobotwórcze, np. już wspomniane pałeczki tężca, czy Pseudomonas Aeruginosa. Skaleczenie - podobnie jak otarcie należy dobrze przemyć wodą, a następnie zdezynfekować środkiem bakteriobójczym - np. takim jak chlorheksydyna, betadyna, czy woda utleniona. Wypływ krwi ze skaleczenia zwykle ustaje w ciągu kilku minut.  Jeśli już ranka skaleczenia jest oczyszczona i odkażona z bakterii - można ją zamknąć samoprzylepnym plastrem opatrunkowych. Na opakowaniu takich opatrunków są odpowiednie wskazania do ich stosowania. Na drobne rany cięte można również nakładać korzystnie działające opatrunki hydrokoloidowe, które przyspieszają gojenie.

ny powstałe w wyniku niedokrwienia lub zakażenia tkanek (liszajec, róża, itp.)

---