ZATRUCIA

1. Uwagi ogólne:

• zatrucia są bardzo częste

• w niektórych szpitalach do 10% przyjęć w trybie pilnym wiąże się z zatruciami

• niekiedy zatrucie następuje przypadkowo w pracy podczas ekspozycji na substancje trujące, np. cyjanek lub fosforoorganiczne preparaty owadobójcze

• najczęściej jednak ludzie zatruwają się sami, zażywając środki łatwo dostępne w domu należą do nich leki sprzedawane bez recepty (aspiryna, paracetamol) oraz powszechnie przepisywane leki (uspokajające, nasenne i psychotropowe) spożywane z alkoholem lub bez

• rzadziej zdarzają się, zwłaszcza u dzieci, zatrucia przechowywanymi w domu środkami wybielającymi i czyszczącymi, rozpuszczalnikami lub preparatami owadobójczymi

• czynniki motywujące ludzi do otrucia się są różne, najczęściej jednak nie są to prawdziwe próby samobójcze

• wszyscy pacjenci, u których stwierdzono w wywiadzie zatrucie, powinni być ocenieni pod względem stopnia zagrożenia samobójstwem

• najczęstszymi środkami powodującymi zatrucia ze skutkiem śmiertelnym są leki przeciwbólowe, przeciwdepresyjne i uspokajające

2. Postępowanie z chorym

• przy przyjęciu do szpitala > 80% pacjentów jest przytomnych, dzięki czemu można uzyskać od nich pełny wywiad chorobowy, który powinien zawierać następujące informacje:

• Jaka trucizna i w jakiej ilości została użyta? Należy zwrócić uwagę, że wielu pacjentów zażywa więcej niż jeden środek i/lub alkohol.

• Kiedy i w jaki sposób nastąpiła ekspozycja na daną truciznę? Czy np. została ona podana drogą pokarmową, oddechową czy wstrzyknięta.

• Jakie objawy wystąpiły od czasu ekspozycji?

• Znaczące fakty z wywiadu dotyczące chorób psychicznych, uczuleń i regularnie przyjmowanych leków.

• Czy istnieje możliwość samobójstwa?

• krewni, koledzy z pracy (a czasami policja) powinni na miejscu zdarzenia zebrać różne dane dotyczące trucizn, z którymi pacjent mógł mieć kontakt

• pewnych wskazówek mogą dostarczyć puste i pozbawione etykiet opakowania po lekach

• u ok. 20% pacjentów występują zaburzenia świadomości - od umiarkowanej senności do utraty przytomności

• u wszystkich pacjentów przywiezionych do szpitala z zaburzeniami świadomości lub śpiączką powinno być zawsze brane pod uwagę zatrucie

• jeśli nie można zebrać wywiadu, a podejrzewane jest zatrucie, na rodzaj trucizny mogą wskazywać objawy kliniczne

3. Czynniki zagrożenia samobójstwem:

• izolacja społeczna

• uzależnienie od alkoholu/leków

• bezrobocie

• samotność lub rozwód

• bezdomność

• wcześniejsze próby samobójstwa

• wybór miejsca i czasu utrudniający interwencję

• przebyte choroby psychiczne

• wiek średni i starszy

4. Skutki działania różnych trucizn

• śpiączka:

• benzodiazepiny

• etanol

• opioidy

• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

• środki przeciwcholinergiczne

• pochodne fenotiazyny

• zaburzenia zachowania:

• środki psychotropowe

• środki przeciwcholinergiczne

• rozpuszczalniki

• odstawienie leków

• LSD

• źrenice zwężone:

• opioidy

• związki fosforoorganiczne

• źrenice rozszerzone:

• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

• środki przeciwcholinergiczne

• amfetamina

• tachykardia:

• środki przeciwcholinergiczne

• środki sympatomimetyczne

• bradykardia:

• β-blokery

• werapamil

• digoksyna

• zatrzymanie moczu:

• środki przeciwcholinergiczne

• pocenie się:

• salicylany

• inhibitory monoaminooksydazy

• drgawki:

• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

• odstawienie leków

USUWANIE TRUCIZN

1. Opróżnianie żołądka

a) dzieci:

• u dzieci leczeniem z wyboru jest podanie syropu z ipekakuany, który jest bardzo efektywny i powoduje wymioty u > 90% pacjentów w ciągu 30 minut

• przeciwwskazaniami do wywoływania wymiotów są:

• zaburzenia świadomości

• spożycie środków żrących lub pochodnych ropy naftowej

b) dorośli:

• u osób dorosłych płukanie żołądka jest leczeniem z wyboru przy poważnych zatruciach

• aby osiągnąć skuteczność, musi być jednak zastosowane tak szybko, jak to tylko

• możliwe jest prawdopodobnie, że niewiele daje płukanie żołądka po upływie 4 h od spożycia środków, które opóźniają opróżnianie się żołądka (np. aspiryny, leków trójcyklicznych) i po 2 h od połknięcia innych środków

2. Technika płukania żołądka:

• należy:

• uzyskać zgodę pacjenta

• wykonywać zabieg przy pomocy doświadczonej pielęgniarki

• u pacjenta w śpiączce zabezpieczyć drogi oddechowe rurką dotchawiczą z mankietem

• ułożyć pacjenta na lewym boku głową w dół

• wprowadzić do żołądka dobrze zwilżoną szeroką rurkę lub zgłębnik żołądkowy

• potwierdzić pozycję zgłębnika, badając aspirat za pomocą papierka lakmusowego i pobrać 10 ml aspiratu do analizy

• wlewać do żołądka po 500 ml ciepłej wody, umożliwiając następnie jej wypłynięcie

• kontynuować wlew do czasu, aż aspirat będzie przejrzysty

• przed usunięciem zgłębnika podać węgiel drzewny

• absorbenty:

• węgiel drzewny jest jedynym zalecanym absorbentem

• w celu uzyskania największej skuteczności należy użyć 10 części węgla drzewnego na jedną część trucizny

• powtarzane dawki aktywowanego węgla drzewnego mogą być pomocne w zatruciach:

• aminofiliną

• karbamazepiną

• fenobarbitalem (luminalem)

• chinidyną

• salicylanami

• teofiliną

• digoksyną

• fenytoiną

• węgiel drzewny jest przeciwwskazany w zatruciach:

• cyjankami

• mocnymi kwasami lub ługami

• destylatami ropy naftowej

• solami żelaza i litu

3. Przyspieszone wydalanie:

a) wymuszona diureza zasadowa:

• zabieg ten może być śmiertelny

• wskazania do jego przeprowadzenia są nieliczne - głównie ciężkie zatrucia aspiryną i fenobarbitalem

• przed podjęciem decyzji o zastosowaniu wymuszonej diurezy alkalicznej należy oznaczyć stężenie trucizny w surowicy krwi i uzyskać pewne potwierdzenie ciężkiego zatrucia

b) hemodializa:

• jest niekiedy konieczna przy niektórych zatruciach (np. litem), zagrażających śmiercią

4. Problemy leczenia ogólnego w zatruciach:

a) niedotlenienie:

• u nieprzytomnego pacjenta zasadnicze znaczenie ma kontrolowanie dróg oddechowych i wentylacji

• badanie gazometryczne krwi tętniczej powinno być wykonane odpowiednio wcześnie, by ułatwić podjęcie decyzji w sprawie leczenia

b) niedociśnienie:

• u pacjentów często występuje normowolemia

• niedociśnienie tętnicze jest spowodowane rozszerzeniem naczyń lub ujemnym efektem inotropowym wywołanym lekami:

• przy RR skurczowym > 90 mm Hg wskazana jest obserwacja

• przy RR skurczowym < 90 mm Hg pomocne jest podawanie odpowiedniej ilości płynów przy dokładnym kontrolowaniu ośrodkowego ciśnienia żylnego

c) arytmie:

• zaburzenia rytmu serca wpływające niekorzystnie na jego pracę powinny być leczone zgodnie z przyjętymi zasadami

• w innych niezagrażających życiu arytmiach należy najpierw unormować zaburzenia metabolizmu, gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

d) drgawki:

• lekiem z wyboru jest Diazepam (Relanium) podawany dożylnie

• należy unormować leżące u podłoża drgawek niedotlenienie i hipoglikemię

e) hipotermia:

• obniżenie temperatury ciała do < 35°C nie jest rzadkością u pacjentów z zatruciami

• najczęściej przyczyną są środki zmieniające termoregulację, np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne lub alkohol, a także długotrwały wpływ niskiej temperatury otoczenia na pacjenta osłabionego przyjętą trucizną

POSTĘPOWANIE W ZATRUCIACH SPOWODOWANYCH NAJCZĘŚCIEJ ZAŻYWANYMI ŚRODKAMI

1. Aspiryna:

• dawka śmiertelna dla dorosłych wynosi 20-25 g

• sposób działania aspiryny na organizm jest złożony, dotyczy gospodarki kwasowo-zasadowej, fosforylacji oksydacyjnej i metabolizmu glukozy

• objawy kliniczne:

• najczęstszymi objawami początkowymi są nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, szum w uszach, rozdrażnienie, pobudzenie i nadmierna potliwość

• występująca hiperwentylacja prowadzi dość szybko do alkalozy oddechowej, nieco wolniej natomiast rozwija się ciężka kwasica metaboliczna

• przy przyjęciu do szpitala pacjenci są zazwyczaj przytomni, pojawienie się zaburzeń świadomości lub śpiączki wskazuje na bardzo ciężkie zatrucie aspiryną lub innymi jeszcze środkami

• wymioty, poty i hiperwentylacja powodują odwodnienie i zaburzenia równowagi elektrolitowej

• postępowanie:

• płukanie żołądka do 4 h od przedawkowania leku

• węgiel drzewny należy podać po płukaniu żołądka, a następnie co 4 h

• należy uzupełniać niedobory płynów i elektrolitów, co jest pomocne w uregulowaniu niewielkich zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej

• przy poważnej kwasicy z pH < 7,0 konieczne jest jednak dożylne podanie dwuwęglanu, ponieważ trzeba się liczyć z wystąpieniem hipoglikemii

• należy regularnie oznaczać stężenie glukozy we krwi

• przedłużony czas protrombinowy jest korygowany iniekcjami witaminy K

• takie postępowanie jest z reguły wystarczające, jeśli stężenie salicylanów w surowicy wynosi 250-500 mg/l (łagodne zatrucie)

• przy stężeniach 500-750 mg/l (umiarkowane zatrucie) należy rozważyć zastosowanie wymuszonej diurezy alkalicznej lub hemodializy

• zabiegi te są natomiast bezwzględnie konieczne w przypadkach ciężkich zatruć (> 750 mg/l)

2. Paracetamol:

• dawka > 15 g może być śmiertelna

• mechanizm działania toksycznego:

• paracetamol jest normalnie inaktywowany w wątrobie poprzez sprzęganie

• w dawkach terapeutycznych w 85% następuje sprzęganie z glukuronidem i siarczanem, a ok. 10% jest utleniane do metabolitu pośredniego, który następnie podlega sprzęganiu z glutationem.

• przy przedawkowaniu rezerwy glutationu wyczerpują się, powodując powstawanie toksycznego metabolitu pośredniego - hydroksylaminy

• może on oddziaływać bezpośrednio na komórki wątroby i nerek, prowadząc do martwicy kanalików

• celem leczenia staje się podwyższenie stężenia wewnątrzkomórkowego glutationu, co uzyskuje się dzięki podawaniu acetylocysteiny

• objawy kliniczne:

• dopiero po 18-24 h pojawiają się wymioty i ból w nadbrzuszu

• oznaki ostrego uszkodzenia wątroby zazwyczaj występują po 36-48 h po przedawkowaniu paracetamolu

• rzadko występuje wczesna kwasica metaboliczna, wymagająca intensywnego leczenia

• postępowanie:

• u wszystkich pacjentów, którzy zażyli > 7,5-10 g paracetamolu powinno być przeprowadzone płukanie żołądka w ciągu 2 h od przedawkowania

• stężenie paracetamolu w surowicy krwi należy oznaczać po 4 h od przyjęcia leku

• zaleca się następujące dawkowanie acetylocysteiny:

• 150 mg/kg i.v. przez 15 min

• 50 mg/kg i.v. w 500 ml 5% dekstrozy przez 4 h

• 100 mg/kg i.v. w 1000 ml 5% dekstrozy przez 16 h

• najwcześniejszą oznaką uszkodzenia wątroby jest wydłużający się czas protrombinowy, który powinien być regularnie monitorowany, podobnie jak parametry gazometryczne we krwi tętniczej, równowaga elektrolitowa i czynność wątroby

• pacjenci z objawami narastającej niewydolności wątroby winni być przekazani na oddział hepatologiczny

LEKI USPOKAJAJĄCE, NASENNE I INNE

• ta grupa leków jest przyczyną zatrucia większości osób przyjmowanych do szpitali

• leczenie tych pacjentów jest głównie objawowe

• chorzy mają z reguły zaburzenia świadomości, zatem najważniejsze jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wspomaganie oddychania

• pacjenta należy odpowiednio ułożyć, chronić przed zachłyśnięciem, a funkcje oddechowe oceniać za pomocą badania gazometrycznego

1. Benzodiazepiny:

• przedawkowanie tych leków zdarza się bardzo często, nierzadko towarzyszy im alkohol

• na ogół nie zaleca się płukania żołądka, chyba że liczba zażytych tabletek była bardzo duża stosuje się leczenie objawowe

• antagonistą benzodiazepiny jest flumazenil

2. Barbiturany:

• wskazane jest płukanie żołądka

• we wczesnym okresie zatrucia należy zwrócić uwagę na zaburzenia świadomości i depresję oddechową, wywołane przedawkowaniem barbituranów

• pojawiające się drgawki i niedociśnienie zazwyczaj są podatne na rutynowe leczenie

• przy ciężkim zatruciu fenobarbitalem i barbitalem należy rozważyć możliwość przeprowadzenia hemoperfuzji

3. Etanol:

• ostre zatrucie alkoholem jest częste

• konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego i testów biochemicznych w celu wykluczenia alternatywnych przyczyn występującej śpiączki, takich jak uraz głowy i hipoglikemia

• stosowane jest leczenie objawowe

4. Opioidy:

• podejrzani o przedawkowanie opioidów są pacjenci z objawami senności/śpiączki, wąskimi źrenicami i depresją oddechową (częstość oddechów < 10/min)

• podanie naloksonu, swoistego antagonisty opioidów, usuwa powyższe objawy w ciągu kilku minut

• preparaty o działaniu antagonistycznym do opioidów mogą być podawane zarówno dożylnie, jak i domięśniowo

• ich zastosowanie powinno być rozważone u każdego pacjenta z nadmierną sennością lub śpiączką, jeśli:

• podejrzewa się przedawkowanie leków

• stwierdza się zwężone, „szpilkowate" źrenice

• występuje depresja oddechowa z częstością oddechów < 10/min

• widoczne są ślady po ukłuciach igły

5. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne:

• śmiertelne powikłania, będące wynikiem przedawkowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, dotyczą głównie serca i OUN

• działanie przeciwcholinergiczne tych leków wywołuje takie objawy jak: rozszerzone źrenice, zatokowa tachykardia, halucynacje, zatrzymanie moczu i niedrożność jelit

• działanie omawianych leków na OUN powoduje powstanie drgawek i śpiączki

• ich działanie kardiotoksyczne jest natomiast przyczyną niedociśnienia i opornych na leczenie arytmii

• z reguły obserwuje się kwasicę metaboliczną, którą zaostrzają niedociśnienie i niedotlenienie

• postępowanie:

• wskazane jest płukanie żołądka, które może być przeprowadzone do 4 h od zatrucia lekami działającymi opóźniające na opróżnianie się żołądka

• zalecane jest podawanie węgla drzewnego

• konieczne jest leczenie objawowe ze stałym monitorowaniem wentylacji płuc, równowagi kwasowo-zasadowej i czynności serca

• kwasica metaboliczna winna być wyrównana za pomocą dwuwęglanu sodu, a niedobór potasu uzupełniony

• arytmie serca nie powodujące zaburzeń hemodynamicznych należy leczyć, korygując nieprawidłowości gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

• kardiowersja jest leczeniem z wyboru w tachyarytmiach zaburzających hemodynamiką serca

• w kontrolowaniu tachyarytmii opornych na leczenie skuteczny może być dwuwęglan sodu podawany we wlewie dożylnym

• w bradyarytmii może być konieczna elektrostymulacja serca

6. Tlenek węgla:

• najczęstszymi źródłami tlenku węgla są kominki, systemy grzewcze, spaliny samochodowe i zmywacze farb

• ryzyko zatrucia jest największe, gdy ekspozycja na CO następuje w słabo wentylowanych pomieszczeniach

• objawy:

• początkowo objawy są nieswoiste i obejmują ból głowy, duszność, osłabienie oraz nudności i wymioty

• w ciężkich zatruciach mogą się pojawić senność, śpiączka, drgawki oraz zapaść sercowo-naczyniowa

• ciemnoczerwone zabarwienie skóry jest późnym objawem i z reguły występuje po śmierci ofiary zatrucia tlenkiem węgla

• postępowanie:

• wszyscy pacjenci wymagają intensywnego leczenia tlenem albo za pomocą maski ściśle przylegającej do twarzy, albo rurką dotchawiczą gdy są półprzytomni lub nieprzytomni

• poza rutynowymi badaniami gazometrycznymi niezbędne jest oznaczenie stężenia karboksyhemoglobiny we krwi

• prawidłowe stężenie karboksyhemoglobiny wynosi < 6%, jeśli zaś w dowolnym czasie po ekspozycji wynosi > 15%, wskazuje na poważne zatrucie tlenkiem węgla

• stężenie > 40% powoduje wystąpienie śpiączki, a > 60% zapaść sercowo-naczyniową

• wskazaniami do leczenia tlenem w komorze hiperbarycznej są:

• stężenie karboksyhemoglobiny > 20% u przytomnego pacjenta

• objawy neurologiczne inne niż ból głowy w dowolnym czasie po ekspozycji

• ciąża

• arytmie serca

7. Lit:

• przewlekłe zatrucie litem może wywoływać nudności, wymioty i biegunkę

• ostre zatrucie natomiast zazwyczaj objawia się dysfunkcją OUN

• często występują drżenia, sztywność mięśni, oczopląs i drgawki

• postępowanie obejmuje płukanie żołądka i leczenie objawowe oraz ewentualnie hemodializę w przypadku ciężkiego zatrucia

8. Beta-blokery:

• działanie inotropowo ujemne tych leków przy przedawkowaniu prowadzi do niedociśnienia i bradykardii

• leczeniem z wyboru jest podawanie glukagonu (4-10 mg i.v.)

• ciężka bradykardia lub asystolia powinny być leczone elektrostymulacją serca

9. Digoksyna:

• przewlekłe zatrucie digoksyną zdarza się często i zazwyczaj objawia się nudnościami, wymiotami, biegunką oraz splątaniem, zwłaszcza u osób starszych

• w ostrych zatruciach występują podobne objawy, chociaż na plan pierwszy wysuwają się zaburzenia rytmu serca

• postępowanie:

• leczenie obejmuje płukanie żołądka, podawanie węgla drzewnego oraz utrzymywanie stężenia potasu w surowicy krwi na poziomie 4,5-5,0 mmol/l

• w leczeniu bloków serca stosuje się atropinę lub elektrostymulację

• tachyarytmie komorowe powinny być leczone lignokainą lub w razie niepowodzenia fenytoiną

• jeśli stężenie potasu wyniesie > 5 mmol/l i narasta, lub przy opornych na leczenie arytmiach komorowych i całkowitym bloku serca, można zastosować przeciwciała przeciwko digoksynie

• w zatruciu digoksyną kardiowersje winno się rozpoczynać od natężenia 10 J

10. Żelazo

• przedawkowanie żelaza może być śmiertelne, na co szczególnie narażone są dzieci początkowymi objawami są nudności, wymioty i ból brzucha, po czym pojawiają się krwawienie z przewodu pokarmowego, encefalopatia oraz niewydolność wątroby i nerek

• celem leczenia jest zmniejszenie wchłaniania za pomocą płukania żołądka i chelatowania żelaza pozostałego w żołądku przez deferoksaminę, podaje się ją także parenteralnie (i.v. lub i.m.)

11. Środki żrące

• kwasy, ługi i wybielacze są zazwyczaj połykane przypadkowo

• wywołują lokalne uszkodzenie tkanek w obrębie jamy ustnej, krtani, przełyku i żołądka, a jeśli zostały spożyte w znacznej ilości, mogą również spowodować zaburzenia ogólnoustrojowej równowagi kwasowo-zasadowej

• w początkowym okresie dominującym objawem jest ból, uduszenie wywołane żrącym działaniem trucizny na krtań jest zaś najczęstszą przyczyną śmierci

• przyczynami poważnych powikłań prowadzących nierzadko do zgonu są zwężenia i perforacje w górnym odcinku przewodu pokarmowego, które w konsekwencji nasilają istniejącą kwasice i niewydolność nerek

• leczenie ma charakter objawowy

• płukanie żołądka w omawianych zatruciach jest niebezpieczne i dlatego niewskazane