Oparzeniem (combustio) nazywamy obrażenie, będące następstwem działania wysokiej temperatury, a także różnych substancji żrących, prądu elektrycznego i promieniowania na skórę lub błony śluzowe, niekiedy także na tkanki głębokie ustroju. Powierzchnia oparzenia odpowiada powierzchni skóry lub błony śluzowej poddanej ekspozycji na czynnik uszkadzający.

Podział oparzeń ze względu na etiologię:

• termiczne: wysoka temperatura, gorące ciecze, pary, gazy, przedmioty; otwarty ogień, łuk elektryczny; także na skutek tarcia skóry o niektóre powierzchnie;

• chemiczne: żrące kwasy, zasady, sole;

• elektryczne: w miejscu wniknięcia energii elektrycznej w tkanki i w miejscu jej wyjścia;

• radiacyjne: następstwo ekspozycji na różne rodzaje promieniowania, np. jonizujące, słoneczne, ultrafioletowe.

Podział oparzeń ze względu na głębokość:

• I° - dotyczą naskórka; objawy to rumień i obrzęk;

• II° - dotyczą skóry właściwej; skóra zaczerwieniona, wilgotna, obrzęk; pojawiają się pęcherze wypełnione płynem surowiczym, łatwo pękające, ulegające złuszczeniu („schodząca skóra”);

• III° - uszkodzenie skóry pełnej grubości wraz z przydatkami (martwica); skóra biała lub szara, sucha, niewrażliwa na dotyk i ból;

• IV° - całkowite zniszczenie skóry i uszkodzenie tkanek głębokich: powięzi, mięśni, kości.

Objawem wspólnym dla każdego stopnia oparzenia jest bardzo nasilony ból. Wprawdzie skóra jest niewrażliwa na dotyk i ból w III i IV° oparzenia (zniszczenie zakończeń czuciowych) ale ognisko tkanek martwiczych jest otoczone strefą oparzenia mniejszej głębokości, generującej dolegliwości bólowe.

Każda rana oparzeniowa jest bardzo narażona na zakażenia. Wiąże się to z miejscową utratą ochronnych właściwości skóry, zaburzeniami ukrwienia i kontaktem uszkodzonych tkanek ze środowiskiem zewnętrznym.

Oparzenia rozległe to nie tylko problem właściwego zaopatrzenia rany oparzeniowej. U takich poszkodowanych dochodzi do całego zespołu zaburzeń ogólnoustrojowych, określanych jako choroba oparzeniowa. Składają się na nią przede wszystkim:

• masywna hipowolemia i wstrząs (utrata osocza, utrata możliwości zatrzymywania wody przez zniszczoną skórę, silny ból i stres);

• ogromne ryzyko zakażeń;

• powikłania zakrzepowo - zatorowe (następstwo zagęszczenia krwi i unieruchomienia);

• obrażenia i intoksykacje współistniejące;

Ogólne zasady postępowania ratowniczego

Podstawowe zasady postępowania w oparzeniach są takie same jak w innych sytuacjach. Priorytety to własne bezpieczeństwo, przerwanie ekspozycji na czynniki sprawcze i ocena podstawowych funkcji życiowych. Gdy istnieje możliwość współistnienia innych obrażeń, konieczne jest przeprowadzenie oceny wstępnej poszkodowanego według stosowanych standardów, z zachowaniem takich elementów jak stabilizacja kręgosłupa szyjnego, tamowanie krwotoków, itp.

Z zapewnieniem bezpieczeństwa własnego i poszkodowanego wiąże się konieczność ewakuacji z miejsca zagrożenia i ewentualne usunięcie płonącej odzieży. Sprawa ewakuacji to zwykle zadanie straży pożarnej. Gaszenie odzieży powinno odbywać się u poszkodowanego leżącego, za pomocą koca gaśniczego. Nie wolno zrywać spalonej odzieży, która przywarła do ciała ofiary! W takiej sytuacji należy ją pozostawić. W przypadku zapalenia się odzieży ratownika nie należy biec - ruch powietrza podsyca ogień.

Wczesne uzyskanie dostępu do żyły jest warunkiem rozpoczęcia intensywnej terapii płynowej i stosowania skutecznej i szybkiej analgezji. Należy dążyć do założenia dwóch linii infuzji dożylnych o jak największym przekroju (14 - 18 G). Gwałtownie postępująca utrata osocza prowadzi do rozwoju wstrząsu hipowolemicznego z jego wszystkimi następstwami. Zbyt późne podjęcie próby kaniulacji żyły obwodowej może nie dać oczekiwanego efektu, ze względu na obkurczenie naczyń obwodowych. Konieczne może być wtedy uzyskanie dostępu do jednej z żył centralnych. Obowiązuje konwencjonalne postępowanie przeciwwstrząsowe.

Przetaczanie płynów należy prowadzić zgodnie z tzw. regułą Parklanda:

Ilość płynu (ml) = % powierzchni oparzenia x masa ciała (kg) x 4

Wynik oznacza zapotrzebowanie na płyny w I dobie.

Przetaczanie można rozpocząć od krystaloidów (0,9% NaCl, PWE). Zaleca się stosowanie mleczanu Ringera.

Płyny krwiozastępcze można stosować w przypadku hipotonii, nie reagującej na infuzje krystaloidów.

SBP powinno mieć wartość > 80 mmHg.

Do zabezpieczenia rany oparzeniowej można używać gotowych opatrunków hydrożelowych (np. AquaGel®) lub zastosować jałową gazę. Jeżeli doszło do ubytku tkanek, gazę należy zwilżyć jałowym roztworem soli fizjologicznej. Nie należy ściśle bandażować oparzonych miejsc. Rozległe oparzenia należy okryć jałowymi serwetami. Kończyny powinny być unieruchomione, lecz w sposób możliwie delikatny (np. chusta trójkątna). Niewielkie oparzenia można pokryć specjalnymi piankami np. Panthenol®. Pęcherzy oparzeniowych nie należy nakłuwać ani nacinać na etapie przedszpitalnym.

Pacjent z rozległymi oparzeniami wymaga monitorowania parametrów życiowych: tętna, oddechów, ciśnienia tętniczego, czynności serca (EKG), saturacji, kapnografii (gdy jest zaintubowany). Przy zaburzeniach świadomości konieczna jest okresowa ocena jej stanu wg GCS.

Oparzenia okrężne

Są to takie oparzenia, w których skóra jest uszkodzona dookoła kończyny, klatki piersiowej czy szyi. Grożą one powikłaniami związanymi z narastaniem śródtkankowego obrzęku. Może nastąpić niedokrwienie kończyny, upośledzenie drożności dróg oddechowych, lub ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, grożące niewydolnością oddechową. W tych oparzeniach należy zatem pamiętać o częstej kontroli tętna obwodowego (w oparzonej kończynie), monitorować czynność i wysiłek oddechowy poszkodowanego.

Oparzenia okrężne

Są to takie oparzenia, w których skóra jest uszkodzona dookoła kończyny, klatki piersiowej czy szyi. Grożą one powikłaniami związanymi z narastaniem śródtkankowego obrzęku. Może nastąpić niedokrwienie kończyny, upośledzenie drożności dróg oddechowych, lub ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, grożące niewydolnością oddechową. W tych oparzeniach należy zatem pamiętać o częstej kontroli tętna obwodowego (w oparzonej kończynie), monitorować czynność i wysiłek oddechowy poszkodowanego.

Linie cięcia do escharotomii i fasciotomii

Oparzenia chemiczne

Te oparzenia są następstwem działania substancji żrących. Kwasy powodują oparzenia niezbyt głębokie, gdyż w wyniku ich działania, tkanki ulegają martwicy suchej. Zasady zaś, powodują oparzenia penetrujące bardzo głęboko, gdyż wywołują one tzw. martwicę rozpływną.

W tych oparzeniach ważne jest szybkie usunięcie ze skóry żrącej substancji (dekontaminacja). Wynika to z tego iż, działanie uszkadzające substancji trwa dopóki nie zostanie przerwany jej kontakt ze skórą.

Większe cząstki stałe usuwamy mechanicznie, np. za pomocą szczoteczki, ciecze zaś spłukujemy obfitym strumieniem zimnej wody przez 20 - 30 minut. Nie stosuje się neutralizacji substancjami o przeciwnym pH. Nie należy obawiać się reakcji egzotermicznej przy kontakcie wody z kwasami, gdyż zapobiega jej już samo działanie chłodzące strumienia wody. Dalsze postępowanie z raną oparzeniową i leczenie zaburzeń ogólnoustrojowych jest analogiczne jak oparzeniach termicznych.

Oparzenia oka

Oko jest narządem szczególnie wrażliwym i skomplikowanym, dlatego właściwe leczenie oparzeń oka powinno być prowadzone przez okulistę. Zwykle są to oparzenia chemiczne. Ogólne postępowanie jest bardzo podobne do postępowania w oparzeniach skóry. Stosuje się obfite (1-2 l) płukanie fizjologicznym roztworem NaCl. Cząstki stałe należy delikatnie usunąć jałowym gazikiem. Po zakończeniu płukania trzeba zasłonić oko oparzone (jałowym opatrunkiem) jak i zdrowe, by unikać ruchów gałek ocznych.

Objawy oparzenia dróg oddechowych:

• osmalenie okolic nozdrzy, jamy ustnej, spalone włosy w nosie, cząstki sadzy w przewodach nosowych i w odkrztuszanej plwocinie;

• oparzenia okolicy ust, nosa, gardła;

• wysiłek oddechowy, oddech świszczący, stridor krtaniowy, chrypka, bezgłos;

• zaburzenia połykania;

• narażenie na dym lub ogień w zamkniętej przestrzeni;

Postępowanie:

• przy ewidentnych objawach - natychmiastowa intubacja dotchawicza;

• gdy intubacja jest już niemożliwa - konikotomia chirurgiczna;

• tlen o jak najwyższym stężeniu, nebulizowany;

• niekiedy konieczne jest wspomaganie oddechu z zastosowaniem PEEP lub wentylacja zastępcza;

• Salbutamol wziewnie (5 mg) w razie współistnienia skurczu oskrzeli;

Oparzenia wywołane prądem elektrycznym

Działanie prądu elektrycznego wiąże się z dwoma rodzajami oparzeń. Pierwszy z nich to następstwo wytworzenia łuku elektrycznego. Oparzenie takie ma cechy głębokiego oparzenia termicznego. Inne obrażenia powstają podczas porażenia prądem elektrycznym. W miejscu wejścia i wyjścia prądu powstają niezbyt rozległe lecz głębokie oparzenia, tzw. znamiona prądowe. Samo oparzenie nie stanowi tu większego problemu terapeutycznego. Najgroźniejsze są w tym przypadku inne zaburzenia wywoływanie działaniem prądu elektrycznego.

Prąd stały: powoduje zwykle odrzucenie ofiary od źródła napięcia; generuje to oprócz oparzeń także obrażenia układu kostno - stawowego, obrażenia narządów wewnętrznych w następstwie niekontrolowanego upadku; prąd taki występuje np. w kolejowej sieci trakcyjnej (3 kV)

Prąd zmienny: wywołuje tężcowy skurcz mięśni, prze co ofiara nie może oderwać się do źródła napięcia; skurcz ten może być tak silny że dochodzi do złamań kości i zwichnięć w stawach; prąd zmienny występuje w domowej sieci elektrycznej;

Każde porażenie prądem to ryzyko:

• zaburzeń rytmu serca (przepływ prądu przez mięsień sercowy powoduje zaburzenia fizjologicznej depolaryzacji kardiomiocytów), włącznie z zatrzymaniem krążenia;

• niewydolności nerek (na skutek rozpadu mięśni szkieletowych - tzw. rabdomioliza).

• niedokrwienia kończyn (w następstwie zniszczenia naczyń krwionośnych)

• uszkodzeń nerwów obwodowych (także w wyniku przepływu prądu);

Postępowanie przy porażeniu prądem:

• wyłączenie źródła prądu; jeżeli nie mamy takiej możliwości to nie wolno dotykać poszkodowanego;

• standardowa ocena wstępna i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych;

• monitorowanie EKG, BP, SpO2;

• kaniulacja dwóch żył obwodowych i infuzja płynów;

• tlenoterapia;

• zaopatrzenie ran oparzeniowych i innych obrażeń;

8

---