Lp	Parametry opisujące obciążenie psychiczne	Występowanie
				TAK	NIE
1	Praca o krótkich cyklach jest częsta. Praca ma krótki cykl, jeśli to samo zadanie powtarza się co 1.5 minuty - jeśli cykl jest krótszy niż jeden i pół minuty.
2	Monotonne nudne zadania są częste (są to zadania, które szybko stają się rutyną).
3	Zadania wymagające bardzo dużej koncentracji (tzn. takie, od których nie można oderwać się) są częste.
4	Praca na wydziale podzielona jest na małe części. Każdy pracownik wykonuje jedynie mały fragment „produktu” wydziału.
5	Praca stawia duże wymagania emocjonalne, na przykład dlatego, bo wymaga kontaktów z pacjentami, klientami, uczniami itd.
6	Praca często przebiega pod presją czasu, terminów, które trzeba dotrzymać lub też standardy produkcyjne są trudne do osiągnięcia.
7	Na wydziale są pojedyncze stanowiska.
8	Często się zdarza, że organizacja pracy jest niewłaściwa.
9	Często się zdarza, że inne wydziały nie są dostatecznie przygotowane do pracy.

10	Często się zdarza, że inne wydziały nie dają dostatecznego wsparcia.
11	Częste są problemy ze sprzętem (złe funkcjonowanie, psucie się), maszynami, przyrządami, oprogramowaniem.
12	Brak regularnych konsultacji w pracy, albo są konsultacje, ale nie dają możliwości przedyskutowania problemów związanych z pracą.
13	Nie jest możliwe, albo jest bardzo trudne by pracownik regulował tempo swej własnej pracy.
14	W ramach ogólnych zasad nie jest możliwe, albo jest to bardzo trudne, by pracownik określał swoje metody pracy.
15	Brak jest dostatecznych możliwości, by pracownik mógł pomóc jeden drugiemu, gdy jest taka konieczność.
16	Pracownicy nie otrzymują wystarczających informacji na temat wyników swej pracy.
17	W czasie trwania pracy brak jest czasu na krótkie pogawędki z kolegami.
18	Często nie ma możliwości skontaktowania się z przełożonym, gdy jest problem.
19	W zasadzie pracownicy nie mogą bezpośrednio skontaktować się z kolegami lub przełożonymi z innego wydziału, by przedyskutować zaistniały problem.
20	Sporo jest konfliktów w pracy.
	Suma występowania

Poziom ryzyka	Liczba odpowiedzi pozytywnych - TAK
Duże, nie tolerowane	16 - 20
Duże, istotne	12 - 15
Średnie, umiarkowane	8 - 11
Średnie, tolerowane	4 - 7
Małe, pomijalne	0 - 3

---