Postępowanie w przypadku urazów. Zalecenia Sekcji Urazów Towarzystwa Chirurgów Polskich
dr hab. med. Leszek Brongel, dr hab. med. Waldemar Hładki, prof. dr hab. med. Jerzy Karski, prof. dr hab. med. Jerzy Lasek, dr hab. med. Adam Nogalski, prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński
Data utworzenia: 22.11.2010
Ostatnia modyfikacja: 22.11.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2010/05
dr hab. med. Leszek Brongel
Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
dr hab. med. Waldemar Hładki
Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
prof. dr hab. med. Jerzy Karski
Katedra Chirurgii Urazowej i Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
prof. dr hab. med. Jerzy Lasek
Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
dr hab. med. Adam Nogalski
Klinika Chirurgii Urazowej i Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński
Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Skróty: AAST - American Association for the Surgery of Trauma; ATLS - Advanced Trauma Life Suport; DPO - diagnostyczne płukanie otrzewnej; EKG - elektrokardiografia; FAST - wybiórcza ultrasonografia pourazowa;GCS - Glasgow Coma Scale; MOC - mnogie obrażenia ciała; OIT - oddział intensywnej terapii; RTG - badanie rentgenowskie /rentgen; RTS - Revised Trauma Score; SOR - szpitalny oddział ratunkowy; TK - tomografia komputerowa; USG - ultrasonografia
1. Postępowanie przedszpitalne w przypadku obrażeń ciała (ryc. 1)
Szanse na przeżycie i powrót do zdrowia chorego z obrażeniami ciała zależą nie tylko od ciężkości i rozległości tych obrażeń, ale także od:
czasu, jaki upłynął od wypadku do udzielenia pierwszej pomocy przedmedycznej;
czasu przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego;
wykonania przez ten zespół wszystkich czynności, których wymaga stan poszkodowanego z uwagi na rodzaj odniesionych przez niego obrażeń (zarówno na miejscu wypadku jak i podczas transportu);
czasu dotarcia do szpitala;
rodzaju szpitala (stopnia referencyjności), do którego poszkodowany zostanie przyjęty.
Do przeszłości na szczęście należy już pogląd, zgodnie z którym każde dodatkowe działanie na miejscu wypadku jest stratą czasu (reguła scoop and run - bierz i pędź), a rola pogotowia sprowadza się jedynie do środka jak najszybszego transportu ofiary zdarzenia do najbliższego szpitala. Ogromna większość autorytetów w zakresie chirurgii urazowej jest zgodna co do tego, że ofiary wypadków należy leczyć według innej, dziś w całym świecie powszechnie przyjętej reguły stay and play - zostań i działaj. Od tej zasady mogą istnieć jedynie nieliczne odstępstwa, jak w przypadku ran drążących klatki piersiowej u chorych w sytuacji tak zwanego niekontrolowanego wstrząsu czy też zdarzeń, do których doszło w niewielkiej odległości od szpitala (przeliczonej na maksymalnie 2-3 minut jazdy karetką pogotowia). W każdym razie musi obowiązywać zasada, że poszkodowany nie może być przewożony do szpitala bez dokonania oceny jego stanu i prawidłowego zaopatrzenia.
Zgodnie z powszechnie znanym i akceptowanym schematem ABC... badanie kliniczne ofiary wypadku ma na celu rozpoznanie stanów bezpośredniego zagrożenia życia (zatrzymanie krążenia, niedrożność górnych dróg oddechowych, krwotok zewnętrzny) oraz ocenę funkcjonowania trzech podstawowych dla życia układów: oddechowego (A, B), krążenia (C) i nerwowego (D), przy czym opiera się na badaniu wstępnym (E) i powtórnym. Końcową fazę postępowania ratowniczego na miejscu wypadku stanowi zaopatrzenie obrażeń powłok i złamań (F).
Działania ratownicze - niezależnie od umiejscowienia i rozległości obrażeń odniesionych przez poszkodowanego - mają więc na celu przywrócenie lub utrzymanie funkcji życiowych i zabezpieczenie chorego przed dalszymi uszkodzeniami w czasie transportu.
Taki schemat postępowania jest narzędziem dla lekarzy udzielających pomocy medycznej, którzy dzięki jego znajomości mogą kompleksowo zaopatrzyć chorego, unikając błędów, zaniechań i przeoczeń, i - o ile to tylko możliwe - dowieźć go bezpiecznie do szpitala z szansą na dalsze życie. Schemat ten, przedstawiony na ryc. 1, obowiązuje w wielu krajach świata w ramach standardu ATLS i jest jego rozwinięciem.
Ryc. 1. Zespoł ratownictwa medycznego - postępowanie w okresie przedszpitalnym (kilknij, by powiększyć)
A. Airway: zapewnienie drożności górnych dróg oddechowych z zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego (odessanie i odpowiednie ułożenie chorego, najlepiej intubacja, a w niektórych przypadkach, takich jak uszkodzenie krtani lub tchawicy, tracheotomia lub kaniulacja tchawicy).
B. Breathing: zapewnienie skutecznej wentylacji (wspomagane lub zastępcze oddychanie, podanie tlenu, zaopatrzenie odmy otwartej lub prężnej, wiotkiej klatki piersiowej).
C. Circulation: zapewnienie dostatecznego przepływu krwi w tkankach (w razie potrzeby zewnętrzny masaż serca, zatrzymanie krwotoku zewnętrznego, uzupełnienie objętości krwi krążącej).
D. Disability: tym słowem, dla zachowania ciągłości alfabetu, określa się ocenę stanu świadomości.
E. Exposure (examination): rozebranie chorego, zbadanie, poszukiwanie obrażeń zewnętrznych i oznak obrażeń wewnętrznych, zaopatrzenie ran.
F. Fractures: unieruchomienie złamań.
W czasie transportu, który powinien, poza nielicznymi wyjątkami, nastąpić po zakończeniu wymienionych procedur, nadal podejmuje się wszelkie działania podtrzymujące życie i zapewniające choremu bezpieczeństwo, a w miarę możliwości także i komfort. Można je sprowadzić do kolejnej sekwencji literowej:
M. Monitoring: obserwacja tętna, ciśnienia tętniczego, wykonanie elektrokardiografii (EKG), pomiar wysycenia krwi tlenem (pulsoksymetria), ocena oddechu i stanu przytomności (np. z wykorzystaniem skali śpiączki Glasgow [Glasgow Coma Scale - GCS]). American College of Surgeons dodatkowo zaleca również, już w pierwszej fazie opanowywania wstrząsu, wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego (ale po wykluczeniu uszkodzenia cewki moczowej) i zgłębnika do żołądka w celu odbarczenia i przeciwdziałania zachłyśnięciu. Aby zapewnić możliwość stałej obserwacji lekarz powinien przebywać przy chorym.
N. Nursing: pielęgnacja (odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła, pobranie krwi dla oznaczenia grupy krwi itp.). Poszkodowanemu trzeba zapewnić jak najlepsze warunki transportu, ciepło go okryć i wygodnie ułożyć. Należy dbać, aby w czasie jazdy nie uległy uszkodzeniu dostępy do żył, opatrunki i unieruchomienia, troszczyć się o drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby odsysać gromadzącą się w jamie ustnej wydzielinę.
O. Oxygenation: kontynuacja, co oczywiste, sztucznej wentylacji (respirator) i tlenoterapii.
P. R. Pain Relief: znoszenie bólu przez adekwatną dożylną podaż leków przeciwbólowych, w tym praktycznie we wszystkich przypadkach także opioidowych. Leki przeciwbólowe konieczne są właściwie we wszystkich stanach pourazowych. Ich rodzaj i dawka zależy od stanu chorego, rodzaju obrażeń i czasu trwania transportu. W powszechnym użyciu są tramadol i paracetamol.
S. Sedation: uspokojenie chorego, jeśli jest przytomny, poinformowanie o sytuacji, o podejmowanych działaniach, o bezpieczeństwie innych, często bliskich mu osób poszkodowanych w tym samym wypadku itd.
T. Transportation: ustalenie, czy poszkodowany powinien być transportowany do szpitala; jeśli tak, to do jakiego? Podjęcie decyzji, czy powinien to być przewóz na sygnale, czy bez sygnału, czy celowe jest wezwanie śmigłowca?
2. Postępowanie w przypadku wstrząsu po urazie (ryc. 2)
Ryc. 2. Szpitalny oddział ratunkowy (SOR) - postępowanie z chorym po urazie, we wstrząsie (kilknij, by powiększyć)
Mimo znaczącego rozwoju wiedzy medycznej oraz bardzo istotnych zmian w zakresie organizacji pomocy doraźnej w ciągu ostatniego ćwierćwiecza nadal bezpośrednio po urazie, na miejscu wypadku i w czasie transportu (a więc w okresie przedszpitalnym) oraz w pierwszych godzinach hospitalizacji główną przyczyną zgonów - oprócz ciężkich, pierwotnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego - pozostaje wykrwawienie. W okresie późniejszym przyczynę nawet połowy zgonów stanowią powikłania ciężkiego urazu i wstrząsu urazowego.
Hipowolemia u ofiar wypadków zwykle bywa następstwem masywnego krwotoku zewnętrznego lub wewnętrznego, najczęściej do jamy brzusznej i miednicy, rzadziej - do klatki piersiowej. Niekiedy także dochodzi do dużej utraty krwi na skutek rozległych i wielomiejscowych złamań kości długich, obrażeń mięśni i powłok. Jeśli utrata krwi przekroczy 1/3 objętości krwi krążącej (u dorosłego 70-80 kg mężczyzny jest to ok. 1500 ml), rozwija się wstrząs hipowolemiczny, a dalsza utrata, przekraczająca 50% objętości krwi krążącej, prowadzi do zaburzeń przytomności. Masywny krwotok może towarzyszyć obrażeniom otwartym szyi. Znacznie rzadziej hipowolemia po urazie bywa następstwem rozległego oparzenia. W następstwie hipowolemii dochodzi do centralizacji krążenia, upośledzenia przepływu krwi przez narządy (głównie nerki, wątrobę i przewód pokarmowy) i niedotlenienia komórek, co zapoczątkowuje kaskadę procesów, z założenia obronnych, w skutkach niestety często zabójczych dla ustroju. Nasila się kwasica i koagulopatia, którym zazwyczaj towarzyszy hipotermia.
W tej sytuacji wszelkie działania zmierzające do jak najszybszego opanowania krwawienia i stabilizacji hemodynamicznej ofiary wypadku mogą zmniejszać śmiertelność, zarówno w pierwszych godzinach po urazie, jak i w następstwie powikłań odległych.
Przez lata doskonalono metody diagnostyczne zmierzające do jak najszybszej lokalizacji krwotoku, począwszy od diagnostycznego nakłucia jamy otrzewnej lub klatki piersiowej, przez ultrasonografię (USG) i angiografię, na tomografii komputerowej (TK) skończywszy. Przez lata też wdrażano nowe i ulepszano dotychczas stosowane procedury chirurgiczne, których celem było zatrzymanie krwawienia w jak najkrótszym czasie. Ostatnie zdobycze na tym polu to odkryta na nowo tzw. damage control oraz coraz skuteczniejsza radiologia interwencyjna. We wstępnym okresie leczenia najważniejszym jego elementem jest adekwatne, zwykle masywne przetoczenie płynów krwiozastępczych i preparatów krwi, wspomagane najnowszymi technikami intensywnej terapii. Wstępne podanie (bolus) 2000 ml 0,9% NaCl i wybiórcza USG pourazowa (focused assessment with sonography for trauma - FAST) warunkują dalsze postępowanie, zarówno w przypadku ran kończyn, jak i ran przenikających do jam ciała. Na tym etapie postępowania bardzo istotne jest ogrzewanie chorego.
Wobec podobieństw objawów klinicznych najcięższych stanów zagrożenia życia po urazie podstawowym elementem diagnostycznym wykrwawienia jest zapadnięcie żył szyjnych. W razie krwotoku zewnętrznego dokonujemy natychmiastowej kontroli rany i zatrzymujemy krwawienie, a odtworzenie ciągłości naczynia możemy odroczyć do czasu ustabilizowania stanu chorego. W przebiegu krwotoku wewnętrznego, jeśli wstępna resuscytacja płynowa nie jest skuteczna lub też a priori stan chorego jest krańcowo ciężki, w rachubę wchodzi operacja typu damage control (skrócona torakotomia [abbreviated thoracotomy], skrócona laparotomia [abbreviated laparotomy]). We wszystkich pozostałych przypadkach za pomocą diagnostyki obrazowej (TK, angio-TK, inne) należy ustalić lokalizację krwotoku. U chorych z obrażeniami klatki piersiowej postępowanie początkowo ma zwykle charakter zachowawczy. Jeśli jednak doraźny wypływ krwi po nakłuciu opłucnej przekracza 1500 ml lub też przez ponad 3 godziny utrzymuje się drenaż przekraczający 300 ml/h, to po uzupełnieniu diagnostyki wskazana jest torakotomia. W przypadku krwotoku z uszkodzonych narządów jamy brzusznej u chorego, którego stan jest stabilny, można podjąć leczenie zachowawcze lub też rozważyć mniej inwazyjny (bardziej oszczędny) typ zabiegu (np. laparoskopię).
Podobnie, zachowawczo leczy się początkowo krwotoki do przestrzeni zaotrzewnowej. Koniecznie trzeba rozpoznać ewentualne uszkodzenia układu moczowego oraz rodzaj złamań. W przypadkach masywnego krwotoku angiografia umożliwia nie tylko ustalenie miejsca krwawienia (duże naczynie), ale i jego zatrzymanie za pomocą embolizacji. Coraz częściej interwencja śródnaczyniowa zastępuje rozległą operację.
O ile jednak chirurg czy nawet radiolog są w stanie zatrzymać krwawienie z większego naczynia, o tyle w wielu przypadkach utrzymuje się krwawienie śródmiąższowe w narządach, mięśniach, kościach i powłokach. U niektórych chorych, powiększając utratę krwi, przyczynia się ono do wczesnego zgonu z powodu wykrwawienia; u pozostałych skutkuje późnymi ciężkimi powikłaniami metabolicznymi i infekcyjnymi. Problem jest niezwykle istotny, albowiem stale wzrastająca energia urazów (np. coraz większa szybkość pocisków czy pojazdów) coraz częściej powoduje powstawanie początkowo niemych klinicznie obszarów zniszczeń wokół doskonale już dziś identyfikowanych oczywistych obrażeń narządowych. Tu w sukurs traumatologii może przyjść współczesna farmakologia.
Niewydolność krążenia i wstrząs mogą być także następstwem urazu serca (stłuczenie mięśnia sercowego lub tamponada osierdzia), wyjątkowo również odmy prężnej; wtedy jednak żyły szyjne będą wypełnione. Konieczna jest diagnostyka (echo serca, EKG, TK, rentgen [RTG] klatki piersiowej, a niekiedy samo tylko nakłucie osierdzia). Leczenie w przebiegu tamponady polega na jej natychmiastowym odbarczeniu i następowej torakotomii. W pozostałych przypadkach, zwłaszcza wobec narastania niewydolności krążenia czy zaburzeń rytmu serca w przebiegu jego stłuczenia, konieczne jest monitorowanie z możliwością kardiostymulacji. Chory z tego typu obrażeniami powinien być hospitalizowany na oddziale intensywnej terapii (OIT). Odbarczenie odmy prężnej uzyskuje się przez natychmiastowe nakłucie z następową zamianą na drenaż opłucnej.
3. Postępowanie w przypadku niewydolności oddechowej po urazie (ryc. 3)
Rys. 3. Szpitalny oddział ratunkowy (SOR) - postępowanie z chorym po urazie, z niewydolnością oddechową (kilknij, by powiększyć)
Niedotlenienie jest najgroźniejszym powikłaniem urazu, bezpośrednio bowiem upośledza czynność wszystkich narządów. Przyczyny niedotlenienia w następstwie ciężkich, mnogich i wielonarządowych obrażeń są różne. Przede wszystkim prawie zawsze do niedotlenienia prowadzi utrata krwi lub uszkodzenie mięśnia sercowego, co skutkuje zmniejszeniem perfuzji obwodowej przy współistniejącym zwiększonym zapotrzebowaniu na tlen. Wskutek tego następuje rozwój tak zwanego wstrząsu komórkowego. Często niekorzystny stan pogłębiają skutki uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (upośledzenie czynności ośrodka oddechowego). Dodatkowo, w 50% przypadków mnogich obrażeń ciała (MOC), a w 15% przypadków obrażeń samej klatki piersiowej to one są bezpośrednią przyczyną upośledzenia oddychania. One też stanowią treść algorytmu postępowania przedstawionego na rycinie 3., przy czym patofizjologia tych zaburzeń bywa wieloraka:
niedrożność górnych dróg oddechowych;
uszkodzenie ściany klatki piersiowej i mechanizmu oddychania (złamanie żeber, paradoks oddechowy, obrażenia przepony);
powstanie połączenia miedzy jamą opłucnej a środowiskiem zewnętrznym (odma prężna, odma otwarta);
upośledzenie samej wymiany pęchęrzykowo-włośniczkowej (stłuczenie płuca, zachłyśnięcie, blast injury, utopienie/utonięcie).
Istotne jest jak najszybsze rozpoznanie i podjęcie stosownego leczenia. W większości przypadków już badanie fizykalne przynosi wystarczające dane kliniczne (rozstrzygające jest w tym przypadku nadmierne wypełnienie żył szyjnych i dłużej utrzymujące się na dostatecznym poziomie ciśnienie tętnicze). Prawie we wszystkich pozostałych przypadkach wystarczająca jest podstawowa diagnostyka obrazowa (RTG klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej [postero-anterior - PA], USG-FAST oraz gazo- i pulsoksymetria).
Niepowikłane złamanie nawet kilku żeber nie stwarza zwykle zagrożenia życia, choć bywa, że obraz kliniczny nasuwa wiele obaw i może być konieczne szybkie wykluczenie uszkodzenia wątroby czy śledziony. Blokada międzyżebrowa eliminuje objawy, a dalsze leczenie umożliwia uzyskanie szybkiej poprawy i chroni chorego przed powikłaniami. O wiele groźniejsze jest wielopoziomowe, wielomiejscowe złamanie żeber, które jest przyczyną oddechu paradoksalnego (wiotka klatka piersiowa). Z powodu różnicy ciśnienia w klatce piersiowej i na zewnątrz ciała dochodzi do wahadłowego przepływu powietrza w układzie oddechowym i do wahadłowych ruchów śródpiersia, co w krótkim czasie skutkuje rozwojem niewydolności oddechowej nie tylko z powodu zmniejszenia upowietrznienia płuca po stronie chorej. Postępowanie zachowawcze częściej nie przynosi poprawy i niezbędne staje się zastosowanie respiratora. Metody operacyjne jak dotąd nie zyskały sobie dostatecznego uznania. W obu tych stanach niezbędne jest zachowanie czujności i regularnie powtarzane badanie chorego pod kątem możliwych powikłań w postaci narastającego krwiaka opłucnej i odmy prężnej.
Odma prężna jest najpoważniejszą przyczyną zagrożenia życia osób z obrażeniami klatki piersiowej. Narastająca "z każdym oddechem" niewydolność oddechowa może prowadzić do zgonu niekiedy w ciągu kilku minut. Stąd niektórzy autorzy umieszczają ją wśród innych przyczyn prowadzących do wstrząsu urazowego (ze względu na osłabienie napływu zwrotnego krwi żylnej do serca, a zatem zmniejszenie jego rzutu). Odmę prężną należy rozpoznać na podstawie objawów klinicznych, można posiłkować się nakłuciem diagnostycznym w II-III przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej lub RTG klatki piersiowej w projekcji PA) i jak najszybciej drenować, nawet jeszcze przed wykonaniem RTG. Brak poprawy skłania w końcu do bronchoskopii w celu poszukiwania otworu w oskrzelu i jego operacyjnego zaopatrzenia.
O odmie otwartej przyjęło się umownie mówić w przypadkach ran przenikających ścianę klatki piersiowej. Patomechanizm, podobny jak w przebiegu wiotkiej klatki piersiowej, równie szybko prowadzi do niewydolności oddechowej, a chorzy wymagają jak najpilniejszego zaopatrzenia chirurgicznego. Ważne jest też poszukiwanie obrażeń narządów wewnętrznych klatki piersiowej (to znaczy wykluczenie rany drążącej do serca, dużych pni naczyniowych, płuc, przepony, jamy brzusznej). W każdym przypadku obrażeń klatki piersiowej może dojść do stłuczenia płuca, co nasila niewydolność oddechową. W takiej sytuacji leczenie z użyciem respiratora może się okazać niezbędne, mimo że pierwotnie takiej potrzeby nie przewidywano. Wskazania do jego zastosowania opierają się na badaniu fizykalnym i wynikach gazometrii (powinny one być ustalone jak najwcześniej), jako że początkowo nie ma objawów radiologicznych. Podobne, tylko znacznie cięższe skutki przyniesie zachłyśnięcie się treścią pokarmową, krwią, wodą (choć objawy radiologiczne są wówczas zwykle uchwytne od początku), a także powstający w następstwie bliskiego wybuchu tak zwany blast injury.
Stałe monitorowanie parametrów laboratoryjnych i oddechowych, możliwość powtarzania USG i RTG, nadzór lekarski i pielęgniarski w warunkach OIT i powtarzane badanie "od stóp do głowy" pozwalają poszukiwać i wykrywać inne jeszcze przyczyny ciężkiego stanu lub braku poprawy u chorego z MOC oraz wcześnie reagować na pojawiające się powikłania. Współcześnie coraz częściej z pomocą przychodzi TK i angio-TK. Tylko wyjątkowo, gdy niewydolności oddechowej towarzyszy długo utrzymujące się krwawienie lub też przedłużający się przeciek powietrza, płuco się nie rozpręża, a w bronchoskopii rozpoznaje się uszkodzenie większego oskrzela, wymagające naprawy operacyjnej, w rachubę wchodzi torakotomia. Jest ona też prawie zawsze niezbędna, gdy mamy do czynienia z obrażeniami przepony i przełyku.
4. Postępowanie z chorym nieprzytomnym (ryc. 4)
Rys. 4. Szpitalny oddział ratunkowy (SOR) - postępowanie z nieprzytomnym chorym po urazie głowy (kilknij, by powiększyć)
Urazy czaszki i mózgu mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. Zasadniczym kryterium oceny skutków urazu głowy jest stan przytomności oraz punktacja w GCS, której powszechne stosowanie daje możliwość oceny kierunku i dynamiki zmian i powinno być bezwzględnie wymagane od personelu pomocy przedszpitalnej, szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) i izb przyjęć. Konieczne są: kontynuacja leczenia przeciwwstrząsowego (a także likwidacja innych zagrożeń, takich jak odma prężna czy masywny krwotok) - dla utrzymania ciśnienia systemowego krwi powyżej 120 mm Hg w celu zapewnienia prawidłowego przepływu mózgowego i utlenowania krwi - oraz leczenie przeciwobrzękowe. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego (intracranial pressure) następuje bowiem częściej, niż się sądzi.
Bezpośrednie zagrożenie życia chorych z obrażeniami głowy, zwłaszcza tych z MOC, stwarza rozwój ciasnoty śródczaszkowej - tym szybszy, im głębszy jest wstrząs i większe niedotlenienie. Jej przyczyną może być pourazowy obrzęk mózgu, krwawienie podpajęczynówkowe lub krwiak śródczaszkowy. Krwiak (zwłaszcza nadoponowy), w zależności od objętości, może wymagać jak najszybszego zaopatrzenia neurochirurgicznego i stanowi jeden z najwyższych priorytetów leczenia. Badanie neurologiczne, w którym objawom ciasnoty śródczaszkowej towarzyszą tak zwane objawy lateralizujące (choć i one mogą być skutkiem wtórnego niedokrwienia lub niedotlenienia mózgu, jak też zatorowości), daje co prawda pewne podstawy do podjęcia decyzji o operacji, ale w większości przypadków obraz kliniczny nie jest jednoznaczny. Doświadczenie uczy, że łatwo można popełnić błąd, polegający bądź na wykonaniu zbędnej kraniotomii (szkodliwej przy samym tylko obrzęku), bądź na jej niewykonaniu w razie potrzeby spowodowanej narastaniem krwiaka. Szczelina złamania kości czaszki rozpoznana na podstawie rutynowego RTG świadczy jedynie o zwiększonym ryzyku obecności krwiaka. Badanie to jest trudne lub wręcz niemożliwe do wykonania u niektórych chorych z MOC. Pomiar ciśnienia śródczaszkowego, coraz bardziej dostępny, również nie jest rozstrzygający. Tak więc u wszystkich chorych z GCS poniżej 15 lub w razie jakichkolwiek wątpliwości zaleca się wykonanie TK, choć niektórzy rozszerzają jeszcze wskazania. Tomografia komputerowa wydaje się rozwiązaniem optymalnym, służącym wyjaśnieniu wątpliwości i podjęciu właściwej decyzji. Brak tomografu w szpitalu powinien skutkować nieprzyjmowaniem tam chorych z obrażeniami głowy.
Odstąpienie od doraźnej TK może być usprawiedliwione jedynie koniecznością natychmiastowego wykonania innej operacji ratującej życie (laparo- bądź torakotomii). U operowanych w tym trybie chorych diagnostyka potencjalnej ciasnoty śródczaszkowej pozostaje problemem. Wszelkie decyzje muszą zapadać w oparciu o badanie neurologiczne. Najpewniejszym objawem wskazującym na konieczność interwencji operacyjnej jest lateralizacja objawów neurologicznych. W takiej sytuacji, przy uzasadnionym podejrzeniu krwiaka u nieprzytomnego chorego z objawami ciasnoty śródczaszkowej, otwarcia czaszki dokonuje się równocześnie. Brak lateralizacji wskazuje raczej na konieczność leczenia przeciwobrzękowego. I w tej dziedzinie pojawiła się koncepcja damage control. Zdaniem neurochirurgów śmiertelność w przebiegu ciężkich obrażeń czaszkowo-mózgowych w USA nadal sięga 33%, a dalszych 80-90 tysięcy takich chorych rocznie przeżywa z mniejszego lub większego stopnia trwałym kalectwem. Przyczyną tego stanu rzeczy są nie tylko zniszczenia będące bezpośrednim następstwem urazu, ale w równym stopniu skutki rozwijającego się zespołu ciasnoty śródczaszkowej i wtórnego uszkodzenia mózgu. Dotychczasowe typowe leczenie operacyjne, w tym także - oprócz ewakuacji krwiaków - doraźne usunięcie uszkodzonych tkanek, wreszcie różnego typu leczenie farmakologiczne, nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Proponuje się więc jako wstępną, ratującą życie operację polegającą na usunięciu części czaszki, otwarciu opony twardej, ewakuacji dużych krwiaków i pokryciu ubytku luźno wsuniętym przeszczepem błony biologicznej. Uzyskane wyniki (mniejsza śmiertelność, mniej uszkadzający, bezpieczny i prosty zabieg) w porównaniu z typowymi procedurami zdają się potwierdzać słuszność prezentowanej koncepcji, nie nowej zresztą. Dostępne są już kolejne doniesienia potwierdzające te obserwacje. Nierzadko obrażeniom czaszki i mózgu towarzyszą obrażenia twarzoczaszki. Mogą one stanowić poważne zagrożenie życia chorego z powodu niedrożności górnych dróg oddechowych, zachłyśnięcia się krwią, krwotoku. Niekiedy utrudniają lub wręcz uniemożliwiają intubację. Wstępne ich zaopatrzenie, po stabilizacji chorego, sprowadza się jednak do unieruchomienia (funda, ewentualnie szynowanie), a naprawa operacyjna wchodzi w rachubę nie wcześniej niż po 2 tygodniach. Może ona wymagać współpracy kilku specjalistów (laryngolog, chirurg szczękowo-twarzowy, okulista, neurochirurg).
Innym wreszcie zagadnieniem są obrażenia rdzenia kręgowego, zwłaszcza w odcinku szyjnym, które stosunkowo często towarzyszą obrażeniom czaszkowo-mózgowym. Zwykle chorzy wymagają wówczas intensywnego leczenia przeciwwstrząsowego i wspomagania oddychania. Konieczne jest jak najpilniejsze wykonanie TK i podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w celu odbarczenia ucisku na rdzeń i stabilizacji kręgosłupa. Zabieg powinien być wykonany w czasie nie dłuższym niż 6 godzin od urazu.
5. Postępowanie w przypadku obrażeń brzucha (ryc. 5)
Rys. 5. Szpitalny oddział ratunkowy (SOR) / szpital - postępowanie z chorym z obrażeniami brzucha (kilknij, by powiększyć)
Najbardziej rewolucyjne zmiany w traumatologii zaszły w ciągu ostatnich 20-30 lat w rozpoznawaniu i leczeniu obrażeń jamy brzusznej. Począwszy od wprowadzenia diagnostycznego płukania otrzewnej (DPO), które stanowiło przełom w wykrywaniu krwotoku, przez nowe zastosowania badań obrazowych - USG (z jej "urazową" procedurą FAST) i kolejne wersje TK, po współczesne narzędzia (tomografię rezonansu magnetycznego), których wdrożenie dopiero się dokonuje. Rewolucja dotyczyła przede wszystkim samej sztuki chirurgicznej - przestały obowiązywać dotychczasowe kanony postępowania, takie jak przykładowo konieczność laparotomii w przypadku ran przenikających powłok jamy brzusznej; straciły na aktualności wskazania do laparotomii diagnostycznej oraz techniki operacyjne, takie jak obowiązkowa splenektomia w razie obrażeń tego narządu czy obligatoryjne wyłonienie stomii i wieloetapowe leczenie w przypadku obrażeń jelita grubego. Nie tylko modne, ale wręcz wymagane stało się zachowawcze leczenie wielu uszkodzeń, w oparciu o nowe narzędzia diagnostyczne i skale ciężkości - chodzi tu głównie o narządową skalę ciężkości American Association for the Surgery of Trauma (AAST), zwaną też skalą Moore'a. Całkowicie nowe perspektywy pojawiły się dzięki małoinwazyjnym metodom diagnostyki i leczenia endoskopowego, a zwłaszcza laparoskopii. Zupełnie obrazoburcze wydają się zasady skróconej laparotomii (abbreviated laparotomy) w ramach damage control.
Z tych powodów podjęcie wysiłków w celu opracowania i upowszechnienia nowych algorytmów diagnostycznych i leczniczych jest w pełni uzasadnione, zwłaszcza że nadal nie wszyscy chirurdzy ogólni, incydentalnie zajmujący się w Polsce leczeniem obrażeń brzucha, na bieżąco zapoznają się z postępami w traumatologii, która pozostaje poza obszarem ich głównych zainteresowań.
Tradycyjnie dzielono obrażenia jamy brzusznej na zamknięte (tępe) i otwarte (przenikające). W obu przypadkach postępowanie okazuje się jednak identyczne, co właśnie stanowi signum temporis. Bezwzględnym wskazaniem do operacji są objawy krwotoku wewnętrznego u chorych niestabilnych krążeniowo mimo resuscytacji płynowej (bolus 2000 ml 0,9% NaCl).
U chorych w stanie krytycznym (0-3 pkt wg Revised Trauma Score - RTS), w rachubę wchodzą jedynie procedury typu damage control. U chorego bez mierzalnego ciśnienia ani wyczuwalnego tętna, po otwarciu brzucha i lokalizacji krwotoku dokonuje się najprostszego zaopatrzenia (packing); jeśli jest on skutkiem rozerwania śledziony, dopuszczalna jest splenektomia. Jak najprościej zaopatruje się również widoczne uszkodzenia jelita (zamknięcie otworu tymczasowym szwem lub nawet klemem), po czym następuje szczelne zamknięcie jamy brzusznej, bez drenażu. W pewnych przypadkach, aby uniknąć rozwoju zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej (abdominal compartment syndrome), ranę zamyka się, naszywając folię. Kolejne godziny chory spędza na OIT, skąd - po wyrównaniu homeostazy, w tym kwasicy, hipotermii, koagulopatii, składu krwi, normalizacji innych parametrów biochemicznych, takich jak choćby mleczany, zapewnieniu dostatecznej ilości krwi oraz optymalnego składu zespołu chirurgów i anestezjologów - powraca na salę operacyjną w celu wykonania definitywnego zabiegu naprawczego. U pozostałych ofiar urazów, niebędących we wstrząsie, wskazane są klasyczne procedury chirurgiczne. Bezwzględne wskazania do zabiegu istnieją także w przypadku objawów otrzewnowych, przy czym w pierwszej grupie osób z cięższymi obrażeniami zwykle operację opóźnia się, aby stan chorego się poprawił. Celem zabiegu jest naprawa miejsca uszkodzenia przewodu pokarmowego, najlepiej w ramach operacji jednoetapowej. Tylko niekiedy bywa wówczas przydatna technika open abdomen.
W wielu przypadkach krwawienia do jamy otrzewnej możliwe jest leczenie nieoperacyjne. Dotyczy to przede wszystkim narządów miąższowych - wątroby i śledziony, także nerki. W licznych doniesieniach opisano skuteczne leczenie nieoperacyjne obrażeń narządowych nawet IV i V stopnia, przy tym samym odsetku powikłań i tej samej śmiertelności. Wreszcie coraz częściej możliwe jest leczenie minimalnie inwazyjne, polegające na wykorzystaniu technik endoskopowych, a przede wszystkim laparoskopii, która niejednokrotnie kończy się zaopatrzeniem drobnego uszkodzenia, bez konieczności konwersji do zabiegu otwartego. W najważniejszych ośrodkach urazowych wiele krwotoków miąższowych zaopatruje się techniką embolizacji, a wiele obrażeń większych tętnic - za pomocą zabiegów wewnątrznaczyniowych (stent). Doświadczenie kliniczne i liczne doniesienia wskazują na to, że zakres zabiegów małoinwazyjnych oraz częstość leczenia nieoperacyjnego będą się systematycznie zwiększać.
6. Postępowanie w przypadku obrażeń miednicy (ryc. 6)
Rys. 6. Szpitalny oddział ratunkowy (SOR) / szpital - postępowanie z chorym z obrażeniami miednicy (kilknij, by powiększyć)
Złamania miednicy są odpowiedzialne za wiele powikłań i większą śmiertelność, zwłaszcza jeśli towarzyszą im obrażenia narządów miednicy mniejszej i wśród chorych z MOC. Celem zabiegu jest - w możliwie najwcześniejszej fazie resuscytacji - uzyskanie stabilizacji pierścienia miednicy i zmniejszenie utraty krwi do przestrzeni zaotrzewnowej. W zależności od sytuacji proponowana technika może służyć jako zaopatrzenie wstępne, wspomagające, a nawet definitywne. Najprostszy stabilizator, po nastawieniu złamania, jest mocowany na dwóch prętach wprowadzonych do talerzy biodrowych, od kolców biodrowych przednich w kierunku panewki stawu biodrowego. Klamra C, której popularność stopniowo rośnie, może być założona nawet w warunkach pomocy przedszpitalnej, a już na pewno w warunkach SOR. Prostota metody pozwala na jej zastosowanie w najbardziej krytycznym okresie ratujących życie operacji u chorych z MOC, a jej przydatność z ortopedycznego punktu widzenia zwiększa się, gdy dodatkowo, jeśli są takie wskazania, za pomocą wprowadzonej przezskórnie śruby, ustabilizowany zostanie rozerwany staw krzyżowo-biodrowy (choć to kontrowersyjna idea - w nieuniknionym pośpiechu łatwiej o powikłania neurologiczne). Istnieją zresztą jeszcze prostsze, mimo że różnie oceniane, metody walki z krwotokiem pozaotrzewnowym za pomocą skrzyżowanych ramion podkładu, mankietu pneumatycznego, pasa biodrowego. Głównym bowiem celem diagnostyki i leczenia chorych niestabilnych hemodynamicznie jest zatrzymanie krwotoku.
Doraźne nastawienie i stabilizacja zewnętrzna miednicy - wykonywana jako zabieg ratujący życie o czwartym w kolejności priorytecie (po odbarczeniu odmy prężnej, zaopatrzeniu krwotoku do jamy brzusznej i kraniotomii z powodu krwiaka śródczaszkowego) - pozwala na skuteczniejsze wyrównanie wstrząsu krwotocznego i zmniejsza liczbę powikłań ogólnoustrojowych u chorych z ciężkimi mnogimi obrażeniami. Warto dodać, choć jest to wysoce kontrowersyjne, że w najnowszych opracowaniach stabilizację zewnętrzną przesuwa się na liście priorytetów jeszcze wyżej, nawet przed laparotomię. Argumentem przemawiającym za taką decyzją jest nasilenie krwotoku pozaotrzewnowego po otwarciu jamy brzusznej.
Jeśli stabilizacja zewnętrzna miednicy nie przynosi efektu, w rachubę wchodzi angiografia i ewentualnie embolizacja uszkodzonego naczynia tętniczego, a także packing przed- i zaotrzewnowy, jako że to krwawienie żylne jest przyczyną 90% krwotoków.
Nie mniej istotne jest ustalenie lub wykluczenie obrażeń wewnętrznych, najczęściej układu moczowego, i podjęcie stosownego leczenia urologicznego. Rzadko wskazana bywa interwencja ginekologiczna. Gdy wykonany zostanie zabieg urologiczny, korzystna jest, o ile stan chorego na to pozwala, a jest to celowe z ortopedycznego punktu widzenia, definitywna stabilizacja miednicy. Inne powikłania, takie jak obrażenia nerwu kulszowego czy zaburzenia funkcji seksualnych, nie są częste i nie stanowią problemu w okresie ostrym. Natomiast osobnym zagadnieniem są rozległe otwarte obrażenia krocza z ubytkami tkankowymi lub narządowymi, obejmujące nie tylko układ moczowy czy rodny, ale także przewód pokarmowy, duże nerwy i naczynia, kiedy to postępowanie operacyjne prawie zawsze ma charakter wieloetapowy, a podstawą leczenia jest opanowanie krwotoku, następnie zaś walka z zakażeniem przez separację przewodu pokarmowego i układu moczowego oraz miejscowe częste płukanie i opatrywanie rany, połączone z usuwaniem martwych tkanek.
Z ortopedycznego punktu widzenia złamania miednicy dzielą się ogólnie na stabilne i niestabilne, przy czym to te ostatnie bywają najczęściej przyczyną wspomnianych problemów. Najchętniej stosowany jest podział tworzony "etapami", a ostatecznie podany przez Burgessa i Younga w 1990 roku:
1. zgniecenie boczne (lateral compression);
2. zgniecenie przednio-tylne (anteroposterior compression);
3. rozerwanie pionowe (vertical shear);
4. złamania z mechanizmu złożonego (combined mechanism), najczęściej boczne/pionowe.
Operacyjna stabilizacja złamań pozwala na odtworzenie pierścienia miednicy, zapewnia zrost odłamów kostnych w prawidłowym ustawieniu, uwalnia chorych od długotrwałego unieruchomienia w pozycji leżącej. Zabiegi operacyjne złożonych złamań miednicy często trwają kilka godzin, wymagają śródoperacyjnego przetoczenia kilku, a nawet kilkunastu jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Stanowią znaczne obciążenie dla chorego, który nierzadko ma wiele innych poważnych obrażeń, stąd operacje tego rodzaju muszą być wykonywane, gdy stan ogólny poszkodowanego jest w pełni stabilny. Uważa się, że okres do 14 dni od urazu jest najbardziej odpowiednim do operacyjnej rekonstrukcji złamań miednicy, często jednak ulega on wydłużeniu z uwagi na stan chorego. Operowanie po kilku tygodniach od urazu jest zdecydowanie trudniejsze, wymaga usunięcia nawarstwionej kostniny, powoduje zwiększone krwawienie. Jednocześnie należy się zgodzić z poglądem, że wyniki po nieudanej rekonstrukcji operacyjnej złamań miednicy są gorsze niż po leczeniu zachowawczym.
Standardowy radiogram w projekcji PA powinien być uzupełniony o dwie projekcje: wchodu miednicy (uwidacznia kompresję lub rozciągnięcie pierścienia miednicy) i wyjścia miednicy (ocena rozległości przemieszczenia pionowego). Dodatkowo, w każdym przypadku złamań przezpanewkowych, powinno się wykonać radiogramy skośne pod kątem 45° z uniesieniem kolejno zdrowego i chorego boku. Praktycznie jednak rozstrzygająca o kwalifikacji do zabiegu i wyborze strategii operacyjnej jest wielorzędowa spiralna TK.
7. Postępowanie w przypadku mnogich obrażeń ciała oraz złamań kości u chorych z mnogimi obrażeniami ciała (ryc. 7)
Ryc. 7. Postępowanie z chorym z ciężkimi mnogimi obrażeniami wielonarządowymi ciała (kilknij, by powiększyć)
Tak zwana choroba pourazowa rozwija się praktycznie po każdym urazie (w najszerzej rozumianym znaczeniu tego słowa). Poprzez właściwe działania możemy jedynie zapobiegać niektórym najpoważniejszym jej skutkom lub też je łagodzić. Zarazem działania, takie jak zabieg operacyjny, przetoczenia (i preparatów krwi, i płynów krwiozastępczych), diagnostyka i monitorowanie (łatwy dostęp do chorego to gorsza ochrona przed utratą ciepła), działanie wielu leków, unieruchomienie, niezbędne niekiedy, choćby krótkotrwałe głodzenie, pogłębiają skutki pierwszego urazu. W tej sytuacji dobór metod diagnostycznych i leczniczych oraz czas ich wdrożenia w możliwie największym stopniu musi być uzależniony od postępów w przywracaniu homeostazy ustrojowej po ciężkim urazie, ten zaś zależy w dużej mierze od ciężkości samego urazu. Ograniczenie działań operacyjnych - w zakresie rozległości i czasu trwania operacji, jak i momentu jej wykonania - jest więc jednym z najważniejszych elementów strategii leczenia chorego z ciężkimi, mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała. Schemat postępowania obejmuje zakres leczenia operacyjnego osób z obrażeniami narządowymi i kończyn. Odnośnie do tych pierwszych strategia damage control dotyczy jedynie grupy chorych najciężej poszkodowanych, w stanie krytycznym, których szanse na przeżycie są bliskie zera. W ogromnej większości pozostałych przypadków zwykle jest możliwe bardziej tradycyjne leczenie. Natomiast co do zaopatrzenia ortopedycznego, to tradycyjnie uznane za optymalne metody leczenia mogą być zastosowane, i to nie zawsze, jedynie u chorych najlżej poszkodowanych.
W związku z tym, że konieczność wczesnej stabilizacji złamań kości długich u chorych z ciężkimi MOC w krótkim czasie od przyjęcia do szpitala jest powszechnie akceptowana, wprowadzono termin orthopedic damage control. U niektórych chorych, z różnych względów, zabieg ten jest tymczasowy, a złamanie wymaga powtórnej operacji. Określono graniczne warunki definitywnego leczenia operacyjnego. Zdaniem większości badaczy wstępne definitywne leczenie osteosyntezą śródszpikową lub otwartą nie powinno być stosowane u chorych w stanie krytycznym, z ciężkimi obrażeniami mózgu i ciężkimi obrażeniami klatki piersiowej. W tych przypadkach zaopatrzenie powinno się sprowadzać do stabilizacji zewnętrznej. Definitywne leczenie tych obrażeń będzie zwykle następowało po stabilizacji hemodynamicznej chorego, pełnej diagnostyce i przygotowaniu koncepcji operacji, niemniej jednak zgodnie z obecną doktryną powinno nastąpić nie później niż do 72 godzin od urazu.
Wyjątkiem od tej zasady są oczywiście obrażenia o charakterze amputacji, które w związku z krwawieniem muszą być zaopatrzone natychmiast, kiedy tylko jest to możliwe, a więc od razu (w ramach opanowania krwawienia jako zabieg ratujący życie) lub tuż po zabiegach ratujących życie podyktowanych obrażeniami innych okolic ciała. W drugiej kolejności, ale przed upływem 6 godzin należy zaopatrzyć operacyjnie złamania otwarte oraz powikłane uszkodzeniem naczyń i nerwów. Zabieg polega w tym przypadku na czasowym przywróceniu krążenia, odtworzeniu ciągłości kości, a następnie ciągłości uszkodzonych struktur. W tym samym czasie muszą być zaopatrzone operacyjnie złamania kręgosłupa, którym towarzyszy deficyt neurologiczny. W trybie doraźnym nastawia się również zwichnięcia stawów obwodowych. Podstawowe znaczenie, wobec znacznych obciążeń chorego i nadal istniejących zagrożeń, ma czas trwania operacji i wielkość związanego z nią przetoczenia krwi.
U chorych wyjściowo niestabilnych hemodynamicznie (4-9 pkt wg RTS) w rachubę mogą wchodzić jedynie takie operacje, które nie stworzą dodatkowego zagrożenia dla chorego, nie staną się "drugim ciosem" dla ustroju, któremu z trudem udaje się przywrócić homeostazę. W tych przypadkach od lat jesteśmy zwolennikami doraźnej stabilizacji złamań zgodnej z regułą 2 + 2.
Reguła 2 + 2 zakłada zabieg nie dłuższy niż 2 h i niewymagający przetoczenia więcej niż 2 jednostek krwi.
Warunkiem kwalifikacji do zabiegu jest stabilizacja stanu hemodynamicznego chorego, oceniona w oparciu o parametry kliniczne i laboratoryjne:
RR >100 mm Hg
tętno <100/min
OCŻ >5 cm H2O
diureza >30 ml/h
hematokryt >25%
płytki krwi >100 000/mm3
pO2 >70 mm Hg
APTT <1,5 × norma
mleczany <2,4 mmol/l
Jeśli doraźna "oszczędna" stabilizacja nie przyniosła efektu, to zabiegi rewizyjne, a także wszelkie rozległe zabiegi rekonstrukcyjne muszą być odroczone. U chorych z lżejszymi obrażeniami, od początku stabilnych hemodynamicznie, po zaopatrzeniu obrażeń o wyższym priorytecie, przy spełnieniu wymienionych wcześniej warunków klinicznych i laboratoryjnych, nie istnieją w zasadzie przeciwwskazania do zabiegów ortopedycznych planowanych zgodnie ze współczesnymi zasadami, przy czym głównym celem jest stworzenie optymalnych warunków dla prawidłowego zrostu kostnego.
__________________________________________________
Autorzy i referencje: Wszyscy autorzy niniejszego opracowania to chirurdzy od co najmniej 30 lat zajmujący się leczeniem najciężej poszkodowanych. Kierują czterema uniwersyteckimi klinikami chirurgii urazowej. Zalecenia oparli na wiedzy i doświadczeniu klinicznym, również na własnych badaniach naukowych i publikacjach, które zostały wykorzystane w monografii "Podstawy współczesnej chirurgii urazowej" (2008 r.), a ta - dzięki udziałowi także innych autorów - stanowi pierwszy polski podręcznik dogłębnie i obszernie omawiający zagadnienia związane z leczeniem ofiar wypadków. Przede wszystkim jednak wytyczne oparto na przebogatej literaturze przedmiotu (273 poz. piśm.), z której wybrano najnowsze i - jak się wydaje - najważniejsze doniesienia oraz te, które choć dawniej opublikowane, do dziś stanowią kanon postępowania w traumatologii.
|
