POŁĄCZENIA KRĘGOSŁUPA I KLATKI PIERSIOWEJ

Wyróżnia się 2 rodzaje połączeń kości : ścisłe i wolne, czyli stawowe. W połączeniach ścisłych kości są względem siebie nieprzesuwalne i w zależności od rodzaju spoiwa dzielą się na więzozrosty, chrząstkozrosty i kościozrosty.

Stawy to połączenia ruchome, czyli wolne kości. Dla zaistnienia stawu wymagane sa 3 warunki konieczne, tzw. składniki stałe stawu (partes constantes):

• powierzchnie stawowe (facies articulares)

• torebka stawowa (capsula articularis)

• jama stawowa (cavum articulare)

Powierzchnie stawowe to powierzchnie styczne kości, które trą o siebie w stawie i dlatego są wyposażone w wytrzymałą chrząstkę szklistą (cartilago articularis).

Torebka stawowa jest mankietem, który wydziela staw. Torebka składa się z błony włóknistej i maziowej (membrana fibrosa et synovialis).

Jama stawowa jest to przestrzeń ograniczona powierzchniami stawowymi i blaszką maziową torebki.

Każdy staw oprócz tych 3 składników stałych ma jeszcze składniki dodatkowe, np. krążki stawowe (disci articulares), łękotki (menisci), więzadła stawowe (ligamenta), obrąbki stawowe (labri articulares). Te dodatkowe składniki nie warunkują istnienia stawu, lecz nadają mu specyficzność i wpływają na jego mechanikę.

Stawy dzielimy na proste (zbudowane tylko z dwóch kości) i złożone (zbudowane z przynajmniej trzech kości). Stawy w zależności od ukształtowania powierzchni stawowych, a zatem i wykonywanych ruchów dzieli się na jedno-, dwu- i wieloosiowe.

/3/ Stawy (1)jednoosiowe :

• staw obrotowy (art. trochoidea)

• staw śrubowy (art. cochlearis)

• staw zawiasowy (art. ginglymus)

/2/ Stawy (2)dwuosiowe :

• staw elipsoidalny/kłykciowy (art. elipsoidea/condylaris)

• staw siodełkowaty (art. sellaris)

/3/ Stawy (...)wielosiowe :

• staw kulisty wolny (art. spheroidea)

• staw panewkowy (art. cotylica)

• stawy płaskie (np. nieregularne i płaskie)

W stawie kulistym wolnym panewka jest płytka, a w stawie kulistym panewkowym panewka jest głęboka. Stawy kuliste dają największy zakres ruchu.

Choć kręgosłup i klatka piersiowa są ze sobą nierozwerwalnie złączone, to jednak wykazują odmienny rodzaj połączeń, co wynika z odmiennej funkcji.

Kręgosłup pełni funkcję ochronną dla rdzenia kręgowego (połączenia ścisłe) oraz funkcję statyczną i dynamiczną (połączenia stawowe).

W kręgosłupie przeważają połączenia ścisłe, a tylko sąsiednie wyrostki stawowe tworzą stawy międzykręgowe

Klatka piersiowa pełni przede wszystkim funkcję oddechową (stawy), a dopiero w drugiej kolejności ochronną. W klatce zatem przeważają połączenia stawowe.

POŁĄCZENIA ŚCISŁE KRĘGOSŁUPA

W kręgosłupie wyróżnia się wszystkie rodzaje połączeń ścisłych - więzozrosty, chrząstkozrosty i kościozrosty. Wyróżnia się więzozrosty krótkie i długie.

Więzozrosty krótkie - łączą ze sobą jednoimienne części dwóch sąsiednich kręgów. Zalicza się do nich :

• więzadła międzykolcowe (ligg. interspinalia)

• więzadła międzypoprzeczne (łaczą sąsiednie wyrostki poprzeczne; ligg. intertransversaria)

• więzadła międzyłukowe, czyli żółte (ligg. flava)

Wyróżnia się także 4 więzozrosty długie, które przebiegają na dłuższym odcinku :

• więzadło podłużne przednie i tylne (lig. longitudinale anterius et posterius)

• więzadło karkowe (lig. nuchae)

• więzadło nadkolcowe (lig. supraspinale)

Oba więzadła podłużne rozpoczynają się na kości potylicznej, z tym, że przednie na guzku gardłowym (tuberculum pharyngeum), a tylne na stoku (clivus). Przednie przebiega przed trzonami kręgów, a tylne za trzonami, w kanale kręgowym. Przednie przyczepiają się tylko do powierzchni przedniej trzonów, a tylne tylko do krążków międzykręgowych.

Więzadło karkowe występuje w odcinku szyjnym w postaci trójkątnej płyty, a w pozostałych odcinkach przechodzi w wąskie więzadło nadkolcowe.

Chrząstkozrostami w kręgosłupie są 23 krążki międzykręgowe (disci intervertebrales) w części przedkrzyżowej kręgosłupa. Składają się one z pierścienia włóknistego (anulus fibrosus), który otacza jądro miażdżyste (nucleus pulposus).

Kościozrostami w kręgosłupie są kość krzyżowa i kość guziczna.

POŁĄCZENIA STAWOWE KRĘGOSŁUPA

Połączenia stawowe w kręgosłupie przedkrzyżowym występują jedynie pomiędzy wyrostkami stawowymi górnym i dolnym sąsiednich kręgów. Tylko pierwszy i drugi kręg szyjny łączą się ze sobą stawowo w 4 miejscach, wytwarzając 4 stawy szczytowo-obrotowe : dwa boczne i dwa pośrodkowe (przedni i tylny). Wszystkie pozostałe kręgi przedkrzyżowe wytwarzają tylko 2 stawy : prawy i lewy.

Wyrostki stawowe kręgosłupa tworzą łańcuch stawowy (izokinetyczny) zbudowany z 24 ogniw po prawej i lewej stronie, uzupełniony dodatkowo przez 2 stawy szczytowo-obrotowe : przedni i tylny. W każdym pojedynczym stawie międzykręgowym ruchomość jest niewielka, ale ponieważ jest ich aż 23 po każdej stronie, ruchy te kumulują się, zapewniając kręgosłupowi duży zakres ruchu.

POŁĄCZENIA ŚCISŁE KLATKI PIERSIOWEJ

W klatce piersiowej wyróżnia się 4 połączenia ścisłe w postaci 4 chrząstkozrostów : górny i dolny mostka oraz 2 chrząstkozrosty w połączeniu I żebra z mostkiem.

POŁĄCZENIA STAWOWE KLATKI PIERSIOWEJ

Żebra kostne ku przodowi przechodzą w żebra chrzęstne. I żebro łączy się z mostkiem ściśle przy pomocy chrząstkozrostu.

Żebra chrzęstne 2-7 dochodzą bezpośrednio do mostka, łącząc się z nim stawowo (stawy mostkowo-żebrowe), tzw. żebra prawdziwe (costae verae)

Żebra chrzęstne 8-10 łączą się ze sobą, wytwarzając tzw. łuk żebrowy. Jest on więc utworzony przez 3 żebra chrzęstne (połączone są stawami międzychrząstkowymi), tzw. żebra rzekome (costae spuriae)

Żebra 11 i 12 kończą się wolno, tzw. żebra wolne (costae fluctuantes)

Żebra łączą się z kręgosłupem wyłącznie stawowo. Żebra 1,11 i 12 łączą się tylko z równoimiennym kręgiem. Pozostałe żebra (2-10) łączą się zawsze z 2 kręgami: równorzędnim (n) i poprzedzającym (n-1). Żebra 2-10 łączą się z kręgami w ten sposób, że dolnymi powierzchniami głowy i guzka łączą się z kręgami równorzędnymi (n), a górnymi powierzchniami głów z kręgami poprzedzającymi (n-1). Głowy żeber 2-10 wytwarzają staw złożony - stawy głów żebrowych.

Połączenia guzka żebra z wyrostkiem poprzecznym równoimiennego kręgu tworzy staw żebrowo-poprzeczny (articulatio costotransversalis), który zawsze jest stawem prostym.

W klatce piersiowej występuje 7 obręczy tzw. pierścieni kręgowo-mostkowo-żebrowych, które podkreślają budowę metameryczną ściany klatki piersiowej. W metamerii nie ma współdziałania. Każdy metamer pracuje niezależnie.

POŁĄCZENIA KOŚCI KOŃCZYN

Kończyna górna i dolna to narządy homologiczne, co oznacza, że podobieństwa ich budowy są wynikiem identycznego pochodzenia. Rozwojowo oba narządy są sobie równe. Rozbieżne są względem funkcji, nie są narządzami analogicznymi:

• kończyny górne to kończyny chwytne, manualne

• kończyny dolne to kończyny podporowe i lokomocyjne

Kościec kończyn składa się z kości obręczy i kości kończyny wolnej.

Dla kończyny górnej kości obręczy to parzyste obojczyki i łopatki. Budują obręcz barkową kończyny górnej.

Obręcz kończyny dolnej stanowi obręcz miedniczna zbudowana z dwóch kości miednicznych.

Homologiem kości promieniowej (leżacej bocznie) jest piszczel (położona w goleni przyśrodkowo).

Homologiem kości łokciowej (położonej przyśrodkowo) jest kość strzałkowa (położona bocznie).

Masywność kości :

• brak różnicy między kością promieniową a łokciową

• strzałka jest kością cienką, piszczel jest masywna

POŁĄCZENIA OBRĘCZY

OBRĘCZ BARKOWA kończyny górnej zbudowana jest z parzystych obojczyków i parzystych łopatek. Jest obręczą niepełną, ponieważ jest ona otwarta z tyłu. Łopatki bowiem łączą się stawowo z obojczykami, natomiast z tyłu posiadają jedynie umocowanie mięśniowe. Oznacza to, że nie łączą się one ani pomiędzy sobą, ani z żadną kością klatki piersiowej i kręgosłupa. Dzięki temu otwarciu na tę ruchomość wpływa fakt, że obojczyki łączą się obydwoma swymi końcami stawowo i są to stawy kuliste : mostkowo-obojczykowe i barkowo-obojczykowe.

Staw mostkowo-obojczykowy (art. sternoclavicularis) łączy obojczek z rękojeścią mostka.

Staw barkowo-obojczykowy (art. arcomioclavicularis) łączy obojczyk z wyrostkiem barkowym łopatki

Obręcz barkowa funkcjonalnie jest zaczepem dla kości kończyny górnej. To również czyni ją mobilną w odróżnieniu od statycznej obręczy miednicznej.

OBRĘCZ MIEDNICZNA zbudowana jest z 2 kości miednicznych, które są kościozrostem kości biodrowej, łonowej i kulszowej (kolejno ilium/os illi, os pubis, os ischii). Obręcz ta jest obręczą pełną, czyli zamkniętą. Z przodu zamyka ją chrząstkozrost spojenia łonowego (ssymphysis pubica), a z tyłu kość krzyżowa, która jest również kościozrostem, a z kośćmi miednicznymi łączy się poprzez stawy krzyżowo-biodrowe (art. sacroiliaca). Obydwa stawy są czynnościowo płaskie.

Dodatkowo na statyczność miednicy wpływają więzozrosty w postaci błony zasłonowej (membrana obturatoria) i więzadeł : krzyżowo-guzowego (lig. sacrotuberale), krzyżowo-kolcowego (lig. sacrospinale), pachwinowego (lig. inguinale), które odzielają miednicę od uda.

Funkcję obręczy miednicznej jest podporą dla organizmu oraz ochroną narządów miękkich miednicy (pęcherz, macica, jajniki).

Miednica męska jest wąska, a kobieca szeroka.

STAW RAMIENNY A STAW BIODROWY

STAW RAMIENNY (art. humeri) jest stawem prostym, budują go bowiem głowa kości ramiennej (caput humeri) stanowiąca główkę stawową oraz wydrążenie stawowe łopatki (cavitas glenoidalis) stanowiące płytką panewkę stawową. Czynnościowo jest to staw kulisty wolny, którego torebka stawowa jest obszerna, a aparat więzadłowy słaby (w. obrąbkowo-ramienne [lig. glenohumerale] oraz w. kruczo-ramienne [lig. coracohumerale]).

Ponieważ panewka obejmuje jedynie ok. 1/6 obwodu główki stawowej, zakres ruchomości tego stawu kulistego jest bardzo duży.

STAW BIODROWY (art.coxae) jest stawem złożonym, budują go bowiem głowa kości udowej (caput femoris) stanowiąca główkę stawową oraz 3 kości kości miednicznej stanowiące panewkę stawową (acetabulum). Panewka w stawie biodrowym jest bardzo głęboka, przez co obejmuje 2/3 główki stawowej. Czynnościowo jest to staw kulisty panwekowy, co oznacza, że zakres ruchomości jest ograniczony przez głęboką panewkę. Torebka stawowa należy do najściślejszych torebek stawowych. Jest ona wzmocniona przez silny aparat więzadłowy : w. biodrowo-udowe (lig. ilofemorale), w. kulszowo-udowe (lig. ischiofemorale), w. łonowo-udowe (lig. pubofemorale), w. głowy kości udowej (lig. capitis femoris), warstwa okrężna (zona orbicularis) pokrywająca panewkę stawową.

STAW ŁOKCIOWY A STAW KOLANOWY

STAW ŁOKCIOWY (art. cubiti) jest stawem złożonym, budują go bowiem 3 kości : ramienna, łokciowa i promieniowa. Obejmuje on wspólną torebką 3 stawy :

• staw ramienno-łokciowy (art. humeroulnaris) - czynnościowo zawiasowy

• staw ramienno-promieniowy (art. humeroradialis) - czynnościowo kulisty

• staw promieniowo-łokciowy bliższy - (art. radioulnaris proximalis) czynnościowo obrotowy

W stawie ramienno-łokciowym (zawiasowy) główkę stanowi bloczek kości ramiennej (trochlea humeri), a panewkę wcięcie bloczkowe kości łokciowej (incisura trochlearis ulnae).

W stawie ramienno-promieniowym (kulisty) główkę stanowi główka kości ramiennej (capitulum humeri), a panewkę dołek głowy kości promieniowej (fovea capitis radii).

W stawie promieniowo-łokciowym bliższym (obrotowy) główkę stanowi obwód głowy kości promieniowej (circumferentia radii), a panewkę - wcięcie promieniowe kości łokciowej (incisura radialis).

Torebka stawowa stawu łokciowego jest luźna po stronie zgięciowej, aparat więzadłowy stosunkowo słaby : w. poboczne promieniowe (lig. collaterale radiale), w. pierścieniowate kości promieniowej (lig. annulare radii), w. czworoboczne (lig. quadratum).

Ruchomość stawu łokciowego jest duża. Zachodzi w nim zginanie, prostowanie i obracanie, przy czym obrót jest niezależny od zgięcia czy prostowania.

STAW KOLANOWY (art. genus) jest stawem prostym, budują go bowiem 2 kości. Główkę stawową tworzą kłykcie kości udowej (condyli femoris), panewkę zaś - kłykcie kości piszczelowej (condyli tibiae). W stawie tym występują elementy dodatkowe - trzeszczka w postaci rzepki (patella) oraz łękotki (menisci) - przyśrodkowa i boczna (pogłębiające panewkę stawową). Są one dodatkowo czynnikiem podziałowym stawu kolanowego, dzieląc go na piętro górne, w którym zachodzi zginanie i prostowanie oraz na piętro dolne, gdzie zachodzi obrót.

Czynnościowo staw kolanowy jest stawem zawiasowym zmodyfikowanym o obrót (zawiasowo-obrotowy), przy czym obrót występuje tylko w pozycji zgięciowej stawu kolanowego (w wyproście obrót stawem kolanowym jest niemożliwy, wynika to z funkcji podporowej).

Staw kolanowy posiada napiętą (ciasną) torebkę stawową i bardzo silne więzadła obecne ze wszystkich stron stawu.

/6/ Więzadła zewnątrzstawowe stawu kolanowego :

• w. poboczne strzałkowe (lig. collaterale fibulare)

• w. poboczne piszczelowe (lig. collaterale tibiale)

• w. rzepki (lig. patellae)

• w. poprzeczne kolana (lig. transversum genus)

• w. podkolanowe skośne (lig. popliteum obliquum)

• w. podkolanowe łukowate (lig. popliteum arcuatum)

/2/ Więzadła wewnątrzstawowe stawu kolanowego :

• w. krzyżowe przednie i tylne (lig. cruciatum anterius et posterius)

Więzadła krzyżowe przebiegają strzałkowo pomiędzy błoną włóknistą a błoną maziową, przez co dzielą staw kolanowy na cześć przyśrodkową i boczną.

POŁĄCZENIA KOŚCI PRZEDRAMIENIA A KOŚCI GOLENI

KOŚCI PRZEDRAMIENIA łączą się na dwu swoich końcach stawami, tj. :

• stawem promieniowo-łokciowym bliższym (art. radioulnaris proximalis)

• stawem promieniowo-łokciowym dalszym (art. radioulnaris distalis)

Oba stawy czynnościowo są stawami obrotowymi. Tworzą one tzw. stawy sprzężone, przy czym jest to wyłącznie sprzężenie fizjologiczne (czynnościowe), co oznacza, że obrót w jednym stawie pociąga za sobą obrót w stawie drugim.

Dodatkowo kości przedramienia łączą się więzozrostem w postaci błony międzykostnej (membrana interossea), a na swoich końcach dalszych łączą się stawowo z kośćmi ręki poprzez staw promieniowo-nadgarstkowy (art. radiocarpea). W stawie tym panewkę stawową tworzy powierzchnia stawowa kości promieniowej (facies articularis radii) z krążkiem stawowym. Główkę stawową budują 3 kosteczki pierwszego szeregu nadgarstka : łódeczkowata, księżycowata i trójgraniasta (kolejno os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum).

Krążek stawowy, który pojawia się w tym stawie powiększa panewkę oraz oddziela od stawu kości łokciowej.

W GOLENI łączą się ze sobą kości goleni tylko na górze, tworząc staw strzałkowo-piszczelowy (art. fibulotibialis/tibiofibularis), który jest stawem płaskim. Na dole ich końce dolne łączą się ze sobą poprzez więzozrost strzałkowo-piszczelowy (lig. tibiofibulare), a na calej swojej długości również przez więzozrost w postaci błony międzykostnej.

Z kośćmi stopy łączą się obydwie kości goleni przez staw goleniowo-skokowy, inaczej nazywany stawem skokowym górnym.

Staw skokowy górny (staw skokowo-goleniowy - art. talocruralis) jest stawem złożonym, w którym panewkę tworzą kostki kości goleni (przez piszczel i strzałkę). Główkę stawową tworzy bloczek kości skokowej (trochlea tali). Czynnościowo jest to staw zawiasowy, w którym dochodzi do zgięcia grzbietowego i zgięcia podeszwowego, w związku z czym staw skokowy górny umożliwia przemieszczanie się po równym podłożu.

Homologicznym dla niego jest staw promieniowo-nadgarstkowy, który czynnościowo jest stawem eliptycznym. W stawie tym wykonywane są ruchy zgięcia grzbietowego i zgięcia dłoniowego, przywodzenia i odwodzenia oraz obwodzenia.

Pod względem ruchomości przeważa staw promieniowo-nadgarstkowy.

STAWY RĘKI

- staw promieniowo-nadgarstkowy (art. radiocarpea), w którym panewką jest koniec dalszy kości promieniowej oraz krążek stawowy, a główką powierzchnie stawowe 3 kosteczek szeregu bliższego (łódeczkowata, księżycowata i trójgraniasta). Czynnościowo jest to staw elipsoidalny. Staw ten połączony jest poprzez jamę stawową stawu śródnadgarstkowego z pierwszym szeregiem nadgarstka, podczas gdy drugi szereg nadgarstka czynnościowo łączy się z kośćmi śródręcza.

- staw śródnadgarstkowy (art. mediocarpea), który łączy pierwszy szereg nadgarstka z szeregiem drugim. Staw ten ma jamę stawową w kształcie litery S położonej poprzecznie. Jest to mechanicznie staw zawiasowy. Niemniej jednak czynnościowo staw ten rozdziela szereg bliższy połączony z kością promieniową od szerego dalszego powiązanego ruchowo z kośćmi śródręcza. W stawie tym kość łódeczkowata stanowi zarówno główkę jak i panewkę tego stawu.

- stawy międzynadgarstkowe (artt. intercarpeae) to stawy łączące poszczególne kości nadgarstka między sobą. Czynnościowo są to stawy o niewielkim zakresie ruchu (zawiasowe), ponieważ nad kośćmi nadgarstka przerzucone są silne więzadła łączące poszczególne kości w stawach międzynadgarstkowych. Większy zakres ruchomości występuje w szeregu bliższym, podczas gdy w szeregu dalszym ruchomość jest już minimalna.

- stawy nadgarstkowo-śródręczne (artt. carpometacarpeae) występują pomiędzy powierzchniami stawowymi dalszymi drugiego szeregu nadgarstka a końcami bliższymi kości śródręcza. Wśród pięciu promieni najbardziej ruchomy jest staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka (art. carpometacarpea pollicis). Staw ten mechanicznie jest stawem siodełkowatym, w którym zachodzą ruchy zgięcia i prostowania, przywodzenia i odwodzenia, przeciwstawienia i obwodzenia. Ruchem przeciwstawnym do przeciwstawienia jest odprowadzenie. Stawy nadgarstkowo-śródręczne palców II-V mechanicznie są stawami płaskimi (nieznacza ruchomość).

- stawy śródręczno-paliczkowe (artt. metacarpophalangae) tworzą się między głowami kości śródręcza a podstawami pierwszych paliczków. Czynnościowo stawy te (palców II-V) są kuliste, przy czym obrót w tych stawach jest niemożliwy.

• staw śródręczno-paliczkowy kciuka (art. metacarpophalangea pollicis) jest mechanicznie stawem zawiasowym

- stawy międzypaliczkowe (art. interphalangeae) wystepują pomiędzy powierzchniami stawowymi poszczególnych paliczków. Mechanicznie są to stawy zawiasowe.

STAWY STOPY

- staw goleniowo-skokowy (art. talocruralis), w którym panewkę stanowią powierzchnie stawowe dwóch kości goleni, główkę - bloczek kości skokowej. Staw ten inaczej nazywa się stawem skokowym górnym. Mechanicznie jest to staw zawiasowy, który umożliwia przemieszczanie się po równym podłożu (ruch zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy).

- staw skokowo-piętowo-łódkowy (art. talocalcaneonavicularis - staw skokowy dolny) podzielony jest przez zatokę stępu na staw skokowy przedni i tylny.

• w stawie skokowym przednim panewką jest powierzchnia skokowa kości łódkowatej i powierzchnia skokowa przednia i środkowa kości piętowej, a główką jest głowa kości skokowej z powierzchniami stawowymi piętowymi przednią i środkową.

• w stawie skokowym tylnym, który inaczej można nazwać stawem skokowo-piętowym (art. talocalcanea), panewkę tworzy powierzchnia piętowa tylna kości skokowej, a główkę powierzchnia skokowa tylna kości piętowej.

W stawie skokowym dolnym zachodzi ruch nawracania i odwracania stopy. Mechanicznie bowiem jest to staw kulisty umożliwiający przemieszczanie się po nierównym podłożu.

- staw poprzeczny stępu, tzw. staw Choparta (art. tarsi transversa) składa się z 2 stawów, tj. staw skokowo-łódkowy (art. talonavicularis) i staw piętowo-sześcienny (art. calcaneocuboidea). Staw ten wzmocniony jest przez więzadło rozdwojone (lig. bifurcatum) i jest on ważny chirurgicznie, albowiem w stawie tym dokonuje się amputacji przedniej części stopy.

Ponadto w obrębie stępu występują stawy : łódkowo-klinowate (art. cuneonavicularis), międzyklinowate (art. intercuneiformis) oraz staw klinowo-szcześcienny (art. calcaneocuboidea). Stawy te czynnościowo są płaskie.

Pozostałe stawy stopy to stawy stępowo-śródstopne, międzyśródstopne, śródstopno-paliczkowe i międzypaliczkowe. Wśród nich tylko stawy śródstopno-paliczkowe są mechanicznie kuliste, pozostałe natomiast są stawami płaskimi.

PODSTAWY KINEZJOLOGII

Mięśnie szkieletowe stanowią część aktywną narządu ruchu. Przyczepiają się one do kośćca obydwoma swoimi końcami. Wyjątek stanowią mięśnie mimiczne twarzy, które jeden swój przyczep mają skórny.

W ustroju powstają w pracy mięśni dźwignie, przy czym najczęściej w 95% przypadków są to dźwignie jednoramienne, a tylko 5% dźwignie dwuramienne.

Siła przekazywana przez mięsień dochodzi do trzonu kości. Oporem natomiast jest najczęściej część dalsza kości. Siła działania mięśni nie zależy od długości mięśnia, lecz od przekroju fizjologicznego mięśnia. Przekrój fizjologiczny nie musi być równoważny przekrojowi anatomicznemu. Wszystko zależy bowiem od przebiegu włókien mięśniowych w brzuścu mięśnia.

W zależności od połączenia włókien mięśniowych, brzuśca i ścięgna wyróżnia się następujące typy mięśni :

• mięśnie proste, w których włókna mięśniowe przebiegają równolegle względem siebie i długiej osi mięśnia, a brzusiec przybiera kształt wydłużonego prostokąta. Mięśnie proste mogą być podzielone w poprzek przez tzw. smugi ścięgniste. Przybierają wówczas postać jakby sklejonych ze sobą mięśni prostych i nazywamy je np. mięśniami czworobocznymi.

• mięśnie wrzecionowate - włókna mięśniowe przebiegają w nich równolegle, ale na swoich końcach tworzą wiązkę, która powoduje, że brzusiec przyjmuje kształt wrzeciona. W zależności od liczby takich wrzecionowatych brzuśców wyróżniamy mięśnie dwu-, trój- czy wielobrzuścowe. Przy czym, jeżeli wrzecionowate brzuśce mają wspólne ścięgno, to mówimy, że są to np. mięśnie dwu-, trój- lub czterogłowowe.

• mięśnie płaskie, w których dwa wymiary tj. długość i szerokość przewyższają wymiar trzeci, tj. grubość mięśnia. Tworzy się płyta mięśniowa, która najczęściej przybiera kształt trójkątny.

• mięśnie skrzyżowane - włókna, tworząc poszczególne wiązki mięśniowe krzyżują się.

• mięśnie pierzaste - włókna mięśniowe dochodzą do ścięgna pod kątem ostrym i pod określonym kątem przebiegają wzdłuż długiej osi mięśnia. Rozchodzą się na podobieństwo piór ptasich i w zależności od tego czy mają przebieg jedno- czy wielostronny, mówimy, że są dwu- czy wielopierzaste.

• mięśnie promieniste, w których brzusiec przybiera kształt walca, a włókna mięśniowe rozpoczynają się na zewnętrznym obwodzie i kierują się w głąb walca, kończąc się ścięgnem.

• mięśnie spiralne, w których włókna mięśniowe przebiegają spiralnie dookoła kości.

Mięśnie przebiegają nad jednym stawem lub nad kilkoma stawami, przy czym na każdy ze stawów może działać inaczej. Mięsień może działać na staw, nad którym nie przebiega. Dochodzi wtedy do tzw. działania na odległość. Przykładem takiego mięśnia jest m. ramienny, który przebiega nad stawem łokciowym, zginając go, ale działa jednocześnie, prostując go, na staw ramienny, nad którym nie przebiega.

Mięśnie posiadają przyczep początkowy, który jest na ogół fiksowany, czyli nieruchomy oraz przyczep końcowy, który jest przyczepem mobilnym, a więc ruchomym.

Siła mięśniowa w mięśniach przebiegających prostoliniowo działa wzdłuż długiej osi mięśnia i jest skierowana do jego przyczepu początkowego. W mięśniach, które przebiegają nieprostoliniowo, kierunek siły mięśniowej zależy od przebiegu końcowego odcinka ścięgna.

Siła działania mięśnia rozkłada się na 3 wektory :

• swing - odpowiada za siłę efektywną mięśnia (do góry)

• shunt - wektor stawowy działający w kierunku stawu, odpowiedzialny za zwieranie kości w stawie (w prawo)

• spin - wektor odpowiedzialny za ruchy obrotowe (pronatio/supinatio)

Wektor F1 (swing) - wektor pracy efektywnej. Jest iloczynem pracy mięśnia i sinα. Miesień działa najefektywniej, gdy kości dochodzą do siebie pod kątem α=90^o, niezależnie od kąta, pod jakim mięsień dociera do kości. Gdy mięsień pracuje, wektor F1 jest większy od 0. Gdy mięsień nie działa F1=0.

Wektor F2 (shunt) - działa w kierunku dostawnym lub odstawnym i jest iloczynem siły mięśnia i cosα. Przy kącie α ostrym F2 jest dodatni, czyli siła działa dostawowo. Przy kącie α rozwartym F2 jest ujemny, czyli działa odstawowo.

Mięśnie, gdzie dominuje F1 mają swój przyczep początkowy wysoko nad stawem, a przyczep końcowy tuż poniżej stawu, np. m. ramienny, dwugłowy ramienia.

Mięśnie, gdzie dominuje F2 mają przyczep początkowy tuż nad stawem, a przyczep końcowy daleko od stawu, np. w m. ramienno-promieniowym.

Wektor F3 dominuje, gdy mamy do czynienia z mięśniami spiralnym, np. mięsień odwracacz czy też w mięśniach, które łączą dwie kości w poprzek, np. m. nawracacz.

BUDOWA NERWU RDZENIOWEGO

Nerwy rdzeniowe należą do układu somatycznego, jego części obwodowej. Jest ich 31 par. Budowa nerwu rdzeniowego przypomina budową drzewo, w którym wyróżniamy korzeń, pień i gałęzie.

Wszystkie nerwy rdzeniowe prowadzą dwojakiego rodzaju włókna somatyczne :

• odśrodkowe / ruchowe / eferentne

• dośrodkowe / czuciowe / aferentne

Dodatkowo nerwy rdzeniowe rozprowadzają włókna autonomiczne, sympatyczne w postaci włókien zazwojowych nazywanych gałęziami łączącymi szarymi.

Rogi rdzenia kręgowego :

• przednie - szersze, krótsze

• tylne - węższe, dłuższe

• boczne

Korzenie nerwu rdzeniowego :

KORZEŃ PRZEDNI (radix anterior)

• włókna odśrodkowe ruchowe

• autonomiczne sympatyczne

Włókna ruchowe biorą swój początek z komórek macierzystych ruchowych zlokalizowanych w rogach przednich rdzenia kręgowego. Włókna sympatyczne biorą swój początek z komórek macierzystych autonomicznych, zlokalizowanych w rogach bocznych rdzenia kręgowego. Korzenie przednie nerwów rdzeniowych przebiegają w kanale kręgowym i zmierzają do otworów międzykręgowych.

KORZEŃ TYLNY (radix posterior)

• włókna dośrodkowe czuciowe

• czucia powierzchniowego i głębokiego

Biorą one swój początek z komórek macierzystych czuciowych zlokalizowanych w zwojach rdzeniowych, które położone są w okolicy otworów międzykręgowych. Korzenie tylne nerwów rdzeniowych przebiegają w kanale kręgowym.

Obydwa korzenie (przedni i tylny) budują w okolicy otworów międzykręgowych pień nerwu rdzeniowego (truncus nervi spinalis). Pień ten ma więc 3 rodzaje włókien - czuciowe, ruchowe, autonomiczne sympatyczne

GAŁĘZIE NERWÓW RDZENIOWYCH

GAŁAŹ OPONOWA (ramus meningeus)

Prowadzi ona włókna czuciowe i włókna sympatyczne (w postaci gałęzi łączących szarych). Gałęzie oporowe przebiegają w kanale kręgowym, unerwiając czuciowo i autonomicznie okostną kanału i opony rdzenia kręgowego.

GAŁĄŹ GRZBIETOWA (ramus dorsalis)

Prowadzi włókna czuciowe, ruchowe i sympatyczne (w postaci gałęzi łączących szarych). Gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych zmierzają na tylną powierzchnię tułowia, unerwiając mięśnie, skórę, stawy i naczynia tylnej powierzchni tułowia od kres potylicznych zaczynając, a na linii pośladkowej kończąc. Gałęzie grzbietowe nn. rdzeniowych przebiegają jako samodzielne nerwy, nie tworząc nigdy zespoleń nerwowych, czyli splotów.

GAŁĄŹ BRZUSZNA (ramus ventralis)

Prowadzi włókna czuciowe, ruchowe i sympatyczne (w postaci gałęzi łączących szarych). Gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych unerwiają skórę, mięśnie, stawy i naczynia w przedniobocznej powierzchnii tułowia, całych kończyn wolnyc. Gałęzie brzuszne nn. rdzeniowych wchodzą między sobą w zespolenia nerwowe, tworząc sploty rdzeniowe, in. somatyczne. Jedynie gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych wychodząc z neuromerów piersiowych, nie tworzą splotów, a przebiegają jako samodzielne nerwy międzyżebrowe.

GAŁĘZIE ŁĄCZĄCE BIAŁE (rami communicans albi)

Włókna autonomiczne sympatyczne przedzwojowe, które po wyjściu z kanału kręgowego kierują się do zwojów pnia współczulnego (zwoje przykręgowe ; ganglion trunci symphatici). W zwojach tych ulegają przełączeniu w gałęzie łączące szare (ramus communicans griseus). Włókna autonomiczne, sympatyczne, zazwojowe, które przyłączają się do gałęzi nerwów rdzeniowych (oporowych, grzbietowych i brzusznych) i razem z nimi rozprzestrzeniają się po ustroju.

GSE - general somatic efferent

GVE - general visceral efferent

GSA - general somatic afferent

GVA - general visceral afferent

SPLOT RAMIENNY (flexus brachialis)

Splot ramienny jest jednym z czterech splotów somatycznych. Powstaje on z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych wychodzących z neuromerów C5 - Th1. Neuromerem nazywamy taką część rdzenia kręgowego, z której wychodzi jedna para nerwów rdzeniowych.

Gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych tworzą tzw. korzenie splotu ramiennego, które łącząc się ze sobą tworzą pnie splotu ramiennego. Każdy z pni rozwidla się na część przednią i tylną, a po połączeniu odpowiednich części tworzą się pęczki splotu ramiennego.

W splocie ramiennym występują struktury nieboecne w innych splotach :

• gałęzie brzuszne C5 i C6 tworzą pień górny (truncus sup.)

• gałęzie brzuszne C7 - pień środkowy (truncus med.)

• gałęzie brzuszne C8 i Th1 - pień dolny (truncus inf.)

Trzy pnie splotu ramiennego dzielą się na część tylną i część przednią. Powstają z nich 3 pęczki splotu :

• części tylne 3 pni tworzą pęczek tylny (fasciculus posterior)

• części przednie pnia środkowego i górnego tworzą pęczek boczny (fasciculus lateralis)

• część przednia pnia dolnego tworzy pęczek przyśrodkowy (fasciculus medialis)

Pęczki splotu ramiennego są cechą swoistą tego splotu, nie posiada ich żaden inny splot. Są one najważniejszą częścią splotu, ponieważ stanowią macierz dla wszystkich nerwów splotu ramiennego. Nazwy pęczków wywodzą się od ich położenia względem tętnicy pachowej, która przebiega pomiędzy nimi.

Z pęczków wychodzi 8 nerwów krótkich i 6 długich.

Część nadobojczykowa splotu ramiennego - korzenie splotu i jego pni, leża w szczelinie tylnej mięśni pochyłych (fissura posterior musculorum scaleni) razem z tętnicą podobojczykową. Ogólnie rzecz biorąc jest to powierzchnia trójkąta bocznego szyi, a dokładniej trójkąt łopatkowo-obojczykowy.

Część podobojczykowa splotu ramiennego - pęczki splotu i odchodzące od nich nerwy. Położona jest w jamie pachowej, a same nerwy w części wolnej kończyny górnej.

NERWY KRÓTKIE SPLOTU RAMIENNEGO

Nazwa nerwy krótkie wynika nie z bezwzględnego wymiaru długościowego, ale z faktu, że nerwy te nie zaopatrują części wolnej kończyny górnej. Nerwy krótkie zaopatrują mięśnie obręczy barkowej i większość mięśni powierzchniowych grzbietu.

7 spośród 8 nerwów krótkich wywodzi się z pęczka bocznego splotu, a tylko jeden (nerw pachowy) wychodzi z pęczka tylnego splotu.

Zasięg unerwienia nerwów krótkich :

• n. grzbietowy łopatki (n. dorsalis scapulae) - mm. równoległoboczne większy i mniejszy ; dźwigacz łopatki

• n. podobojczykowy (n. subclavicularis) - m. podobojczykowy

• n. nadłopatkowy (n. suprascapularis) - m. nadrzebieniowy, podgrzebieniowy

• nn. piersiowe przednie (przyśrodkowy i boczny) - m. piersiowy większy i mniejszy ; okolica skóry sutka

• n. piersiowy długi (n. thoracicus longus) - m. zębaty przedni

• n. podłopatkowy (n. subscapularis) - m. podłopatkowy ; obły większy

• n. piersiowogrzbietowy (n. thoracodorsalis) - m. najszerszy grzbietu

• n. pachowy (n. axillaris) - m. naramienny, obły mniejszy ; skóra okolicy bocznej ramienia

Wszystkie nerwy krótkie splotu ramiennego są ruchowe, poza :

- nn. piersiowe przednie ; n. pachowy - czuciowe i ruchowe

NERWY DŁUGIE SPLOTU RAMIENNEGO

Sposród 6 nerwów długich splotu tylko 2 są wyłącznie czuciowymi :

• n. skórny przyśrodkowy ramienia (n. cutaneus brachii medialis)

• n. skórny przyśrodkowy przedramienia (n. cutaneus antebrachii medialis)

Oba wywodzą się z pęczka przyśrodkowego i zgodnie ze swoją nazwą zaopatrują równoimienne obszary skóry. Pozostałe nerwy długie są mieszane (czuciowo-ruchowe) :

• n. mięśnioskórny (n. musculocutaneus), n. pośrodkowy (n. medianus), n. łokciowy (n. ulnaris) zawiadują mięśniami części przedniej, tj. unerwiają zginacze.

Skóra tylna kończyny górnej zaopatrywana jest tak ruchowo, jak i czuciowo przez nerw promieniowy (n. radialis), który w związku z tym możemy nazwać uniwersalnym nerwem prostowników.

• pęczek tylny n. promieniowy (n. radialis)

• pęczek boczny n. mięśnioskórny (n. musculocutaneus), n. pośrodkowy (n. medialis)

• pęczek przyśrodkowy

• n. łokciowy (n. ulnaris)

• n. skórny przyśrodkowy ramienia (n. cutaneus brachii medialis)

• n. skórny przyśrodkowy przedramienia (n. cutaneus antebrachii medialis)

N. MIĘŚNIOSKÓRNY (N. MUSCULOCUTANEUS)

Z jamy pachowej przechodzi on do bruzdy przyśrodkowej bicepsa, zmierza ku bokowi i perforuje m. kruczoramienny, po czym rozkrzewia się w mięśniu ramiennym i bicepsie. Wychodzi on na powięź i jako nerw skórny boczny przedramienia zaopatruje czuciowo równoimienny obszar przedramienia. Ruchowo unerwia on mięśnie zginacze ramienia, a czuciowo skórę bocznej okolicy przedramienia.

N. POŚRODKOWY (N. MEDIANUS)

Przez ramię przebiega tranzytem, co oznacza, że niczego nie unerwia tam. Z jamy pachowej zstępuje on do bruzdy przyśrodkowej bicepsa, wstępuje do dołu łokciowego, przeszywa m. nawrotny obły (pronator teres) i układa się pomiędzy powierzchniowymi a głębokimi zginaczami przedramienia, po czym przechodzi na rękę jako jedyny nerw przechodzą przez kanał nadgarstka (canalis carpi).

Ruchowo zaopatruje on na przedramieniu większość zginaczy poza :

• m. zginacz łokciowy nadgarstka (flexor carpi ulnaris)

• część łokciowa m. zginacza palców głębokiego (pars ulnaris m. flexor digitorum profundi)

Na ręku zaopatruje on mięśnie kłębu (thenar) :

• m. odwodziciel kciuka krótki (abductor pollicis brevis)

• głowa powierzchowna m. zginacza krótkiego kciuka (caput superficiale flexoris pollicis brevis)

• I i II m. glistowaty (mm. lumbricales)

Czuciowo na ręku zaopatruje on skórę dłoni w kierunku promieniowym od osi IV paliczka oraz skórę paliczków dystalnych po stronie grzbietowej.

N. ŁOKCIOWY (N. ULNARIS)

Z jamy pachowej wchodzi do bruzdy przyśrodkowej bicepsa, perforuje on błonę międzymięśniową ramienia, owijając się w bruździe nerwu łokciowego kości ramiennej. Na przedramieniu miejscem pilotującym jest zginacz łokciowy nadgarstka (flexor carpi ulnaris). Na rękę zstępuje jako gałąź dłoniowa omijając kanał nadgarstka i dzieli się na gałąź powierzchowną i głęboką.

Nerw łokciowy przez ramię przebiega tranzytem.

Na przedramieniu zaopatruje ruchowo :

- m. flexor carpi ulnaris i pars ulnaris flexor digitorum profundi (uzupełnia n. medianus !).

Na ręku zaopatruje ruchowo :

• wszystkie mięśnie międzykostne (mm. interossei)

• III i IV mm. glistowate (mm. lumbricales)

• 4 mięśnie kłębika (hypothenar)

• 1,5 mięśnia kłębu (thenar) tj, : m. przwodziciel krótki kciuka (adductor pollicis brevis), głowa głęboka m. zginacza krótkiego palucha (caput profundi m. flexoris pollicis brevis)
  (uzupełnia n. medianus !)

Czuciowo zaopatruje on 1/3 powierzchni dłoni po stronie łokciowej oraz skórę po stronie łokciowej grzbietu ręki do osi przebiegającej przez palec III (środkowy).

W swoim przebiegu nerw łokciowy omija :

• fossa ulnaris

• canalis carpi

N. PROMIENIOWY (N. RADIALIS)

Opuszcza jamę pachową, spiralnie okalając trzon kości ramieniowej, gdzie przebiega w sulcus nervi radii pomiędzy 3 głowami tricepsa. By nie zostać na stronie wyprostnej stawu łokciowego wstępuje on do bruzdy bocznej bicepsa i do dołu łokciowego, gdzie rozdwaja się na gałąź powierzchowną i głęboką.

Powierzchowna - w bruździe promieniowej przedramienia i zstępuje na grzebiet ręki.

Głęboka - perforuje supinatora i rozkrzrewia się w prostownikach

Ruchowo zaopatruje :

• Wszystkie prostowniki ramienia i przedramienia

Czuciowo jako nerw skórny tylny ramienia i przedramienia zaopatruje :

• skórę równoimiennej okolicy

• skórę 2,5 palca po stronie promieniowej grzbietu ręki przebiegającą przez oś palca środkowego. Za wyjątkiem paliczków dystalnych.

SERCE (cor, cardia)

• narząd wydrążony, 4-przedziałowy, składający się z 2 przedsionków i 2 komór.

• przedsionki rozdziela przegroda międzyprzedsionkowa

• komory rozdziela przegroda międzykomorowa (septum interventriculare)

• Obie przegrody stanowią przegrodę podłużną serca, która jest przegrodą rozdzielającą na część prawą - żylną i lewą - tętniczą.

• Przedsionki i komory oddziela przegroda poprzeczna serca, która jest niepełna. W jej obrębie znajdują się bowiem ujścia przedsionkowo-komorowe.

PRAWE ujście przedsionkowo-komorowe - zastawka 3-dzielna

LEWE ujście przedsionkowo-komorowe - zastawka 2-dzielna (mitralna)

Na usługach zastawek ujść przedsionkowo-komorowych są mięśnie brodawkowate komór (mm. papillares) i struny ścięgniste (chordae tendineae), które łączą zastawki z mięśniami brodawkowatymi.

Zastawki ujść przedsionkowo-komorowych - zastawki żylne - w odróżnieniu od zastawek tętniczych położonych w ujściu aorty i pnia płucnego.

Zastawki tętnicze sterują wypływem krwi z komór serca. Kształtem przypominają gniazda jaskółcze, księżyc, stąd ich nazwa - zastawki księżycowate.

Zastawki tętnicze nie posiadają mięśni brodawkowatych, ani strun ścięgnistych.

Zastawka pnia płucnego posiada 3 płatki : przedni, prawy, lewy.

Zastawka aorty posiada również 3 płatki : tylny, prawy, lewy.

Serce położone jest w śródpiersiu przednim. Kształtem przypomina stożek z wierzchołkiem tzn. koniuszkiem serca, który skierowany jest ku dołowi, przodowi i na stronę lewą.

Podstawa serca skierowana jest ku górze, ku tyłowi i na stronę prawą. Na podstawie serca znajduje się komora serca, czyli wielkie naczynia wychodzące (aorta, pień płucny) oraz wchodzące (żyły płucne główne). Położenie serca względem płaszczyzn ciała określany jako trójskośny.

Komora, przedsionek PRAWE - bardziej z przodu

Komora, przedsionek LEWE - bardziej z tyłu

Serce jest 3warstwowe. Umieszczone jest ono w worku osierdziowym, tzw. pericardium. Jest to błona surowicza, która posiada blaszkę ścięgnistą i blaszkę trzewną.

I warstwa serca - zewnętrzna - epicardium (nasierdzie)

Tworzy ją blaszka trzewna surowiczego osierdzia.

II warstwa serca - myocardium (śródsierdzie)

Warstwa najgrubsza i składają się na nią :

• szkielet serca (skeleton cordis)

• m. poprzecznie prążkowany typu sercowego (struktura syncytialna, sam generuje się do pracy)

• układ przewodzący serca

Układ przewodzący serca (bodźcotwórczy)

Zawiera on 3 ośrodki własnej pracy serca :

• węzeł zatokowo-przedsionkowy (I rzędowy ośrodek pracy serca)

• węzeł przedsionkowo-komorowy (II rzędowy ośrodek pracy serca)

• pęczek przedsionkowo-komorowy (III rzędowy ośrodek pracy serca) /włókna Purkiniego/

Aparat bodźcotwórczy serca stanowi system automatycznej pracy serca. Dodatkowo serce unerwione jest przez układ nerwowy autonomiczny. W związku z czym mówimy, że unerwione jest typem AA (autonomicznie automatycznie)

III warstwa serca - endocardium (wsierdzie)

Stanowi ją błona, która wyściela powierzchnię wewnętrzną przedsionków, komór, płatków zastawek, mięśni brodawkowatych i strun ścięgnistych. Praca serca polega na nieustannych skurczach (systole) i rozkurczach (diastole).

MIEJSCA OSŁUCHIWANIA

• zastawka 3-dzielna

mostek po stronie prawej między V a VI chrząstką żebrową prawą

• zastawka 2-dzielna

V lewa przestrzeń międzyżebrowa, miejsce ???? koniuszka serca, które znajduje się przyśrodkowo od linii sutkowej.

• zastawka pnia płucnego

II przestrzeń międzyżebrowa lewa, przy lewym brzegu mostka

• zastawka aorty

II przestrzeń międzyżebrowa prawa, przy prawym brzegu mostka

Serce działa na zasadzie pompy ssącotłoczącej. Prawy Przedsionek zasysa krew z obu żył głównych, a Przedsionek Lewy z 4 żył płucnych. Komory Prawa i Lewa tłoczą krew do pnia płucnego i aorty.

Komora Prawa ma kształt ostrosłupa o trójkątnej podstawie.

Komora Lewa ma kształt stożka.

Komora Prawa działa na zasadzie pompy objętościowej, tzn. w trakcie skurczu zastawka pnia płucnego zbliża się do zastawki 3-dzielnej.

Droga napływu krwi w Komorze Prawej wiedzie od ujścia żylnego do wierzchołka komory, a droga odpływu krwi z wierzchołka komory do ujścia tętniczego. Tworzy się jak gdyby litera V, której ramiona są szeroko rozwarte. Zabezpieczenia między mieszaniem się krwi napływającej i odpływającej w Komorze Prawej jest wał mięśniowy w postaci grzebienia nadkomorowego. Jest on wytworzony przez wpuklającą się do komory prawej przegrodę międzykomorową. Co jest skutkiem oddziaływania na tę przegrodę aorty.

Ściana Komory Prawej wynosi 5 mm grubości i jest 3x cieńsza od ściany Komory Lewej.

Komora Lewa działa na zasadzie pompy wysokociśnieniowej. W związku z czym jej ściana musi być gruba (~ 15 mm grubości). Strumień krwi napływającej i odpływającej tworzy również jakby literę V, ale z ramionami pod kątem ostrym.

KRĄŻENIE PŁUCNE (małe) - czynnościowe /circulatio pulmonalis/

Jego zadaniem jest utlenowanie Hb, a oddanie CO2. Krążenie płucne nie służy odżywianiu płuc. Rozpoczyna się ono w Komorze Prawej pniem płucnym. Pień płucny rozgałęzia się na prawą i lewą tętnicę płucną. Do płuc płynie krew odtlenowana, tzn. z dużą zawartością dezoksy-Hb. Na poziomie pęcherzyków płucnych w mikrokrążeniu dochodzi do wymiany gazowej. Ulega rozpadowi dezoksy-Hb, a powstaje oksy-Hb, czyli Hb z tlenem.

Krew natlenowana powraca z płuc najczęściej 4 żyłami płucnymi po 2 z każdego płuca, które uchodzą do przedsionka lewego serca.

KRĄŻENIE SYSTEMOWE (wielkie)

Rozpoczyna się w Komorze Lewej aortą. Aorta rozprowadza krew natlenowaną swoimi gałęziami tak w obwodzie górnym, jak i w dolnym ciała. Na poziomie mikrokrążenia komórkowego odbywa się wymiana metabolitów, a krew odtlenowana jest zbierana ostatecznie z obwodu górnego żyłą główną górną, a z obwodu tylnego ciała żyłą główną dolną.

Obydwie żyły główne dochodzą do Prawego Przedsionka.

Krążenie systemowe i płucne należą do tzw. krążenia osobniczego, które rozpoczyna się z chwilą narodzin, a kończy z chwilą śmierci.

O ile krążenie płucne jest krążeniem czynnościowym, to krążenie systemowe jest krążeniem odżywczym. Jego zadaniem jest doprowadzenie krwi tętnicami do wszystkich komórek ciała i ich zaopatrzenie w metabolity oraz odprowadzenie z tych komórek krwi i związków przemiany materii. Obieg górny krążenia systemowego przeznaczony jest dla głowy, szyi i klatki piersiowej, kończyny górnej.

Obieg dolny - reszta ciała i do tego obiegu dolnego wkomponowany jest układ wrotny.

KRĄŻENIE PŁODOWE

Rozpoczyna się z chwilą pojawienia się zawiązków w życiu płodowym, a kończy z chwilą porodu.

Całkowicie zależne od krążenia matczynego i nie posiada krążenia płucnego.

Cechy różniące krążenie płodowe :

1. całkowita zależność od krążenia matczynego

2. łożysko - łącznik płodu i matki

3. nieczynne płuca mające krążenie płucne

4. obecność 3 połączeń między drogą krwi natlenowanej i odtlenowanej :

• 2 zewnątrzsercowe - przewód żylny/tętniczy

• 1 wewnątrzsercowe - otwór owalny

5. 5-krotne mieszanie się krwi natlenowanej z odtlenowaną (w wątrobie, żyle głównej dolnej, przedsionku prawym, lewym i w aorcie)

6. wątroba jako pierwszy narząd otrzymujący natlenowaną wysokoenergetyczną krew

7. obecność wysokooporowych naczyń płucnych i niskooporowych naczyń krążenia systemowego, co jest układem odwrotnym niż w życiu pozapłodowym (osobniczym).

Z chwilą urodzenia krążenie płodowe zostaje zastąpione krążeniem osobnicznym. Pojawia się różnica ciśnień w przedsionkach serca, która zamyka otwór owalny. Rozdziela to krążenie krwi pomiędzy częścią lewą i prawą serca. Początkowe zamknięcie fizjologiczne otworu owalnego w ciągu pierwszego roku życia dziecka staje się zamknięciem anatomicznym, czyli ulega zarośnięciu.

Pozostałość żyły pępkowej przekształca się w więzadło obłe wątroby (lig. teres hepatis). Tętnice pępkowe przekształcają się w więzadła pępkowe środkowe lewe i prawe, a obydwa przewody tętniczy i żylny odpowiednio w więzadło tętnicze i żylne.

AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY

Układ nerwowy autonomiczny wraz z układem dokrewnym i limbicznym zachowuje stałość środowiska wewnętrznego (homeostaza). Wyróżnia się w nim 2 przeciwstawne komponenty :

• część sympatyczna

• część parasympatyczna

UKŁAD SYMPATYCZNY jest układem walki, agresji i ucieczki. Pobudza on narządy nad przeponą brzuszną, hamuje narządy pod przeponą brzuszną. Pobudzenie układu sympatycznego powoduje:

• rozszerzenie źrenicy

• poszerzenie naczyń ważnych narządów

• serca

• mózgowia

• kończyn dolnych

• obkurczenie łożyska trzewnego

• pobudzenie serca chrono - ??? ; ino - /silniej kurczy/ ; bacho /pod większym ciśnieniem/

• rozszerzenie drzewa oskrzelowo-płucnego

• pobudzenie wydzielania potu. Gruczoły skóry potowe są jedynymi, które unerwia układ symaptyczny (rola chłodnicy)

• pobudza rdzeń nadnerczy do wydzielania katechalin :

• epifedryny

• norepifedryny

• hamuje perystaltykę jelit i obkurcza zwieracze wewnętrzne odbytu i cewki moczowej

• ejakulacja

Pobudzenie układu sympatycznego we wstrząsie powoduje :

• niedokrwienie jelit - translokacja bakterii z jelit do krwi, co wywołuje wstrząs septyczny i niewydolność wielonarządową (MONS)

• niedokrwienie nerek - powoduje przednerkową niewydolność nerek

UKŁAD PARASYMPATYCZNY ; jego działanie jest przeciwstawne do w/w działań układu sympatycznego:

• zwężenie źrenicy

• hamowanie działania serca i drzewa oskrzelowo-płucnego

• wzmaga perystaltykę jelit

• rozkurcza zwieracze

• erekcja

Zarówno układ sympatyczny, jak i parasympatyczny ma część ośrodkową i obwodową, przy czym część obwodowa wyrasta z części ośrodkowej.

PODZIAŁ

SYMPATYCZNY

• ośrodkowa - jądro pośrednioboczne (C8-L2/3)

• obwodowa :

• gałąź łącząca biała

• zwoje pnia współczulnego

• gałąź łącząca szara

• gałąź naczyniowa

• nerwy trzewne

• gałęzie trzewne

• zwoje współczulne przedkręgowe

PARASYMPATYCZNY

• ośrodkowa :

• część czaszkowa :

• jądro dodatkowe III

• jądro ślinowe górne VII

• jądro ślinowe dolne IX

• jądro grzbietowe X

• część krzyżowa

• jądro pośrednioboczne (S1-S5)

• obwodowa :

• włókna parasympatyczne nerwów III, VII, IX, X

• zwoje głowy : rzęskowy, skrzydłowo-podniebienny, uszny i podżuchwowy

• nn. trzewne miednicze

• zwoje przywspółczulne przedkręgowe

4 przedkręgowe sploty autonomiczne :

• sercowy

• trzewny

• międzykrezkowy

• podbrzuszny dolny

CZĘŚĆ OŚRODKOWA SYMPATYCZNA

Tworzy ją jądro pośrednioboczne. Leży ono w rogach bocznych istoty szarej w rdzeniu kręgowym na wysokości neuromerów C8-L2/3. Jego część górna przeznaczona jest dla głowy i szyi od C8 do Th2 nosi specjalną nazwę tzn. ośrodek rdzeniowo-rzęskowy (centrum spinociliare). Pozostała część jest bez nazwy.

Neuromery Th2-Th7 przeznaczone są dla klatki piersiowej.

W jądrze pośredniobocznym znajdują się ośrodki :

• wazomotoryczne

• pilomotoryczne

• potowe

Z jądra pośredniobocznego wyrasta część obwodowa sympatyczna dla całego ustroju.

CZĘŚĆ OBWODOWA SYMPATYCZNA

• 2 pnie współczulne, z których każdy ma 20-25 zwojów skonfigurowanych w drabinkę sympatyczną

• gałęzie łączące białe, które dochodzą do każdego zwoju

• Każdy ze zwojów oddaje po 4 rodzaje gałęzie :

• gałąź łącząca szara

• nn. trzewne

• gałęzie naczyniowe

• gałęzie trzewne

• /ponadto/ Zwoje sympatyczne inne niż zwoje pnia współczulnego:

• zwoje przedkręgowe (leżą przed kręgosłupem)

• zwoje śródścienne (leżą w ścianie narządów)

GAŁĘZIE ŁĄCZĄCE BIAŁE - zaczynają się w jądrze pośredniobocznycm, wybiegają z rdzenia kręgowego korzeniem przednim, nastepnie oddzielają się od niego, od włókien ruchowych, dochodzą do każdego ze zwojów pnia wspólczulnego, w którym ulegają przełączeniu, zasilając w ten sposób każdy ze zwojów pnia wspólczulnego.

Pomimo, że zaczynają się one tylko w neuromerach C8-L2/3, to jednak muszą dotrzeć do wszystkich zwojów. Każdy ze zwojów pnia współczulnego oddaje po 4 rodzaje gałęzie, z których aż 3 są dalekosiężne, a tylko 1 ma charakter krótkosiężny.

DALEKOSIĘŻNE GAŁĘZIE :

• gałąź łącząca szara - odchodzi od zwoju pnia współczulnego jako pozazwojowa, dołącza się do pnia nerwu rdzeniowego i obdarowuje we włókna sympatyczne 3 jego gałęzie :

• brzuszną

• grzbietową

• oponową

W ten sposób gałąź łącząca szara zasila 31 par nerwów rdzeniowych /wszystkie/.

• gałęzie naczyniowe (rami vasculares) - jako pozazwojowe włókna sympatyczne przechodzą na pobliską aortę, oplatając się w jej przydance jako sploty okołotętnicze. Przy czym każde z naczyń potomnych jest obdarowane splotem okołotętniczym. Nazwy splotów jak nazwy tętnic.

• nn.trzewne (nn. splanchnici) - długie nerwy sympatyczne, które przebiegają wpierw podobnie jak gałąź łącząca biała, z tą jednak różnicą, że nie przełaczają się w zwojach pnia współczulnego, a dopiero tam dalej na obwodzie, w zwojach sympatycznych przedkręgowych albo nawet w zwojach śródściennych /ganglion intramuralia/ narządów wydrążonych.

Od każdego ze zwojów odchodzi po 1 nerwie trzewnym :

• w odcinku szyjnym - tzw. nn. sercowe szyjne górne, środkowe, dolne

• w odcinku piersiowym - tzw. nn. sercowe piersiowe (Th4-6) oraz nn. trzewne większy, mniejszy i najmniejszy

• w odcinku lędźwiowym - nn. trzewne lędźwiowe

• w odcinku krzyżowym - nn. trzewne krzyżowe

KRÓTKOSIĘŻNA GAŁĄŹ SYMPATYCZNA :

• gałęzie trzewne /rami viscerales/ - przebiegają na krótkim odcinku, tchawica, przełyk. Można bez nich żyć, mają małe znaczenie.

CZĘŚĆ OŚRODKOWA PARASYMPATYCZNA

Zarówno w pniu mózgu (odcinek czaszkowy) jak i w rdzeniu kręgowym (odcinek krzyżowy).

W pniu mózgu tworzą ją 4 jądra parasympatyczne nerwów czaszkowych (III, VIIa, IX i X).

W odcinku krzyżowym jest to jądro pośrednioprzyśrodkowe neuromerów krzyżowych S1-S5.

CZĘŚĆ OBWODOWA PARASYMPATYCZNA

• część czaszkowa - tworzą włókna parasympatyczne nn. III, VIIa, IX, X

• część krzyżowa - tworzą nn. trzewne miedniczne /nn. splanchnici pelvini/ (erigentes)

Każdy z nerwów sympatycznych i parasympatycznych zawsze jest najpierw przedzwojowy (osłonka mielinowa), w dalszym przebiegu każdy z takich nn. przedzwojowych musi ulec przełączeniu w swoistym dla siebie zwoju.

Dopiero po przełączeniu się taki nerw traci osłonkę mielinową i jest w stanie unerwić narząd.

Im bardziej ku przodowi od kręgosłupa, tym bardziej nn. współczulne i przywspółczulne koncentrują się, wytwarzając przed kręgosłupem wielkie sploty autonomiczne o charakterze mieszanym - sympatyczno-parasympatycznym :

• klatka piersiowa = splot sercowy

• jama brzuszna = splot trzewny

• miednica = splot miedniczy

Każdy z tych splotów ma więc 2 komponenty :

• sympatyczny

• parasympatyczny, które są korzeniami tegoż splotu. Ma również 2 grupy zwojów.

SPLOT SERCOWY

Mózg klatki piersiowej

Zaopatruje wszystkie narządy klatki piersiowej :

1. korzenie sympatyczne :

• nn. trzewne odcinka szyjnego, tj. nn. sercowe szyjne górne, środkowe, dolne

• nn. trzewne z górnego odcinka piersiowego, jako tzw. nn. sercowe piersiowe (Th4-6)

Jako, że te nn. są przedzwojowe, to muszą przełączyć się w zwojach sympatycznych.

2. korzenie parasympatyczne :

Gałęzie sercowe górne i dolne nerwu błędnego, które również muszą przełączyć się w zwojach sympatycznych tegoż splotu. Nn. te podążają w okolicę korony serca i po przełączeniu się w swoistych zwojach przeskakują na tętnicę, gdzie oplatają aortę /splot aortowy/, pień płucny /splot płucny/ i tt. wieńcowe /splot wieńcowy/.

Tętnica wieńcowa prawa (unerwiany przez) splot wieńcowy prawy

Tętnica wieńcowa lewa (unerwiany przez) splot wieńcowy tylny /

Od tych splotów wieńcowych odchodzą sploty śródścienne, które zaopatrują cała grubość serca, wytwarzając splot podnasierdziowy, mięśniowy i podwsierdziowy.

Topograficznie splot sercowy dzieli się na :

• powierzchowny /zasilany głównie przez lewostronne nn./

• głęboki /zasilany głównie przez prawostronne nn./

OTRZEWNA

Otrzewna jest największą błoną surowiczą ustroju, jej powierzchnia wynosi tyle, co powierzchnia ciała, czyli u dorosłego ok. 1,8 - 2 m^2.

Wyścieła ją specyficzny nabłonek mezodermalny, który spoczywa na silnie unaczynionej warstwie podnabłonkowej. Sprawia to, że otrzewna w ciągu doby może wytworzyć 10 l płynu (przesiekowego lub wysiękowego zapalny).

Potrafi również wchłonąć w ciągu doby aż 40 l płynów podanych dootrzewnowo. Jej właściwości wydzielnicze sprawiają, że w stanach zapalnych (pierwszo-, drugo-, trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej). W jamie otrzewnej zatrzymywana jest duża ilość płynów. Jest to tzw. trzecia przestrzeń.

Z kolei właściwości resorpcyjne znalazły zastosowanie przy dializach otrzewnej /we krwi dużo kreatyniny, K (potasu), mocznika, mało składników odżywczych, np. glukozy/. Normalnie w jamie otrzewnej znajduje się ok. 100 ml płynu surowiczego, który zmniejszając tarcie, ułatwia poruszanie się narządów wewnątrz jamy brzusznej.

Podobnie jak inne błony surowicze, tak i otrzewna składa się z 2 blaszek - trzewnej i ściennej. Pomiędzy tymi obiema blaszkami znajduje się szczelinowata, niewielka przestrzeń, zwana jamą otrzewną.

Z powyższego wynika, że jama otrzewna nie zawiera żadnych narządów !

Narządy jamy brzusznej są położone dwojako względem otrzewnej :

• wenątrzotrzewnowo

• zewnątrzotrzewnowo

Narząd leży wewnątrzotrzewnowo wtedy i tylko wtedy, gdy cała jego powierzchnia jest pokryta otrzewną trzewną. Na ogół tej otrzewnej jest jeszcze w nadmiarze tak, że wytwarza ona dwublaszkowy fałd, który podwiesza narząd w postaci krezki.

Krezka jest aparatem więzadłowym narządu i pomiędzy blaszkami otrzewnej przeprowadza do tegoż narządu naczynia i nerwy.

Narząd leży zewnątrzotrzewnowo wtedy i tylko wtedy, gdy jest powleczony otrzewną tylko z jednej strony, tj. od przodu - położenie zaotrzewnowe albo tylko od góry - podotrzewnowo.

ROZWÓJ OTRZEWNEJ

Już w VI tygodniu życia płodowego cewa żołądkowojelitowa ustawiona jest w jamie brzusznej strzałkowo :

• żołądek krzywizną mniejszą ku przodowi

• poniżej mała pętla jelitowa, a pod nią wielka pętla jelitowa, przy czym obie pętle wypukłością zwracają się ku przodowi.

Poniżej wielkiej pętli jelitowej znajduje się jelito środkowe. Cewa żołądkowo-jelitowa zawieszona jest na dwóch krezkach : brzusznej /mesenterium ventrale/ i grzbietowej /mesenterium dorsale/.

KREZKA BRZUSZNA sięga tylko od przepony do pępka. Jako, że obejmuje ona wątrobę, to wyróżnia się w niej 3 części :

• wiezadło sierpowate (lig. falciforme hespatis)

• otrzewna trzewna pokrywająca wątrobę = torebka surowicza Grissera (tunica serosa hepatis)

• sieć mniejsza do krzywizny mniejszej żołądka (omentum minus)

Sieć mniejsza z kolei składa się z 3 więzadeł :

• wątrobowo-przełykowego (lig. hepatoespophageum)

• wątrobowo-żołądkowego (lig. hepatogastricum)

• wątrobowo-jelitowego (lig. hepatoieiunalis)

KREZKA GRZBIETOWA przebiega na całej długości od przepony aż do jelita końcowego. Podobnie jak krezka brzuszna jest tworem 2-blaszkowym. Rozpoczyna się ona swym przyczepem wzdłuż kręgosłupa, obejmując blaszkami aortę brzuszną, jej gałęzie oplecione splotami autonomicznymi.

Krezka grzbietowa składa się z :

• krezka grzbietowa żołądka /mesogastrium dorsale/

• krezka grzbietowa dwunastnicy /mesoduodenum dorsale/

Krezka wielkiej pętli jelitowej i krezka jelita końcowego. W krezce grzbietowej żołądka leży śledziona, a w krezce grzbietowej dwunastnicy - trzustka. Wszystkie narządy cewy jelitowej leżą pierwotnie wewnątrzotrzewnowo.

W krezce grzbietowej przebiegają 3 wielkie naczynia trzewne aorty brzusznej :

• pień trzewny (truncus coeliacus)

• tętnica krezkowa górna/dolna (arteria mesenterica sup./inf.)

Pień trzewny dochodzi do żołądka, dwunastnicy, wątroby, śledziony i trzustki. Jest on opleciony splotem trzewnym i nn. błędnymi.

Tętnica krezkowa górna - również opleciona splotem trzewnym i nerwami błędnymi (n.X) zaopatruje jelito końcowe.

Najpierw w rozwoju ruch o 90⁰ w prawo wykonuje żołądek wraz ze śledzioną. Po tym obrocie żołądek ustawi się w płaszczyźnie czołowej (krzywizną mniejszą w prawo ; większą na lewo) i śledziona po lewej stronie.

Wraz z przyjęciem przez żołądek położenia czołowego, tworzy się za nim tzw. część głowowa torby sieciowej /zachyłek zażołądkowy/.

Następnym etapem jest obrót o 90⁰ w prawo pętli dwunastnicy wzdłuż osi kręgosłupa.

Po tym obrocie wierzchołek pętli zwraca się w prawo, a dwunastnica i trzustka zrastają się z tylną ścianą brzucha, zyskując położenie wtórne zewnątrzotrzewnowe. Prawie cała dwunastnica leży zewnątrzotrzewnowo, gdyż jej cała krezka grzbietowa zanikła. Jednak do jej części górnej (opuszka) dochodzi część krezki brzusznej w postaci więzadła wątrobowo-dwunastnicowego.

Tylko opuszka dwunastnicy leży wewnątrzotrzewnowo. Wielka pętla jelitowa swym wierzchołkiem jest przytwierdzona do pępka przez przewód żółtkowo-jelitowy.

Wielka pętla jelitowa wykonuje 3 obroty po 90⁰ zgodnie z ruchem wskazówek zegara tak, że jej ramię pierwotne górne stanie się ramieniem lewym.

Po tym obrocie o 270⁰ jelito czcze i kręte ustawia się po stronie lewej jamy brzusznej, a pierwotne ramię dolne pętli po stronie prawej. Po stronie prawej tuż pod wątrobą lokalizuje się też zawiązek kątnicy z wyrostkiem robaczkowym, które następnie zstępują do prawego dołu biodrowego, przez co wytwarza się wstępnica.

Z ramienia górnego wielkiej pętli jelitowej powstaje jelito czcze i kręte bez 1 metra końcowego aż do uchyłka Meckella (diverticulum Meckelli). Występuje u 2 % populacji ludzkiej, stanowią pozostałość przewodu żółtkowo-jelitowego.

Z ramienia dolnego powstaje końcowy odcinek jelita cienkiego, kątnica z wyrostkiem robaczkowym, wstępnica i 2/3 prawe poprzecznicy.

Z jelita końcowego powstaje jelito grube począwszy od 1/3 poprzecznicy, zstępnicy... odbyt.

Na poprzecznicy pomiędzy jej 2 częściami prawą i 1/3 lewą przebiega granica unaczynnienia i unerwienia.

Całe jelito cienkie bez dwunastnicy ma krezkę.

POŁOŻENIE NARZĄDÓW OTRZEWNEJ

POŁOŻENIE PIERWOTNE	POŁOŻENIE WTÓRNE	NARZĄD
I wewnątrz- infra-	I wewnątrz- infra-	cz. górna dwunastnicy, żołądek, śledziona, jelito czcze, kręte, okrężnica poprzeczna i esowata
I wewnątrz- infra-	E zewnątrz- extra-	cz. zstępująca, pozioma i wstępująca dwunastnicy, okrężnica wstępująca i zstępująca, trzustka
E zewnątrz- extra-	E zewnątrz- extra-	nerka, nadnercze, odbytnica, pęcherz moczowy, aorta brzuszna, żyła główna dolna, moczowód
E zewnątrz- extra-	I wewnątrz- infra-	jądro, jajnik

AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY BRZUCHA I MIEDNICY

CZĘŚCI OŚRODKOWE

Część ośrodkową sympatyczną dla brzucha i miednicy tworzą neuromery Th6-L2(3) jądra pośredniobocznego w rogach bocznych rdzenia kręgowego.

Część ośrodkową parasympatyczną dla brzucha i miednicy tworzy zarówno jądro grzbietowe nerwu błędnego (parasympatyczne) oraz jądro pośrednioprzyśrodkowe, które zajmuje neuromery S1-S5 w części krzyżowej rdzenia kręgowego.

CZĘŚCI OBWODOWE

Część obwodową sympatyczną brzucha i miednicy stanowią :

• 2 pnie współczulne, w których każdy zawiera po 5 zwojów lędźwiowych i krzyżowych, oba pnie łączą się na dole tzw. zwojem nieparzystym/guzicznym.

• Gałęzie łączące białe, które zaczynają się w jądrze pośredniobocznym i zasilają swymi włóknami przedzwojowymi każdy ze zwojów pnia współczulnego.

• 4 rodzaje gałęzi, które pochodzą od każdego zwoju pnia współczulnego :

• gałąź łącząca szara

• gałęzie naczyniowe

• nn. trzewne

• gałęzie trzewne

Nn. przedzwojowe :

Nerwy trzewne, które przeszywają /przechodzą na wylot/ zwoje pnia współczulnego w odcinku lędźwiowym noszą nazwę nn. trzewne lędźwiowe.

A te, które przeszywają zwoje pnia współczulnego w odcinku krzyżowym nn. trzewne krzyżowe.

Do obwodowego układu sympatycznego zalicza sę też inne zwoje niż pnia współczulnego, tzw. zwoje przedkręgowe i śródścienne.

Zwoje pnia współczulnego = przykręgowe = kręgowe

nn. trzewne tranzyt przez zwoje przykręgowe przyłączają się do zwojów przedkręgowych

Część obwodową parasympatyczną dla brzucha i miednicy stanowi zarówno gąłąź trzewna n. błędnego z odcinka czaszkowego oraz nn. trzewne miedniczne (z odcinka krzyżowego). Włókna parasympatyczne n. błędnego przełączają się w zwojach parasymaptycznych przedkręgowych splotu trzewnego. Nn. trzewne miedniczne przełączają się w zwojach parasympatycznych przedkręgowych splotu międzykrezkowego i podbrzusznego dolnego.

Każdy z wielkich splotów przedkręgowych posiada :

• korzenie sympatyczne

• korzenie parasympatyczne

• korzenie czuciowe

• zwoje przedkręgowe współczulne /nazwane/

• zwoje przedkręgowe przywspółczulne /bezimienne/

Korzeniami sympatycznymi są :

• nn. trzewne /lędźwiowe, krzyżowe/

Korzeniami parasympatycznymi są :

• gałąź trzewna n. błędnego

• nn. trzewne miedniczne

Nn. splotu podbrzusznego górnego /hypogastricus sup./ NIC nie zaopatrują.

PLEXUS	RADIX SYMPHATICA		RADIX PARASYMPHATICA	RADIX SENSITIVA
CELIACUS		/Th 6-9/ n. splanchnicus maius /Th 10-11/ n. splanchnicus minus /Th12/ n. splanchnicus imus nn. splanchnici lumbales I, II	gałąź trzewna n. vagi X	n. phrenicus
INTERMESENTERICUS		nn. splanchnici lumbales III, IV	nn. splanchnici pelvini	XXXXXXXXX
HYPOGASTRICUS INFERIOR		nn. splanchnici sacrales nn. hypogastrici dex. et sin.	nn. splanchnici pelvini	n. pudendus

SPLOT TRZEWNY

Splot trzewny rozgałęzia się wraz z tętnicami, które obejmuje, wytwarzając tzw. sploty wtórnie okołotętnicze :

• przeponowy dolny

• nadnerkowy

• nerkowy

• gonadalny

• żołądkowo-dwunastniczy

• trzustkowo-śledzionowy

• krezkowy górny

Splot trzewny unerwia więc :

• cewę żołądkowo-jelitową wraz z 2/3 prawą poprzecznicy

• nadnercza, nerki, gonady

• wątrobę

• trzustkę

• śledzionę

SPLOT MIĘDZYKREZKOWY

Splot międzykrezkowy opasuje tylko tętnice krezkową dolną. Dzieli się na splot krezkowy dolny i odbytniczy górny. Unerwia on splot krezkowy dolny :

• 1/3 lewą poprzecznicy

• zstępnicę i esicę

Natomiast splot odbytniczy górny :

• bańkę odbytnicy

SPLOT PODBRZUSZNY DOLNY

Splot podbrzuszny dolny, zwany miedniczym. Zaopatruje wszystkie narządy miednicy z wyjątkiem /3/ :

• gonad (trzewny)

• bańki odbytnicy (międzykrezkowy)

• części dolnej nasieniowodu ; część jajowodu w pobliżu jajnika

ŻYŁY GŁÓWNA DOLNA

Żyła główna dolna jest największą żyłą ustroju, która zbiera krew z całej podprzeponowej części ciała i odprowadza ją do przedsionka prawego. Powstaje ona ze zlania się dwóch żył biodrowych wspólnych na wysokości L4/L5.

Wyróżnia się w niej 2 odcinki przebiegu :

• brzuszny - segment podnerkowy i nadnerkowy

• piersiowy - część zewnątrz- i wewnątrzotrzewnową

Żyła główna dolna przebiega w części brzusznej w przestrzeni zaotrzewnowej, a w części piersiowej - w śródpiersiu przednim.

Przyjmuje ona parzyste gałęzie ścienne:

• żż. przeponowe dolne (vv. phrenicae inferiores)

• 4 pary żył lędźwiowych (vv. lumbales)

parzyste trzewne:

• żż. nerkowe (vv. renales)

• żż. nadnerkowe (vv. suprarenalis)

• żż. gonadalne (vv. ovaricae/testiculares)

• 2-3 żż. wątrobowe (vv. hepaticae)

Na ogół lewostronne żyły nadnerkowa i gonadalna nie uchodzą bezpośrednio do żyły głównej dolnej, tylko do żyły nerkowej lewej.

ŻYŁA WROTNA /VENA PORTAE/

Jest największym naczyniem czynnościowym ustroju. Zbiera ona krew żylną ze wszystkich nieparzystych narządów brzucha z wyjątkiem wątroby i odprowadza ją do wątroby.

Istotą żyły wrotnej jest obecność na jej obu końcach sieci włosowatej żylnej.

Sieć włosowata początkowa umożliwia wchłanianie z jelit metabolitów białkowych i węglowodanowych.

Sieć włosowata końcowa w obrębie wątroby umożliwia oddanie tych metabolitów hepatocytom.

W żyle wrotnej wyróżnia się 3 korzenie, 1 pień i 2 gałęzie.

Korzenie żyły wrotnej :

• ż. śledzionowa wraz z wchodzącą do niej żyłą krezkową dolną

• ż. krezkowa górna

Pień żyły wrotnej przebiega zatrzustkowo, za szyjką trzustki, zadwunastniczo, ale za opuszką i wewnątrz więzadła wątrobowodwunastniczego.

Do pnia żyły wrotnej uchodzą, tzw. dopływy końcowe :

• ż. żołądkowa lewa/prawa (v. gastrica sin./dex.)

• ż. trzustkowodwunastnicza górna tylna (v. pancreatoduodenalis sup. post.)

• ż. przedodźwiernikowa (v. prepylorica)

• żż. przypępkowe (v. paraumbilicalis)

• ż. pęcherzykowa (v. cystica)

Gałęzie żyły wrotnej w obrębie wątroby rozpadają się na drzewo żylne aż do naczyń włosowatych, które oplatają hepatocyty /mikrokrążenie naczyń/.

Po oddaniu metabolitów hepatocytom naczynia włosowate ponownie zlewają się w coraz to większe naczynia aż do wytworzenia żż. podzrazikowych, z których powstają w końcu 2-3 żyły wątrobowe.

Ta konfiguracja żylna w wątrobie zwie się siecią dziwną żylną /rete mirabile venosum/.

ZESPOLENIA KAWOKAWALNE

Zespolenia kawokawalne fizjologicznie charakteryzują się niewielkim przepływem krwi. A szczególnego znaczenia nabierają dopiero przy niedrożności żyły głownej górnej lub dolnej.

Niedrożność żył głównych występuje przy ich zakrzepnicy albo poprzez ucisk z zewnątrz. Najczęstszym powodem niedrożności żyły głównej górnej są guzy śródpiersia (grasiczaki, chłoniaki, ziarnica złośliwa, guzy germinalne wywodzące się z nabłonka gonad, przerzuty nowotworowe do węzłów śródpiersia).

Niedrożność żyły głównej górnej wystepuje pod postacią tzw. zespołu żyły głównej górnej. Charakteryzuje go przekrwienie nadprzeponowej części ciała, obrzęk i tzw. twarz lwia /facies leonina/.

Niedrożność żyły głównej dolnej jest spowodowana jej zakrzepicą, czopem nowotworowym, najczęściej w przebiegu raka nerki oraz przerzutami nowotworowymi do węzłów zaotrzewnowych. Niedrożność może także wystąpić w przebiegu idiopatycznego zwłóknienia zaotrzewnowego (choroba Ormanda ??).

W tych stanach patologicznych krew żylna dociera do przedsionka prawego drogą zespoleń kawokawalnych :

Przy niedrożności żyły głównej górnej poprzez żyłę główną dolną

Przy niedrożności żyły głównej dolnej poprzez żyłę główną górną

/z odwróceniem kierunku przepływu/

Wyróżnia się 4 rodzaje zespoleń kawokawalnych :

• zespolenie lędźwiowe wstępujące

• zespolenie nabrzuszne powierzchowne

• zespolenie nabrzuszne głębokie

• zespolenie kręgowe

ZESPOLENIE LĘDŹWIOWE WSTĘPUJĄCE (anastomosis lumbalis ascendens)

Osnowa - żyła lędźwiowa wstępująca,stanowi pionowy łącznik żył lędźwiowych, który staje się korzeniem zewnętrznym żyły nieparzystej po stronie prawej i żyły nieparzystej krótkiej po stronie lewej.

Krew w 4 żż. lędźwiowych odpływa zarówno do ż. głównej dolnej, jak i układu żył nieparzystych.

z przewagą (~80%) do układu żż. nieparzystych żż. lędźwiowe I, II

z przewagą do ż. głównej dolnej żż. lędźwiowe III, IV

Ż. nieparzysta uchodzi bezpośrednio do tylnego obwodu żyły głównej górnej. Żyła nieparzysta krótka do żyły nieparzystej. Układ żył nieparzystych łączy obie żyły główne.

ZESPOLENIE NABRZUSZNE GŁĘBOKIE (anastomosis epigastrica subfascialis)

Osnowa - 2 żż. nabrzuszne górna i dolna, które zespalają się ze sobą na powierzchnii tylnej m. prostego brzucha.

Ż. nabrzuszna dolna uchodzi do ż. biodrowej wewnętrznej (v. iliaca interna).

Ż. nabrzuszna górna przedłuża się w ż. piersiową wewnętrznę (v. thoracica interna) i uchodzi do ż. ramiennogłowowej (v. brachiocephalica).

ZESPOLENIE NABRZUSZNE POWIERZCHOWNE (anastomosis epigastrica subcutanea)

Osnowa - żż. podskórne brzucha i klatki piersiowej :

• ż. piersiowa boczna (v. thoracica lateralis - dopływ ż. pachowej) żż. piersiowonabrzuszne (vv. thoracoepigastricae)

• ż. nabrzuszna powierzchowna (v. epigastrica superficialis), dopływ ż. udowej (v. femoralis)

Zespolenie to jest przęsłem pomiędzy ż. udową a ż. pachową.

ZESPOLENIE KRĘGOWE (anastomosis vertebralis)

Osnowa - obfite sploty kręgowe wewnętrzne i zewnętrzne na całej długości kręgosłupa. W części górnej sploty te za pośrednictwem ż. nieparzystej krótkiej uchodzą do ż. głównej górnej, z części dolnej tych splotów krew za pośrednictwem żż. lędźwiowych uchodzi do ż. głównej dolnej.

ZESPOLENIA PORTOKAWALNE

Zespolenia portokawalne nabierają znaczenia praktycznego dopiero przy nadciśnieniu wrotnym. Nadciśnienie wrotne to taki stan, w którym ciśnienie w żyle wrotnej przekracza 15 cm słupa wody (~12mm słupa Hg).

Przyczyną nadciśnienia wrotnego w EU i US jest w 90% marskość wątroby, spowodowana WZW typ B i C oraz alkoholizmem. W marskości wątroby dochodzi do martwicy hepatocytów i zrazików wątroby. Ich włóknieniu oraz regeneracji ocalałych hepatocytów, przez co tworzą się guzki regeneracyjne (??? ;).

Pod czas tej przebudowy w marskiej wątrobie dochodzi do uszkodzenia naczyń zatokowych wątroby. Spowoduje to upośledzenie czynności hepatocytów, upośledzenie przepływu przez wątrobę, co spowoduje powstanie nadciśnienia w układzie żyły wrotnej. Innymi przyczynami marskości wątroby są :

• schistosomioza

• hemochromatoza (odkładanie Fe)

• choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe)

• tzw. marskość żółciowa pierwotna (brak przyczyn) i wtórna (zastój w drogach żółciowych... ???)

Wszystkie w/w przyczyny nadciśnienia to tzw. blok wątrobowy. Występuje ponadto blok przed- i nadwątrobowy.

Blok przedwątrobowy - spowodowany jest zakrzepnicą ż. wrotnej, zwyrodnieniem jamistym ż. wrotnej albo jej uciskiem z zewnątrz, np. guzy trzustki.

Blok nadwątrobowy - występuje w tzw. zespole Buda-Chariego wywołanym najczęściej zakrzepicą żył wątrobowych.

Najgorszy jest blok wątrobowy, bo przez upośledzenie przepływu, upośledzana jest funkcja wątroby.

Nadciśnienie wrotne dotyczy 90% chorych z marskością wątroby.

Wyróżnia się 4 rodzaje zespoleń portokawalnych :

• przełykowe

• odbytnicze

• pępkowe

• zaotrzewnowe Retziusa

Spośród tych 4 zespoleń znaczenie kliniczne ma wyłącznie zespolenie przełykowe :

ZESPOLENIE PRZEŁYKOWE (anastomosis esophagea)

Część brzuszna przełyku jest drenowana przez ż. wrotną. Natomiast część żylna z części piersiowej za pośrednictwem ż. nieparzystej krótkiej jest drenowana do ż. głównej dolnej.

Na bazie tego zespolenia krew żylna odpływa poprzez sploty podśluzowe żołądka i przełyku, przez co tworzą się żylaki żołądka i przełyku.

Żylaki przełyku występują u 1/3 chorych z marskością wątroby, krwawią u 1/3 chorych, u których się je stwierdza, przy czym tylko u 1/3 pierwszy krwotok jest śmiertelny (reguła 1/3 ; 1/3*1/3*1/3 = 1/27...).

Ogólna jednak śmiertelność sięga 60-80%, a drugie krwawienie pojawia się w ciągu 6 tygodni.

U 20% chorych z marskością wątroby i żylakami przełyku krwawienie pochodzi z innych źródeł (wrzód dwunastnicy).

ZESPOLENIE ODBYTNICZE (anastomosis rectalis)

Osnowa - 5 żż. odbytniczych, które odprowadzają krew żylną ze splotów odbytniczych zewnętrznych i (???).

Ż. odbytnicza górna drenuje krew do ż. wrotnej

ŻŻ. odbytnicze środkowe ( iliaca interna) i żż. odbytnicze dolne ( sromowa wew. biodrowa wew. ż. główna dolna).

ZESPOLENIE PĘPKOWE (anastomosis umbilicalis)

Osnowa - żż. podskórne okolicy pępkowej, które komunikują się z ż. wrotną (pniem) poprzez tzw. żż. przypępkowe, z których prawa jest w zaniku, a lewa nosi miano żyły Burowa. Na bazie tych żył powstaje w nadciśnieniu wrotnym tzw. głowa Meduzy (zespoł Cuveilhier-Baunigarten).

Z okolicy pępka żż. rozbiegają się wężowato po brzuchu i klatce piersiowej :

- proksymalnie uchodzą one przez ż. piersiową boczną do ż. pachowej i przez ż. piersiową wewnętrzną do ż. ramiennogłowowej.

• dystalnie dopływ wiedzie przez żyłę nabrzuszną dolną do ż. biodrowej zewnętrznej i przez ż. nabrzuszną powierzchowną do ż. udowej. To zespolenie portokawalne opiera się na tych samych komponentach żylnych ściany brzucha i klatki piersiowej, co zespolenie kawokawalne - nabrzuszne powierzchowne i głębokie.

ZESPOLENIE ZAOTRZEWNOWE (Andrzeja Retziusa) (anastomosis retroperitonealis)

najmłodsze powstaje dopiero w rozwoju otrzewnej

Osnowa - żż. dwunastnicy, zstępnicy i wstępnicy, które wraz z rzeczonymi narządami podczas rozwoju (otrzewnej) przylgnęły do tylnej ściany brzucha i wytworzyły anastomozy żylne z żż. przestrzeni zaotrzewnowej i ściany tylnej brzucha.

Z zespoleń żż. lędźwiowych z ż. okrężniczą prawą do krezkowej górnej i ż. okrężniczą lewą do krezki dolnej.

Nadciśnienie wrotne leczy się zachowawczo, np. wazopresyna (obkurczając łożysko trzewne-jelita, zmniejsza do niego napływ).

Są 2 grupy zabiegów operacyjnych przy krwawiących (???) :

• zabiegi likwidujące żylaki (podkucie, skleroterapia/obliteracja zapadanie się żylaków, embolizacja plomby)

Do tej grupy zalicza się też przecięcie przełyku i jego żylaków (odnaczynnienie przełyku). Ich zadaniem jest zmniejszenie nadciśnienia wrotnego

• zabiegi obkurczające w postaci zespoleń portokawalnych :

• np. zespolenie ż. wrotnej (koniec) do ż. głównej dolnej (bok) ; przetoka EK, Wipple'a (???)

anastomoses - zespolenia naturalne

schanty - zespolenia chirurgiczne

Największą popularność zyskało zespolenie przezszyjne (poprzez ż. szyjną wewnętrzną, zwane TIPS). Należy jednak pamiętać, że jedynie przeszczep wątroby wylecza chorego zarówno z nadciśnienia wrotnego, jak i z żylaków przełyku.

DNO MIEDNICY

Kanał miednicy to przestrzeń miednicy mniejszej ograniczona jej zrębem kostnym, mięśniami i powięziami. Dno miednicy budują dwie przepony :

• miednicy

• moczowo-płciowa

Obie przepony są zbudowane z mięśni poprzecznie prążkowanych, unerwione przez układ n. somatyczny, n. przeponowy i unaczynnione przez gg. t. biodrowej wewnętrznej.

Dno miednicy stanowi podporę dla narządów miednicy mniejszej. Zasadniczą część dna miednicy buduje przepona miednicy. Ma ona kształt leja z klinowatym ubytkiem w części przedniej, przy czym podstawa tego klina jest zwrócona ku przodowi, a wierzchołek ku tyłowi i dołowi.

Przepona miednicy ma sznurowanie promieniste, tzn. że jej włókna zbiegają się ku dołowi, pozostawiając tzw. rozwór odbytniczy. Wolne brzegi dźwigacza odbytu, które ograniczają klin, zwane są wrotami dźwigacza odbytu.

W przeponie miednicy wyróżnia się 2 mm. parzyste (dźwigacz odbytu i guziczny) oraz 1 nieparzysty (zwieracz zewnętrzny odbytu). Przyczep przepony miednicy odbywa się na jej ścianie bocznej.

Przepona moczowo-płciowa uzupełnia ubytek w przeponie miednicy (ma zakładkę). Ma ona kształt trójkątnej płyty z wierzchołkiem zwróconym do przodu, a podstawą do tyłu. Wynika to z faktu, iż przepona moczowo-płciowa przyczepia się do brzegu miednicy, tj. do gg. dolnych kości łonowych i gg. kości kulszowych.

Przepona moczowo-płciowa ma sznurowanie poprzeczne. Jej zasadniczym mięśniem jest m. poprzeczny głęboki krocza. W tej przeponie znajduje się rozwór moczowo-płciowy, przez który przechodzi :

• u mężczyzn cewka moczowa

• u kobiet cewka i pochwa

Ta część m. poprzecznego głebokiego krocza, która koncentrycznie obejmuje rozwór moczowo-płciowy, nazywa się zwieraczem zewnętrznym cewki.

Do pomocnicznych mięśni przepony moczowo-płciowej zalicza się jeszcze 5 mm., które tworzą boki, podstawę i wysokość trojkąta przepony moczowo-płciowej :

• boki - mm. kulszowo-jamiste (mm. ischiocavernosi)

• podstawa - parzysty m. poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversus peritonei profundus)

• wysokość - m. opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus), które jest nieparzysty u mężczyzn i parzysty u kobiet

Przepona moczowo-płciowa leży poniżej ubytku przepony miednicy, ale częściowo pod nią zachodzi, przez co powstaje tzw. zachyłek łonowy (recessus pubicus).

Obie przepony są powleczone na obu swych powierzchniach (górnej i dolnej) poprzez powięzie.

KRYTERIA PODZIAŁOWE KANAŁU MIEDNICY

Zasadniczym kryterium podziałowym jest przepona miednicy, gdyż przyczepia się do jej ściany bocznej. Dzieli ona kanał miednicy na część nad- i podprzeponową.

W części nadprzeponowej występuje ponadto kryterium pomocnicze podziału w postaci otrzewnej - część nad- i podotrzewnowa.

W części podprzeponowej kanału nie ma dodatkowych kryteriów podziałowych. Wyróżnia się tutaj tylko kilka elementów topograficznych.

CZĘŚĆ NADPRZEPONOWA KANAŁU MIEDNICY

Część nadotrzewnowa to ściana dolna zwisającego do miednicy worka otrzewnej :

• w miednicy męskiej -

• zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe (jama Douglasa - excavatio rectovesicalis)

• w miednicy żeńskiej

• zagłębienie odbytniczo-maciczne (jama Douglasa - excavatio rectouterina)

• zagłebienie pęcherzowo-maciczne (excavatio vesicouterina)

W jamie Douglasa spoczywają pętle jelita cienkiego, a ponadto gromadzi się tutaj patologiczny płyn wysiękowy, przysiękowy jamy otrzewnej (krew, ropa, sok żółciowy, trzustkowy). Miejsce to zwie się także półką Scheena. Treść jamy Douglasa można zdrenować przez ścianę przednią odbytnicy u mężczyzn oraz przez ścianę przednią odbytnicy i ścianę macicy u kobiet.

Część podotrzewnowa części nadprzeponowej kanału miednicy jest najważniejsza za wszystkich przedziałów kanału, gdyż zawiera wszystkie narządy miednicy, ich unaczynnienie i unerwienie oraz przestrzenie włókniste.

Narządy miednicy są zasadniczo uszeregowane strzałkowo :

• u mężczyzn - pęcherz moczowy podparty sterczem z przodu oraz odbytnica z tyłu

• u kobiet - ponadto pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą wciska się macica podparta pochwą.

Unaczynnienie i unerwienie autonomiczne narządów miednicy odchodzi od jej ściany bocznej. Tam właśnie przebiegają naczynia biodrowe wewnętrzne oplecione splotem podbrzusznym dolnym.

A zatem na ścianie bocznej miednicy leży nasada tzw. płyty łącznotkankowej naczyniowo-nerwowej. Płyta ta wysyła do narządów wypustki naczyniowo-nerwowe, które przebiegają zasadniczo w płaszczyźnie czołowej (bo narządy leżą strzałkowo) :

• u mężczyzn są to 2 wypustki :

• pęcherzowa (paracystium)

• odbytnicza (parapropium)

• u kobiet są to 4 wypustki :

• pęcherzowa (paracystium)

• odbytnicza (parapropium)

• maciczna (parametrium)

• pochwowa (parakolpium)

W parametrium poza "VAN" przebiega moczownik (urachus). /do 16% przy porodach - uszkodzenie/

jatrogenne - ręką lekarza

Przestrzenie włókniste miednicy mniejszej wystepują pomiędzy narządami (linia strzałkowa) - przestrzenie nieparzyste oraz dobocznie jako przestrzenie parzyste.

Nieparzyste przestrzenie włókniste (spatia fibrosa) w miednicy męskiej :

• załonowa (przedpęcherzowa) [retropubicum/prevesicale]

• odbytniczo-pęcherzowa (rectovesicale)

• odbytniczo-sterczowa (rectoprostaticae)

• zaodbytnicza (retrorectale)

Parzyste przestrzenie włókniste w miednicy męskiej :

• przypęcherzowa (paravesicale)

• przysterczowa (paraprostaticae)

• przyodbytnicza (pararectale)

Nieparzyste przestrzenie włókniste w miednicy żeńskiej :

• załonowa (przedpęcherzowa) [retropubicum/prevesicale]

• pęcherzowo-maciczna (vesicouterinum)

• cewkowo-pochwowa (urethrovaginale)

• odbytniczo-pochwowa (rectovaginale)

• zaodbytnicza (retrorectale)

Parzyste przestrzenie włókniste w miednicy żeńskiej :

• przypęcherzowa (paravesicale)

• przymaciczna (parauterinum)

• przypochwowa (paravaginale)

• przyodbytnicza (pararectale)

Przestrzenie włókniste nie tylko ustepują miejsca powiększającym się narządom miednicy, ale również stają się podłożem przetok, czyli nieprawidłowych połączeń pomiędzy narządami. Dochodzi do nich na tle przewlekłego stanu zapalnego bądź nowotworowego. Fistula - przetoka.

najwięcej przestrzeni - pochwa ; najwięcej przetok - pochwa

tk. ł. włóknista = tk. ł. upostaciowiona sztywna

tk. ł. wiotka = przestrzenie włókniste

CZĘŚĆ PODPRZEPONOWA KANAŁU MIEDNICY

Zawiera w części tylnej, tj. pod przeponą miednicy 2 doły kulszowo-odbytnicze, a w części przedniej pod przeponą moczowo-płciową tzw. przestrzenie krocza.

Dół ten ma na przekroju czołowym kształt trojkąta. Od strony górno-przyśrodkowej ogranicza go powięź dolna przepony miednicy. Od dołu powięź podskórna, a od boku - powięź zasłonowa. Ta ostatnia ku dołowi ulega rozszczepieniu na 2 blaszki, które przyczepiają się do kości kulszowej, przez co wytwarza się kanał sromowy. W kanale sromowym przebiegają n. sromowy i naczynia sromowe wewnętrzne. Triada sromowa wysyła naczynia i nerwy kroczowe oraz odbytnicze dolne, które przeszywają wiotką tkankę łaczną dołu kulszowo-odbytniczego. Naczynia i nn. odbytnicze dolne leżą pod przeponą, wobec czego nie zaliczają się do parapropium.

Jako, że przepona moczowo-płciowa zachodzi nieco pod przeponę miednicy, to wytwarza się zachyłek łonowy, który łączy z przodu oba doły kulszowo-odbytnicze.

Przestrzeń głęboka krocza znajduje się pomiędzy powięzią górną a dolną przepony moczowo-płciowej. Zawiera ona m. poprzeczny głęboki krocza, zwieracz zewnętrzny cewki, część moczowo-płciową triady sromowej oraz gruczoły przedsionkowe większe u kobiet /tylko dna/ i gruczoły opuszkowo-cewkowe u mężczyzn.

Obecność 2 przestrzeni powierzchownych krocza wynika z faktu podparcia trójkąta przepony moczowo-płciowej wzdłuż boków podstawy i wysokości, przez co otwierają się one ku przodowi.

• ograniczenie górne - powięź dolna przepony moczowo-płciowej

• ograniczenie dolne - powięź powierzchowna krocza

• ograniczenie boczne - m. kulszowo-jamisty

• ograniczenie przyśrodkowe - m. opuszkowo-gąbczasty

• ograniczenie tylne - m. poprzeczny powierzchowny krocza

Przestrzeń powierzchowna krocza zawiera gg. kroczowe i nn. kroczowe triady sromowej.

UKŁAD PŁCIOWY

Układ płciowy jest powiązany z układem moczowym topograficznie i rozwojowo. Rozwija się on ze śródnercza, przewodu śródnerczowego Wolffa i przewodu przyśródnerczowego Müllera. Do 7. tygodnia życia płodowego układ płciowy jest niezróżnicowany (stadium neutrale seu nondiferenciatum).

Niezróżnicowana gonada wyosabnia się w części przyśrodkowej śródnercza. Ze śródnercza wybiega przewód śródnerczowy, który wysyła ku gonadzie cewki śródnercza.

Dobocznie od śródnercza przebiega przewód przyśródnerczowy, który podobnie jak przewód śródnerczowy uchodzi do zatoki moczowopłciowej.

U płodów męskich :

• zanika przewód przyśródnerczowy

• rozwojowi ulega przewód śródnerczowy Wolffa cewki odprowadzające jądra, najądrza, nasieniowód wraz z pęcherzykiem nasiennym i część sterczowa cewki moczowej

• gonada niezróżnicowana przekształca się w jądro

U płodów żeńskich :

• zanika przewód śródnerczowy

• rozwojowi ulega przewód przyśródnerczowy Müllera 2 jajowody, macica i górna część pochwy

• gonada niezróżnicowana przekształca się w jajnik

Podczas rozwoju płodowego gonady zstępują. U płci żeńskiej z okolicy lędźwiowej do miednicy mniejszej (zstępowanie wewnętrzne), a u płci męskiej z okolicy lędźwiowej do miednicy mniejszej (zstępowanie wewnętrzne), a następnie z miednicy do moszny (zstępowanie zewnętrzne).

Zstępowanie gonad odbywa się w sposób bierny i czynny.

Zstępowanie bierne wynika z elongacji tułowia w kierunku czaszkowym, za czym nie nadążają gonady.

Za zstępowanie czynne odpowiada więzadło płciowo-pachwinowe :

• u płci żeńskiej powstaje z niego więzadło obłe macicy i więzadło właściwe jajnika

• u płci męskiej przekształca się w jądrowód

Podczas zstępowania jądra skraca się jądrowód, a wydłuża nasieniowód. Zstępujące przez kanał pachwinowy jądro uwypukla przed sobą wszystkie warstwy ściany brzucha, uzyskując w ten sposób 7 osłonek. Zstępowanie jąder powinno nastąpić w 3. miesiącu po narodzeniu, a ostatecznie w 1. roku. Wnętrostwo operuje się w 2. roku życia. Zaniechanie operacji powoduje niepłodność i uprawdopodabnia nowotworzenie.

Do 7. tygodnia życia płodowego narządy płciowe zewnętrzne są również niezróżnicowane. W stadium obojętnym wyróżnia się z przodu guzek płciowy (wyrostek płciowy), a dobocznie 2 fałdy płciowe, które ograniczają szczelinę moczowo-płciową, a jeszcze bardziej ku bokowi 2 wały płciowe.

U płci męskiej z guzka płciowego powstaje żołądź, z fałdów płciowych pozostała część prącia, a z wałów płciowych moszna. Szczelina moczowo-płciowa zarasta w szew moczny.

U płci żeńskiej z guzka płciowego powstaje łechtaczka, z fałdów płciowych wargi sromowe mniejsze, które otaczają niezrośniętą szczelinę moczowo-płciową. Natomiast wały płciowe różnicują się w wargi sromowe większe.

ZESTAWIENIE NARZĄDÓW HOMOLOGICZNYCH

GONADA MASCULINA	GONADA NONDIFFERENTIATA	GONADA FEMININA
spermatogonia	cellulae primae	oogonia
tubuli seminiferi	funiculi genitales	folliculi ovarii
cellulae Sertoli	epithelmium germinale ?	cellulae granulosae
cellulae interstitiales	mesenchyma	cellulae thecales
gubernaculum testis	gubernaculum	lig. teres uteri
ductus abberentes ductuli efferentes paradidymis	tubuli mesonephicus	epopharon
epididymis appendix epididymis	ductus mesonephicus	epopharon, parapharon
ductus deferens	ductus mesonephicus	ductus Gartner
appendix testis	ductus paramesoephicus	uterus, tuba uterina
penis	tuberculum genitale	clitoris
glans penis			glans clitoridis
corpora cavernosa			corpora cavernosa
corpora spongiosa			bubli vestibuli
penis "ventralis"	plica genitalis	labia pudendi minora
scrotum	tarus genitalis ??	labia pudendi maiora
utriculus prostaticus	ductus paramesonepheus ?	vagina - pars superior
pars spongiosa et membranacea urethrae	sinus urogenitalis	pars inferior vaginae
glandulae prostaticae			pars inferior urethrae glandulae urethrales
urethrales et bulbourethrales			glandulae vestibulares

NARZĄDY PŁCIOWE MĘSKIE

Narządy płciowe męskie dzieli się na :

• wewnętrzne

• dodatkowe

• zewnętrzne

Do narządów płciowych wewnętrznych zalicza się jądro, najądrze i nasieniowód.

Jądro jest narządem miąższowym o budowie zrazikowej. Zrąb jądra tworzy błona biaława, która na tylnym obwodzie grubieje, tworząc śródjądrze. Od błony białawej w śródjądrzu przebiegają przegródki jądra, dzieląc go na zraziki. W zrazikach znajduje się miąższ jądra w postaci cewek krętych nasiennych i prostych. Cewki nasienne kręte są wysłane nabłonkiem plemnikotwórczym. 4 do 5 cewek krętych łączy się w cewkę nasienną prostą, które przez siatkę jądra odprowadzają plemniki do najądrza.

Najądrze ma kształt hełmu rzymskiego na tylnym brzegu jądra. Składa się z głowy, trzonu i ogona o łącznej długości 4-5 cm, które mieszczą w sobie silnie zwinięty przewód najądrza o długości 4-5 metrów.

Nasieniowód jest kontynuacją przewodu najądrza. Przebiega on najpierw zewnątrzbrzusznie (cz. jądrowa i powrózkowa), przez kanał pachwinowy (cz. pachwinowa) i wewnątrzbrzusznie (odcinek ścienny i trzewny). Końcowy odcinek nasieniowodu wytwarza bańkę, która przyjmuje przewód wydalający z pęcherzyka nasiennego, przez co powstaje przewód wytryskowy, który jest zakończeniem nasieniowodu. 2 przewody wytryskowe uchodzą do części sterczowej cewki moczowej na wzgórku nasiennym, dobocznie od łagiewki sterczowej.

Do narządów płciowych męskich dodatkowych zalicza się pęcherzyki nasienne, gruczoł krokowy i gruczoły opuszkowo-cewkowe (Bertolliniego). Wszystkie one produkują część płynną nasienia.

Pęcherzyki nasienne uchodzą do nasieniowodu przez przewód wydalający. Gruczoły sterczowe przez przewodziki sterczowe do części sterczowej cewki. Natomiast gruczoły opuszkowo-cewkowe (glandulae bulbourethrales) do części gąbczastej cewki moczowej.

Do narządów płciowych męskich zewnętrznych zalicza się prącie i mosznę.

Prącie składa się z 2 ciał jamistych przedzielonych przegrodą grzebieniową. Ciało gąbczaste przebiega podbrzusznie do ciał jamistych. Jego część przednia tworzy żołądź, w którą wnikają końce przednie ciał jamistych. Część tylna ciała gąbczastego tworzy opuszkę. Ciało gąbczaste przewodzi cewkę moczową. Moszna składa się ze skóry i błony kurczliwej (tunica dartos).

NARZĄDY PŁCIOWE ŻEŃSKIE

Narządy płciowe żeńskie dzieli się na :

• wewnętrzne

• zewnętrzne

Do narządów płciowych żeńskich wewnętrznych zalicza się jajniki, jajowody, macicę i pochwę.

Jajnik składa się z kory i rdzenia, jest powleczony błoną białawą (cieńsza niż u jąder), przez którą są uwalniane komórki jajowe.

Jajowód składa się z 4 części :

• lejka

• bańki

• cieśni

• części śródściennej

Rozpoczyna się ujściem brzusznym w jamie otrzewnej, a kończy ujściem macicznym w jamie macicy.

Macica jest narządem wydrążonym, kształtu odwróconej gruszki o 3-warstwowej ścianie (omacicze, m. maciczny, śródmacicze). Błona śluzowa składa się z warstwy czynnościowej, która złuszcza się w cyklu miesięcznym oraz z warstwy podstawnej, w której tkwią dna gruczołów macicznych, z których odrasta warstwa czynnościowa. Macica składa się z dna, trzonu (2/3 długości), cieśni i szyjki.

Szyjka macicy wpukla się w postaci tarczy do pochwy. Stąd wyróżnia się jej część pochwową i nadpochwową.

Jajnik, jajowód i macica leżą w największym fałdzie otrzewnym miednicy żeńskiej, tj. w więzadle szerokim macicy. Jako, że więzadło to rozprowadza do tych narządów naczynia i nerwy, dzieli się go na 3 krezki :

• jajnika (mesovarium)

• jajowodu (mesosalpinx)

• macicy (mesometrium)

Pochwa jest narządem kopulacyjnym, mięśniowo-błoniasty. Wyróżnia się w niej ścianę przednią i tylną oraz 2 ściany boczne. W części górnej opasuje ona szyjkę macicy, a w części dolnej uchodzi do przedsionka pochwy.

Do narządów płciowych żeńskich zewnętrznych zalicza się łechtaczkę, wargi sromowe większe i mniejsze, przedsionek pochwy, opuszki przedsionka oraz wzgórek łonowy.

SPLOT LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWY

Splot lędźwiowo-krzyżowy jest największym splotem somatycznym ustroju. Powstaje on z gałęzi brzusznej nn. rdzeniowych od neuromerów Th12-Co1. Składa się on z 2 splotów :

• lędźwiowego (Th12-L4)

• krzyżowego (L4-Co1)

A ich jedynym połączeniem jest tzw. n. widełkowy (n. furcalis). Jest to gałąź brzuszna L4, która rozwidla się i zasila oba sploty.

PODOBIEŃSTWA OBU SPLOTÓW :

• oba sploty leżą na miękkiej podściółce mięśniowej:

• splot lędźwiowy w m. psoas maior /lędźwiowy większy/

• splot krzyżowy na m. piriformis /gruszkowaty/

• oba sploty leżą zewnątrzotrzewnowo :

• splot lędźwiowy - zaotrzewnowo

• splot krzyżowy - podotrzewnowo

• oba sploty oddają bezimienne nerwy krótkie

• oba sploty oddają po 6 nn. długich

• w obu splotach nn. krótkie i długie odchodzą bezpośrednio od korzeni, nie ma więc żadnych pęczków.

RÓŻNICE OBU SPLOTÓW :

• wszystkie nn. długie splotu lędźwiowego (bez n. zasłonowego) opuszczają miednicę z przodu, wobec czego są to nn. przedmiedniczne. Zaś n. zasłonowy jest n. śródmiednicznym. Natomiast wszystkie nn. splotu krzyżowego opuszczają miednicę z tyłu jako nn. zamiedniczne.

• nn. długie splotu lędźwiowego w swym przebiegu przybliżają się do siebie, a w splocie krzyżowym raczej oddalają

Splot lędźwiowo-krzyżowy zaopatruje :

• dolną część tułowia

• krocze

• kończynę dolną

Bezimienne nn. krótkie splotu lędźwiowo-krzyżowego zaopatrują tylko sąsiednie mięśnie.

Gałęzie nn. krótkich splotu lędźwiowego :

• m. biodrowo-lędźwiowy (m. iliopsoas)

• m. czworoboczny lędźwi (m. quadratus lumborum)

• mm. międzypoprzeczne boczne (mm. intertranvsersales laterales)

Gałęzie nn. krótkich splotu krzyżowego :

• m. gruszkowaty (m. piriformis)

• mm. bliźniaczne górny i dolny (mm. gemelli sup./inf.)

• zasłaniacz wewnętrzny (m. obturator internus)

• m. czworoboczny uda (m. quadratus femoris)

NN. DŁUGIE SPLOTU LĘDŹWIOWEGO

Splot lędźwiowy oddaje 6 gałęzi długich :

• n. biodrowo-podbrzuszny (n. iliohypogastricus)

• n. biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis)

• n. płciowo-udowy (n. genitofemoralis)

• n. skórny boczny uda (n. cutaneus femoris lateralis)

• n. zasłonowy (n. obturatorius)

• n. udowy (n. femoralis)

4 nn. długie tj. biodrowo-podbrzuszny, biodrowo-pachwinowy, skórny boczny uda i udowy przebiegają w powyższej kolejności, ukazując się na brzegu bocznym m. lędźwiowego większego, zataczając półkola na ścianie tylnej tułowia.

N. płciowo-udowy ukazuje się na powierzchni przedniej m. psoas maior, natomiast n. zasłonowy ukazuje się na jego powierzchni przyśrodkowej.

N.biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy swym przebiegiem naśladują nn. międzyżebrowe dolne, biegnąc najpierw w m. psoas maior (pars lumbalis), a potem między mm. brzucha (pars intramuralis).

Oba nn. zaopatrują mm. boczne brzucha, a czuciowo:

• n. biodrowo-podbrzuszny - okolica miedniczna, podbrzuszna

• n. biodrowo-pachwinowy - okolica przednia moszny lub warg sromowych większych /na krótkich odcinkach przebiega w kanale pachwinowym, a potem przeszywa jego ścianę przednią/

N. płciowo-udowy przebiega najpierw w m. psoas maior, a potem na m. psoas maior (pars epimuscularis/namięśniowa), po czym rozwidla się na ramię boczne, tj. gałąź udową i ramię przyśrodkowe, tj. gałąź płciową :

• gałąź udowa - biegnie w rozstępie naczyń i unerwia skórę w części górnej trójkąta udowego

• gałąź płciowa - biegnie przez kanał pachwinowy i unerwia tunica dartos i m. cremaster

N. zasłonowy biegnie w m. psoas maior (pars lumbalis), części podotrzewnowej miednicy (część wewnątrzkanałowa) oraz na udzie. Unerwia on zasłaniacz zewnętrzny oraz wszystkie (5) mm. przywodziciele, a czuciowo skórę okolicy przyśrodkowej uda.

N. skórny boczny uda najczęściej przeszywa więzadło pachwinowe tuż przy kolcu biodrowym górnym przednim, a rzadziej poniżej niego w rozstępie mięśni. Unerwia skórę okolicy bocznej uda. Biegnie najpierw w m. psoas maior (pars lumbalis), na m. biodrowym (część biodrowa), przeszywa więzadło pachwinowe (pars inguinalis) oraz w okolicy bocznej uda (pars femoralis).

N. udowy jest najsilniejszym nerwem splotu lędźwiowego. Przebiega najpierw w m. psoas maior (pars lumbalis), na m. biodrowym (część biodrowa), przez rozstęp mięśni (cz. pachwinowa) i na powierzchni przedniej uda (cz. udowa). Unerwia on ruchowo m. biodrowo-lędźwiowy, wszystkie prostowniki uda (czworogłowy uda i krawiecki) oraz wraz z n. zasłonowym m. grzebieniowy (przywodziciel). N. udowy unerwia czuciowo skórę okolicy przedniej uda, a za pośrednictwem swej najdłuższej gałęzi - n. udowo-goleniowego (n. saphenus ; tylko czuciowy) zaopatruje okolicę przyśrodkową goleni i stopy aż do nasady palucha.

NN. DŁUGIE SPLOTU KRZYŻOWEGO

Splot krzyżowy oddaje 6 gałęzi długich :

• n. pośladkowy górny (n. gluteus superior)

• n. pośladkowy dolny (n. gluteus inferior)

• n. sromowy (n. pudendus)

• n. guziczny (n. coccygeus)

• n. skórny tylny uda (n. cutaneus femoris posterior)

• n. kulszowy (n. ischiadicus)

Wszystkie te nn. opuszczają miednicę z tyłu przez otwór kulszowy większy, z tym, że n. pośladkowy górny przez otwór nadgruszkowy, a wszystkie pozostałe przez otwór podgruszkowy.

N. pośladkowy górny unerwia tylko ruchowo 3 mięśnie :

• m. pośladkowy średni i mały

• m. naprężacz powięzi szerokiej

N. pośladkowy dolny unerwia tylko ruchowo m. pośladkowy wielki.

N. sromowy - najpierw część nadprzeponowa miednicy (pars pelvina), którą opuszcza okalając kolec kulszowy (część okalająca ; pars circumspinosa), następnie w dole kulszowo-odbytniczym (cz. kulszowo-odbytnicza) i na narządach płciowych zewnętrznych (cz. moczowo-płciowa). N. sromowy unerwia ruchowo obie przepony dna miednicy. Czuciowo część tylną warg sromowych tylnych lub moszny oraz prącie i łechtaczkę.

N. sromowy jako jedyny niesie włókna parasympatyczne, które jako nn. trzewne miedniczne zasilają splot podbrzuszny i międzykrezkowy.

N. guziczny - pomaga n. sromowemu w unerwieniu przepony miednicy. Przebiega w okolicy pośladkowej pod m. pośladkowym wielkim (cz. pośladkowa) oraz w komorze zginaczy uda. Na całej swej długości biegnie podpowięziowo, oddając gg. skórne, które perforują powięź i zaopatrują skórę okolicy tylnej uda oraz skórę okolicy dolnej pośladka.

Skóra pośladka w części dolnej jest unerwiona przez n. skórny tylny uda za pośrednictwem nn. clunium inferiores /nn. skórne pośladkowe dolne/.

Pozostała część skóry pośladka jest unerwiona przez gg. grzbietowe nn. rdzeniowych odcinka lędźwiowego (nn. clunium superiores) i odcinka krzyżowego (nn. clunium medii).

N. kulszowy jest największym nerwem całego ustroju o wytrzymałości 90 kg. Po wyjściu przez otwór podgruszkowy (cz. pośladkowa) przebiega na m. bliźniaczym górnym, zasłaniaczu wewnętrznym, m. bliźniaczym dolnym i m. czworobocznym uda, a potem w komorze zginaczy uda. W części górnej dołu podkolanowego n. kulszowy rozwidla się na n. piszczelowy (n. tibialis) i n. strzałkowy wspólny (n. peroneus communis).

W części górnej dołu podkolanowego tworzy się tzw. podział zewnętrzny nerwu. Oba składniki na całej długości leżą w osobnych osłonkach otoczone wspólnym onerwiem jako tzw. podział wewnętrzny nerwu.

N. kulszowy unerwia tylko ruchowo mm. bliźniacze górne i dolne, zasłaniacz wewnętrzny i m. czworoboczny uda oraz wszystkie zginacze uda oraz wraz z nerwem zasłonowym m. przywodziciel wielki.

Składnik piszczelowy unerwia wszystkie zginacze uda, poza składnik strzałkowy unerwia tylko głowę krótką m. dwugłowego uda. Dwie głowy n. kulszowego unerwiają bez wyjątku wszystkie nn. goleni i stopy, a ponadto skórę goleni i stopy, z wyjątkiem okolicy przyśrodkowej goleni i stopy.

N. piszczelowy - zachowuje pionowy przebieg n. kulszowego od kąta górnego do kąta dolnego dołu podkolanowego. Przebiega w komorze zginaczy goleni i przez kanał kostki przyśrodkowej przechodzi na podeszwę. W kanale bądź już na podeszwie n. piszczelowy rozwidla się na podeszwowy boczny i przyśrodkowy. Unerwia ruchowo na goleni wszystkie zginacze powierzchniowe i głębokie. Czuciowo zaopatruje skórę okolicy tylnej goleni za pośrednictwem n. skórnego przyśrodkowego łydki i bocznego łydki.

N. podeszwowy przyśrodkowy zaopatruje ruchowo :

• odwodziciel palucha (m. abductor hallucis)

• głowa przyśrodkowa zginacza krótkiego palucha (caput mediale musculi flexoris hallucis brevis)

• zginacz krótki palców (m. flexor digitorum brevis)

• mm. glistowate 1,2 (czasem 3) (mm. lumbricales)

• czuciowo 2/3 podeszwy i 3,5 palca

N. podeszwowy boczny zaopatruje ruchowo :

• m. przywodziciel palucha (m. adductor hallucis)

• głowa boczna zginacza krótkiego palucha (caput laterale musculi flexoris hallucis brevis)

• wszystkie (3) wyniosłości bocznej stopy

• wszystkie (3/4) mm. międzykostne stopy

• 3,4 mm. glistowate (mm. lumbricales)

• czuciowo 1/3 bocznej podeszwy i 1,5 palca

N. strzałkowy wspólny przebiega od kąta górnego do kąta dolnego dołu podkolanowego i przy szyjce strzałki rozwidla się na n. strzałkowy powierzchowny i głęboki.

• N. strzałkowy powierzchowny unerwia oba mm. strzałkowe oraz skórę 1/4 przedniej goleni i większość grzbietu stopy z wyjątkiem obu brzegów stopy i klina pomiędzy 1 a 2 palcem.

• N. strzałkowy głęboki przebiega w komorze prostowników goleni, po czym wstępuje na grzbiet stopy. Unerwia on wszystkie trzy prostowniki goleni i wszystkie 2 prostowniki stopy. Unerwia ponadto czuciowo klin skóry pomiędzy 1 a 2 palcem.

NOTATKI WŁASNE /błędy !!!! ;P/

UDO:

prostowniki - n. udowy

przywodziciele - n. zasłonowy + n. udowy (grzebieniasty) + n. kulszowy (przywodziciel większy)

zginacze n. kulszowy

PODESZWA - n. piszczelowy 2 nn. podeszwowe

GRZBIET STOPY - jak n. strzałkowy głęboki

UWAGI KLINICZNE:

porażanie :

• n. pośladkowy górny chód kaczy

• n. udowy uniemożliwia zgięcie w stawie biodrowym i wyprost w stawie kolanowym

• n. strzałkowy wspólny albo n. strzalkowy głęboki chód koguci

• n. piszczelowy stopa piętowa

• n. kulszowy uniemożliwia

TOPOGRAFIA KOŃCZYNY DOLNEJ :

ROZSTĘP WSPÓLNY /LACUNA COMMUNIS/

Przejście mięśni, naczyń i nerwów z miednicy na udo po stronie przedniej. Ograniczenie dolne stanowi wcięcie biodrowo-łonowe, a górne więzadło pachwinowe. Rozstęp wspólny jest przedzielony łukiem biodrowo-łonowym (arcus iliopectineus) na część boczną, czyli rozstęp mięsni i na część przyśrodkową - rozstęp naczyń.

Przez rozstęp mięśni przechodzi m. biodrowo-lędźwiowy (m. iliopsoas) i n. udowy. Przez rozstęp naczyń przechodzi tętnica udowa, żyła udowa i gałąź udowa n. płciowo-udowego, który leży na przednim obwodzie tętnicy udowej. Średnica żyły udowej jest większa od średnicy tętnicy. Tętnica bocznie, żyła przyśrodkowo.

W części przyśrodkowej rozstępu naczyń znajduje się czworokątne pole zwane pierścieniem udowym głębokim. Jest ono ograniczone przez :

• z góry - więzadło pachwinowe (lig. inguinale)

• z dołu - grzebień kości łonowej (pecten ossis pubis)

• bocznie - żyła udowa

• przyśrodkowo - więzadło rozstępowe (lig. lacunare), a zwłaszcza jego boczny brzeg zwany więzadłem grzebieniowym (lig. pectineale)

Pierścień udowy głęboki jest zamknięty poprzez powięź poprzeczną brzucha, która zapobiega przemieszczaniu się narządów z jamy brzusznej na udo. Stąd jej nazwa - przegroda udowa /septum femorale/.

OTWORY KULSZOWE

To przejście mięśni, naczyń i nerwów z miednicy na udo po stronie tylnej. Otwory kulszowe większy i mniejszy powstają poprzez domknięcie 2 wcięć kulszowych (większego i mniejszego) przez 2 więzadła (krzyżowo-kolcowe /sacrospinale/ i krzyżowo-guzowe /sacrotuberale/).

Przez otwór kulszowy większy przechodzi m. gruszkowaty, wobec czego powstają 2 otwory nad- i podgruszkowaty.

Przez otwór nadgruszkowy przechodzi tylko triada pośladkowa górna.

Przez otwór podgruszkowy przechodzą kolejno od strony przyśrodkowej ku bokowi triada sromowa wewnętrzna, triada pośladkowa dolna, n. skórny tylny uda, n. kulszowy.

Przez otwór kulszowy mniejszy przechodzi n. zasłaniacz wewnętrzny (kształt "L"). Przez pozostałą część otworu kulszowego mniejszego triada sromowa wewnętrzna wraca do kanału miednicy, ale do jej części podprzeponowej.

KANAŁ ZASŁONOWY

To przejście naczyń i n. zasłonowego z przestrzeni podotrzewnowej miednicy do komory przywodzicieli. Kanał zasłonowy znajduje się w części górnej otworu zasłonionego. Ograniczenie :

• górne - bruzda zasłonowa /kostna !/

• dolne - brzeg górny błony zasłonowej obudowanej z obu stron zasłaniaczami.

Przez kanał zasłonowy przechodzi triada zasłonowa w następującym sekwensie - nerw, tętnica, żyła
(NAV ~ 1/przestrzeń międzyżebrowa). Kanał zasłonowy stanowi przejście dla przepukliny zasłonowej, która występuje częściej u kobiet (jest najboleśniejsza dociska nerw do kości).

KANAŁ UDOWY

To potencjalna /bez zawartości/ przestrzeń, przez którą patologicznie przechodzi przepuklina udowa. Kanał udowy ma 2 pierścienie udowe - głęboki i powierzchowny oraz 3 ściany - boczną, przednią i tylną. Pierścień udowy głęboki zamknięty przez przegrodę udową znajduje się w kącie przyśrodkowym rozstępu naczyń. Pierścień udowy powierzchowny to rozwór odpiszczelowy (hiatus saphenus) z dołem owalnym. Ścianę boczną kanału tworzy obwód przyśrodkowy żyły udowej, ścianę przednią blaszka powierzchowna, a ścianę tylną blaszka głęboka powięzi szerokiej uda.

Przez kanał udowy nie przechodzą ani nerw udowy, ani naczynia udowe, jego zawartościa jest tkanka łączna wiotka i ww. chłonne pachwinowe głębokie, z których najwyższy tzw. Rosenmüllera podpiera od dołu przegrodę udową.

TRÓJKĄTY UDOWE

To elementy topograficzne górno-przyśrodkowe uda. Wyróżnia się trójkąt udowy większy i mniejszy.

Trójkąt udowy mniejszy

• podstawa - więzadło pachwinowe

• wierzchołek - zwraca się ku dołowi do kanału przywodzicieli

• ograniczenie boczne - brzeg m. krawieckiego

• ograniczenie przyśrodkowe - brzeg m. przywodziciela długiego

• pole - m. biodrowo-lędźwiowy, m. grzebieniowy i m. przywodziciel długi

Pola trójkąta udowego większego i mniejszego jest wklęsłe, gdyż to tzw. dół biodrowo-łonowy (fossa iliopectinea). W trójkącie udowym większym i mniejszym znajdują się n. udowy, naczynia udowe i gałąź udowa n. płciowo-udowego + n. udowo-goleniowy.

Trójkąt udowy większy

• podstawa - brzeg boczny m. krawieckiego

• wierzchołek - krętarz mniejszy

• ograniczenie górne - więzadło pachwinowe

• ograniczenie dolne - brzeg boczny m. przywodziciela długiego

Trójkąt udowy większy od mniejszego różni się tylko m. przywodzicielem długim.

KANAŁ PRZYWODZICIELI

Przeprowadza naczynia udowe z komory prostowników do dołu podkolanowego. Wyróżnia się w nim otwór wejścia, otwór wyjścia oraz 3 ściany - przyśrodkową, boczną i przednią.

• przyśrodkową - tworzy ta część m. przywodziciela wielkiego (m. adductor magnus), która przyczepia się do guzka przywodzicieli

• boczną - tworzy m. obszerny przyśrodkowy (m. vastus medialis)

• przednia - blaszka obszerno-przywodzicielowa rozpięta pomiędzy w/w mięśniami

Na przekroju kanał Huntera = przywodzicieli ma kształt trójkąta z wierzchołkiem zwróconym ku tyłowi. Lamina vastoadductoria to blaszka głęboka powięzi szerokiej uda w jego części dolnej.

O ile w rozstępie naczyń i w obu trójkątach udowych żyła udowa leży przyśrodkowo od tętnicy udowej, to już powięzi (w kanale przywodzicieli i dole podkolanowym) żyła leży ZA tętnicą. W części górnej kanału przywodzicieli przebiega także n. udowo-goleniowy (n. saphenus), który wkrótce z tętnicą zstępującą kolana przebija ścianę przednią kanału.

DÓŁ PODKOLANOWY

Stanowi element topograficzny na pograniczu uda i goleni po stronie tylnej w kształcie kara (rombu). Ograniczenie :

• górno-przyśrodkowe - m. półbłoniasty (m. semimembranaceus) + m. półścięgnisty (m. semitendinosus)

• górno-boczne - m. dwugłowy uda (m. biceps femoris)

• dolno-przyśrodkowe - głowa przyśrodkowa m. brzuchatego łydki (caput mediale musculi solei)

• dolno-boczne - głowa boczna m. brzuchatego łydki (caput laterale musculi solei)

Od kąta górnego do kąta dolnego przebiegają od strony przyśrodkowej i jednocześnie od przodu ku tyłowi tętnica podkolanowa, żyła podkolanowa (schowana za tętnicą) i n. piszczelowy.

Od kąta górnego do kąta bocznego przebiega n. strzałkowy wspólny (peroneus communis). Pole dołu podkolanowego tworzą m. podkolanowy i torebka stawu kolanowego.

KANAŁ KOSTKI PRZYŚRODKOWEJ

Przeprowadza ścięgna, naczynia i nerwy z komory zginaczy goleni na podeszwę. Ograniczenie :

• boczne - elementy kostne - kostka przyśrodkowa i powierzchnia przyśrodkowa kości piętowej wraz z lig. deltoideum (więz. trójgraniastym)

• przyśrodkowe - troczek zginaczy (retinaculum flexorum).

Troczek zginaczy jest w przedniej części jednorodną wiązką, która przebiega od kostki przyśrodkowej do kości piętowej i przytracza ścięgno m. piszczelowego tylnego. Jest to tzw. część przednia kanału. Następnie troczek zginaczy rozszczepia się na blaszkę powierzchowną i głęboką. Blaszka głęboka tworzy 2 łuki, dzięki którym oddzielnie przytracza 2 ścięgna. Najpierw m. zginacz długiego palców, a potem m. zginacz długiego palucha. Blaszka powierzchowna obejmuje naczynia i nerwy, które znajdują się między blaszką powierzchowną a głęboką w tylnej części kanału kostki przyśrodkowej. Naczynia piszczelowe tylne, które dzielą się na naczynia podeszwowe oraz n. piszczelowy, który rozwidla się na n. podeszwowy przyśrodkowy i n. podeszwowy boczny.

ABI = ancle-brachial index (indeks kostkowo-ramienny) ; w pozycji leżącej :

ciśnienie w stopie > ciśnienie na tętnicy ramiennej

ABI = 1 - 1,2 (zdrowy) , ale :

ABI = 0,4 - szansa, że się zagoi

ABI 0,4 - 0,7 - ból s....

ABI 0,7/0,8 - 1 - chromamia przystankowa

UKŁAD LIMFATYCZNY

Układ limfatyczny jest jednym z 3 komponentów układu naczyniowego, ale zasadniczo różni się od układu krwionośnego, ponieważ /6/ :

• ukł. limf. jest otwarty, tzn. że włosowate naczynia limfatyczne otwierają się bezpośrednio do przestrzeni międzykomórkowych

• w ukł. limf. nie ma części centralnej

• w ukł. limf. nie ma krążenia limfy, albowiem limfa ma przepływ jednokierunkowy - z przestrzeni międzykomórkowych odprowadzana jest naczyniami chłonnymi do prawego i lewego kąta żylnego.

• obecność na trasie przebiegu naczyń limfatycznych węzłów chłonnych

• powolniejszy przepływ limfy, który wynosi ok. 2 litry limfy na dobę, znacznie mniejszy niż przepływ krwi (ok. 800-1000 litrów na dobę)

• różny skład i wygląd limfy w zależności od obszaru topograficznego

ORGANIZACJA TKANKI CHŁONNEJ

W organizmie człowieka występuje mniej lub bardziej zorganizowana tkanka limfatyczna.

Najbardziej prymitywne skupiska tk. chłonnej to tzw. plamy mleczne występujące w sieci większej i mniejszej otrzewnej.

Kolejna organizacja tk. chłonnej to grudki chłonne samotne i skupione, które są tk. chłonną swoistą dla jelit. Jako, że pełnią one funkcje odpornościowe, to grudki chłonne samotne występują w jelicie czczym, gdzie działa jeszcze bakteriobójczo sok żołądkowy, natomiast grudki chłonne skupione obecne są w jelicie krętym, gdzie wygasa bakteriobójcze działanie soku żołądkowego. Grudki chłonne skupione nazywane są kępkami Pajera.

Kolejne utkanie limfatyczne to migdałki. Występują one na skrzyżowaniu drogi oddechowej i pokarmowej, tworząc w gardle zamknięty pierścień nazywany pierścieniem Waldeyera. W jego skład wchodzą :

• migdałki podniebienne

• migdałki językowe

• migdałek gardłowy

• migdałek trąbkowy

Kolejny, wyższy stopień organizacji reprezentują węzły chłonne, które najczęściej mają kształt fasolowaty z widoczną wnęką węzła. Pokryte są one łącznotkankową torebką, która wysyła przegrody w postaci beleczek dzielące zrąb węzła chłonnego. Ww. chłonny składa się z 3 zasadniczych części :

• kora

• część przykorowa

• rdzeń

Część przykorowa jest częścią grasiczozależną i w związku z tym występuje ona u osobników młodych (szczególnie dobrze jest rozwinięta u dzieci). Z chwilą osiągnięcia dojrzałości płciowej (pokwitania) grasica przekształca się w ciało tłuszczowe zamostkowe, a część przykorowa ww. chłonnego zanika.

Do ww. chłonnego dochodzi wiele naczyń doprowadzających, które wiodą z chłonką antygeny.

W obrębie zrębu ww. chłonnego dochodzi do filtracji chłonki. Tworzone sa przeciwciała, a zatrzymywane antygeny. Tak przefiltrowana chłonka wypływa z węzłów naczyniami odprowadzającymi, których zawsze jest mniej niż naczyń doprowadzających.

Najwyższą organizację tkanki chłonnej reprezentuje grasica i śledziona.

DORZECZE PRZEWODU PIERSIOWEGO I PRZEWODU CHŁONNEGO PRAWEGO

Na kończynach i głowie ww. chłonne dzielą się na ww. chłonne powierzchowne i ww. chłonne głębokie.

O ile ww. chłonne powierzchowne badane są fizykalnie (palpacyjnie), o tyle ww. chłonne głębokie badane są wyłącznie przez USG.

Klinicznie najważniejsze są ww. chłonne głębokie, których jest więcej niż ww. powierzchownych. Na tułowiu ww. chłonne dzielimy na ścienne, obecne w ścianach klatki piersiowej, brzucha i miednicy oraz ww. chłonne trzewne, których nazwy pochodzą od konkretnych narządów wewnętrznych.

Do głównych naczyń limfatycznych zaliczamy po pierwsze przewód piersiowy (ductus thoracicus) i po drugie przewód limfatyczny prawy.

Przewód piersiowy powstaje w jamie brzusznej na wysokości L₂ ze zlania się pni limfatycznych lędźwiowych prawego i lewego oraz pnia jelitowego.

Początkowo odcinek przewodu piersiowego nosi miano zbiornika mleczu (cisterna chyli), albowiem chłonka niesiona pniem jelitowym ma charakterystyczne mlecznobiałe zabarawienie na wskutek obecności w niej chylonikronów, czyli malutkich drobin tłuszczu.

W swoim przebiegu przewód piersiowy towarzyszy aorcie i razem z nią przechodzi przez przeponę brzuszną do jamy klatki piersiowej, gdzie uchodzi do lewego kąta żylnego. Lewy kąt żylny to miejscew zlania się żyły szyjnej wewnętrznej lewej z żyłą podobojczykową lewą, czyli miejsce powstania lewej żyły ramienno-głowowej.

Przed ujściem do lewego kąta żylnego przewód piersiowy przyjmuje chłonkę z pnia szyjnego lewego, pnia podobojczykowego lewego i pni oskrzelowo-śródpiersiowych przedniego i tylnego lewych.

Przewód limfatyczny prawy jest to naczynie chłonne bardzo krótkie, długości ok. 1-2 cm, które powstaje z połączenia się następujących pni limfatycznych :

• pnia szyjnego prawego

• pnia podobojczykowego prawego

• pni oskrzelowo-śródpiersiowych przedniego i tylnego prawych

Obszar drenowania chłonki przez te dwa główne naczynia chłonne jest nierównomierny, tzn. :

• przewód chłonny prawy drenuje chłonkę wyłącznie z prawego, górnego kwadranta ciała, tzn. z prawej części głowy, szyi, kończyny górnej i prawej części klatki piersiowej (1/4 ciała)

• pozostała część drenowana jest przez przewód piersiowy - cała podprzeponowa część ciała i lewy nadprzeponowy kwadrant (3/4 ciała)

CZYNNIKI PRZEPŁYWU CHŁONKI

Wyróżnia się 10 czynników przepływu chłonki :

1. zasysanie przesionka prawego serca

2. ujemne ciśnienie w klatce piersiowej /1+2 - ułatwiają spływ żylny/

3. kapilarność/włosowatość naczyń chłonnych - podstawowy czynnik zasysania

4. obecność bardzo licznych zastawek ww. chłonnych - co 1 cm zastawka

5. działanie siły ciężkości usprawniające spływ chłonki z górnej części ciała

6. skurcze błony środkowej (mięśniowej) ww. chłonnych

7. skurcze komórek mięśniowych gładkich ww. chłonnych

8. ucisk prawej odnogi przepony brzusznej (L₃) na zbiornik mleczu (L₂)

9. ruchy narządów sąsiednich i mięśni

10. udzielone tętnienie tętnic obwodowych

UWAGI KLINICZNE

Najważniejszymi ww. chłonnymi dla kończyny dolnej są ww. chłonne pachwinowe powierzchowne i głębokie.

Ww. chłonne pachwinowe powierzchowne przebiegają w 2 kierunkach - poziomym wzdłuż więzadła pachwinowego oraz w kierunku pionowym, towarzysząc żyle odpiszczelowej (v. saphena magna).

Ww. chłonne pachwinowe głębokie towarzyszą żyle udowej. Wśród nich najwyżej położony nazywa się ww. chłonnym Rosenmüllera, ma duże znaczenie kliniczne.

W miednicy istotne klinicznie są ww. chłonne biodrowe wewnętrzne, zewnętrzne i wspólne. Wszystkie są ww. ściennymi i przebiegają wzdłuż odpowiadających sobie naczyń biodrowych.

Ww. trzewne miedniczne uzyskują miano od określonych narządów wewnętrznych, np. ww. pęcherzowe, przymaciczne czy odbytnicze.

Spływ chłonki z tych narządów zasadniczo odbywa się drogą naczyń chłonnych biodrowych, które odprowadzają tę chłonkę do odpowiednich ww. chłonnych.

Z kolei najważniejszymi ww. chłonnymi dla kończyny górnej są ww. chłonne pachowe, które filtrują chłonkę z kończyn górnych z klatki piersriowej i gruczołu sutkowego. Najważniejszym z ww. chłonnych głębokich nadobojczykowych nazywa się węzłem Virchoffa. Jego powiększenie bowiem może świadczyć o przebiegu procesów nowotworowych w obrębie jamy brzusznej czy kończyn dolnych, a to za pośrednictwem drenażu przez przewód piersiowy, np.

rak żoładka powiększony ww. chłonny Virchoffa na szyi (nadobojczykowy głęboki)

ODPŁYW CHŁONKI Z SUTKA

Zasadniczo wyróżnia się 5 dróg (tracti) odpływu chłonki z sutka :

• droga pachowa i międzymięśniowa /górnoboczny kw. sutka/

• droga szyjna (cervicalis) /górnoprzyśrodkowy kw. sutka/

• droga międzyżebrowa przednia /przyśrodkowy kw. sutka/

• droga międzyżebrowa tylna /dolnoboczny kw. sutka/

• droga nabrzuszna (epigastricus)

Najważniejsze dla sutka i odpływu chłonki są ww. pachowe zlokalizowane w jamie pachowej oraz pomiędzy mm. piersiowym większym a mniejszym. Węzły te oraz naczynia chłonne tworzą drogę pachową i międzymięśniową (tractus axillaris et intermuscularis). Droga ta drenuje chłonkę z górnobocznego kwadranta sutka.

Najczęściej drogą pachową i międzymięśniową rozprzestrzenia się rak sutka.

Górnoprzyśrodkowy kwadrant leży w obrębie drogi międzyżebrowej przedniej i drogi szyjnej prowadzącej do ww. chłonnych szyjnych i ww. nadobojczykowych.

Z dolnobocznego kwadranta sutka wiedze droga międzyżebrowa tylna, która prowadzi przez ww. śródpiersiowe tylne.

Dolnoprzyśrodkowy kwadrant sutka leży w obszarze drenowania drogi nabrzusznej prowadzącej do ww. chłonnych nabrzusznych oraz przez drogę międzyżebrową przednią prowadzącą przez ww. chłonne mostkowe i śródpiersiowe.

NOTATKI WŁASNE

Skąd wynika łatwość rozprzestrzeniania się nowotworów przez ukł. limf. ? Odp. Bo jest otwarty...

Komórka nowotworowa złuszczona przestrzeń międzykomórkowa zasysana ukł. limf. ukł. żylny...

WEWNĘTRZNE ELEMENTY TOPOGRAFICZNE CZASZKI

Elementy wewnętrzne czaszki budują od wewnątrz jej podstawę (basis cranii interna). Występują one w postaci dołów czaszki ułożonych jeden za drugim.

Dół przedni od środkowego oddziela brzeg przedni bruzdy skrzyżowania oraz brzeg tylny skrzydeł mniejszych.

Dół środkowy od tylnego rozdziela brzeg górny piramidy kości skroniowej i grzbiet siodła (dorsum sellae).

Doły czaszki od przodu ku tyłowi zyskują na rozległości (polu) i głębokości.

DÓŁ PRZEDNI CZASZKI (FOSSA CRANII ANTERIOR)

Budują go 3 kości :

• kość czołowa - część oczodołowa (pars orbitalis ossis frontalis)

• kość sitowa - blaszka sitowa (lamina cribrosa ossis ethmoidalis)

• kość klinowa - skrzydła mniejsze, część przednia powierzchnii górnej trzonu (alae minores et pars anterior faciei superioris corporis ossis sphenoidalis)

Dół przedni czaszki łączy się z :

• oczodołem (kanał nerwu wzrokowego) [orbita - canalis nervi optici]

• jamą nosową (otwór sitowy) [cavum nasi - foramen cribrosum]

DÓŁ ŚRODKOWY CZASZKI (FOSSA CRANII MEDIA)

Budują go 2 kości :

• kość klinowa - skrzydła większe i powierzchnia górna i boczna trzonu (alae maiores et facies superior et lateralis corporis ossis sphenoidalis)

• kość skroniowa - powierzchnia przednia piramidy i łuska (facies anterior pyramis et squama ossis temporalis)

Dół środkowy czaszki łączy się z :

• oczodołem (szczelina oczodołowa górna) [orbita - fissura orbitalis superior]

• dołem skrzydłowo-podniebiennym (otwór okrągły) [fossa pterygopalatina - foramen rotundum]

• dołem podskroniowym (otwór owalny i kolcowy) [fossa infratemporalis - foramen ovale et spinale]

• podstawa zewnętrzna czaszki :

• otwór poszarpany (foramen lacerum)

• ujście wewnętrzne kanału tętnicy szyjnej (foramen caroticum internum)

• rozwory nerwu skalistego większego i mniejszego (hiatus nervi petrosi maior et minor)

DÓŁ TYLNY CZASZKI

Budują go 3 kości :

• cała kość potyliczna

• kość skroniowa - powierzchnia tylna piramidy

• kość ciemieniowa - kąt sutkowy

Dół tylny czaszki łączy się z :

• uchem wewnętrznym (otwór i przewód słuchowy wewnętrzny ; otwór zewnętrzny wodociągu przedsionka)

• podstawą zewnętrzną czaszki :

• otwór wielki/potyliczny

• kanał nerwu podjęzykowego

• otwór żyły szyjnej

ZEWNĘTRZNE ELEMENTY TOPOGRAFICZNE CZASZKI

Wyróżnia się 5 elementów topograficznych zewnętrznych czaszki. Wszystkie te elementy mają ściany, a każda ze ścian jest jedno lub kilkuskładnikowa. Elementy zewnętrzne budują twarzoczaszkę.

DÓŁ SKRONIOWY

Ma 3 ściany :

• przednia - łuska czołowa i trzon kości jarzmowej

• przyśrodkowa - 4 kości :

• skrzydło większe

• łuska czołowa

• łuska skroniowa

• kość ciemieniowa aż po kresę skroniową górną

• boczną - łuk jarzmowy

Dół skroniowy przechodzi ku dołowi w dół podskroniowy. Łaczy się on z :

• oczodolem i powierzchnią licową czaszki (poprzez zespół kanałów w kształcie litery "Y")

DÓŁ PODSKRONIOWY

Ma kształt szcześcianu, w którym brakuje ściany dolnej. Wszystkie jego ściany z wyjątkiem tylnej są jednoskładnikowe :

• przednia - trzon szczęki

• górna - skrzydło większe

• przyśrodkowa - blaszka boczna wyrostka skrzydłowatego

• boczna - gałąź żuchwy

• tylna - 3 wyrostki :

• sutkowy (k. skroniowa)

• rylcowy (k. skroniowa)

• kłykciowy (żuchwa)

Na pograniczu ściany przedniej i górnej znajduje się szczelina oczodołowa dolna, a na pograniczu przedniej i przyśrodkowej szczelina klinowo-szczękowa (fissura sphenomaxillaris).

Dół podskroniowy łączy się z :

• dołem środkowym czaszki (otwór owalny, kolcowy)

• oczodołem (szczelina oczodołowa dolna)

• dołem skrzydłowo-podniebiennym (szczelina klinowoszczękowa / fissura sphenomaxillaris)

• okolicą bródkową (kanał żuchwy)

DÓŁ SKRZYDŁOWO-PODNIEBIENNY

Jest uważany za część głęboką dołu podskroniowego, do którego wejście następuje od strony bocznej przez szczelinę klinowo-szczękową (fissura sphenomaxillaris). Ma kształt ostrosłupa o 4 ścianach i podstawie czworokątnej, w którym brakuje ściany bocznej. Ściana :

• boczna

• szczelina klinowoszczękowa / fissura sphenomaxillaris

• przednia

• wyrostek oczodołowy kości podniebiennej

• trzon szczęki

• tylna

• powierzchnia szczękowa skrzydła większego

• powierzchnia przednia wyrostka skrzydłowatego

• przyśrodkowa

• blaszka pionowa kości podniebiennej

• górna

• trzon kości klinowej

Dół skrzydłowo-podniebienny łączy się :

• ku przodowi - z oczodołem (szczelina oczodołowa dolna)

• ku bokowi - z dołem podskroniowym (szczelina klinowo-szczękowa)

• przyśrodkowo - z jamą nosową (otwór klinowo-podniebienny i foramen sphenopalatinum)

• ku tyłowi :

• z dołem środkowym czaszki (otwór okrągły)

• z podstawą zewnętrzną czaszki :

• kanał skrzydłowy (canalis pterygoideus s. Vidii)

• kanał podniebiennopochwowy (canalis palatovaginalis)

• kanały podniebienne mniejsze (canales palatines minores)

• ku dołowi - podstawa zewnętrzna czaszki (kanał podniebienny większy = kanał podniebienny)

OCZODÓŁ

Ma kształt czworościennego ostrosłupa bez podstawy (wejście do oczodołu), ze ścietym wierzchołkiem zwróconym do kanału n. wzrokowego. Ściany :

• /2/ górna

• część oczodołowa kości czołowej

• skrzydło mniejsze kości klinowej

• /2/ boczna

• skrzydło większe kości klinowej

• trzon kości jarzmowej

• /3/ dolna

• trzon kości szczękowej

• trzon kości jarzmowej

• wyrostek oczodołowy kości podniebiennej

• /4/ przyśrodkowa

• wyrostek czołowy szczęki

• kość łzowa

• blaszka papierowa kości sitowej

• trzon kości klinowej

Oczodół łączy się z :

• powierzchnią licową czaszki (otwór nadoczodołowy, podoczodołowy, jarzmowooczodołowy)

• jamą nosową (2 otwory sitowe - przedni i tylny)

• dół przedni czaszki (kanał nerwu wzrokowego)

• dół skroniowy (jarzmowooczodołowy)

• dół skrzydłowo-podniebienny i dół podskroniowy (szczelina oczodołowa dolna)

• dół środkowy czaszki (szczelina oczodołowa górna)

JAMA NOSOWA

Znajduje się pośrodku twarzy, pomiędzy oczodołami i dołami skrzydłowo-podniebiennymi. Ściany :

• /4/ przednio-górna

• kość nosowa

• kolec nosowy kości czołowej

• blaszka sitowa kości sitowej

• trzon kości klinowej (powierzchnia przednia i dolna)

• /3/ dolna

• podniebienie twarde (palatum durum):

• wyrostki podniebienne szczęki ~ 75 %

• blaszki poziome kości podniebiennych ~ 25 %

• /2/ przyśrodkowa = septum nasi osseum /przegroda kostna nosa/

• blaszka pionowa kości sitowej

• lemiesz

• /6/ boczna

• trzon i wyrostek czołowy szczęki

• kość łzowa

• blaszka przyśrodkowa błędnika sitowego, z którego zwisają 3 małżowiny nosowe :

• najwyższa /suprema/

• górna /superior/

• środkowa /media/

• małżowina nosowa dolna

• blaszka pionowa kości podniebiennej

• blaszka przyśrodkowa wyrostka skrzydłowatego

Jama nosowa łączy się z :

• dołem przednim czaszki (otwory sitowe i otwór ślepy)

• oczodołem (2 otwory sitowe i kanał nosowołzowy)

• dołem skrzydłowo-podniebiennym (otwór klinowo-podniebienny)

• podstawą zewnętrzną czaszki :

• kanał przysieczny

• otwór gruszkowaty

• nozdrza tylne

Jako, że kość klinowa jest silnie rozgałęziona (trzon i 3 pary wyrostków oraz zajmuje centralne położenie w czaszce) bierze udział w ograniczeniu wszystkich 8 elementów topograficznych czaszki.

KRTAŃ - RUSZTOWANIE CHRZĘSTNE

Krtań jest pierwszym odcinkiem dolnych dróg oddechowych. Jest ona narządem wydrążonym, który składa się ze ściany i jamy. Ścianę krtani buduje rusztowanie chrzęstne i włóknistosprężyste oraz mięśnie.

Rusztowanie chrzęstne tworzą 3 chrząstki nieparzyste :

• pierścieniowata (cartillago cricoidea)

• tarczowata (cartillago thyroidea)

• nagłośniowa (cartillago epiglottica)

oraz 3 parzyste chrząstki :

• nalewkowata (cartillago arytenoidea)

• różkowata (cartillago corniculata)

• klinowa (cartillago cuneiformis)

CHRZĄSTKA PIERŚCIENIOWATA ma kształt sygnetu, pierścienia, gdyż buduje go z przodu wąski łuk, a z tyłu szeroka blaszka. Na blaszce występują 4 powierzchnie stawowe :

• górne - nalewkowate (art. cricoarytenoidea)

• dolne - tarczowate (art. cricothyroidea)

Staw pierścieniowotarczowy = kulisty

Staw pierścieniowonalewkowy = elipsoidalny/kłykciowy

CHRZĄSTKA TARCZOWATA ma kształt tarczy obronnej. Budują ją 2 blaszki (sin/dex), które łączą się z przodu, wytwarzając kąt rozwarty z tyłu.

W części górnej złączonych blaszek powstaje wyniosłość krtaniowa zwana jabłkiem Adama.

Ponad nią znajduje się wcięcie tarczowe górne.

Na pograniczu brzegu tylnego i górnego wyrastają rogi górne, a z pogranicza brzegu tylnego i dolnego rogi dolne.

Na rogach dolnych znajdują się powierzchnie stawowe pierścieniowate.

CHRZĄSTKA NAGŁOŚNIOWA ("policjant na skrzyżowaniu dróg oddechowych i pokarmowych") ma kształt siodełka od roweru ustawionego skośnie w ten sposób, że jego szypuła kieruje się ku dołowi i przodowi, a blaszka ku tyłowi i górze.

Chrząstka ta jako jedyna nie łączy się z innymi i jest zawieszona tylko na więzadłach.

Podczas połykania zamyka ona wejście do krtani, przez co zapobiega zachłyśnięciu.

CHRZĄSTKA NALEWKOWATA ma kształt ostrosłupa o 3 ścianach :

• przyśrodkowej

• przedniobocznej

• tylnej

i podstawie, która łączy się stawowo z chrząstką pierścieniowatą.

Z jej podstawy wyrastają 2 wyrostki :

• głosowy - skierowany ku przodowi

• mięśniowy - skierowany bocznie

Do wyrostka mięśniowego przyczepiają się liczne mięśnie, a do wyrostka głosowego - więzadło głosowe - stąd nazwa.

RUSZTOWANIE CHRZĘSTNE

LIGAMENTA LARYNGIS :

• /4/ARTICULARES

• 1 lig. cricoarythenoideum posterius

• 2-4 lig. ceratocricoideum anterius, laterale, posterius

• EXTRAARTICULARES

• /4/ interni

• lig. cricothyroideum

• lig. thyroepiglotticum

• lig. vocale

• lig. vestibulare

• /4/ externi

• membrana et ligg. thyrohyoidea (medianum (1) et laterale (2))

• lig. hyoepiglotticum

• lig. cricotracheale

• lig. Y

LIGAMENTUM "Y" :

• ramiona - ligg. corniculopharyngea

• połączenie ramion z nóżką - chrząstka nieparzysta cart. procricoidea (w błonie śluzowej gardła)

• nóżka - lig. cricopharyngeum

Więzadła przedsionkowe i głosowe z rusztowaniem włóknistosprężystym krtani.

RUSZTOWANIE WŁÓKNISTOSPRĘŻYSTE

Rusztowanie włóknistosprężyste stanowi podłoże dla błony śluzowej dróg oddechowych, zapobiegając przez to zapadaniu się dróg oddechowych podczas wdechu. Rusztowanie to ma kształt klepsydry piaskowej, a więc 2 stożków ściętych zbliżonych do siebie mniejszymi podstawami (niestykającymi się ze sobą). Stożek górny tworzy tzw. błonę czworokątną (membrana quadrangularis), a dolny stożek tworzy stożek sprężysty (conus elasticus).

Błona czworokątna wyrasta z boków chrząstki nagłośniowej, zatacza półkole i kończy się na chrząstce nalewkowatej, przyczepiając się również na dole od kąta wewnętrznej wewnętrznego do chrzastki tarczowatej. Jej wolny dolny brzeg tworzy tzw. więzadło przedsionkowe.

Stożek sprężysty przebiega z przodu od kąta wewnętrznego chrząstki tarczowatej i w. pierścienno-tarczowego, zatacza półkole i kończy się na blaszce chrząstki pierścieniowatej. Górny, wolny brzeg stożka zwie się więzadłem głosowym.

JAMA KRTANI

Rusztowanie sprężysto-włókniste stanowi kryterium podziałowe jamy krtani na 3 piętra :

• górne - część nagłośniowa

• środkowe - jama pośrednia krtani lub część głośniowa

• dolne - jama podgłośniowa

Najważniejszą częścią jamy krtani jest jej część pośrednia, czyli głośniowa. Jako, że jest ona najwęższa, stanowi ona miejsce uwięźnięcia materiału zachłystowego.

Część ta zawiera głośnię, czyli narząd mowy. Głośnia jest zbudowana wyłącznie z 2 fałdów błony śluzowej, które pokrywają wargę głosową.

Głośnia to fałd głosowy lewy i prawy oraz zawarta między nimi przestrzeń zwana szparą głośni (rima glottidis).

Fałd głosowy to wolny, ostry brzeg zdwojonej błony głosowej, który wprawia się w ruch przez wydychane powietrze i jest źródłem dźwięku.

Fałdy przedsionkowe są tępe i nie wprawiają się w ruch, przez co nie biorą udziału w tworzeniu głosu.

WARGA GŁOSOWA :

• więzadło głosowe - wolny górny brzeg stożka sprężystego

• fałd głosowy - zdwojenie błon śluzowych nad więzadłem głosowym

• mięsień głosowy - dolna część m. tarczowo-nalewkowatego wewnętrznego

WARGA PRZEDSIONKOWA :

• więzadło przedsionkowe - wolny dolny brzeg błony czworokątnej

• fałd przedsionkowy - błona śluzowa ponad więzadłem przedsionkowym

• mięsień przedsionkowy - górna częśc m. tarczowo-nalewkowatego wewnętrznego

MIĘŚNIE KRTANI

Mm. krtani dzieli się na zewnętrzne i wewnętrzne.

Mm. zewnętrzne krtani poruszają ją w całości (nadgnykowe i podgnykowe)

Mm. wewnętrzne krtani (6 szt.) wpływają na wzajemne przemieszczenia chrząstek w obrębie krtani.

M. pierścieniowotarczowy (m. cricothyroideus) - jako jedyny występuje z przodu krtani, wpływa na ustawienie chrząstki pierścieniowatej do chrząstki tarczowatej. Unerwiony jest jako jedyny przez gałąź zewnętrzną n. krtaniowego górnego od n. błędnego.

Cała pozostała 5 mm. wewnętrznych jest unerwiona przez n. krtaniowy dolny, który jest przedłużeniem n. krtaniowego wstępującego.

Spośród 5 tych mm. tylko 1 rozwiera szparę głośni, gdyż pociąga wyrostek mięśniowy przyśrodkowo i ku tyłowi, czyli m. cricoarytenoideus posterior (m. dilator).

Pozostałe 4 mm. zwierają szparę głośni, gdyż pociągają wyrostek mięśniowy ku przodowi :

• m. cricoarytenoideus lateralis (m. pierścienno-nalewkowaty boczny)

• m. głosowy (m. tarczowonalewkowaty wewnętrzny)

• m. przedsionkowy

• m. tarczowonalewkowaty zewnętrzny

• m. nalewkowonagłośniowy

CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA

Wyróżnia się 12 par nn. czaszkowych, z tym, że n. I i II są stricte częściami mózgowia :

• n. I - część kresomózgowia

• n. II - część międzymózgowia

Nn. te NIE posiadają żadnych jąder.

Jądra pozostałych 10 nn. czaszkowych lokalizują się w pniu mózgu :

• n. III, IV - śródmózgowie

• n. V,VI,VII,VIIa - most mózgu

• n. VIII - na pograniczu rdzenia przedłużonego

• n. IX,X,XI,XII - w rdzeniu przedłużonym

Jądro n. XII pierwotnie powstaje w rdzeniu kręgowym, wtórnie przemieszcza się w głąb czaszki.

Jądra nn. czaszkowych są posegregowane w 7 słupów :

• 3 słupy odśrodkowe

• 4 słupy dośrodkowe, które przybierają nazwy od anglosaskich akronimów :

COLUMNAE NUCLEORUM NERVORUM CRANIALUM

EFFERENTES (1-3) ruchowe, parasympatyczne

GSE (General Somatic Efferent)

słup somatyczny niespecyficzny = nuclei motorii nervorum III, IV, VI, XII

SVE (Specific Visceral Efferent)

słup trzewny specyficzny = nuclei motorii nervorum V,VII et nucleus ambiguus pro nn. IX, X, XI

GVE (General Visceral Efferent)

słup trzewny niespecyficzny= nuclei parasymphatici nervorum III, VIIa, IX, X

AFFERENTES (1-4) czuciowe

GVA (General Visceral Afferent)

słup trzewny niespecyficzny= nuclei sensitivi n. V

SVA (Specific Visceral Afferent)

słup trzewny specyficzny = nucleus tractus solitarii

GSA (General Somatic Afferent)

słup somatyczny niespecyficzny = nucleus tractus solitarii (j/w)

SSA (Specific Somatic Afferent)

słup somatyczny specyficzny = nuclei n. VIII, I, II

NERW	WYJŚCIE Z MÓZGOWIA	PRZEJŚCIE PRZEZ CZASZKĘ
I	bulbus olfactorius	lamina cribrosa ossis ethmoidalis
II	chiasma opticum	canalis opticus
III	fossa interpeduncularis	fissura orbitalis superior
IV	grzbietowo (!), dobocznie od: frenulum veli medullaris superioris
VI	między pyramidis et pons
V	między pons et pedunculus cerebellaris medius	V1 - fissura orbitalis superior V2 - foramen rotundum V3 - foramen ovale
VII	angulus pontocerebellaris	VII - canalis facialis et foramen stylomastoideum
VIIa			VIIa - canalis facialis, foramen n. petrosi maioris, fissura petrotympanica
VIII			VIII - auris interna
IX,X,XI	sulcus lateralis posterior medullae oblongatae	foramen iugulare (radices spinales wchodzą przez foramen magnum)
XII	sulcus lateralis anterior medullae oblongatae	canalis n. hypoglossi

PODZIAŁ FUNKCJONALNY NN. CZASZKOWYCH

Obejmuje on 3 grupy :

• I,II,VIII - nn. zmysłowe

• III,VIIa,IX,X - nn. mieszane międzyukładowo (tj. sympatyczno-autonomiczne)

• V,VI,VII,XI,XII - nn. mieszane śródukładowo (tj. ruchowo-czuciowe)

PODZIAŁ EMBRIONALNY NN. CZASZKOWYCH

• I,II,VIII - nn. zmysłowe

• II,IV,VI - nn. gałki ocznej

• XII - n. języka

• nn. łuków skrzelowych

• V - n. I łuku skrzelowego

• VII,VIIa - nn. II łuku skrzelowego

• IX - n. III łuku skrzelowego

• X,XI - nn. IV łuku skrzelowego i pozostałych...

NERW TRÓJDZIELNY (n.V)

Prowadzi włókna czuciowe GVA, które otrzymuje ze zwoju półksiężycowatego Gassera oraz ruchowe SVE, które otrzymuje z jądra ruchowego n. V.

W dole środkowym czaszki, w pobliżu zwoju Gassera oddaje on 3 gałęzie :

• V1 - n. oczny (tylko czuciowy GVA)

• V2 - n. szczękowy (tylko czuciowy GVA)

• V3 - n. żuchwowy (czuciowy GVA + ruchowy SVE)

Każda z gg. I-rzędowych dzieli się na gg. II-rzędowe :

• V1,V2 - po 3 gałęzie

• V3 - 6 gałęzi

Gałęzie II-rzędowe oddają III-rzędowe, te zaś IV-rzędowe. Tworzy się przez to rusztowanie czuciowe twarzy.

N. trójdzielny ma funkcję innerwacyjną twarzy oraz funkcję podporową dla układu parasympatycznego. N. trójdzielny unerwia czuciowo :

• skórę twarzy od szczytu aż po bródkę

• wszystkie zatoki opony twardej mózgowia

• oponę twardą

• oczodół z wyjątkiem siatkówki

• jamę nosową z zatokami obocznymi

• jamę ustną

Ruchowe unerwienie (tylko z n. żuchwowego) obejmuje tylko 4 mm. żwaczowe (wszystkie) :

• m. napinacz podniebienia miękkiego

• brzusiec przedni m. dwubrzuścowego

• m. żuchwowo-gnykowy

Funkcja podporowa n. trójdzielnego polega na tym, że do włókien tegoż nerwu dołączają się włókna parasympatyczne nn. III,VIIa,IX,X oraz na tym, że na gałęziach czuciowych n. trójdzielnego zawieszają się zwoje parasympatyczne głowy :

• zwój rzęskowy n. V1

• zwój skrzydłowo-podniebienny n. V2

• zwój uszny i podżuchwowy n. V3

Każdy z tych 4 zwojów parasympatycznych ma 3 korzenie :

• czuciowy (gg. n. trójdzielnego), czyli jest zawiesiem zwoju

• sympatyczny

• parasympatyczny (najważniejszy, gdyż tylko on ulega przełączeniu na włókna pozazwojowe)

Zwoje te są zwojami przydanymi (= przyklejonymi) do n. V. Jedynym własnym zwojem n.V jest zwój półksiężycowaty Gassera.

N. OCZNY V1

Oddaje 3 gałęzie :

• n. czołowy (n. frontalis)

• n. łzowy (n. lacrimalis)

• n. nosoworzęskowy (n. nasociliaris)

Podwiesza on zwój rzęskowy (z n. III).

N. oczny unerwia skórę górnego piętra, twarzy od szczytu głowy do szpary ocznej (wraz z powieką górną) i z nosem zewnętrznym.

Unerwia ponadto :

• gruczoł łzowy

• błonę włóknistą gałki ocznej

• oponę przedniego i tylnego dołu czaszki.

N. SZCZĘKOWY V2

Oddaje 3 gałęzie :

• n. podoczodołowy (n. infraorbitalis)

• n. jarzmowy (n. zygomaticus)

• nn. skrzydłowo-podniebienne (nn. pterygopalatini)

Wszystkie one biegną w kanałach kostnych twarzoczaszki.

Nn. skrzydłowo-podniebienne są korzeniem (zawiesiem) zwoju skrzydłowo-podniebiennego. Zwój ten zasilany jest n. VIIa, a włókna pozazwojowe wspinają się po nn. skrzydłowo-podniebiennych, dochodzą do pnia n. szczękowego, następnie biegną z n. jarzmowym (w oczodole). ramus anastomici nervi zygomatici cum nervo lacrimali

N. szczękowy unerwia skórę środkowego piętra twarzy z wyjątkiem nosa zewnętrznego wraz z powieką dolną i wargą górną.

Unerwia ponadto :

• oponę twardą środkowego dołu czaszki

• większą część jamy nosowej

• podniebienie twarde

• zęby i dziąsła górne

• zatokę szczękową.

N. ŻUCHWOWY V3

Składa się z części czuciowej (portio maior) i części ruchowej (portio minor). Jego gałęzie tworzą grupę przednią i tylną :

• przednia grupa - ruchowy pień żwaczowy oraz ruchowy n. policzkowy

• tylna grupa - g. oponowa, n. uszno-skroniowy, zębodołowy dolny i językowy

Do n. zębodołowego dolnego, który jest czuciowy dołączają na chwilę włókna ruchowe, które wkrótce wyosabiają się w n. żuchwowo-gnkowy - unerwia on brzusiec przedni m. dwubrzuścowego oraz m. żuchwowo-gnykowy (mylohyoideus).

Na nerwie językowym podwiesza się zwój podżuchwowy zasilany struną bębenkową n. VIIa.

Natomiast na n. skrzydłowym przyśrodkowym podwiesza się zwój uszny zasilany n. skalistym mniejszym od n. IX. ; włókna czucia głębokiego = propiocetywnego

N. żuchwowy unerwia mięśnie (j/w) oraz skórę dolnego piętra twarzy wraz z wargą dolną, wykraczając nieco poza obrysy żuchwy.

Unerwia ponadto :

• czuciowo oponę twardą dołu środkowego czaszki

• język (2/3 z brodawkami nitkowatymi ból, temperatura)

• okolicę podjęzykową

• zęby i dziąsła dolne

Końcowe gałęzie każdej z 3 gałęzi wychodzą na twarz w 1 linii (otwór nad-,podoczodołowy, bródkowy). W stanach zapalnych są bolesne (punkty uciskowe nerwu V).

żuchwa - kość zbita ; szczęka - kość gąbczasta ; większy przekrój mniejszy opór większa prędkość

NERVI MOTORII BULBI OCULI (III,IV,VI)

Wyróżnia się 3 nn. gałkoruchowe - III,IV,VI.

Wszystkie te 3 nerwy prowadzą włókna ruchowe GSE, a nerw III ponadto włókna parasympatyczne GVE :

• n. III = GSE + GVE

• n. IV = GSE

• n. VI = GSE

Nerwy te po wyjściu z mózgowia przebiegają przez zatokę jamistą, a następnie przez szczelinę oczodołową górną wstępują do oczodołu. N. III i VI przebiegają w pierścieniu ścięgnistym wspólnym, a nerw IV poza nim.

NERW III rozwidla się na 2 gałęzie :

• górna - wyłącznie ruchowa, unerwia :

• m. prosty górny (m. bulbi oculi superior)

• dźwigacz powieki górnej (m. levator palpebrae superioris)

• dolna - swymi włóknami ruchowymi unerwia :

• 2 mm. proste - przyśrodkowy i dolny (m. bulbi oculi medialis et inferior)

• m. skośny dolny (m. obliquus bulbi oculi inferior)

• Natomiast swymi włóknami parasympatycznymi jako korzeniem przywspółczulnym zasila zwój rzęskowy.

Włókna parasympatyczne po przełączeniu się w tym zwoju przebiegają w obrębie nn. rzęskowych krótkich i zaopatrują ruchowo 2 gładkie mięśnie :

• rzęskowy (m. ciliaris)

• zwieracz źrenicy (m. sphincter pupillae)

Każdy z pozostałych 2 nerwów zaopatruje po 1 mięśniu :

• IV - m. skośny górny (m. obliquus bulbi oculi superior)

• VI - m. prosty boczny (m. bulbi oculi lateralis)

Droga parasympatyczna związana z n. III ma charakter ruchowy

via motoria ad musculorum sphincte pupillae et cilliaris

Do nn. łuków skrzelowych (poza V) zalicza się nn. VII,VIIa,IX,X,XI.

NERW TWARZOWY (n.VII)

Nerw twarzowy jest stricte nerwem ruchowym z włóknami SVE. Przebiega on najpierw w dole tylnym czaszki, a następnie przez kanał nerwu twarzowego. Kanał ten ma 3 odcinki :

• odcinek I - przebiega nad ślimakiem

• odcinek II - pod kanałem półkolistym bocznym

• odcinek III - za jamą bębenkową

Nerw twarzowy oddaje wyłącznie gałęzie ruchowe :

• n. strzemiączkowy (n. stapedius)

• n. uszny tylny (n. auricularis posterior)

• n. dwubrzuścowy (n. digastricus)

• gęsią stopę większą (pes anserinus maior)

N. strzemiączkowy odchodzi z 3 odcinka n. VII i unerwia m. strzemiączkowy. Wszystkie pozostałe gałęzie odchodzą poniżej otworu rylcowo-sutkowego :

• n. uszny tylny - unerwia wszystkie mm. małżowiny usznej

• n. dwubrzuścowy - brzusiec tylny m. dwubrzuścowego i m. rylcowognykowy

• gęsia stopa większa (pes anserinus maior) - rozwidla się w dole zażuchwowym w komorze przyusznicy, ale jej nie unerwia, zawiera ona :

• gg. skroniowe (rami temporales)

• gg. jarzmowe (rami zygomatici)

• gg. policzkowe (rami buccales)

• gg. brzeżne żuchwy (rami marginales mandibulae)

• gg. szyjne (rami colli)

które unerwiają wszystkie mm. wyrazowe twarzy.

NERW POŚREDNI (n.VIIa)

Nerw pośredni VIIa związany przebiegiem z n. VII prowadzi włókna parasympatyczne GVE i czuciowe SVA.

Nerw pośredni oddziela się od n. twarzowego za pośrednictwem dwóch nn. :

• skalistego większego

• struny bębenkowej

N. skalisty większy odgałęzia się od n. VII na wysokości zwoju kolanka i prowadzi tylko włókna parasympatyczne, które są korzeniem parasympatycznym zwoju rzęskowego. Po przełączeniu się w nim te włókna pozazwojowe unerwiają :

• gruczoł łzowy

• gruczoły nosowe

• gruczoły podniebienne

via secretoria ad glandulam lacrimalem, nasalem et palatinem

Struna bębenkowa oddziela się od n. VII i jest przedłużeniem nerwu VIIa. Przebiega ona przez jamę bębenkową między rękojeścią młoteczka a odnogą długą kowadełka i przez szczelinę skalisto-bębenkową (fissura petrotympanica) dochodzi do dołu podskroniowego, gdzie dołącza od tyłu do nerwu językowego.

Włókna parasympatyczne struny bębenkowej zasilają parasympatycznie zwój podżuchwowy i po przełączeniu się w nim unerwiają śliniankę podżuchwową i podjęzykową.

via secretoria ad glandulam submandibularem et sublingualem

Włókna czuciowe SVA struny bębenkowej zaczynają się na błonie śluzowej 2/3 przednich języka w brodawkach grzybowatych. Przebiegają one tranzytem przez zwój podżuchwowy i ulegają przełączeniu w zwoju kolanka, a po przełączeniu dochodzą do jądra pasma samotnego w pniu mózgu.

via gustatoria ad papillam fungiformem

NERW JĘZYKOWO-GARDŁOWY (n.IX)

N. językowo-gardłowy prowadzi włókna ruchowe SVE, włókna smakowe SVA, włókna czucia powierzchownego GSA i parasympatyczne GVE.

Tuż po wyjściu przez otwór żyły szyjnej na wysokości zwoju dolnego oddzielają się wszystkie włókna parasympatyczne GVE, które przebiegają przez kanalik bębenkowy w jamie bębenkowej jako tzw. n. bębenkowy.

N. bębenkowy przedłuża się w n. skalisty mniejszy, który przebiega po ścianie przedniej piramidy, przez chrząstkozrost klinowoskalisty i dostaje się do dołu podskroniowego, gdzie zasila parasympatycznie zwój uszny, a po przełączeniu w nim przyusznicę oraz gruczoły policzkowe, trzonowe.

via secretoria ad glandulam parotidem, buccalem et molarem

Cały ten przebieg nazywa się zespoleniem Jacobsona.

Ten skomplikowany przebieg Jacobsona warunkuje przewietrzanie jamy bębenkowej podczas snu :

w czasie snu trąbka Eustachiusza podciśnienie w jamie bębenkowej drażnienie n. VII wydzielanie surowiczego śluzu przyusznicy przełknięcie wyrównanie powietrza przez trąbkę Eustiachiusza

W zwoju dolnym n. IX (parasympatycznym) przełączają się tylko te włókna, które podążają do języka i unerwiają gruczoły Ebnera (jezykowe tylne) - wokół brodawek okolonych fossa wymywanie.

Zatem TYLKO dwa gruczoły czystosurowicze przyusznica i Ebnera

Po oddzieleniu się od n. bębenkowego w n. IX pozostają n. czuciowe i ruchowe oraz parasympatyczne pozazwojowe dla gruczołów Ebnera. Przebiegają one w przestrzeni przygardłowej pilotowane przez n. rylcowogardłowy.

Włókna ruchowe SVE n.IX unerwiają 2 mięśnie :

• m. zwieracz górny gardła (m. constrictor pharyngis superior)

• m. rylcowo-gnykowy (m. stylohyoideus)

Włókna czucia powierzchownego GSA n.IX unerwiają:

• błonę śluzową górnego piętra gardła wraz z migdałkami

• zatokę szyjną

• 1/3 tylną języka

Włókna smakowe SVA n.IX unerwiają :

• brodawki liściaste (papilla foliata)

• brodawki okolone (papilla vallata)

via gustatoria ad papillam foliatem et vallatem

NERW BŁĘDNY (n.X)

Nerw X prowadzi włókna ruchowe SVE, czucia powierzchownego GSA i parasympatyczne GVE.

Po wyjściu przez otwór żyły szyjnej przebiega najpierw w przestrzeni przygardłowej (wraz z n. IX, XI i XII), a potem w trójkącie tętnicy szyjnej. Między żyłą a tętnicą podobojczykową, przyśrodkowo od nerwu przeponowego, wstępuje do klatki piersiowej, gdzie przebiega najpierw w śródpiersiu przednim, a potem tylnym, gdzie tworzy splot przełykowy w postaci dwóch pni błędnych przedniego i tylnego. Dostaje się przez rozwór przełykowy do jamy brzusznej.

(n. przeponowy przez otwór żyły głównej dolnej)

Włókna ruchowe SVE n.X unerwiają :

• zwieracz środkowy i dolny gardła

• wszystkie mm. krtani

• mięśniówkę 1/4 górnej przełyku (prążkowana)

1/4 prążkowana i gładka (parasympatycznie)

2/4 gładka tylko parasympatycznie

Włókna czuciowe GSA n.X unerwiają :

• oponę dołu tylnego czaszki

• błonę bębenkową (za pośrednictwem g. usznej, która przebiega w kanaliku sutkowym)

• błonę śluzową całej krtani

• błonę śluzową piętra środkowego i dolnego gardła

• okolicę dołków nagłośniowych

Włókna czuciowe GSA n. X wytwarzają w klatce i brzuchu rusztowanie dla przebiegu włókien parasympatycznych.

Włókna parasympatyczne GVE n. X zasilają parasympatycznie splot sercowy i splot trzewny.

NERW DODATKOWY (n.XI)

Nerw XI powstaje z dwóch korzeni :

• czaszkowy z włóknami ruchowymi SVE

• rdzeniowy z włóknami ruchowymi GSE

Korzenie rdzeniowe dołączają do korzeni czaszkowych poprzez otwór wielki. Pień n. XI wychodzi przez otwór żyły szyjnej i od razu rozwidla się na gałąź wewnętrzną i zewnętrzną :

• g. wewnętrzna - prowadzi włókna ruchowe SVE z korzeni czaszkowych i w całości dołącza do n. X (!). Unerwiają one mm. krtani.

• g. zewnętrzna - przebiega w trójkącie bocznym szyi i zaopatruje (wraz ze splotem szyjnym) 2 mięśnie :

• m. sternocleidomasteideus

• m. trapezius

Są to jedyne (!) 2 mm. o unerwieniu czaszkowo-rdzeniowym (n.XI + pl. cervicalis).

NERW PODJĘZYKOWY (n.XII)

Nerw XII prowadzi tylko włókna ruchowe GSE dla wszystkich mm. języka zewnętrznych i wewnętrznych.

Nerw ten ma pochodzenie szyjne i wtórnie wyemigrował do rdzenia przedłużonego.

UCHO WEWNĘTRZNE

Ucho wewnętrzne stanowi sprzężenie anatomiczne 2 zupełnie różnych pod względem rozwojowym i czynnościowym narządów - starego równowagi i młodego filogenetycznie narządu słuchu.

Oba te narządy zawarte są w piramidzie k. skroniowej. Podobnie jak te 2 narządy, tak i drogi zmysłowe w nich zapoczątkowe, tj. droga statyczna i śłuchowa przebiegają rozłącznie.

Ucho wewnętrzne składa się z błędnika kostnego i błoniastego, który w nim spoczywa.

Błędnik błoniasty nie przylega jednak ściśle do błędnika kostnego, a między nimi występuje przestrzeń przychłonkowa wypełniona przychłonką (perylimfa). Kąpią się w niej liczne więzadła błędnikowe, które utrzymują błędnik błoniasty w ustabilizowanym położeniu.

Błędnik błoniasty wypełniony jest z kolei śródchłonką (endolimfa). Zarówno śródchłonka, jak i przychłonka, które różnią się między sobą składem chemicznym wlewają się w końcu do płynu mózgowo-rdzeniowego. Z powyższego wynika, iż stany zapalne ucha wewnętrznego mogą spowodować zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

BŁĘDNIK KOSTNY

Błędnik kostny składa się z 4 części :

• przedsionka

• przewodu słuchowego wewnętrznego

• 3 kanałów półkolistych

• ślimaka kostnego

Przedsionek ma kształt elipsoidy, w której wyróżnia się ścianę przednio-boczną i tylno-przyśrodkową.

Ściana przednio-boczna równocześnie stanowi ścianę błędnikową jamy bębenkowej.

Ściana tylno-przyśrodkowa natomiast jest równocześnie dnem przewodu słuchowego wewnętrznego.

Na ścianie przednio-bocznej znajdują się 2 otwory :

• górny, tj. owalne okienko przedsionka (foramen vestibuli)

• dolny, tj. okrągłe okienko ślimaka (foramen cochlearis),

które są przedzielone blaszką kostną części tylnej promontorium.

Na ścianie tylno-przyśrodkowej są 2 zachyłki :

• górny (eliptyczny) - łagiewka

• dolny (kolisty) - woreczka

Oba usłane są licznymi otworkami.

W części górnej zachyłka eliptycznego jest plamka sitkowata tylna, której odpowiada pole przedsionkowe górne.

W części dolnej zachyłka eliptycznego znajduje się plamka sitkowata dolna, której odpowiada otwór pojedynczy.

W zachyłku kolistym jest plamka sitkowata przyśrodkowa, której odpowiada pole przedsionkowe dolne.

Do przedsionka uchodzą 5 otworami 3 kanały półkoliste, kanał spiralny ślimaka, otwór wewnętrzny kanalika ślimaka, otwór wewnętrzny wodociągu przedsionka.

Wyróżnia się 3 kanały półkoliste : przedni, czyli górny, tylny oraz boczny. Każdy z tych kanałów zatacza łuk 2/3 okręgu, rozpoczynając i kończąc się w przedsionku. Każdy z tych kanałów ma odnogę bańkową i odnogę prostą. Odnogi bańkowe są zawsze bardziej z przodu (wyeksponowane ku przodowi).

Tylko kanał półkolisty boczny uchodzi do przedsionka 2 otworami. Pozostałe 2 kanały przedni i tylny swymi odnogami bańkowymi uchodzą samodzielnie do przedsionka, zaś ich odnogi proste łączą się, wytwarzając odnogę wspólną.

Kanały półkoliste leżą w 3 płaszczyznach do siebie prostopadłych tak, jak osie współrzędnych w przestrzeni.

Kanał półkolisty boczny leży prawie w płaszczyźnie poziomej, odchyla się od niej ku dołowi o ok. 28 stopni.

Kanał półkolisty przedni (górny) leży w osi prostopadłej do piramidy kości skroniowej, Wywołuje on na jej ścianie przedniej wyniosłość łukowatą.

Kanał półkolisty tylny biegnie po osi piramidy, chowając się pod jej górnym brzegiem.

Kanał półkolisty przedni prawy leży w tej samej płaszczyźnie co kanał półkolisty tylny lewy.

Ślimak kostny składa się z trzpienia, zwanego wrzecionkiem, wokół którego owija się kanał spiralny, który zatacza 2,5-2,75 setnych zakrętu. Ślimak wizualnie przypomina stożek z wklęsłą podstawą i kopulastym wierzchołkiem. Wklęsła podstawa ślimaka to pole ślimaka w dnie przewodu słuchowego wewnętrznego.

Wokół przedsionka jak schody bez balustrady owija się blaszka spiralna kostna, która wnika do kanału spiralnego ślimaka, częściowo go przedzielając.

Część blaszki ku górze wytwarza tzw. haczyk, który nie sięga kopuły ślimaka, przez co powstaje wolna przestrzeń zwana szparą osklepka.

Po obwodzie wrzecionka wzdłuż linii przyczepu blaszki spiralnej kostnej przebiega kanał spiralny przedsionka, w którym mieści się zwój spiralny ślimaka.

Od kanału spiralnego przedsionka odchodzą kanały podłużne wrzecionka dla poszczególnych neurytów n. słuchowego, które wychodzą na dnie przewodu słuchowego wewnętrznego.

BŁĘDNIK BŁONIASTY

W skład błędnika błoniastego zalicza się :

• 3 przewody półkoliste

• przewód ślimakowy

• elementy błoniaste w przedsionku

• łagiewka

• woreczek

• przewód śródchłonki

• przewód łagiewkowo-woreczkowy

• przewód łączący

Łagiewka przyjmuje 3 przewody półkoliste, które uchodzą do niej 5 otworami. Przewody półkoliste w sposób przysadzisty zrastają się z łagiewką. Z kolei przewód ślimakowy uchodzi do woreczka za pośrednictwem przewodu łączącego (ductus reuniens).

Przewód śródchłonki łączy woreczek z workiem śródchłonki, a przewód łagiewkowo-woreczkowy łaczy łągiewkę z woreczkiem przewodem śródchłonki.

Narząd równowagi znajduje się w grzebieniach bańkowych (receptory równowagi kinetycznej) oraz w plamce woreczka i łagiewce (receptory równowagi statycznej).

Grzebienie bańkowe są wysłane neuroepithelmium, zaś w plamce łagiewki z woreczka prócz neuroepithelmium znajduje się błona kamyczkowa.

Przewód ślimakowy jest wężowaty o 2 ślepych końcach, które wytwarzają kątnicę przedsionkową i kątnicę osklepkową.

Ślimak błoniasty przyczepia się do wolnego brzegu blaszki spiralnej kostnej, przez co kanał spiralny ślimaka staje się zupełnie przedzielony.

W części górnej kanału spiralnego ślimaka w tzw. schodach przedsionka i w części dolnej tzw. schodach bębenka znajduje się przychłonka. Wobec tego schody są przestrzeniami przychłonkowymi ślimaka.

Sam przewód ślimakowy nosi miano schodów środkowych.

Na przebiegu przewód ślimakowy ma 3 ściany :

• zewnętrzna

• górną - przedsionkową

• dolną - bębęnkową

Najważniejsza jest ściana bębenkowa, czyli podstawa, gdyż na niej leży narząd słuchu, czyli narząd spiralny Cortiego. Receptorami słuchowymi są komórki włoskowate, które łączą się z dendrytem n. słuchowego.

DROGA DŹWIĘKOWA (CONDUCTIO ACUSTICA)

Człowiek odbiera fale o częstotliwości 16 Hz do 20.000 Hz. Fala wprawia w drganie błonę bębenkową, a ta zaś przenosi drgania na kosteczki słuchowe, połączone stawowo. Drgania przekładają się na drgania strzemiączka, które przyczepia się do okienka przedsionka i przenosi drgania na przychłonkę.

Perylimfa przedsionka udziela swe drgania perylimfie schodów przedsionka.

Drgania schodów przedsionka dzięki szparce osklepka przechodzą na drgania schodów bębenka.

Fala wydostająca się schodami bębenka uderza o błonę bębenkową wtórną, która zamyka okienko ślimaka, odbija się od niego rykoszetem i uderza o ścianę bębenkową z narządem Cortiego.

Pobudzenie komórek włoskowatych rozpoczyna drogę słuchową, która jest co najmniej 4-neuronowa.

PĘTLE NERWOWE GŁOWY I SZYI

Pętle nerwowe szyi (7) to koliste konfiguracje nerwowe somatyczne (4) i sympatyczne (3) :

ANSAE COLLI (7)

somaticae (4)

motoriae (1)

ansa cervicalis

sensitivae (1)

ansa laryngea (Galeni)

/zespolenie r. int. n. laryngei sup. et r. post. n. laryngei inf./

motorio-sensitivae (2)

ansa atlantis

ansa cervicalis superficialis

/zespolenie r. colli n. VII et r. sup. n. transversii colii pl. cervicalis m. platysma/

sympathicae (3)

ansa subclavia

ansa vertebralis

ansa thyroidea

UNERWIENIE JĘZYKA

Włókna ruchowe SVE n. XII unerwiają wszystkie mm. języka.

Czucie powierzchowne (bólu i temperatury) jest przewodzone za pośrednictwem 3 nerwów :

• językowego (V3) SVA - z 2/3 przednich języka i brodawek nitkowatych

• n. IX GSA - z 1/3 tylnej języka

• n. krtaniowego górnego (n. X) GSA - z części dolnej języka sąsiadującej z dołkami nagłośniowymi

Czucie głębokie jest przewodzone z włóknami prioproceptywnymi n. XII

Włókna smakowe :

• struna bębenkowa (VIIa) SVA - z 2/3 przednich języka, brodawek grzybowatych

• n. IX SVA - z 1/3 tylnej języka, brodawki liściaste i okolone

Włókna sympatyczne jako splot tętnicy językowej pochodzą ze splotów tętnicy szyjnej zewnętrznej.

Włókna parasympatyczne GVE na języku pochodzą z n. VIIa i n. IX

Pochodne struny bębenkowej po przełączeniu w zwoju podżuchwowym unerwiają przednie i boczne gruczoły językowe w obrębie 2/3 przednich języka.

Pochodne n. IX po przełączeniu w zwoju dolnym n. IX unerwiają tylne gruczoły językowe Ebnera.

UKŁAD AUTONOMICZNY - SYMPATYCZNY

Część ośrodkowa sympatyczna to część górna jądra pośrednio-bocznego zwana ośrodkiem rdzeniowo-rzęskowym. Obejmuje ona 3 neuromery (C8, Th1, Th2). Mieszczą się tutaj następujące ośrodki :

• wazomotoryczny (zwężenie naczyń)

• pilomotoryczny (skurcz włosków przyskórnych)

• potowy

• rozszerzający źrenicę

Część obwodowa sympatyczna jest silnie rozkrzewiona w obrębie głowy i szyi. Tworzą ją zwoje współczulne szyi :

• zasilenie tych zwojów

• gałęzie tych zwojów

• inne tzn. przedkręgowe zwoje sympatyczne

Na szyi wyróżnia się zazwyczaj 3 pary zwojów szyjnych :

• górny, czyli wrzecionowaty

• środkowy, czyli okrągły

• dolny, czyli gwiaździsty (szyjno-piersiowy)

Zwoje te w pionie są połączone przez gg. międzyzwojowe, a w poziomie równoimienne zwoje łączą się gg. poprzecznymi.

Jeżeli na trasie przebiegu gg. międzyzwojowych znajdują się jakieś tętnice, to te gg. międzyzwojowe przechodzą i przed i za tętnicami, wytwarzając pętle.

Stale obejmują one tętnicę podobojczykową, a czasami również kręgową czy tarczową dolną.

Każdy z 3 zwojów jest zasilany z ośrodka rdzeniowo-rzęskowego poprzez g. łączącą białą. Gałąź ta, która zasila zwój gwiaździsty jest dość krótka i przebiega poprzecznie. G. łącząca biała, która zasila zwój okrągły i wrzecionowaty ma kształt drukowanego L. Biegnie najpierw poprzecznie do zwoju dolnego, a potem pionowo. Część włókien zasila zwój szyjny środkowy, a pozostałe zwój szyjny górny. Jak widać g. łącząca biała zasilająca zwój szyjny środkowy i górny buduje włókna międzyzwojowe.

Należy zauważyć, że część włókien łączących białych przechodzi tranzytem przez każdy z tych 3 zwojów, wyosabiając się w tzw. nn. trzewne o charakterze przedzwojowym w postaci nn. sercowych szyjnych (górnego, środkowego i dolnego). Nn. te zstępują do klatki piersiowej, stając się korzeniem sympatycznym splotu sercowego. Dopiero po przełączeniu się w sympatycznych zwojach przedkręgowych splotu sercowego wytwarzają sploty okołotętniczne, którymi rozprowadzają się po wszystkich narządach klatki piersiowej.

Poza w/w nn. trzewnymi, które tylko przeszywają zwój od każdego zwoju odchodzą po 3 rodzaje gałęzie :

• g. łącząca szara

• gg. naczyniowe

• gg. trzewne

G. łącząca szara ze zwojów szyjnych dołącza do nn. rdzeniowych C1-Th1 i rozprowadza się w ramach splotu szyjnego i ramiennego. Część gg. łączących szarych odchodzących od zwoju szyjnego górnego łączy się z nn. czaszkowymi z VII, IX, X, XI i XII. Jedna z g. łączących szarych przyjmuje nazwę n. iugularis. Odchodzi ona od zwoju szyjnego górnego i tworzy konfigurację widełkową, dochodząc do zwoju górnego (czuciowego) n. X oraz do zwoju dolnego, czyli parasympatycznego, czyli n. IX.

Gg. naczyniowe oplatają sąsiednie oplatają sąsiednie tętnice, wytwarzając sploty okołotętnicze.

Od zwoju szyjnego górnego pochodzi splot tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej.

Od zwoju szyjnego środkowego - splot tętnicy szyjnej wspólnej.

Od zwoju szyjnego dolnego - splot tętnicy podobojczykowej.

Wraz z rozgałęzieniem się drzewa tętniczego tętnice otrzymują równoimienny swej nazwie splot sympatyczny. Niektóre z tych splotów są ważniejsze od innych, gdyż budują korzenie sympatyczne 4 zwojów parasympatycznych głowy :

• splot jamisty dla zwoju rzęskowego

• n. skalisty głęboki dla zwoju skrzydłowo-podniebiennego (i czasami usznego)

• splot tętnicy twarzowej dla zwoju podżuchwowego

• splot tętnicy oponowej środkowej dla zwoju usznego

Gg. trzewne (rami viscerales) w odróżnieniu od nn. trzewnych (nn. splanchnici) są pozazwojowe i mają krótki przebieg do okolicznych trzew :

• od zwoju szyjnego górnego odchodzą gg. trzewne krtaniowo-gardłowe

• od zwoju szyjnego środkowego odchodzą gg. trzewne tarczycowe i paratarczycowe

• od zwoju szyjnego dolnego odchodzą gg. trzewne tchawicze i przełykowe

UKŁAD AUTONOMICZNY - PARASYMPATYCZNY

Część ośrodkową parasympatyczną tworzą jądra słupa GVE, jądro :

• Westphala-Edingera, dodatkowe n. III

• ślinowe górne n. VIIa

• ślinowe dolne n. IX

• grzbietowe n. X

Część obwodowa parasympatyczna rozpoczyna się w w/w jądrach parasympatycznych i jest tworzona poprzez włókna parasympatyczne tychże nerwów - zwoje, w których włókna te się przełączają.

Włókna parasympatyczne n. III tworzą korzeń parasympatyczny zwoju rzęskowego, a po przełączeniu się w nim przebiegają w nn. rzęskowych krótkich i unerwiają zwieracz źrenicy i m. rzęskowy.

Włókna parasympatyczne n. VIIa rozwidlają się na :

• n. skalisty większy, jest on korzeniem parasympatycznym zwoju skrzydłowo-podniebiennego, a po przełączeniu się w nim włókna parasympatyczne przebiegają w obrębie nerwów :

• nosowych tylnych

• podniebiennych

• oczodołowych

• gardłowych

i zaopatrują gruczoły nosowe, podniebienne i gruczoł łzowy.

(via secretoria ad glandulam lacrimalem, nasalem et palatinem)

• struna bębenkowa, po przełączeniu się w zwoju podżuchwowym unerwia śliniankę podżuchwową i podjęzykową oraz gruczoły językowe przednie i boczne.

Większość włókien parasympatycznych n. IX wyosabia się w n. bębenkowy, skalisty mniejszy, który przełącza się w zwoju usznym, a potem unerwia przyusznicę, gruczoły policzkowe i trzonowe.

(via secretoria ad glandulam parotidem, buccalem et molarem)

Niewielka część włókien parasympatycznych n. IX przełącza się znacznie wcześniej, bo już w zwoju dolnym n. IX, a po przełączeniu włókna pozazwojowe zstępują do języka i unerwiają gruczoły Ebnera.

N. błędny swymi włóknami parasympatycznymi unerwia mięśniówkę gładką przełyku oraz zasila dwa wielkie sploty autonomiczne przedkręgowe - sercowy i trzewny.

Splot sercowy unerwia wszystkie narządy klatki piersiowej.

Splot trzewny unerwia cewę żołądkowo-jelitową aż do 2/3 prawych poprzecznicy, narządy nieparzyste (wątrobę, śledzionę, trzustkę) oraz narządy parzyste, które rozwinęły się ze śródnercza, tj. nadnercza, nerki i gonady.

CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA MÓZGOWIA

Mózgowie znajduje się w jamie czaszki i jest spowite 3 oponami : miękką, pajęczą i twardą. Mózgowie składa się z istoty szarej (kora mózgu i jądra podkorowe) oraz istoty białej (drogi nerwowe). W mózgowiu wyróżnia się kresomózgowie, międzymózgowie, śródmózgowie, tyłomózgowie wtórne (most i móżdżek) oraz rdzeniomózgowie (rdzeń przedłużony).

W mózgowiu znajdują się przestrzenie wypełnione płynem mózgowo-rdzeniowym :

• w kresomózgowiu - 2 komory boczne (I, II)

• w międzymózgowiu - komora III

• w śródmózgowiu - wodociąg mózgu

• w tyłomózgowiu - komora IV

PODZIAŁ ONTOGENETYCZNY

W podziale onotogenetycznym mózgowia wyróżnia się 3 pęcherzyki pierwotne :

• przodomózgowie (prosencephalon)

• śródmózgowie (mesencephalon)

• tyłomózgowie pierwotne (rhombencephalon)

O ile pęcherzyk środkowy pozostaje niepodzielny, to 2 skrajne rozdwajają się :

• przodomózgowie dzieli się na :

• kresomózgowie (telencephalon)

• międzymózgowie (diencephalon)

• tyłomózgowie pierwotne dzieli się na :

• tyłomózgowie wtórne (metencephalon)

• rdzeniomózgowie (myelencephalon)

Kresomózgowie dzieli się na kresomózgowie środkowe i 2 półkule mózgu.

Międzymózgowie dzieli się na wzgórzomózgowie i podwzgórze. Z kolei wzgórzomózgowie dzieli się na wzgórze, zawzgórze i nadwzgórze.

Śródmózgowie dzieli się na :

• część wodociągową, zwaną pokrywą środkową :

• blaszka czworacza

• 2 wzgórki górne

• 2 wzgórki dolne

• ramiona wzgórków dolnych i górnych

• część podwodociągową zbudowanej z 2 konarów mózgu

2 konary mózgu = 1 nakrywka + 2 odnogi mózgu

z tego wynika, iż :

1 konar mózgu = 1/2 nakrywki + 1 odnoga mózgu

W moście i rdzeniu przedłużonym wyróżnia się część brzuszną i część grzbietową. W rdzeniu przedłużonym wyróżnia się część oliwkową i część podoliwkową.

W móżdżku wyróżnia się 2 półkule móżdżku i robaka.

Do tyłomózgowia wtórnego oprócz mostu i móżdżku zalicz się cieśń tyłomózgowia :

• trójkąt wstęgi

• konar górny móżdżku

• zasłona rdzenna górna

PODZIAŁ KLINICZNY

W podziale klinicznym mózgowia wyróżnia się 2 części :

• stary filogenetycznie pień mózgu (1,5 mld lat)

• młody filogenetycznie mózg (tylko 0,5 mld lat)

Pień mózgu obejmuje rdzeń przedłużony, most i śródmózgowie. Jako, że jest stary filogenetycznie wyróżnia się podobnym planem budowy ogólnej u wszystkich kręgowców i zarazem podobną funkcją wegetatywną (mózg trzewny).

W pniu mózgu odbywa się scalanie odruchów utrzymujących organizm przy życiu.

W rdzeniu przedłużonym są ośrodki krążenia, oddychania i motoryki żołądkowo-jelitowej. W moście jest mostowy ośrodek skojarzonego spojrzenia w bok. I w rdzeniu przedłużonym i w moście są ośrodki ssania, połykania, kaszlowy, wymiotny oraz regulujący napięcie pęcherza moczowego.

W śródmózgowiu są ośrodki przekazywania odruchów wzrokowych i słuchowych. Wreszcie na całej długości pnia mózgu są ośrodki modulujące sen i czuwanie oraz ośrodki torujące i hamujące czynność ruchową mięśni. Pień mózgu jest swoistym zasilaczem dla mózgu. A śmierć pnia mózgu stanowi o śmierci klinicznej i upoważnia do wszczęcia procedur transplantacyjnych. Śmierć mózgowia = śmierć mózgu.

Odrębność pnia mózgu znajduje też wyraz w jego unaczynnieniu przez układ tętnic kręgowo-podstawnych :

• rdzeń przedłużony = zaopatruje t. kręgowa

• most = t. podstawna

• śródmózgowie = t. tylna mózgu

Zgodnie z prawem biogenetycznym Haeckla stare filogenetycznie struktury ulegają szybszemu rozwojowi w ontogenezie. Dlatego też już w 4 miesiącu życia płodowego pień jest ukształtowany podczas, gdy młodsze filogenetycznie struktury mózgu jeszcze do końca 6 miesiąca życia płodowego znajdują się w stadium intensywnej migracji neuroblastów (= stadium rozwoju), co sprzyja procesom teratogennym.

Również przy zaburzeniach ukrwienia mózgowia pień mózgu jest bardziej odporny. I w pierwszej kolejności niedotlenieniu ulega mózg, a szczególnie kora mózgowa.

Mózg stanowi swoistą nadbudowę pnia i to on właśnie jest charakterystyczny dla poszczególnego gatunku.

OŚRODKI KOROWE

Kora mózgowa ulega silnemu procesowi gyryfikacji tak, że powierzchnia zakretów wynosi 2500 cm^2. W korze mózgu znajdują się wyspecjalizowane czynnościowo obszary zwane ośrodkami oznakowane polami Brodmana.

Kora ruchowa (4) pierwszorzędowa znajduje się w płacie czołowym w zakręcie przedśrodkowym, w przedniej części płacika okołośrodkowego oraz w części tylnej zakrętów czołowych (górnego, środkowego i dolnego).

W obrębie kory przedruchowej (6,8), ale tylko w półkuli dominującej znajduje się ośrodek ruchowy mowy Broca (44,45). Jego uszkodzenie powoduje afazję ruchową mowy.

Ośrodki czucia powierzchownego i głębokiego lokalizują się w płacie ciemieniowym (3,1,2) w obrębie zakrętu zaśrodkowego i części tylnej płacika okołośrodkowego. W obrębie kory czuciowej drugorzędowej (5,7), ale tylko w półkuli dominującej jest ośrodek czuciowy mowy Wernickiego (39,40). Jego uszkodzenie wywołuje afazję czuciową mowy (pacjent nie wie co mówi i nie rozumie co do niego mówią).

Kora smakowa (43) znajduje się w części dolnej zakrętu zaśrodkowego tuż nad bruzdą boczną Sylwiusza.

Kora słuchowa (41,42) pierwszorzędowa znajduje się w zakrętach skroniowych poprzecznych Heschla. Drugorzędowa kora słuchowa (22).

Kora węchowa leży na haku hipokampa (34).

Kora wzrokowa (17) znajduje się w okolicy bruzdy ostrogowej płata potylicznego. Drugorzędowa (18,19).

17 (wzrok) ; 17x2 = 34 (węchowa) ; 43 (smakowa)

JĄDRA MÓZGOWIA

W poszczególnych częściach mózgowia znajdują się specyficzne dla nich jądra. Do najważniejszych jąder kresomózgowia zalicza się jądro ogoniaste, jądro soczewkowate, jądro migdałowate i przedmurze.

Jądro ogoniaste składa się z głowy, trzonu i ogona.

Jądro soczewkowate składa się z gałki bladej i skorupy.

jądro ogoniaste + jądro soczewkowate = ciało prążkowane

nucleus caudatus + nucleus lentiformis = corpus striatum

jądro ogoniaste + skorupa = prążkowie

nucleus lentiformis + putamen = striatum

ciało prążkowane - prążkowie = gałka blada

corpus striatum - striatum = globus pallidus

W międzymózgowiu wyróżnia się jądra wzgórza i podwzgórza.

Jądra wzgórza dzieli się na przednie, przyśrodkowe, środkowo-pośrodkowe i boczne. Jądra boczne mają segment górny, dolny oraz tylny.

Najważniejszym z tych jąder w sensie czuciowym jest jądro brzuszne tylne, przez które przechodzą wszystkie drogi czucia powierzchownego i wewnętrznego.

Jądra wzgórza są głownie czuciowe ("brama dla dróg czuciowych"). Z wszystkich zmysłów węch jest najstarszym filogenetycznie czuciem, jako jedyny NIE przechodzi przez to jądro.

Jądra podwzgórza dzielą się na przednie, środkowe i tylne. Są one ośrodkami wegetatywnymi.

/5/ Jądra PRZEDNIE PODWZGÓRZA :

• [NC] jądro skrzyżowania (nucleus chiasmaticus) - ośrodek rytmów biologicznych i aktywności somatycznych w 24h cyklu dnia i nocy.

• [AP] pole przedwzrokowe (area preoptica) - produkują hormony gonadotropowe dla przedniej części przysadki

• [NSo/PV] jądro nadwzrokowe/przykomorowe (nucleus supraotpicus/paraventricularis) - produkuje wazopresynę, oksytocynę i hormon antydiuretyczny i w gotowej postaci przekazuje tylnemu płatowi przysadki

• [NA] jądro przednie (nucleus anterior) - ośrodek termoregulacji rozpraszający energię, zabezpieczając ustrój przed przegrzaniem.

/4/ Jądra ŚRODKOWE PODWZGÓRZA :

• [NI/A] jądro lejka/łukowate - produkuje 10 czynników (?)fizjotropowych, a więc takich, które powodują uwalnianie bądź hamowanie hormonów tropowych przedniego płata przysadki

• [NVM] jądro brzuszno-przyśrodkowe (nucleus ventromedialis) - ośrodek sytości, a jego ????, glukostaty są insulinozależne. Z uwagi na niedobór lub brak insuliny w cukrzycy ośrodek ten nie jest hamowany, co prowadzi do nadmiernego łaknienia (hiperfagia). ???

• [NDM] jądro grzbietowo-przyśrodkowe (nucleus dorsomedialis) - ośrodek łaknienia i agresji

• [NDL] jądro grzbietowo-boczne (nucleus dorsolateralis) - ośrodek pragnienia

/3/ Jądra TYLNE PODWZGÓRZA :

• [CM] ciało suteczkowate (corpus mamilare) - układ limbiczny

• [NL] jądro boczne (nucleus lateralis) - ośrodek głodu

• [NP] jądro tylne (nucleus posterior) - ośrodek termoregulacji magazynujący energię (zabezpiecza ustrój przed wyziębieniem)

termoregulacja - podwzgórze :

• j. tylne - magazynowanie energii, ochrona przed OZIĘBIENIEM

• j. przednie - rozpraszanie energii, ochrona przed PRZEGRZANIEM

W śródmózgowiu w pokrywie znajdują się jądra wzgórków górnych i dolnych. Natomiast w nakrywce mieszczą się jądra III (wzgórki górne), IV (wzgórki dolne), jądro czerwienne i istota czarna.

W moście znajdują się jądra nn. czaszkowych V-VIII oraz liczne jądra mostu (nuclei pontis).

W móżdżku w robaku jest jądro wierzchu, a w półkulach jądro zębate, kulkowate i czopowate.

W rdzeniu przedłużonym znajdują się jądra nn. czaszkowych IX-XII oraz jądra oliwki.

Poza tym w pniu mózgu im niżej, tym bardziej jest rozwinięty twór siatkowaty (istota szara - jądra ; istota biała - drogi, włókna).

ISTOTA BIAŁA MÓZGOWIA

Istota biała półkul to drogi nerwowe, które przebiegają w 3 zasadniczych kierunkach jako :

• drogi spoidłowe - w poprzek, łącząc dwa równoimienne ośrodki obu półkul

• drogi kojarzeniowe - strzałkowo, łącząc 2 różne ośrodki leżące w tej samej półkuli na tym samym poziomie, np. Broca ---- Wernickiego

• drogi rzutowe/projekcyjne - pionowo, łączą ośrodki wyższe z niższymi (zstępujące drogi ruchowe) oraz niższe z wyższymi (wstępujące drogi czuciowe)

DROGI RUCHOWE

Drogą nerwową nazywa się zespół włókien nerwowych (neurytów) w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, które mają wspólny początek, przebieg i zakończenie.

Drogi ruchowe to projekcyjne (rzutowe) drogi zstępujące, które rozpoczynają się w korze ruchowej, a kończą w mięśniach obwodowych.

Wyróżnia się zasadniczą drogę ruchową oraz poboczne drogi oddechowe. Zasadnicza droga ruchowa jest 2-neuronowa. Poboczne drogi ruchowe są związane z ukladem pozapiramidowym i są co najmniej 3-neuronowe.

Zasadnicza droga ruchowa składa się tylko z 2 neuronów :

• ośrodkowego (droga korowo-rdzeniowa)

• obwodowego (droga rdzeniowo-mięśniowa)

Droga korowo-rdzeniowa zwana inaczej piramidową rozpoczyna się w komórkach piramidalnych kory ruchowej w 4 polu Brodmana. Obejmuje ona zakręt przedśrodkowy, przednią część płacika okołośrodkowego oraz części tylne 3 zakrętów czołowych (górny, środkowy i dolny).

Droga ta w obrębie kresomózgowia przebiega najpierw jako wieniec promienisty, a potem tworzy 1/3 przednią odnogi tylnej torebki wewnętrznej, skąd dostaje się do śródmózgowia, gdzie tworzy 3/5 odnóg mózgu. Przebiega dalej pionowo w obrębie pnia mózgu, tworząc na moście wyniosłości piramidalne, a w rdzeniu przedłużonym - piramidy.

W części dolnej rdzenia przedłużonego aż 80-90% włókien ulega skrzyżowaniu (skrzyżowanie piramid = decussatio pyramidum) i przechodzi na drugą stronę do sznurów bocznych rdzenia kręgowego jako tzw. droga piramidowa boczna. Przebiega ona na całej długości sznura bocznego rdzenia kręgowego i zasila motoneurony rogów przednich rdzenia kręgowego, stopniowo wyczepując się.

Z kolei droga korowo-rdzeniowa przednia, która stanowi tylko 10-20 % włókien nerwowych nie ulega skrzyżowaniu jako tzw. droga piramidowa przednia. Wyczerpuje się ona w motoneuronach rogów przednich odcinka szyjnego.

Neuron obwodowy - droga rdzeniowo-mięśniowa zaczyna się w motoneuronach rogu przedniego. Przebiega przez korzeń przedni nerwu rdzeniowego, następnie jego pień i rozprowadza się w dwóch jego gałęziach : brzusznej i grzbietowej.

Włókna ruchowe przebiegają następnie w 4 wielkich splotach somatycznych i nn. międzyżebrowych, a także w gałęzi grzbietowej, która unerwia mm. głębokie grzbietu.

Uszkodzenie neuronu ośrodkowego, czyli drogi korowo-rdzeniowej, zwanej piramidową spowoduje niedowład spastyczny (tak duże napięcie mięśni, które nie pozwala na ruch) :

• drugostronny, czyli kontralateralny - jeśli droga jest uszkodzona przed skrzyżowaniem, czyli w obrębie mózgowia

• tożstronny, czyli ipsilateralny - jeżeli droga uszkodzona jest poniżej, tj. w rdzeniu kręgowym.

Droga ruchowa ma kształt "kwiata trzymanego w garści".

Włókna ruchowe są najsilniej skoncentrowane w torebce wewnętrznej. Uszkodzenie tych dróg (niedokrwienie, ucisk nowotworowy) spowoduje największe zmiany.

Natomiast tam gdzie włókna są rozproszone, np. w wieńcu promienistym zakres uszkodzenia jest mniejszy.

Uszkodzenie neuronu obwodowego spowoduje niedowład wiotki, tożstronny, czyli ipsilateralny.

UKŁAD POZAPIRAMIDOWY

Układ pozapiramidowy to szereg ośrodków ruchowych mózgowia innych niż kora ruchowa (poza 4 polem). Wyróżnia się tutaj 3 jego piętra - górne, środkowe i dolne :

• piętro górne kora przedruchowa (pola 6,8)

• piętro środkowe gałka blada, jądro czerwienne, jądra niskowzgórzowe, prążkowie, istota czarna oraz 3 jądra wzgórza - środkowo-pośrodkowe (CM), brzuszne przednie (VA) i brzuszne boczne (VL)

• piętro dolne twór siatkowaty tyłomózgowia

Powyższe struktury są ze sobą silnie powiązane drogami pozapiramidowymi.

Zadaniem układ pozapiramidowego jest :

• utrzymanie napięcia mięśniowego

• udział podczas trwania i zakończenia ruchu, a także modulowanie ruchów obwodowych

Tylko jądro czerwienne ("starości") i niskowzgórzowe wpływają bezpośrednio na rogi przednie rdzenia kręgowego poprzez drogę czerwienno-rdzeniową i niskowzgórzowo-rdzeniową.

Pozostałe ośrodki pozapiramidowe wpływają na ruch pośrednio.

Jądra "kolorowe" (gałka blada, jądro czerwienne, istota czarna) obniżają napięcie mięśni, a przez to wzmagają ruch. Wszystkie pozostałe jądra pozapiramidowe zwiększają napięcie mięśni, a przez to hamują ruch. Ich zatem uszkodzenie spowoduje pląsawicę i ruchy mimowolne.

[-] jądra kolorowe obniżanie napięcia mięśniowego

[+] inne jądra pozapiramidowe zwiększają napięcie mięśniowe (pląsawica, ruchy mimowolne)

POBOCZNE DROGI RUCHOWE

Poboczne drogi ruchowe, które są związane z układem pozapiramidowym są trój(3) lub więcej piramidowe. Stacjami przesiadkowymi w tych drogach są w/w wymienione ośrodki pozapiramidowe.

W drogach tych są co najmniej 2 neurony ośrodkowe, ale zawsze ten sam 1 neuron obwodowy, co w drodze zasadniczej.

Neuron obwodowy, czyli droga rdzeniowo-mięśniowa jest zatem zawsze końcowym neuronem dróg ruchowych głównej/zasadniczej i pobocznej. Rogi przednie rdzenia kręgowego są wspólnym mianownikiem, do których dochodzą drogi główne i poboczne.

Przykład drogi 3-neuronowej (2 ośrodkowe + 1 obwodowy), np.

droga korowo-czerwienna + czerwienno-rdzeniowa + rdzeniowo-mięśniowa

Przykład drogi 4-neuronowej (3 ośrodkowe + 1 obwodowy), np.

droga korowo-prążkowiowa + prążkowiowo-niskowzgórzowa + niskowzgórzowo-rdzeniowa + rdzeniowo-mięśniowa

Do ważniejszych dróg pozapiramidowych, które spotykają się w rogach przednich rdzenia kręgowego są:

• [S] droga siatkowo-rdzeniowa

• [C] droga czerwienno-rdzeniowa

• [N] droga niskowzgórzowo-rdzeniowa

• [O] droga oliwkowo-rdzeniowa

• [P] droga pokrywowo-rdzeniowa

• [P] droga przedsionkowo-rdzeniowa

W obrębie pnia mózgu najsilniejszą drogą pozapiramidową jest droga środkowa nakrywki (tractus tegmentalis medialis), w jej skład wchodzi :

• droga wzgórzowo-siatkowa

• droga czerwienno-oliwkowa

DROGA RUCHOWA DLA MM. ZAOPATRYWANYCH PRZEZ NN. CZASZKOWE

Droga ruchowa dla mm. zaopatrywanych przez nn. czaszkowe jest tylko 2-neuronowa.

Neuronem ośrodkowym jest droga korowo-jądrowa.

Natomiast neuron obwodowy rozpoczyna się w jądrze ruchowym n. czaszkowego i stanowią go włókna ruchowe tegoż nerwu.

Droga korowo-jądrowa zaczyna się w zakręcie przedśrodkowym, ale bliżej bruzdy bocznej mózgu. Przebiega następnie przez kolano torebki wewnętrznej i kończy się w jądrach ruchowych nn. czaszkowych w pniu mózgu.

Zasadniczo droga korowo-jądrowa dochodzi do jąder ruchowych obustronnie. Zasadniczo jądra ruchowe mają obustronną innerwacją korową. Dotyczy to jąder ruchowych nerwów następujących : III, IV, V, VI, części górnej VII, IX, X i XI.

Dolna część n. VII i małe jądro ruchowe n.XII otrzymują drogę korowo-jądrową tylko z przeciwległej kory !!!

W przypadku jednostronnego udaru mózgu jądra ruchowe, które otrzymują drogę korowo-jądrową z obu półkul nie ulegają upośledzeniu. Część dolna n. VII i jądro n. XII w przypadku jednostronnego udary mózgu objawiają się dysfunkcją po stronie drugostronnej do udaru, co objawia się opadaniem kącika ust i zbaczaniem języka w stronę uszkodzenia.

DROGI CZUCIOWE

Drogi czuciowe to projekcyjne/rzutowe drogi wstępujące. Dzielą się one na 3-neuronowe drogi filogenetycznie nowe i na 2-neuronowe drogi filogenetycznie stare.

Do dróg filogenetycznie nowych (3) zalicza się układ grzbietowo-wstęgowy i układ przednio-boczny.

Układ grzbietowo-wstęgowy przewodzi czucie głębokie.

Układ przedni - czucie delikatnego dotyku

Układ boczny - czucie protopatyczne - bólu i temperatury

WSPÓLNE CECHY

układu grzbietowo-wstęgowego i przednio-bocznego

• początek w receptorach na obwodzie :

• czucie głębokie (grzbietowo-wstęgowy) odbierają ciałka Meissnera (dotykowe) i Vater-Pacciniego (ucisku)

• czucie delikatnego dotyku (przedni) - ciałka Meckla (łąkotki dotykowe)

• czucie bólu (boczny) - algoreceptory

• czucie temperatury (boczny) - termoreceptory (zimno - ciałka Krauzego, ciepło - ciałka Ruffiniego)

• ciało I neuronu znajduje się zawsze w zwoju rdzeniowym

• skrzyżowaniu ulega II neuron zaraz na swoim początku

• drugi neuron drogi czuciowej kończy się we wzgórzu w jądrze brzusznym tylnym wzgórza (VPM+VPL)

• dla obszaru zaopatrywanego przez nn. rdzeniowe jest to jądro brzuszne tylnoboczne wzgórza (VPL)

• ostatni, III neuron tych dróg przebiega od wzgórza do ośrodków czuciowych w korze (pola 3,1,2)

RÓŻNICE

pomiędzy układem grzbietowo-wstęgowym, a przednio-bocznym

• zasadnicza różnica w przebiegu tych dróg dotyczy miejsca skrzyżowania II neuronu

• układ grzbietowo-wstęgowy krzyżuje się tylko w jednym miejscu - w części podoliwkowej rdzenia przedłużonego

• układ przednio-boczny krzyżuje się na całej długości rdzenia kręgowego

Jako, że oba te układy dochodzą poprzez wzgórze do kory, to wiodą one czucie uświadamiane przez ustrój.

Drogi filogenetycznie stare są tylko 2-neuronowe, kończą się w móżdżku, nie dochodzą do wzgórza i kory, a zatem nie są uświadamiane przez ustrój.

UKŁAD GRZBIETOWO-WSTĘGOWY

Układ grzbietowo-wstęgowy ma 3 neurony, z których :

• I - znajduje się w zwoju rdzeniowym

• II - jądro smukłe [Golla] i klinowate [Burdacha]

• III - jądro brzuszne tylne wzgórza (VPM+VPL)

Osobliwością tej drogi jest bardzo długi I neuron rozpoczynający się w ciałkach Meissnera i Pacciniego, które znajdują się w okostnej, ścięgnach i wrzecionkach mięśniowych. Przez korzeń tylny n. rdzeniowego wstępuje do sznura tylnego rdzenia kręgowego i wspina się w nim aż do jądra smukłego i klinowatego w rdzeniu przedłużonym.

W pęczku smukłym [Golla] jest przewodzone czucie głębokie z kończyny dolnej (smukłe nogi), a w pęczku klinowatym [Burdacha] z kończyny górnej.

II neuron tworzy tzw.wstęgę przyśrodkową, która ulega skrzyżowaniu w rdzeniu przedłużonym, po czym wspina się w pniu mózgu i dochodzi do wzgórza.

III neuron rozpoczyna się w jądrze brzusznym tylnym wzgórza (VPM+VPL) oraz kończy na korze w ośrodkach czuciowych kory zakrętu zaśrodkowego (pola 3,1,2).

UKŁAD PRZEDNIO-BOCZNY

I neuron układu przednio-bocznego rozpoczyna się w termoreceptorach, algoreceptorach (bólowe) oraz mechanoreceptorach (płytki dotykowe Merckla), a kończy w rogach tylnych rdzenia kręgowego.

II neuron rozpoczyna się w tychże rogach tylnych rdzenia kręgowego, po czym ulega skrzyżowaniu, wytwarzając tzw. spoidło białe (comissura alba), następnie zagina się pod kątem 90^o do góry i wspina w pniu mózgu aż do wzgórza. II neuron jest zróżnicowany dwojako :

• droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia, która jako komponent przedni przewodzi delikatny dotyk

• droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna, która przewodzi czucie bólu i temperatury.

III neuron przebiega od jądra brzusznego tylnego wzgórza (VPL+VPM) i kończy się w ośrodkach czuciowych kory (3,1,2).

wszystkie przez pień mózgu = wstęgi

DROGI CZUCIA GŁĘBOKIEGO NIEUŚWIADAMIANEGO

Drogi czuciowe filogenetycznie stare (2-neuronowe) odpowiadają za czucie głębokie prioprioceptywne, nieuświadamiane przez ustrój. Drogi te zaczynają się na obwodzie mechanoreceptorami, a kończą w robaku móżdżku.

Drogi te są tylko 2-neuronowe :

• ciało I neuronu rozpoczyna się zawsze w zwoju rdzeniowym

• ciało II neuronu rozpoczyna się natomiast różnie :

• droga klinowo-móżdżkowa - jądro klinowe dodatkowe

• droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna [Flechsiga] - jądro grzbietowe Clarke'a

• droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia [Goversa] - komórki graniczne rogu przedniego rdzenia kręgowego

Droga klinowo-móżdżkowa jest nieskrzyżowana, czyli prosta, przewodzi ona czucie głębokie i nieuświadomione z kończyny górnej do ipsilateralnej strony móżdżku.

Pozostałe 2 drogi, tj. rdzeniowo-móżdżkowa przednia i tylna przewodzą czucie głębokie nieuświadamiane z obu kończyn dolnych.

Droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna nie krzyżuje się, natomiast droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia krzyżuje się aż 2 razy. Dlatego zawiaduje ona poprzez móżdżek ipsilateralną stronę ciała.

Droga klinowo-móżdżkowa i droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna docierają do móżdżku najkrótszą drogą, przez konary dolne móżdżku.

Natomiast droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia dociera do móżdżku najdłuższą trasą, tj. przez konary górne móżdżku.

Wszystkie drogi czucia głębokiego dochodzą do móżdżku dawnego (paleocerebellum), czyli płata przedniego, tylnego oraz jąder kulkowatych i czopowatych.

LEWOSTRONNE POŁOWICZNE USZKODZENIE RDZENIA KRĘGOWEGO NA ODCINKU LĘDŹWIOWYM

• niedowład spastyczny (bo uszkodzenie I neuronu), tożstronny, lewostronny, bo uszkodzenie poniżej piramid

• brak czucia głębokiego w nodze lewej, bo uszkodzenie nastąpiło w ramach I neuronu, przed skrzyżowaniem

• brak czucia powierzchownego (bólu i temperatury) w prawej nodze, bo uszkodzony II neuron, już po skrzyżowaniu

• brak czucia głębokiego w nodze lewej, z racji uszkodzenia nieskrzyżowanej drogi rdzeniowo-móżdżkowej tylnej oraz ataksja w prawej nodze, z racji uszkodzenia drogi móżdżkowo-rdzeniowej przedniej, po jej skrzyżowaniu.

UKŁAD LIMBICZNY

Układ limbiczny odpowiada za stany emocjonalne (lęk, gniew, strach, radość), zapamiętywanie oraz proces uczenia się. Układ limbiczny wykazuje jedynie niewielką zależność od kory nowej, co implikuje słabą kontrolę nad emocjami.

Układ limbiczny jest połączony z korą nową, a mianowicie z korą kojarzeniową płata czołowego, ciemieniowego i skroniowego.

Stosunek kory nowej do układu limbicznego ma się tak, jak "jeździec do konia, którego sprzęgają tylko cugle". Układ limbiczny jest reprezentowany we wszystkich 5 częściach mózgowia. Nazwa limbiczny, czyli brzeżny pochodzi jeszcze z XVII wieku i dotyczy tylko struktur opasujących szczelinę naczyniówkową mózgu w postaci 2 pierścieni węchowych.

W obrębie KRESOMÓZGOWIA do układu limbicznego zalicza się korę limbiczną, struktury limbiczne pozakorowe i jądra limbiczne.

Korę limbiczną tworzą :

• zakręty oczodołowe (gyri orbitales)

• /3/ pierścień węchowy zewnętrzny (annulus olfactorius externus) :

• zakręt obręczy (gyrus cinguli)

• cieśń zakrętu obręczy (isthmus gyri cinguli)

• zakręt hipokampa (gyrus hippocampi)

Struktury limbiczne pozakorowe :

• nawleczka szara (indusium griseum)

• zakręt przykrańcowy (gyrus paraterminalis)

• zakręt tasiemeczkowy (gyrus fasciolaris)

Jądra limbiczne kresomózgowia :

• 1. zespół hipokampa (formatio hippocampi)

• 2. jądra przegrody przezroczystej (nuclei septi pellucidi)

• 3. ciało migdałowate (corpus amygdaloideum)

1. Zespół hipokampa :

• część górna zakrętu hipokampa, zwana podkładką (subiculum)

• stopa hipokampa (pes hippocampi), która leży na podkładce

• zakręt zębaty (gyrus dentatus)

2. Jądra przegrody :

Duże skupisko istoty szarej, które leży pod tzw. polem przegrody (area septi) :

• pole podspoidłowe (area subcallosa)

• zakręt przykrańcowy (gyrus paraterminalis)

3. Ciało migdałowate :

Skupisko istoty szarej pomiędzy biegunem skroniowym a rogiem dolnym komory bocznej :

Z powyższego wynika, że najważniejsza reprezentacja układu limbicznego jest w płacie skroniowym (czyt. niedokrwienie w płacie skroniowym jest "najgorsze").

W obrębie MIĘDZYMÓZGOWIA limbiczne są następujące jądra :

• jądra przednie wzgórza (NA)

• jądro przyśrodkowe grzbietowe wzgórza (M[D])

• jądro uzdeczki

• oraz większość jąder podwzgórza, z których najistotniejsze jest ciało suteczkowate

Jądra limbiczne ŚRÓDMÓZGOWIA to jądro międzykonarowe (n. interpeduncularis) i pole brzuszne nakrywki (area tegmentalis ventralis).

Jądra limbiczne MOSTU to jądro miejsca sinawego (n. loci coerulei)

Jądra limbiczne MOSTU I RDZENIA PRZEDŁUŻONEGO to jądra szwu (nuclei raphes).

Jądra limbiczne pnia mózgu, tj. pole brzuszne nakrywki (area tegmentalis ventralis), jądra szwu i jądro miejsca sinawego mają nastepujące 2 cechy charakterystyczne :

• każde z tych jąder ma swoistość neuroprzekaźnikową

• pole brzuszne nakrywki - dopamina (dopaminergiczne)

• jądra szwu - serotonina (serotonergiczne)

• jądra miejsca sinawego - noradrenalina (noradrenalergiczne)

• każde z tych 3 jąder łączy się z wszystkimi jądrami limbicznymi całego mózgowia.

POŁĄCZENIA UKŁADU LIMBICZNEGO

Układ limbiczny łączy się z neocortex tylko w zakresie kory kojarzeniowej czołowej, ciemieniowej i skroniowej. Układ limbiczny wykazuje natomiast silne połączenia z innymi ośrodkami limbicznymi, są to więc połączenia śródlimbiczne.

Najważniejsze połączenia śródlimbiczne :

• (1) sklepienie - łączy zespół hipokampa z ciałem suteczkowatym, jądrami przegrody i jądrem przednim wzgórza (NA)

• (2) prążek krańcowy - łączy ciało migdałowate z jądrami przegrody i jądrami podwzgórza (via stria terminalis). Podwzgórze i ciało migdałowate pod względem limbicznym są równorzędne i wzajemnie się modulują

• pasmo przekątne Broca (diagonalis) - łączy najkrótszą drogą ciało migdałowate z jądrami przegrody

• prążek rdzenny wzgórza (stria terminalis thalami) - łączy jądra przegrody z jądrami uzdeczki

• pęczek przyśrodkowy przodomózgowia - łączy jądra przegrody z jądrami podwzgórza i dalej jądra podwzgórza z jądrami limbicznymi pnia mózgu

• pęczek tyłozgięty (fasciculus retroflexus), czyli pęczek uzdeczkowo-międzykonarowy - łączy... uzdeczkę z jądrem międzykonarowym

• pęczek suteczkowo-wzgórzowy (fasciculus mamillothalami, Vicq d'Azyr) - łączy ciało suteczkowate z jądrem wzgórza przednim (NA). Jest składową kręgu Papeza.

KRĄG PAPEZA

Niektóre z tych zespoleń limbicznych tworzą konfigurację zamkniętą, zwaną kręgiem Papeza. Pamięć istnieje w nich dopóki, dopóty informacja krąży w tym kręgu :

[formacja hipokampa]

fornix

[ciało suteczkowate]

pęczek suteczkowo-wzgórzowy (Vicq d'Azyr)

[jądro przednie wzgórza (NA)]

odnoga przednia torebki wewnętrznej

[zakręt obręczy]

[zakręt hipokampa] (kora węchowa drugorzędowa, entorinalna - paleocortex, 28)

droga przeszywająca (tractus perforans)

[formacja hipokampa]

Najważniejsze jądra limbiczne to ciało migdałowate i jądra podwzgórza. Tylko te dwa jądra oddziaływują bezpośrednio na ośrodki autonomiczne pnia mózgu i rdzenia kręgowego :

• współczulny - jądro pośrednio-boczne C8-L2(3)

• przywspółczulny - jądro pośrednio-przyśrodkowe S1-S4

Jest to droga migdałowo-rdzeniowa (zwana migdałową brzuszną) oraz droga podwzgórzowo-rdzeniowa.

Ciało migdałowate jest połączone z podwzgórzem.

ASPEKT CZYNNOŚCIOWY UKŁADU LIMBICZNEGO

KOMPONENT	[+] FUNKCJA	[-] DYSFUNKCJA
HIPOKAMP	pamięć procesy uczenia się rozpoznawanie nowości	brak zapamiętywania, nadmierna aktywność seksualna
CIAŁO MIGDAŁOWATE	moduluje czynności podwzgórza rozróżnianie rzeczy jadalnych i niejadalnych	łagodność brak poczucia strachu nadmierna aktywność seksualna ślepota korowa
CIAŁO SUTECZKOWATE jądro przyśrodkowe grzbietowe wzgórza (MD)	zachowanie emocjonalne pamięć	zaburzenia pamięci konfabulacje

DROGI ZMYSŁOWE

Drogą zmysłowe to rodzaj dróg czuciowych, na trasie przebiegu których występują nerwy zmysłowe. Rozpoczynają się one na obwodzie receptorami (telereceptorami), a kończą w wyspecjalizowanych zmysłowo obszarach korowych.

Poza drogą węchową wszystkie drogi zmysłowe i czuciowe przechodzą przez wzgórze.

DROGA WĘCHOWA

Droga węchowa, jako filogenetycznie najstarsza, omija młode filogenetycznie wzgórze. Jest 3-neuronowa. Receptory węchu znajdują się w jamie nosowej okolicy węchowej na wysokości małżowiny nosowej górnej i najwyższej i odpowiadającej jej przegrodzie nosa.

Ciało I neuronu, a zarazem i receptor tworzą komórki nerwowo-czuciowe węchowe. Dendryty tych komórek znajdują się w okolicy węchowej, natomiast neuryty wytwarzają nerwy węchowe, które przechodzą przez blaszkę węchową i kończą się w opuszce węchowej. Tutaj znajduje się ciało II neuronu, tzw. komórki mitralne i pędzelkowate.

W opuszcze połączenie nerwów węchowych z dendrytami tworza tzw. kłębuszki węchowe. Neuryty komórek mitralnych i pędzelkowatych wytwarzają pasmo węchowe i kończą się w trójkącie węchowym.

III neuron tworzą komórki trójkąta węchowego, których neuryty przebiegają trojako :

• w pierścieniu węchowym zewnętrznym

• w pierścieniu węchowym wewnętrznym

• na skróty

Te 3 rodzaje kończą się w I-rzędowej korze węchowej (pole 34) na haku hipokampa.

Osobliwości drogi węchowej :

• omija wzgórze

• trojaki przebieg III neuronu

• nieskrzyżowana droga

DROGA WZROKOWA

Droga wzrokowa jest 4-neuronowa. Ciała I-III neuronu leżą w obrębie siatkówki.

I neuron tej drogi jest równocześnie receptorem w postaci czopków i pręcików. Leża one w warstwie światłoczułej siatkówki.

II neuronem są komórki dwubiegunowe siatkówki, a III neuronem komórki zwojowe (wielobiegunowe).

O ile I i II neuron są bardzo krótkie, to neuryt III neuronu przebiega dalekosiężnie, aż do wzgórzomózgowia. Najpierw jako nerw wzrokowy i skrzyżowanie nerwów wzrokowych, a potem jako pasmo wzrokowe.

W skrzyżowaniu nerwów wzrokowych krzyżują się jedynie włókna z przyśrodkowych, czyli donosowych połówek siatkówki, podczas gdy włókna z bocznych, czyli skroniowych połówek siatkówki pozostają nieskrzyżowane.

Prawe pasmo wzrokowe prowadzi impulsy z prawej połowy obu gałek.

Wypustka III neuronu kończy się w ciele kolankowatym bocznym i jądrach poduszki (dla przebiegu drogi wzrokowej) oraz kończy się jeszcze w jądrze wzgórka górnego (dla odruchów wzrokowych.)

Ciałko kolankowate boczne i jądra poduszki są podkorowymi ośrodkami wzroku (analizatorami wzroku) i tutaj zaczyna się IV neuron drogi wzrokowej zwany promienistością wzrokową. Na swej trasie przebiegu zatacza ona 2 kolana, najpierw skroniowe, dochodząc aż do ciała migdałowatego, a potem potyliczne i kończy się w korze wzrokowej.

Przy uszkodzeniu drogi wzrokowej przed skrzyżowaniem (np. odklejenie siatkówki, przecięcie, odcięcie nerwu) występuje ślepota jednooczna. W przypadku uszkodzenia drogi wzrokowej poniżej skrzyżowania (guzy CUN-centralnego układu nerwowego, tętniaki, niedokrwienie, zawał krwotoczny) występuje ślepota dwuoczna. Przy uszkodzeniu prawego pasma wzrokowego występuje niedowidzenie dwuoczne połówkowe prawostronne.

zawał niedokrwienny = blady

tętniak = zawał krwotoczny = czerwony (wylewa się krew i niszczy tkanki mózgu)

Część neurytów III neuronu dobiega do wzgórków górnych blaszki czworaczej (pokrywki) śródmózgowia. Jądra wzgórków górnych łączą się przeważnie ze skrzyżowanymi drogami z jądrem parasympatycznym n. III, skąd zaczyna się droga parasympatyczna, która przełącza się w zwoju rzęskowym i dochodzi do m. rzęskowego i zwieracza źrenicy. Cały przebieg drogi wzrokowej od receptorów do wzgórków górnych stanowi ramię dośrodkowe odruchu na adaptację i akomodację, natomiast ramię odśrodkowe tego odruchu zaczyna się w jądrze parasympatycznym dodatkowym n. III (Westphala-Edingera), a kończy w mięśniu rzęskowym bądź zwieraczu źrenicy.

DROGA SŁUCHOWA

Droga słuchowa jest co najmniej 4-neuronowa. Ciało I neuronu znajduje się w zwoju spiralnym ślimaka. Jego dendryty dochodzą do receptorów słuchu (komórek włoskowatych wewnętrznych i zewnętrznych), natomiast neuryty wytwarzają nerw słuchowy.

Nerw słuchowy wydostaje się z przewodu słuchowego wewnętrznego i wstępuje przez kąt mostkowo-móżdżkowy (angulus pontocerebellaris) do pnia mózgu :

• połowa neurytów kończy się w jądrze ślimakowym grzbietowym (CD)

• połowa neurytów kończy się w jądrze ślimakowym brzusznym (CV)

Droga słuchowa, co przebiega przez jądro ślimakowe grzbietowe (CD) jest nieskrzyżowana i zawsze 4-neuronowa. W drodze nieskrzyżowanej ciało II neuronu tworzy jądro ślimakowe grzbietowe (CD). Wychodzące z niego włókna pną się ku górze jako wstęga boczna (lemniscus lateralis) i kończą w jądrze wstęgi bocznej. Tutaj zaczyna się III neuron, który podąża do ciała kolankowatego przyśrodkowego. W ciele kolankowatym przyśrodkowym jako podkorowym ośrodku słuchu rozpoczyna się IV neuron, który przebiega jako promienistość słuchowa aż ku I-rzędowej korze słuchowej (pola 41,42) w zakrętach skroniowych poprzecznych Heschla.

Droga słuchowa, która przechodzi przez jądro ślimakowe brzuszne (CV) jest skrzyżowana, gdyż przechodzi w poprzek pnia mózgu, a dopiero potem zagina się ku górze jako wstęga boczna, wędrując w poprzek pnia mózg. II neuron, który rozpoczął się w jądrze ślimakowym brzusznym (CV) może ulec przełączeniu na kolejne neurony w licznych jądrach słuchowych pnia mózgu, takich jak :

• jądro ciała czworobocznego boczne i grzbietowe (nucleus corporis trapezoidei)

• jądro oliwki górnej

Wstęga boczna nie jest tworem jednorodnym, gdyż prowadzi ona II, III, IV bądź nawet V neuron drogi słuchowej.

Impulsy słuchowe z ucha dochodzą do kory słuchowej obu półkul.

DROGA RÓWNOWAGI/STATYCZNA/PRZEDSIONKOWA

Wyróżnia się 2-neuronową drogę statyczną filogenetycznie starą oraz 3-neuronową drogę statyczną filogenetycznie młodą/nową (z udziałem wzgórza i kory). Obie te drogi mają identyczny przebieg I neuronu.

Ciało I neuronu leży w zwoju przedsionkowym na dnie przewodu słuchowego wewnętrznego (po stronie przedsionka !!!). Jego dendryty dochodzą do receptorów równowagi statycznej (plamka łagiewki i woreczka) i kinetycznej (bańki przewodów półkolistych).

Neuryt I neuronu wytwarza nerw przedsionkowy, który powstaje z dwóch komponentów :

• nerwu łagiewkowo-bańkowego (z bańki przewodu półkolistego przedniego, czyli górnego oraz bocznego)

• nerwu woreczkowo-bańkowego (przewód półkolisty tylny)

Nerw przedsionkowy z przewodu słuchowego wewnętrznego wstępuje przez kąt mostkowo-móżdżkowy do 4 jąder przedsionkowych w pniu mózgu (górne-dolne, przyśrodkowe-boczne).

W drodze filogenetycznie młodej ciało II neuronu kończy się w 4 jądrach przedsionkowych i drogą przedsionkowo-wzgórzową dociera do wzgórza (podkorowy ośrodek równowagi - nie odkryto jeszcze które jądro).

III neuron podąża od wzgórza do kory czuciowej. Droga, która wiedzie przez wzgórze do kory jest zatem uświadamiana.

II neuron drogi statycznej filogenetycznie starej tworzą połączenia jąder przedsionka z :

• jądrem wierzchu w robaku móżdżku

• jądrami ruchowymi nerwów gałkoruchowych III,IV,Vi (zaburzenie oczopląs)

• jądrem czerwiennym...

UKŁAD DOKREWNY

Układ dokrewny to zespół narządów, które produkują i wydzielają substancje biologicznie czynne, tj. hormony wprost do krwi bez użycia jakichkolwiek przewodów wyprowadzających (stąd nazwa glandulae sine ductibus).

Układ dokrewny jest jednym z 3 układów scalających ustrój (integracja endokrynna, krwionośna i nerwowa).

Układ dokrewny wraz z autonomicznym układem nerwowym i układem limbicznym odpowiada za utrzymanie homeostazy ustroju.

Cechy charakterystyczne:

• brak przewodów wydalających

• hormony są uwalniane wprost do krwi żylnej

• zasadniczo miejsce działania hormonu jest odległe od miejsca jego wytwarzania. Wyjątek stanowią tzw. hormony tkankowe, które działają w miejscu wytwarzania, np. prostaglandyny, enkefaliny, endorfiny.

• hormony działają na komórki poprzez specyficzne receptory błonowe i cytozolowe

• większość hormonów wykazuje dobowy cykl wydzielania (np. hormony kory nadnercza - rano). Niektóre hormony są wytwarzane okresowo, np. gonadotropina kosmówkowa i laktogen kosmówkowy są produkowane przez łożysko w ciąży.

• większość hormonów wykazuje ukierunkowanie do narządów (tropizm), np. hormony przedniego płata przysadki (adenohypophysis).

Pod względem mechanizmów regulacyjnych gruczoły dokrewne można podzielić na 3 grupy :

• hormony tylnego płata przysadki (neurohypophysis)

• gruczoły dokrewne niezależne od osi podwzgórzowo-przysadkowej

• gruczoły zależne od osi podwzgórzowo-przysadkowej

Tylny płat przysadki jest jedynie magazynem hormonów (wazopresyny, ADH i oksytocyny), które są produkowane w jądrze nadwzrokowym i przykomorowym (nucleus supraopticus et paraventricularis) i przekazywane są do tylnego płata przysadki drogą neuronową (nadwzrokowo-przysadkową i przykomorowo-przysadkową).

Gruczoły dokrewne niezależne od osi podwzgórzowo-przysadkowej produkują hormony w zależności od :

• stężenia glukozy (trzustka)

• stężenia kationów wapniowych (komórki C tarczycy i przytarczyce)

• pobudzenia układu sympatycznego (rdzeń nadnerczy)

Trzustka wydziela insulinę przy wysokim stężeniu glukozy we krwi (hiperglikemia) lub glukagon przy hipoglikemi.

Przytarczyce wydzielają parathormon przy hipokalcemi, a komórki C tarczycy przy hiperkalcemi.

Rdzeń nadnerczy wydziela aminy katecholowe przy stresie.

Gruczoły dokrewne, które działają poprzez oś podwzgórzowo-przysadkową podlegają regulacji ośrodkowej (hormon wzrostu - somatotropina), prolaktyna i MSH (melanotropowy hormon) oraz regulacji ośrodkowej i obwodowej (ośrodkowo-obwodowej) tarczyca, gonady, kora nadnerczy.

Jądro lejka/łukowate (nucleus infundibuli/arcuatus) podwzgórza produkuje 10 czynników hypophysiotropowych, czyli takich, które wpływają na przedni płat przysadki i regulują przez nią wydzielanie hormonów tropowych.

Wśród tych 10 czynników wyróżnia się 3 pary pobudzająco-hamujące (liberyny - pobudzają ; statyny - hamują). Dotyczą one wydzielania hormonu wzrostu (GH), prolaktyny (PRL) i hormonu melanotropowego (MSH).

Wymienione 3 hormony tropowe przysadki wykazują swoistość narządową :

• hormon wzrostu GH - do chrząstek nasadowych

• prolaktyna PRL - do sutka

• MSH - do melanocytów

Pod ich wpływem opóźnia się zrastanie i kostnienie chrząstki nasadowej, przez co wydłuża się kość (GH), sutek produkuje mleko (PRL), a melanocyt melaninę (MSH).

Ani kość, ani mleko, ani melanina nie są w stanie od dołu zatamować wydzielania GH, PRL i MSH (nie posiadają więc regulacji obwodowej). Ich zahamowanie może odbywać się tylko poprzez regulację ośrodkową, tzn. wytwarzanie statyn przez podwzgórze dla tych 3 hormonów przysadki.

Pozostałe 4 czynniki to wyłącznie liberyny, które pobudzają przedni płat przysadki do wytwarzania ACTH, TSH, FSH i LH.

ACTH działa na korę nadnerczy

TSH na tarczycę (z wyjątkiem komórek C)

FSH/LH na gonady

Pod wpływem tej stymulacji wymienione 3 narządy, które są gruczołami dokrewnymi (melanocyty, kość, sutek NIE!) produkują swoiste hormony - wzrost stężenia tych hormonów w osoczu hamuje wydzielanie przez te narządy (pętla krótka) oraz powoduje hamowanie przedniego płata przysadki (pętla długa).

Rzeczone gruczoły dokrewne (gonady, tarczyce, kora nadnerczy) są więc pobudzane ośrodkowo, a hamowane obwodowo przez zwiększenia stężenia tych hormonów w osoczu.

[regulacja centralna - kość, sutek, melanocyty]

RYS HISTOLOGICZNY

Tarczyca ma budowę pęcherzykową, ścianę pęcherzyka buduje nabłonek szcześcienny, a wnętrze pęcherzyka wypełnia koloid zwany tyreoglobuliną. Hormony tarczycy są produkowane w nabłonku sześciennym (wiążą się z tyreoglobuliną). Pomiędzy pęcherzykami znajdują się komórki C okołopęcherzykowe, które produkują kalcytoninę.

Nadnercze składa się z 2 różnych części - ektodermalnego rdzenia i mezodermalnej kory. Kora (cortex) ma 3 warstwy /od zewnątrz/ :

• 1[ZKGM] zewnętrzną, czyli kłębuszkowatą (glomerulosa) mineralokortykoidy

• 2[ŚPFG] środkową, czyli pasmowatą (fasciculata) glukokortykoidy

• 3[WSRA/E] wewnętrzną, czyli siatkowatą (reticularis) androgeny/estrogeny

W trzustce znajdują się komórki Langerhansa (Długiego Jasia) :

• alfa - glukagon

• beta - insulina

• delta - somatostatyna

W jądrze gruczołem dokrewnym jest tkanka śródmiąższowa zbudowana z komórek Leydiga, które znajdują się pomiędzy cewkami nasiennymi. O ile tkankę śródmiąższową od krwi nie odziela bariera, to część zewnątrzwydzielniczą jądra, czyli bariera plemnikotwórcza odziela bariera krew-jądro.

GLANDULA THYROIDEA
(oś podwzgórzowo-przysadkowa) trójjodotyronina (T3) tyroksyna (T4) regulują prawidłowy wzrost regulują przemianę materii anabolicznie (dawki umiarkowane) katabolicznie (dawki wysokie) regulują aktywność fizyczną i umysłową	(poza osią) kalcytonina w osoczu - Ca^2+ H2PO4 w nerkach - Ca^2+ H2PO4 transport krew kość [Ca^2+]*[H2PO4] = constans

GLANDULA SUPRARENALIS

(oś podwzgórzowo-przysadkowa) CORTEX [warstwa 1] aldosteron [warstwa 2] kortyzol [warstwa 3] androgeny, dehydroepindrosteron, androstenedion warstwy 1+2 wchłanianie Na^+Cl^- w nerce wydalanie K^+ w nerce działają katabolicznie [-] zmniejszają reakcje obronne komórki i immunologiczne wydzielanie H^+Cl^- w żołądku (wrzody!) [+] działają osteoporotycznie wzrost ciśnienia krwi we wstrząsie (wchłaniają sód i wodę, zwiększa się łożyska, wywierają efekt przyzwalający na aminy katecholowe) warstwa 3 działanie anaboliczne maskulinizacja

(poza osią) MEDULLA epinefryna (adrenalina) norepinefryna (noradrenalina) uruchamiają mechanizm "walcz i uciekaj" [+] rozszerzają tętnice mm. szkieletowych kończyn [-] zwężają tętnice skóry i trzew pobudza czynność serca pobudza glikogenolizę i lipolizę hamuje uwalnianie insuliny

GLANDULAE PARATHYROIDEAE

produkują parathormon, który zwiększa [+] poziom Ca^2+we krwi, a obniża kwaśne fosforany w osoczu (antagonista kalcytoniny) przy nadczynności przytarczyc dochodzi do osteoporozy i rozwoju choroby wrzodowej hiperkalcemia [+] pobudza gastrynę, która [+] stymuluje wytwarzanie HCl w osoczu - Ca^2+ H2PO4 w nerkach - Ca^2+ H2PO4

TESTIS	OVARIUM
TESTOSTERON wzmaga wzrost i czynność najądrzy, gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i prącia silne działanie anaboliczne warunkuje II-rzędowe cechy płciowe (poza jądrami) stymuluje dojrzewanie komórek rozrodczych	ESTROGENY (estradiol, estron, estriol) stymulują wzrost macicy, jajowodów i pochwy rozwój II-rzędowych cech płciowych (poza jajnikami) rozrost endometrium po ustaniu krwawienia miesiączkowego PROGESTAGENY (progesteron) rozwój endometrium po jajeczkowaniu przygotowuje macicę do otrzymania zapłodnionego jaja pobudza wydzielanie gruczołu sutkowego

PANCREAS

INSULINA produkcja - komórka beta !!! jest jedynym hormonem, który [-] obniża poziom cukru w osoczu powoduje ona przechodzenie glukozy z osocza do komórki silny hormon anaboliczny i produkt przemiany cukrów w komórkach GLUKAGON produkcja - komórka alfa zwiększa stężenie glukozy we krwi - podobnie jak GH, aminy katecholowe, T3,T4, hormony kory nadnercza powoduje glikogenolizę, glukoneogenezę SOMATOSTATYNA produkcja - komórka delta [-] hamuje uwalnianie insuliny i glukagonu [-] hamuje wydzielanie trzustki i perystaltykę jelit [-] hamuje hormon wzrostu GH [-] hamuje czynność trzustki - lek przy schorzeniach jamy brzusznej

TYLNY PŁAT PRZYSADKI (NEUROHYPOPHYSIS)

WAZOPRESYNA obkurcza łożysko naczyniowe, zwłaszcza tętnice [+] wzrost ciśnienia tętniczego, ale [-] spadek ciśnienai w układzie żyły wrotnej HORMON ANTYDIURETYCZNY I WAZOPRESYNA wchłaniają wstecznie wodę w kanaliku dystalnym nefronu, przez co [+] zwiększają łożysko naczyniowe niedobór - moczówka prosta OKSYTOCYNA skurcze ciężarnej macicy estrogeny wywierają na mięśniówkę macicy efekt przyzwalający (więcej estrogenów lepszy skurcz, efekt 2+2 = 5 !)

1

19

JUNCTURAE OSSIUM

• articulationes

• synarthroses

• syndesmosis (więzozrost)

• syndesmosis fibrosa

• syndesmosis elastica

• sutura :

• sutura plana

• sutura squamosa

• sutura serrata

• gomphosis

• synchondrosis (chrząstkozrost)

• synostosis (kościozrost)

Ręka i stopa są również trójodcinkowe :

• I ODCINEK:

• kości nadgarstka

• kości stępu

• II ODCINEK:

• kości śródręcza

• kości śródstopia

• III ODCINEK:

• kości palców

Kości kończyny wolnej :

• I ODCINEK:

• ramię, które buduje pojedyncza kość ramienna

• udo z kością udową

• II ODCINEK:

• kości przedramienia - kość promieniowa i łokciowa

• kości goleni - piszczel i strzałka

• III ODCINEK:

• kości ręki

• kości stopy

---