(miejscowość i data)
Inwestor
			(nazwa i adres organu wydającego decyzję)
Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 ze zm.) wnoszę o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
wzniesionego na podstawie pozwolenia na budowę z dnia
numer		wydanego przez
/adres budowy/
Oświadczam , że odpowiednie organy zostały powiadomione o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania i nie zgłosiły w ustawowym terminie 14 dni sprzeciwu w tej sprawie.
					podpis
Załączniki:

---