Zapobieganie wymiotom po chemio- i radioterapii Zalecenia American Society of Clinical Oncology wg Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines R.J. Gralla, D. Osoba, M.G. Kris, P. Kirkbride, P.J. Hesketh, L.W. Chinnery, R. Clark-Snow, D.P. Gill, S. Groshen, S. Grunberg, J.M. Koeller, G.R. Morrow, E.P. Perez, J.H. Silber, D.G. Pfister Journal of Clinical Oncology, 1999; 17: 2971-2994 Data utworzenia: 28.03.2002 Ostatnia modyfikacja: 24.04.2007 Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2000/04 American Society of Clinical Oncology (ASCO) traktuje stosowanie się do poniższych zaleceń jako dobrowolne. Ostateczną decyzję co do tego powinien podjąć lekarz po uwzględnieniu indywidualnej stytuacji każdego chorego. Przy każdym zaleceniu podano jego moc oraz stopień wiarygodności danych, na których je oparto (tab. 1). Tabela 1. Poziomy wiarygodności danych oraz stopnie (moc) zaleceń poziom wiarygodności danych I - dane z metaanalizy licznych, dobrze zaprojektowanych badań z grupą kontrolną; dane z badań z randomizacją, o małym prawdopodobieństwie wyniku fałszywie dodatniego i fałszywie ujemnego II - dane z przynajmniej jednego prawidłowo zaprojektowanego badania doświadczalnego; dane z badań z randomizacją, o dużym prawdopodobieństwie wyniku fałszywie dodatniego i(lub) fałszywie ujemnego III - dane uzyskane z prawidłowo zaprojektowanych badań doświadczalnych o niedoskonałej metodologii (bez randomizacji, z udziałem grupy kontrolnej lub bez, kohortowe, kliniczno-kontrolne) IV - dane z prawidłowo zaprojektowanych badań niedoświadczalnych,, takich jak badania porównawcze i opisowe V - dane z opisów przypadków moc zaleceń A - oparte na danych poziomu I lub zgodnych danych z licznych badań poziomu II, III i IV B - oparte na danych poziomu II, III i IV, na ogół zgodnych C - oparte na danych poziomu II, III i IV, ale niezgodnych D - oparte na skąpych danych z badań doświadczalnych lub brak takich danych Wymioty po chemioterapii - wczesne (występujące do 24 h) Leki przeciwwymiotne o największym wskaźniku terapeutycznym W tej grupie znajdują się 2 klasy leków: antagoniści receptora serotoninowego i kortykosteroidy (tab. 2). Leki z obu klas są bardzo skuteczne i przy odpowiednim dawkowaniu wywołują niewiele istotnych skutków ubocznych, a w razie wskazań można je bezpiecznie stosować w połączeniu. Antagoniści receptora serotoninowego Poszczególne leki z grupy antagonistów receptora serotoninowego w równoważnych dawkach są jednakowo bezpieczne i skuteczne, i można je stosować zamiennie w zależności od wygody, dostępności i ceny. (I/A) Obecnie w wielu krajach dostępne są 4 leki z tej grupy: dolasetron, granisetron, ondansetron i tropisetron. Wszystkie mają ten sam mechanizm działania - antagonizm w stosunku do receptora dla serotoniny (5-hydroksytryptaminy) typu 3 (5-HT3). Odznaczają się dużą wybiórczością i powinowactwem do tego receptora. Powodują nieliczne skutki uboczne, najczęściej lekki ból głowy, przemijający, bezobjawowy wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy oraz zaparcia. Zaleca się stosowanie ustalonych, sprawdzonych dawek tych leków. (I/A) Ponieważ toksyczność antagonistów receptora serotoninowego jest znikoma, nie stanowiła kryterium ograniczającego wielkości zalecanych dawek. Natomiast w zbyt małych dawkach (mniejszych od wymienionych w tabeli 2) nie są w pełni skuteczne. Prawdopodobnie istnieje efekt progowy - po wysyceniu receptorów zwiększanie dawki nie powoduje wzrostu aktywności leku. W celu zapewnienia maksymalnej skuteczności należy stosować te leki w odpowiednich dawkach. Dawka antagonisty receptora serotoninowego w leczeniu przeciwwymiotnym jest jednakowa w każdej sytuacji, w której leczenie takie jest wskazane. Wszystkie leki z tej grupy należy stosować w najmniejszej w pełni skutecznej dawce. Tabela 2. Leki przeciwwymiotne i ich dawkowanie Lek przeciwwymiotny Dawki Schemat podawania (dotyczy wymiotów wczesnych po chemioterapii, chyba że wskazano inaczej) Poziom danych/Moc zaleceń Leki o największym wskaźniku terapeutycznym antagoniści receptora serotoninowego dolasetron 100 mg lub 1,8 mg/kg m.c. i.v. jednorazowo, przed chemioterapią I, A 100 mg p.o. jednorazowo, przed chemioterapią II, A granisetron 1 mg lub 0,01 mg/kg m.c. i.v. jednorazowo, przed chemioterapią I, A 2 mg p.o. jednorazowo, przed chemioterapią I, A ondansetron 8 mg lub 0,15 mg/kg m.c. i.v. jednorazowo, przed chemioterapią I, A różne dawki p.o. (12-24 mg/d w zapobieganiu wymiotom późnym lub po radioterapii, zwykle 8 mg jednorazowo, przed chemioterapią (w zapobieganiu wymiotom późnym lub po radioterapii - 2-3 razy/d) II, B tropisetron 5 mg i.v. jednorazowo, przed chemioterapią III, B 5 mg p.o. jednorazowo przed chemioterapią III, B kortykosteroidy deksametazon 20 mg i.v. jednorazowo, przed chemioterapią II, B metyloprednizolon 40-125 mg jednorazowo, przed chemioterapią V, D leki o mniejszym wskaźniku terapeutycznym antagoniści receptora dopaminowego metoklopramid 2-3 mg/kg m.c. i.v. przed chemioterapią i 2 h po chemioterapii I, A 20 mg do 0,5 mg/kg m.c. p.o. w zapobieganiu wymiotom późnym lub po radioterapii 2-4 razy/d w zapobieganiu wymiotom późnym IV, D prochlorperazyna 10-30 mg i.v. co 3-4 h II, B 10-20 mg p.o. co 3-4 h III i IV, C Stosowanie antagonistów receptora serotoninowego w pojedynczej dawce jest skuteczne, a ze względu na wygodę i koszt ma przewagę nad stosowaniem tych leków w dawkach podzielonych. (I/A) W dawkach równoważnych biologicznie leki doustne są równie skuteczne i bezpieczne, jak leki podawane dożylnie. W większości przypadków stosowanie leków doustnych jest tańsze i wygodniejsze; z tych powodów przedkłada się je nad leczenie dożylne. (I/A) Kortykosteroidy Kortykosteroidy w zapobieganiu wczesnym wymiotom wywołanym chemioterapią również cechuje duży wskaźnik terapeutyczny. Należą one do najczęściej stosowanych leków przeciwwymiotnych i w sytuacji małego ryzyka wymiotów mogą być jedynymi lekami. Szczególnie pomocne są w skojarzeniu z antagonistą receptora serotoninowego u chorych otrzymujących chemioterapię związaną z dużym ryzykiem wymiotów (p. dalej). Różne kortykosteroidy w równoważnych dawkach są równie bezpieczne i skuteczne, można je więc stosować zamiennie. (IV i wspólne stanowisko ekspertów/C) Wobec braku badań porównawczych, większość ekspertów zaleca stosowanie deksametazonu lub metyloprednizolonu z uwagi na udokumentowaną skuteczność tych leków. Zaleca się stosowanie kortykosteroidów w pojedynczych dawkach. (II/B) Dostępne dane wskazują, że stosowanie kortykosteroidów w dawkach pojedynczych jest równie skuteczne jak w dawkach podzielonych. Rozpoczynanie kortykoterapii w dniu poprzedzającym chemioterapię nie przynosi korzyści. Nie ma żadnych dowodów na większą skuteczność deksametazonu w dawkach ponad 20 mg. Natomiast wykazano większą skuteczność deksametazonu w dawce 20 mg (w skojarzeniu z antagonistą receptora serotoninowego) w porównaniu z deksametazonem stosowanym w mniejszych dawkach, przy podobnych skutkach niepożądanych. Stosowanie kortykosteroidów w pojedynczych dawkach rzadko powoduje skutki niepożądane, choć mogą wystąpić hiperglikemia i zaburzenia snu. Leki przeciwwymiotne o mniejszym wskaźniku terapeutycznym - antagoniści receptora dopaminowego, butyrofenony, fenotiazyny, kanabinoidy W przypadku chemioterapii o dużym ryzyku wymiotów zaleca się stosowanie wybiórczych antagonistów receptora serotoninowego (z deksrazoksanem). (I/A) Istnieje kilka grup leków przeciwwymiotnych, które są mniej skuteczne od antagonistów receptora serotoninowego i kortykosteroidów, a ponadto powodują więcej skutków niepożądanych z powodu mniejszej wybiórczości działania. Wśród tych leków znajdują się antagoniści receptora dopaminowego typu 2. Najważniejszym przedstawicielem tej grupy jest pochodna benzamidu - metoklopramid, który jednak w większych dawkach działa przede wszystkim jako antagonista receptora serotoninowego. Skuteczność przeciwwymiotna metoklopramidu jest nieco mniejsza w porównaniu z selektywnymi antagonistami receptora serotoninowego. Do skutków niepożądanych stosowania metoklopramidu zalicza się ostre reakcje dystoniczne, akatyzję i senność. Butyrofenony (haloperidol i droperidol) oraz fenotiazyny (prochlorperazyna i tietylperazyna) działają przeciwwymiotnie za pośrednictwem mechanizmu przeciwdopaminergicznego. Skuteczność tych leków jest mniejsza niż metoklopramidu. Wśród objawów niepożądanych wymienia się reakcje dystoniczne, niepokój, senność oraz niedociśnienie ortostatyczne (zwłaszcza po dożylnym podaniu fenotiazyn). Kanabinoidy, zarówno w postaci ekstraktów roślinnych (dronabinol), jak i leków półsyntetycznych (nabilon i lewonantradol), wykazują słabe działanie przeciwwymiotnie w monoterapii i w skojarzeniu z innymi lekami. Natomiast często wywołują zawroty głowy, senność, niedociśnienie tętnicze i dysforia, zwłaszcza u chorych w starszym wieku. Członkowie zespołu opracowującego zalecenia byli jednomyślni co do tego, że w zapobieganiu wczesnym wymiotom wywołanym przez chemioterapię, szczególnie związaną z dużym ryzykiem wymiotów, nie ma wskazań do stosowania leków o mniejszym wskaźniku terapeutycznym (metoklopramid, fenotiazyny, butyrofenony i kanabinoidy) jako leków przeciwwymiotnych pierwszego wyboru. Stosowanie tych leków powinno się ograniczyć do chorych nietolerujących leczenia antagonistami receptora serotoninowego i kortykosteroidami lub na nie opornych. Leki wspomagające - benzodiazepiny i leki przeciwhistaminowe Benzodiazepiny i leki przeciwhistaminowe są przydatnymi lekami wspomagającymi w stosunku do leków przeciwwymiotnych, natomiast nie zaleca się ich stosowania w monoterapii. (II/B) Benzodiazepiny (najczęściej lorazepam) są powszechnie stosowane w celu opanowania wymiotów związanych z chemioterapią, ale ich działanie przeciwwymiotne jest słabe. Powinno się więc je uważać za leki wspomagające. Leki przeciwhistaminowe (najczęściej difenhydramina, hydroksyzyna i benztropina) stosuje się zarówno jako leki przeciwwymiotne, jak i w celu zapobieżenia reakcjom dystonicznym wywoływanym przez antagonistów receptora dopaminowego. Badania nie potwierdziły jednak działania przeciwwymiotnego tej grupy leków. Difenhydramina może zapobiegać reakcjom pozapiramidowym, ale ponieważ antagoniści receptora dopaminowego nie są już lekami pierwszego wyboru, rola leków przeciwhistaminowych w zapobieganiu wymiotom związanym z chemioterapią jest ograniczona. Kojarzenie leków przeciwwymiotnych Zaleca się stosowanie antagonistów receptora serotoninowego wraz z kortykosteroidami. (I/A) Liczne badania wykazały, że u chorych otrzymujących chemioterapię wywołującą wymioty stosowanie leków przeciwwymiotnych w skojarzeniu jest znacząco skuteczniejsze od monoterapii. Najskuteczniejsze i na ogół niepowodujące skutków niepożądanych jest połączenie leków o największym wskaźniku terapeutycznym, czyli kortykosteroidu z antagonistą receptora serotoninowego. U chorych otrzymujących cisplatynę lub inne cytostatyki związane z dużym ryzykiem wymiotów (p. dalej) jest to leczenie pierwszego wyboru, chyba że istnieją bezwzględne przeciwwskazania do kortykoterapii. Postępowanie w zależności od stopnia ryzyka wymiotów Duże ryzyko wymiotów - cisplatyna Przed zastosowaniem cisplatyny zaleca się podanie antagonisty receptora serotoninowego wraz z kortykosteroidem. (I/A) Cisplatyna wywołuje wymioty u ponad 99% chorych. Podanie antagonisty receptora serotoninowego wraz z kortykosteroidem zapewnia całkowite opanowanie wczesnych wymiotów (występujących w ciągu pierwszych 24 h) u około 75% chorych (58-96%), którzy otrzymali cisplatynę w dużej dawce. Duże ryzyko wymiotów - cytostatyki inne niż cisplatyna Przed zastosowaniem cytostatyków innych niż cisplatyna, z którymi związane jest duże ryzyko wymiotów, zaleca się podanie antagonisty receptora serotoninowego wraz z kortykosteroidem (I, II, III oraz wspólne stanowisko ekspertów/A-B) Do cytostatyków, z których stosowaniem związane jest duże ryzyko wymiotów, poza cisplatyną należą: dakarbazyna, aktynomycyna D, mechloretamina, streptozotocyna, heksametylomelamina, karboplatyna, cyklofosfamid, lomustyna, karmustyna, daunorubicyna, doksorubicyna, epirubicyna, idarubicyna, cytarabina, ifosfamid. Ryzyko wywołania wymiotów przy wymienione leki jest większe od 30%, ale mniejsze niż w przypadku cisplatyny. Średnie ryzyko wymiotów Chorym otrzymującym cytostatyki o średnim ryzyku wywołania wymiotów proponuje się podanie kortykosteroidu. (III, IV oraz wspólne stanowisko ekspertów/B, D) Do cytostatyków o średnim ryzyku wywołania wymiotów należą: irinotekan, mitoksantron, paklitaksel, docetaksel, mitomycyna, topotekan, gemcytabina, etopozyd i tenipozyd. Bez leczenia przeciwwymiotnego u znacznej liczby chorych otrzymujących te cytostatyki, ale nie u większości, występują wymioty. Ryzyko to wynosi 10-30%. Wymioty wywołane przez wymienione cytostatyki łatwiej też opanować niż wymioty po cytostatykach z grupy dużego ryzyka. Pojedyncza dawka kortykosteroidu powinna całkowicie opanować wymioty w ponad 90% przypadków. Małe ryzyko wymiotów Proponuje się, by chorym otrzymującym cytostatyki o małym ryzyku wywołania wymiotów nie podawać rutynowo leków przeciwwymiotnych przed chemioterapią. (V oraz wspólne stanowisko ekspertów/D) Do cytostatyków o małym ryzyku wywołania wymiotów (<10%) należą: winorelbina, fluorouracyl, metotreksat, tioguanina, merkaptopuryna, bleomycyna, l-asparaginaza, windezyna, winblastyna, winkrystyna, busulfan, chlorambucyl, melfalan, hydroksymocznik, fludarabina, 2-chlorodeoksyadenozyna, tamoksyfen. W tej grupie skuteczność leczenia przeciwwymiotnego powinna przekraczać 95%. Niekiedy stosuje się pojedynczą dawkę kortykosteroidu bądź też doustnie metoklopramid lub fenotiazynę w razie potrzeby. Chemioterapia wielolekowa Proponuje się, aby u chorych otrzymujących chemioterapię wielolekową stosować leczenie przeciwwymiotne odpowiednie do cytostatyku o największym ryzyku wywołania wymiotów. (IV/D) Leczenie w czasie kolejnych dni chemioterapii Proponuje się podawanie leków przeciwwymiotnych odpowiednich do ryzyka wystąpienia wymiotów (wg zasady podanej wyżej) w każdym dniu chemioterapii. (II i III/B) Wymioty po chemioterapii - późne (występujące po 24 h) Mechanizm neurofarmakologiczny odpowiedzialny za występowanie późnych wymiotów nie jest w pełni poznany. Liczba leków przebadanych pod kątem skuteczności w opanowywaniu późnych wymiotów i powszechnie stosowanych jest mniejsza niż w przypadku wymiotów wczesnych. Postępowanie w zależności od stopnia ryzyka wymiotów Duże ryzyko wymiotów - cisplatyna W celu zapobiegania późnym wymiotom u wszystkich chorych otrzymujących cisplatynę zaleca się podawanie kortykosteroidu wraz z metoklopramidem lub antagonistą receptora serotoninowego. (I/A) U większości (60-90%) chorych leczonych cisplatyną (pojedynczo dawkę lub przez kilka dni) wystąpią wymioty późne, jeśli nie zastosuje się leków przeciwwymiotnych. Polecane dawkowanie: deksametazon 8 mg 2 razy dziennie przez 3-4 dni wraz z metoklopramidem 30-40 mg 2-4 razy dziennie przez 2-4 dni lub z antagonistą receptora serotoninowego (w dawkach jak w tab. 2) przez 2-3 dni. W badaniach klinicznych takie postępowanie zapobiegało późnym wymiotom u 50-70% chorych (odsetek ten w grupach kontrolnych bez leczenia przeciwwymiotnego wynosił 11-30). Duże ryzyko wymiotów - cytostatyki inne niż cisplatyna W celu zapobiegania późnym wymiotom proponuje się następujące sposoby leczenia: kortykosteroid w monoterapii, kortykosteroid z metoklopramidem lub kortykosteroid z antagonistą receptora serotoninowego. (III-V/B-D) Jeśli nie zastosuje się leczenia przeciwwymiotnego, późne wymioty występują u 20-30% chorych otrzymujących cyklofosfamid, antracykliny lub karboplatynę (pojedynczo lub w połączeniu). Polecane dawkowanie: deksametazon 8 mg 2 razy dziennie przez 2-3 dni wraz z metoklopramidem 30-40 mg 2-4 razy dziennie przez 2-3 dni lub z antagonistą receptora serotoninowego (dawki jak w tab. 2) przez 2-3 dni. Średnie lub małe ryzyko wymiotów U chorych otrzymujących cytostatyki o średnim lub małym ryzyku wywołania wymiotów nie poleca się żadnego rutynowego leczenia zapobiegającego późnym wymiotom. (V oraz wspólne stanowisko ekspertów/D) Choć nie zaleca się żadnej profilaktyki przeciwwymiotnej, rozsądne może być przepisanie choremu niewielkiej liczby tabletek deksametazonu, antagonisty receptora dopaminowego lub metoklopramidu, by w razie potrzeby mógł lek zażyć. Wymioty przed chemioterapią Wymioty poprzedzające chemioterapię mogą wystąpić u chorych, u których nie opanowano odpowiednio wczesnych lub późnych wymiotów w czasie poprzedniego cyklu chemioterapii. W celu zapobieżenia wczesnym i późnym wymiotom proponuje się od razu stosowanie najskuteczniejszego leczenia przeciwwymiotnego, stosownie do rodzaju chemioterapii, a nie dopiero po ocenie reakcji chorego na leczenie o znacznie mniejszej skuteczności. (III/D) U chorych, u których wymioty występują przed chemioterapią, proponuje się terapię behawioralną, dającą dobre wyniki. (III/B) Sytuacje szczególne Wymioty u dzieci otrzymujących chemioterapię U dzieci przed rozpoczęciem chemioterapii o dużym ryzyku wywołania wymiotów proponuje się zastosowanie antagonisty receptora serotoninowego wraz z kortykosteroidem. (III/B) Chemioterapia dużymi dawkami leków Proponuje się stosowanie antagonisty receptora serotoninowego wraz z kortykosteroidem. (II i III/C) Nudności i wymioty występujące aktualnie lub w czasie poprzednich cykli chemioterapii pomimo optymalnego leczenia zapobiegawczego Proponuje się, by 1) przeprowadzać dokładną ocenę sytuacji, tj. ryzyka wymiotów, zastosowanego leczenia przeciwwymiotnego, chemioterapii, zaawansowania nowotworu, chorób współistniejących oraz innych leków zażywanych przez chorego; 2) upewnić się, czy w danej sytuacji zastosowano optymalne leczenie przeciwwymiotne; 3) rozważyć dodanie leku przeciwlękowego; 4) rozważyć zamianę antagonisty receptora serotoninowego na antagonistę receptora dopaminowego (np. metoklopramid w dużych dawkach) (lub dodanie go do stosowanego leczenia). (V oraz wspólne stanowisko ekspertów/D oraz wspólne stanowisko ekspertów) Wymioty wywołane radioterapią Ryzyko wystąpienia wymiotów po radioterapii zależy głównie od pola, ale także od dawki i schematu napromieniania. Tylko mały odsetek chorych otrzymuje radioterapię o dużym ryzyku wywołania wymiotów, i w tej grupie zapobieganie wymiotom może być trudne. Postępowanie w zależności od stopnia ryzyka wymiotów Duże ryzyko wymiotów - napromienianie całego ciała Proponuje się podawanie antagonisty receptora serotoninowego, wraz z kortykosteroidem lub bez, przed każdą frakcją napromieniania oraz przynajmniej przez 24 godziny po napromienianiu. (II i III/B i C) Średnie ryzyko wymiotów - napromienianie połowy ciała, nadbrzusza, jamy brzusznej i miednicy, układu chłonnego nadprzeponowego techniką pól płaszczowych, ośrodkowego układu nerwowego oraz zabiegi radiochirurgiczne w obrębie czaszki Proponuje się podawanie antagonisty receptora serotoninowego lub antagonisty receptora dopaminowego przed każdą frakcją napromieniania. (II i III/B) Małe ryzyko wymiotów - napromienianie samej czaszki, sutka, głowy i szyi, kończyn, miednicy i klatki piersiowej Proponuje się, by leczenie przeciwwymiotne (z użyciem antagonisty receptora serotoninowego lub antagonisty receptora dopaminowego) stosować tylko w razie potrzeby. Jeśli zaistniała potrzeba zastosowania leku przeciwwymiotnego, należy go podawać przez pozostałe dni radioterapii. (IV i V/B-D) Opracował lek. med. Dariusz Kubicz Konsultował prof. dr hab. med. Marek Pawlicki Komentarz Wprowadzenie leków przeciwwymiotnych z grupy antagonistów receptora serotoninowego spowodowało swego rodzaju przełom w leczeniu zapobiegającym objawom niepożądanym chemio- i radioterapii. Z sal chorych zniknęły miski i wiadra, radykalnie się zmienił wizerunek oddziałów onkologicznych. Możliwość skutecznego zwalczania nudności i wymiotów poprawiła ogólne wyniki leczenia. Zmniejszyła się liczba chorych przerywających leczenie lub w ogóle odmawiających na nie zgody, zwiększyło się bezpieczeństwo leczenia (dzięki uniknięciu powikłań związanych z wymiotami, takich jak odwodnienie czy zaostrzenie choroby wrzodowej), dla wielu chorych możliwe stało się leczenie w warunkach ambulatoryjnych. Przedstawione propozycje onkologów amerykańskich są zbieżne z europejską i polską praktyką kliniczną. Szczególną wartość ma rozróżnienie postępowania w leczeniu nudności bezpośrednich i późnych. O ile większość lekarzy dobrze sobie radzi z kontrolą tych pierwszych, o tyle często lekceważone jest ryzyko nudności i wymiotów późnych, występujących już po wypisaniu ze szpitala, kilka lub kilkanaście godzin po zakończeniu podawania cytostatyków. Dla chorego może to mieć dramatyczne następstwa również pozalekarskie, na przykład wyrzucenie wymiotującego pacjenta wracającego ze szpitala do domu z autobusu czy taksówki pod pretekstem, że jest pijany. Jeszcze bardziej dramatyczne skutki mają późne wymioty w domu - nieopanowane, mogą być przyczyną poważnego odwodnienia. W Polsce stosujemy nieco uproszczony schemat postępowania. W przypadku leków o niskiej emetogenności chorych wyłącznie się obserwuje, a leczenie przeciwwymiotne wdraża w razie wystąpienia nudności lub wymiotów. Stosując cytostatyki o średniej emetogenności, podaje się zapobiegawczo najczęściej metoklopramid, a w przypadku leków o wysokiej emetogenności - leki z grupy antagonistów receptora serotoninowego, w trudniejszych sytuacjach często kojarzone z kortykosteroidami. Trudności z opisanymi zasadami postępowania są dwojakiego rodzaju. Chorzy różnie reagują na leki cytostatyczne, w związku z czym nasilone wymioty i nudności trudne do opanowania samym deksametazonem z metoklopramidem mogą się pojawić również w trakcie leczenia lekami o teoretycznie niskiej emetogenności. Opóźnienie włączenia leku z grupy antagonistów receptora serotoninowego może spowodować, że trzeba będzie zastosować większe dawki, lub doprowadzi do wytworzenia odruchu wymiotnego, występującego już przed rozpoczęciem kolejnego cyklu leczenia, a często nawet na widok szpitala, w którym było prowadzone leczenie. To sprawia, że wielu lekarzy woli zapewnić (wbrew standardom) lek z grupy antagonistów receptora serotoninowego również chorym leczonym cytostatykami o mniejszej emetogenności, co jednak znacznie podraża koszty terapii. Powodem unikania stosowania deksametazonu jest obawa przed jego skutkami ubocznymi, na przykład zaostrzeniem choroby wrzodowej lub cukrzycy, a w populacji ludzi starszych najczęściej chorujących na nowotwory choroby te występują często. Praktyka wykazuje jednak, że dzięki rozsądnemu stosowaniu deksametazonu i starannemu zbieraniu wywiadu z tego rodzaju powikłaniami spotykamy się wyjątkowo rzadko. Po samym metoklopramidzie mogą wystąpić dość niebezpieczne objawy pozapiramidowe, zwłaszcza przy stosowaniu większych dawek tego leku. Wprowadzenie standardów ułatwia jednak wybór postępowania, zmniejsza koszty leczenia i ułatwia stosowanie prawidłowych (optymalnych) rozwiązań terapeutycznych. U chorych leczonych napromienianiem najcięższe nudności i wymioty obserwujemy przy napromienianiu obszaru jamy brzusznej. W tej sytuacji trudno uniknąć leczenia antagonistami receptora serotoninowego. Również u tych chorych długotrwałe podawanie deksametazonu może się okazać niebezpieczne. W obu grupach chorych leczonych cytostatykami i napromienianiem dawki leku są identyczne, różny jest tylko czas ich podawania. prof. dr hab. med. Marek Pawlicki Kierownik Kliniki Chemioterapii Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

---