ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

Prof. dr hab. n. med Teresa Wyszyńska
Emerytowany Kierownik Kliniki Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego IPCZD

ZUM należy do najczęstszych zakażeń bakteryjnych u dzieci. Jodal i Winberg podają, że 7,8% dziewczynek i 1,6% chłopców przynajmniej raz w życiu zapada na objawowe ZUM. U ponad połowy z nich występują nowe epizody choroby (na ogół są to reinfekcje, nie nawroty), których przebieg może być tak bezobjawowy jak i gorączkowy. Rokowanie ostateczne jest na ogół pomyślne. Na trwałe uszkodzenie nerek (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - POZN) narażone są dzieci z anatomiczną lub czynnościową przeszkodą w odpływie moczu, odpływami wstecznymi, i te, u których zwłaszcza w pierwszych latach życia, występują powtarzające się epizody ostrego odmiedniczowego zapalenia nerek. Z powyższych przyczyn o dalszych losach dziecka decyduje odpowiednio wcześnie ustalone rozpoznanie i natychmiastowe podjęcie leczenia przeciwbakteryjnego (1).

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

Do rozpoznania zakażenia układu moczowego (ZUM) upoważnia stwierdzenie bakteriomoczu o mianie ł105 kolonii/ml, który świadczy o mnożeniu się bakterii w układzie moczowym.
Objawowe ZUM u dzieci może przebiegać z bakteriomoczem o niższym mianie, co jest spowodowane albo zbytnim rozcieńczeniem moczu (wielomocz), albo krótkim okresem namnażania (częstomocz), lub obecnością środka przeciwbakteryjnego w moczu (wykonanie posiewu wbrew przyjętym zasadom nie przed, a po rozpoczęciu leczenia). Bardzo istotne znaczenie dla interpretacji wyniku ma sposób pobrania moczu do badania bakteriologicznego. W tabeli 1 podano kryteria upoważniające do rozpoznania ZUM w zależności od metody pobrania moczu.

W praktyce mocz do badania bakteriologicznego pobierany jest najczęściej z strumienia środkowego (sś). Technika ta wymaga bardzo dużej staranności: dokładnego umycia i wysuszenia jałowymi gazikami krocza i ujścia zewnętrznego cewki po rozchyleniu warg sromowych u dziewczynek, a u chłopców po odprowadzeniu napletka i umyciu żołędzi. W czasie mikcji można próbkę moczu pobrać do jałowego naczynia lub bezpośrednio na podłoże (Uricult).
Autorzy brytyjscy (2) porównując wyniki badania bakteriologicznego moczu pobranego tą metodą z uzyskanym drogą nakłucia nadłonowego stwierdzili, że u 5% dzieci do 2 lat wyniki były fałszywie dodatnie, a u 12% fałszywie ujemne. Oceniają, zatem, że u dzieci najmłodszych czułość tej metody sięga 88,9% a swoistość 95%. Uważają, że jest to technika dokładna zarówno w warunkach domowych, jak i szpitalnych. Ze względu na dużą czasochłonność tej metody u niemowląt i dzieci najmłodszych mocz bywa pobierany do jałowych woreczków przylepionych do okolicy krocza. Aby metoda ta była obarczona możliwie małym błędem, nie tylko okolica ujścia zewnętrznego cewki, ale cała powierzchnia skóry, do której przylega woreczek, musi być dokładnie umyta wodą z mydłem i wysuszona, dziecko powinno być trzymane w pozycji pionowej, woreczek odklejony natychmiast po oddaniu moczu, a materiał do badania pobrany do jałowej strzykawki przez nakłucie odkażonej powierzchni woreczka. Metoda ta, jako obarczona dużym błędem nie jest obecnie zalecana. Wydaje się jednak, że może być z powodzeniem wykorzystywana do badań kontrolnych po leczeniu i do badań przesiewowych, ponieważ brak wzrostu bakterii z tak pobranego moczu wyłącza rozpoznanie ZUM (3), a wzrost jednorodnej flory o wysokim mianie przemawia za obecnością zakażenia.
U noworodków, chłopców ze stulejką i u dzieci z zakażeniem okolicy ujścia zewnętrznego cewki mocz należy pobierać metodą nakłucia nadłonowego pęcherza, która obecnie uważana jest za Ńzłoty standardÓ (3, 4, 5). Mimo znacznego bezpieczeństwa, które można zwiększyć wykonując badanie pod kontrolą USG (6) jest ono w Polsce jeszcze zbyt rzadko wykorzystywane. U niemowląt i młodszych, niewspółpracujących dzieci mocz do badania bakteriologicznego pobiera się cewnikiem (3, 4, 5), przy zachowaniu jałowych warunków.
Większość przypadków ZUM towarzyszy ropomocz, jednak nie może to być jedyne kryterium diagnostyczne. Różne postaci ZUM i ich objawy zestawiono w tabeli 2.
Zakażenie układu moczowego bywa pierwszym sygnałem obecności zaburzeń w opływie moczu. Prawdopodo-bieństwo to jest odwrotnie proporcjonalne do wieku, w którym wystąpił pierwszy epizod zakażenia. Należy tu mieć na uwadze, że u dzieci do lat 2 jedynym objawem ZUM może być gorączka, co nakazuje wykonanie w tej sytuacji badania ogólnego i bakteryjnego moczu przed podaniem leku przeciwbakteryjnego (3). Nieodwracalne, późne konsekwencje niektórych nieprawidłowości anatomicznego układu moczowego skłaniają do ich poszukiwania u dzieci chorujących na ZUM.
Wskazania do badania ultrasonograficznego u każdego dziecka z pierwszym epizodem ZUM są bezsporne. To nieinwazyjne badanie uwidacznia przeszkodę w odpływie moczu, zaleganie moczu w pęcherzu i obecność złogów oraz większych blizn korowych. Umożliwia ocenę wielkości nerek oraz szerokości moczowodów, a przy użyciu kolorowej techniki Dopplera również lokalizację ich ujść pęcherzowych.
Brak jest nadal pełnej zgodności odnośnie wskazań do wykonania uretrocystografii mikcyjnej. Wszyscy są zgodni, że należy ją wykonywać rutynowo po upływie 3-6 tygodni od wystąpienia zakażenia u wszystkich dzieci w pierwszym roku życia, u chłopców i u dzieci z nawrotami ZUM. Do bezwzględnych wskazań należą poszerzenie górnych odcinków układu moczowego w USG, obecność zaburzeń w oddawaniu moczu i zaleganie moczu w pęcherzu. Najwięcej kontrowersji dotyczy wieku, do którego badanie to powinno być wykonywane po pierwszym epizodzie ZUM. Niektórzy autorzy uważają, że obowiązuje to tylko w pierwszym roku życia, inni - że do 3. roku życia, a jeszcze inni, że do 5. roku życia.
Badanie renoscyntygraficzne z użyciem 99 m TcDMSA wykonane w przebiegu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek uwidacznia ogniska zwiększonego wychwytu znacznika w korze nerek (7), co jest spowodowane zaburzeniem przepływu krwi i transportu cewkowego (8). Jest to zapowiedź rozwoju zmian bliznowatych uwidaczniających się po kilku tygodniach u około połowy tych chorych. Objaw ten ma istotne znaczenie ze względu na możliwość określenia ciężkości uszkodzenia każdej z nerek oraz ustalenie ryzyka odległych następstw (9). Zdaniem niektórych autorów (10) badanie to powinno być wykonywane również u wszystkich niemowląt, które przebyły ciężkie zakażenia o niewyjaśnionej etiologii, zwłaszcza o ile w ich przebiegu występowały zmiany w moczu.

Na ryc. 1 przedstawiono zalecany przez nas schemat postępowania diagnostycznego u dzieci z ZUM. Należy jednak podkreślić, że należy go indywidualizować zależnie od sytuacji. U dzieci ze środowisk zaniedbanych wskazania do wykonania badań należy raczej rozszerzać nie mając żadnej pewności, czy był to istotnie pierwotny epizod ZUM ani też czy rodzice będą po ustąpieniu zakażenia zgłaszali się z dzieckiem do badań kontrolnych.

LECZENIE

Leczenie ZUM ma na celu:

• wyjałowienie układu moczowego,

• usunięcie przyczyn (przeszkody w odpływie moczu, owpm, złogów itp.),

• zapobieganie nawrotom choroby.

Zalecane leki i dawki oraz okres leczenia podano w tabeli 3. W myśl obecnie panujących poglądów u dzieci starszych (powyżej 5. roku życia) bezobjawowego bakteriomoczu nie należy leczyć, ponieważ odpowiedzialne zań bakterie o niskiej wirulencji chronią układ moczowy przed kolonizacją przez drobnoustroje o wyższej patogenności. Stwierdzono, że leczenie przeciwbakteryjne powoduje u 80% tych dzieci wystąpienie objawowego ZUM, nierzadko o przebiegu gorączkowym. Leczenie BB jest zalecane przed zabiegami na drogach moczowych, w ciąży i u osób z przeszczepioną nerką. Wskazania do leczenia należy rozważyć u chorych na cukrzycę, u osób z cewnikiem założonym na stałe lub poddawanym powtarzanemu cewnikowaniu (11).
Zakażenie układu moczowego (niezależnie od postaci) wymaga, ze względu na duże ryzyko występowania OWPM, dłuższego leczenia u niemowląt. Stosuje się u nich pełną dawkę jednego z leków przeciwbakteryjnych wymienionych w tabeli 3 przez okres tygodnia, a następnie przez 3 tygodnie dawkę zalecaną w leczeniu przedłużonym. Tą samą zasadę, niezależnie od wieku, stosuje się w przypadku OOZN, jednak leczenie początkowo (conajmniej 7 dni) prowadzi się u niemowląt drogą dożylną. Podobny sposób postępowania powinien być zalecany u wszystkich dzieci z typowymi dla OOZN zmianami w DMSA, oraz u tych, u których leczenie wdrażano z opóźnieniem (12).
Drobnoustroje powodujące ZUM, za wyjątkiem zakażeń wewnątrzszpitalnych, są z nielicznymi wyjątkami wrażliwe na zalecane leki przeciwbakteryjne, tak że u 90% chorych leczenie jest wpełni skuteczne. Niestety, nowe rzuty choroby występują często, zwłaszcza u dziewczynek. Ryzyko wystąpienia nowych epizodów ZUM wzrasta wraz z ich liczbą: ryzyko drugiego sięga 50%, a trzeciego 75% w ciągu roku. Ponieważ co najmniej połowa z nich przebiega bezobjawowo, dzieci te powinny być objęte opieką (okresowe) badania ogólne i bakteriologiczne moczu) przez okres 5 lat od ostatniego epizodu ZUM. Bardzo ważne jest odpowiednie postępowanie prewencyjne, mające na celu:

• zmniejszenie ekspozycji ujścia zewnętrznego cewki na zanieczyszczenie (właściwe nawyki higieniczne, zwalczanie zaparć, leczenie owsicy i stanów zapalnych krocza i pochwy),

• ułatwianie eliminacji bakterii (regularne częste mikcje, obfita podaż płynów).

Wobec nieskuteczności wymienionych metod profilaktycznych lub zaniedbywania ich stosowania przez rodziców, należy w obecności częstych nawrotów ZUM (powyżej 3 w ciągu roku) stosować przewlekłe leczenie przeciwbakteryjne.
Wskazaniem do przewlekłego leczenia przeciwbakteryjnego jest też obecność odpływów wstecznych oraz pęcherz neurogenny.
Ze względu na duże prawdopodobieństwo występowania nowych rzutów zakażenia, z których część przebiega bezobjawowo, każde dziecko po przebytym ZUM powinno przez okres 5 lat mieć okresowo (i zawsze w przebiegu choroby gorączkowej) wykonywane badanie ogólne i bakteriologiczne moczu. Należy tu z naciskiem podkreślić, że od postępowania lekarza pierwszego kontaktu zależy przyszłość wielu dzieci z ZUM.
Poważne następstwa nieprawidłowości w odpływie moczu, których pierwszym sygnałem jest właśnie zakażenie, nakazuje ich poszukiwanie u każdego dziecka z ZUM. Należy tu podkreślić, że niestety zakażenie układu moczowego, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, pozostaje często ze względu na nietypowy przebieg, nierozpoznane. Gorączka, będąca najbardziej stałym objawem, bywa uznawana za objaw infekcji górnych dróg oddechowych. Moczu często nie bada się wówczas wcale lub dopiero po podaniu antybiotyku, który może spowodować ustąpienie ropomoczu. U każdego dziecka z ZUM w wywiadach należy uwuględnić zatem przebieg okresu noworodkowego i niemowlęcego zwracając szczególną uwagę na stany gorączkowe, wymioty, niedostateczny przyrost masy ciała. Niezależnie od wieku dziecka trzeba zwrócić uwagę na obecność zaburzeń mikcji, jak: słaby lub przerywany strumień moczu, oddawanie moczu z wysiłkiem, częstomocz, uczucie nagłego parcia i popuszczanie moczu w dzień, moczenie nocne i dzienne, skłonność do zbyt długiego przetrzymywania moczu w pęcherzu. Przy badaniu należy zwrócić uwagę na obecność nieprawidłowości w okolicy krzyżowej.
O tym, jak ważne jest wczesne ustalenie rozpoznania i natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwbakteryjnego, świadczy, że w Szwecji, gdzie od dawna funkcjonuje aktywny program wykrywania i leczenia ZUM, od 1980 roku nie notuje się obecnie u dzieci i młodzieży niewydolności nerek spowodowanej nefropatią odpływową.

---