Leczenie bólu spowodowanego przerzutami w kręgosłupie: rola przezskórnych technik wzmacniania kręgów

Pain management in spinal metastases: the role of percutaneous vertebral augmentation
R.H. Kassamali, A. Ganeshan, E.T.D. Hoey, P.M. Crowe, H. Douis, J. Henderson
Annals of Oncology, 2011; 22: 782-786
Data utworzenia: 30.01.2012
Ostatnia modyfikacja: 30.01.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Onkologia 2011/06 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=64314&l=1212&u=43383022

Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Onkologia 2011/6

KOMENTARZ

dr hab. med. Andrzej Maciejczak,
prof. Rzeszowskiego Uniwersytetu Medycznego,
Oddział Neurochirurgii Szpitala Wojewódzkiego w Tarnowie 

Przerzuty nowotworowe w kręgosłupie to jedno z większych wyzwań w chirurgii tego narządu. Ich leczenie operacyjne wymaga bowiem olbrzymich inwazyjnych zabiegów przeprowadzanych nierzadko w dwóch osobnych etapach i w krótkim odstępie czasu. Usunięcie przerzutu z kręgosłupa wymaga najczęściej otwarcia jednej, a czasem dwóch dużych jam ciała - klatki piersiowej i/lub przestrzeni zaotrzewnowej. Najczęściej potrzebny jest drugi etap, w którym z rozległego dojścia tylnego od strony pleców dokonuje się stabilizacji kręgosłupa, czyli zespolenia kręgów za pomocą implantów (systemu śrub przeznasadowych i prętów). 
Celem takiego leczenia jest: 
1) u chorych z porażeniem w wyniku złamania patologicznego kręgosłupa lub ucisku rdzenia przez nowotwór - odwrócenie deficytu neurologicznego; 
2) u pozostałych chorych - zabezpieczenie przed patologicznym złamaniem kręgosłupa, porażeniem i osiągnięcie efektu przeciwbólowego. 

Olbrzymia inwazyjność takiego postępowania ogranicza jego zastosowanie do pacjentów w dobrym stanie ogólnym, nie wyniszczonych, bez uogólnionego rozsiewu i dłuższym, co najmniej kilkumiesięcznym rokowaniem co do przeżycia. Niewielu chorych na nowotwory spełnia te kryteria. Z mojego doświadczenia wynika, że większość chorych którzy mają przerzuty w kręgosłupie jest w zaawansowanym lub schyłkowym stadium choroby nowotworowej, wykluczającym inwazyjne leczenie chirurgiczne. 

W ostatnich latach pojawiły się alternatywne, minimalnie inwazyjne metody zabiegowego, "nieoperacyjnego" leczenia przerzutów w kręgosłupie, które można zastosować nawet u chorych w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Omawiane w artykule technologie "cementowania" trzonów kręgowych należą do tych metod. Pomimo że zostały one szczegółowo przedstawione, chciałbym w skrócie uzupełnić je o kilka istotnych informacji. 

1) Przed wykonaniem wertebroplastyki należy z pomocą okien kostnych tomografii komputerowej uzyskać dokładne informacje na temat tylnej ściany trzonu kręgowego przeznaczonego do "cementowania". Jeśli tylna ścian jest zniszczona, należy odstąpić od wertebroplastyki, z powodu dużego ryzyka migracji cementu do kanału kręgowego i tym samym uszkodzenia rdzenia kręgowego. W takim przypadku dobrą alternatywą będzie kifoplastyka. 
2) Istnieje możliwość łączenia "cementowania" trzonów kręgowych z innymi minimalnie inwazyjnymi technikami "wzmacniania" kręgosłupa. Wspomnianą stabilizację kręgosłupa t.j. dużą, inwazyjną operację można zastąpić stabilizacją przezskórną, czyli zespolić kręgosłup bez rozległego cięcia na grzbiecie i bez ekspozycji chirurgicznej kręgosłupa. Jest to ostatnie osiągnięcie w chirurgicznych technologiach stabilizacji kręgosłupa. Zwykle technika ta jest stosowana w niektórych złamaniach kręgosłupa i jego chorobie zwyrodnieniowej, tym niemniej mam osobiste pozytywne doświadczenia w jej użyciu u chorych z przerzutami w kręgosłupie. Można zmniejszyć całkowitą inwazyjność leczenia operacyjnego oferując choremu drugi etap leczenia w wersji minimalnie inwazyjnej (ryc. 1., 2. i 3.). 

 


Ryc. 1. Obraz przerzutu raka umiejscowionego w trzonie kręgu L3 uzyskany techniką rezonansu magnetycznego: złamanie patologiczne. 


 

Ryc. 2. Obraz przerzutu raka umiejscowionego w trzonie kręgu L3 uzyskany techniką rezonansu magnetycznego: ucisk ogona końskiego przez masy nowotworowe wpuklające się do kanału kręgowego. 


 

Ryc. 3. Radiogram po operacji usunięcia trzonu kręgu L3 z dojścia zaotrzewnowego przez jamę brzuszną (I etap leczenia chirurgicznego, widoczna tytanowa proteza trzonu L3) oraz po minimalnie inwazyjnym przezskórnym zespoleniu kręgosłupa (II etap leczenia przeprowadzony tydzień po pierwszej operacji). 

Na koniec wyjaśnienie odnoszące się do kifoplastyki i roli rozprężanego balonu stosowanego w tej metodzie. Rozprężenie balonu zwykle nie powoduje spektakularnej korekcji wysokości trzonu - jest ona raczej symboliczna. Efekt korekcji wysokości trzonu uzyskuje się głównie przez odpowiednie ułożenie chorego na stole operacyjnym pozwalającym na "rozciągnięcie" kręgosłupa. Rolą balonu jest wytworzenie jamy wewnątrz trzonu kręgowego, aby półpłynny niespolimeryzowany cement można było wstrzyknąć pod niskim ciśnieniem. Ma to istotne znaczenie - w toku wertebroplastyki cement trzeba wstrzyknąć pod bardzo dużym ciśnieniem (rzędu kilku atmosfer), co stwarza ryzyko wynaczynienia go poza kręgosłup oraz do naczyń żylnych.

---