Przeszczepianie narządów I

Data utworzenia: 15.10.2001
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007

Trzyletnia dziewczynka z bliźniąt dwujajowych tej samej płci jest chora na torbielowatość nerek oraz ma powiększone wątrobę i śledzionę.
Rodzina wyraża zgodę na pobranie nerki do przeszczepu od zdrowej siostry ze względu na nagły charakter przypadku i brak możliwości pobrania narządu od zmarłego dawcy w podobnym wieku.

1. Prawo międzynarodowe

Przypadek ten ilustruje kilka problemów: 1) konflikt między prawem do życia chorej dziewczynki i prawem do fizycznej integralności jej zdrowej siostry; 2) konflikt między prawem do życia chorej dziewczynki i prawem jej siostry do zdrowia w przyszłości; 3) ważność zgody rodziców na pobranie narządu od osoby niepełnoletniej, która łamie jej podstawowe prawa; problem ważności i granic władzy rodzicielskiej.

Nie ma wyraźnej odpowiedzi w obowiązującym prawie międzynarodowym na pytania związane z problemami 1. i 2. Prawo do fizycznej integralności i przyszłego zdrowia (zdrowej siostry) zdaje się jednak zakładać, że nie należy pozbawiać jej nerki, nawet w związku z korzyścią, jaka może z tego wyniknąć dla jej siostry, której życie jest zagrożone. W art. 6 (2) rezolucji (78) 29 cytowanej w przypadku dotyczącym przeszczepu rogówki od zmarłego stwierdzono, że "Pobieranie nieodnawialnych tkanek lub narządów od osoby prawnie niezdolnej do wyrażania zgody jest zabronione". W pkt. 26 raportu wyjaśniającego dodano, że "Na zasadzie ogólnej, pobieranie nieodnawialnych tkanek lub narządów od osób prawnie niezdolnych do wyrażania zgody jest zakazane".

W tym samym artykule zezwolono jednak państwom członkowskim Rady Europy na udzielanie zezwoleń na tego rodzaju pobieranie tkanek lub narządów w bardzo wyjątkowych przypadkach. Można je przeprowadzać tylko w celach terapeutycznych lub diagnostycznych. Jeśli państwo członkowskie ma zamiar zezwolić na tego rodzaju interwencje, musi ustanowić następujące warunki:

• dawca musi mieć zdolność rozumowania,

• musi udzielić zgody,

• jego prawny przedstawiciel oraz odpowiedni organ władzy muszą udzielić odpowiedniego upoważnienia,

• dawca i biorca muszą być blisko spokrewnieni genetycznie.

W pkt. 27 raportu wyjaśniającego stwierdzono, że "Podczas dyskusji na temat tego artykułu część ekspertów wyraziła opinię, że należy całkowicie zakazać pobierania nieodnawialnych tkanek lub narządów od osób prawnie niezdolnych do wyrażenia zgody. Większość ekspertów jednak, zgadzając się na ustanowienie ogólnej zasady zabraniającej ich pobierania, wolała uwzględnić wyjątki od tej zasady w ograniczonej liczbie przypadków i pod wymienionymi wyżej warunkami. Głównym powodem zajęcia takiego stanowiska jest fakt, że tkanki lub narządy oddane przez genetycznie spokrewnione osoby są niezwykle cenne i nie da się ich zastąpić, ponieważ ich zastosowanie daje o wiele większe szanse przyjęcia się przeszczepu".

Z tego wynika, że nawet jeśli krajowe ustawodawstwo zezwala na pobieranie narządów, władza rodzicielska nie wystarcza do rozporządzania prawami osoby nieletniej, która nie posiada zdolności do rozumowania, nawet jeśli przyniesie to korzyść jej siostrze lub bratu.

W Konwencji o prawach człowieka i biomedycynie (KB) zakazano pobierania nerek, które są narządami niezdolnymi do regeneracji. Należy także odnieść się do art. 26 KB, zwłaszcza podpunktu (2).

W zakresie europejskiego prawa zwyczajowego, patrz mutatis mutandis decyzję z 22.05.1995 r. Komisji w sprawie dopuszczalności skargi nr 20948/92 (Isiltan przeciwko Turcji).

Jeśli chodzi o międzynarodowy handel narządami, patrz "Sale of children", raport Komisji Praw Człowieka ONZ podczas jej 47. Sesji (28.01.1991 r.) (Doc. E/CN.4/1991/51).

2. Etyka

International Conference of Medical Councils (CIO, 1983) zakazuje zasadniczo pobierania narządów od ludzi za wyjątkiem bliźniąt zdolnych do wyrażenia zgody - taka sytuacja nie ma tu miejsca. Zgoda musi być we wszystkich przypadkach potwierdzona przez komisję ad hoc.

Według Deklaracji Madryckiej World Medical Assocation dotyczącej przeszczepiania narządów (1987), lekarz musi chronić prawa dawcy i biorcy oraz nie może przeprowadzać przeszczepu, jeśli prawa te nie są przestrzegane.

Planowane procedury należy szczegółowo omówić z dawcą i biorcą lub ich rodzinami.

3. Moralność religijna

a. Moralność katolicka

Z punktu widzenia moralności katolickiej nie można zaakceptować zgody rodziców na pobranie nerki od zdrowego dziecka: zgody takiej może udzielić tylko dorosła osoba zainteresowana i musi ona być swobodna i spontaniczna[1].

b. Moralność protestancka

Być może powinno się w takim przypadku zacytować słowa przypisywane Jezusowi: "Jeśli wiesz, co czynisz, czyń to".

c. Moralność żydowska

Problem stanowi nie wyrażenie zgody, lecz zobowiązanie. W sytuacji, w której konieczna jest pomoc dla zagrożonej osoby, zgodnie z przykazaniem "Nie przyglądaj się bezczynnie, kiedy leje się krew twojego bliźniego", czy jest moim obowiązkiem oddanie osobie, której obie nerki są chore, jednego z narządów, jeśli mogłoby to uratować jej życie?

Dopuszczalne jest udzielenie pomocy osobie śmiertelnie chorej przez przeszczepienie narządu pobranego od żyjącej osoby po uzyskaniu świadomej zgody dawcy[2].

d. Moralność muzułmańska

W islamie dopuszcza się przeszczepianie narządów pobranych od żyjących dawców w przypadku nerek, szpiku kostnego lub tkanek wątroby.

e. Moralność buddyjska

Tak, pobranie jest możliwe za zgodą rodziców, jeśli nie zagraża to życiu dawcy i nie pociąga za sobą innych negatywnych dla niego konsekwencji. Jest to jednak trudna kwestia, gdyż dziecko nie może wyrazić swojego zdania ani ocenić konsekwencji takiego działania. Poszanowanie praw zdrowego dziecka mogłoby stanowić powód zakwestionowania prawa rodziców do podjęcia decyzji. Istnieje tu ryzyko nadużyć.

4. Moralność agnostyczna

W tej sytuacji można wydać upoważnienie do przeprowadzenia przeszczepu:

• jeśli opowie się za tym kolegium ekspertów medycznych,

• pod warunkiem, że konsekwencje oddania narządu nie stanowią potencjalnego zagrożenia dla dawcy, a możliwość przyjęcia się przeszczepu jest ograniczona w czasie.

Komentarz

Piśmiennictwo

Pius XII, AAS 48 (1956), p. 459.

Patrz E. Gugenheim, Les portes de la Loi, pp. 264-265.

Przeszczepianie narządów II Data utworzenia: 15.10.2001 Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007 Życie dwudziestoletniego mężczyzny z nieuleczalnym urazem czaszki jest sztucznie podtrzymywane w celu pobrania różnych narządów do przeszczepów. Zespół niezależnych transplantologów potwierdził zgon. Część rodziny wyraża zgodę na pobranie, podczas gdy inni jej członkowie sprzeciwiają się. 1. Prawo międzynarodowe Według art. 12 (2) i (3) rezolucji (78) 29 Komitetu Ministrów Rady Europy, cytowanej w przypadku dotyczącym przeszczepienia rogówki od zmarłego, przeszczepianie narządów musi się odbywać w instytucjach publicznych lub prywatnych, które posiadają odpowiedni personel i wyposażenie. Zgon powinien być stwierdzony przez lekarza, który nie należy do zespołu dokonującego pobrania i przeszczepienia (lekarz ten jednak może dokonać pobrania w przypadku mniej poważnych zabiegów, jeśli nie ma innego lekarza o odpowiednich kwalifikacjach). Jeśli chodzi o pojęcie "zgonu", patrz art. 11 rezolucji (78) 29 oraz pkt. 38 raportu wyjaśniającego (cytowany in extenso w odpowiedzi do przypadku dotyczącego przeszczepienia narządów od 45-letniego mężczyzny w śpiączce). Odnośnie do zgody bądź sprzeciwu rodziny, patrz komentarz do przypadku dotyczącego przeszczepienia rogówki od zmarłego (art. 10 rezolucji (78) 29 i pkt. 35-37 dołączonego do niej raportu wyjaśniającego). Patrz także art. 9 Konwencji o prawach człowieka i biomedycynie (KB), według którego "należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia pacjenta co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzania nie jest on w stanie wyrazić swojej woli"[1]. W pkt. 60-62 raportu wyjaśniającego stwierdza się, że "Podczas gdy art. 8 anuluje potrzebę uzyskania zgody w przypadkach nagłych, artykuł 9 obejmuje przypadki, w których osoby zdolne do rozumowania uprzednio wyraziły swoje zdanie (zgodę lub sprzeciw) na temat przewidywanych sytuacji, w których nie będą w stanie wyrazić swojego zdania na temat interwencji. Artykuł ten obejmuje więc nie tylko przypadki nagłe, do których odnosi się art. 8, ale także sytuacje, w których dana osoba przewidziała, że nie będzie w stanie wyrazić ważnej zgody, na przykład w razie postępującej choroby, takiej jak otępienie starcze. Artykuł stwierdza, że jeśli osoba taka uprzednio wyraziła swoje życzenia, muszą one być wzięte pod uwagę. Rozważenie ich niekoniecznie oznacza, że należy się do nich zastosować. Jeśli, na przykład, życzenia wyrażono na długo przed interwencją i od tego czasu nauka poczyniła postępy, może istnieć podstawa do niezastosowania się do opinii chorego. Lekarz powinien więc, w miarę możliwości upewnić się, że życzenia chorego odnoszą się do zaistniałej sytuacji i są aktualne po uwzględnieniu zwłaszcza technicznych postępów medycyny". Należy jednak podkreślić (patrz komentarz do przypadku dotyczącego przeszczepienia rogówki od zmarłego), że zapis ten odnosi się do interwencji przeprowadzanych u osób żyjących, niezdolnych do wyrażenia opinii na ich temat. Interwencje medyczne, których dotyczy art. 4 KB, to czyny medyczne dokonywane w celach diagnostycznych, opieki prewencyjnej, leczenia lub rehabilitacji, jak również służące badaniom naukowym (pkt. 29 raportu wyjaśniającego). Można odwołać się także do art. 29 KB. 2. Etyka W deklaracji World Medical Association z Sydney (1986) ustanowiono warunki stwierdzania zgonu przez lekarzy niedokonujących przeszczepów. Patrz także Deklaracja Wenecka (1983). Deklaracja z Sydney odnosi się do sztucznego podtrzymywania życia, pobierania narządów i przeszczepiania oraz "obowiązujących przepisów prawnych dotyczących zgody", a Deklaracja Wenecka wymaga, by lekarz działał w zgodzie z prawem krajowym lub na podstawie wyrażonej lub niewyrażonej, a domniemanej zgody kompetentnej osoby. Deklaracja International Conference of Medical Councils (1983) dotyczy tylko sprzeciwu ze strony rodziny. Nie zawiera stanowiska w sprawie postępowania w przypadku, gdy członkowie rodziny o tym samym stopniu pokrewieństwa wyrażają odmienne opinie. 3. Moralność religijna a. Moralność katolicka Według doktryny katolickiej dopuszczalne jest pobierania narządów od osoby zmarłej po uzyskaniu zgody członków rodziny odpowiedzialnych za pochówek. Należy uszanować ich uczucia i prawa[2]. b. Moralność protestancka Przeszczepianie narządów jest uzasadnione, jeśli dawca jest szanowany i respekt okazywany jego rodzinie jest co najmniej równy biorcy. Jeśli członkowie rodziny nie zgadzają się między sobą co do sposobu postępowania, powstaje problem. Należy kontynuować dyskusję do chwili osiągnięcia porozumienia. c. Moralność żydowska Omawiany przypadek dotyczy kwestii: zdefiniowania momentu zgonu (patrz przypadek dotyczący przeszczepienia narządu od 45-letniego mężczyzny w nieodwracalnej śpiączce), pobrania i przeszczepienia narządów (patrz przypadek dotyczący przeszczepienia rogówki od zmarłego). W omawianym przypadku niektórzy członkowie najbliższej rodziny sprzeciwiają się przeszczepowi. Należy kontynuować dialog w celu osiągnięcia porozumienia. Jeśli się to nie uda, trudne jest sprzeciwianie się życzeniom rodziny i stwarzanie konfliktu między osobami wyrażającymi różne zdanie na ten temat. d. Moralność muzułmańska Przeszczepianie narządów pobranych od zmarłych jest dopuszczone w islamie, jeśli spełniono następujące warunki: zgon stwierdziła komisja złożona z trzech lekarzy, w tym neurologa (chirurg, który ma przeprowadzić zabieg, nie może być członkiem tej komisji), nie zostanie wypłacone wynagrodzenie, przeszczep będzie przeprowadzony w ośrodku akredytowanym przez Ministerstwo Zdrowia danego kraju, zmarły podczas życia nie wyrażał sprzeciwu wobec pobrania narządów. W omawianym przypadku, jeśli część rodziny nie zgadza się na przeszczepienie, można go przeprowadzić, jeśli najbliższa rodzina nie wyraża sprzeciwu oraz a fortiori, jeśli zmarły za życia wyraził zgodę na pobranie narządów. e. Moralność buddyjska Jeśli zmarły wyraźnie stwierdził za życia, że jego narządy mogą zostać pobrane, jest to akt dobroczynności. Jeśli tak nie było, nie można ich pobrać. 4. Moralność agnostyczna Przy założeniu, że osoba, której mózg jest uszkodzony, nie sprzeciwiała się przeszczepianiu narządów przed wypadkiem, nie ma konieczności brania pod uwagę opinii członków rodziny, którzy sprzeciwiają się pobraniu. Ofiarowanie narządu jest darem życia. Komentarz Piśmiennictwo Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie, tłum. Marek Antoni Nowicki. 2 Pius XII, AAS 48 (1956), p. 459.

Przeszczepianie narządów III Data utworzenia: 18.10.2001 Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007 45-letni mężczyzna znajduje się w nieodwracalnej śpiączce. Jego życie jest sztucznie podtrzymywane w celu pobrania narządów. Rodzina wyraża na to zgodę, ale pojawia się kwestia przekonań religijnych dawcy - jest on muzułmaninem. 1. Prawo międzynarodowe Według art. 10 (1) rezolucji (78) 29 Komitetu Ministrów Rady Europy, "nie można pobrać narządu, jeśli zmarły wyraził sprzeciw lub jest on domyślny, zwłaszcza po uwzględnieniu jego przekonań religijnych lub filozoficznych". W pkt. 35 raportu wyjaśniającego stwierdzono, że "podczas ustalania, czy istnieje domniemany sprzeciw, bierze się szczególnie pod uwagę religijne i filozoficzne przekonania zmarłego". W art. 11 tej samej rezolucji zapisano, że "stwierdziwszy zgon, można dokonać pobrania narządów, nawet jeśli sztucznie podtrzymywane są czynności narządów innych niż mózg". W pkt. 38 raportu wyjaśniającego podano, że "ust. 1 art. 11 definiuje moment, po którym może nastąpić pobranie narządów z ciała osoby zmarłej. Nie podano prawnej lub medycznej definicji śmierci ani kryteriów, według których można ją stwierdzić; kwestie te pozostawiono do rozstrzygnięcia w myśl przepisów i praktyki obowiązujących w państwach członkowskich. Gdy uwzględniwszy te zasady i zgodnie z praktyką uznano osobę za zmarłą, można dokonać pobrania, nawet jeśli podtrzymywana jest czynność niektórych narządów innych niż mózg. Zakazuje się pobrania, jeśli czynność mózgu nie ustała całkowicie. Poszczególne państwa mogą wymagać ustalenia dodatkowych kryteriów." Jeśli osoba znajdująca się w nieodwracalnej śpiączce spełnia wymienione kryteria oraz inne kryteria wymagane prawem krajowym, można ją uznać za zmarłą. Jeśli uzna się to za sprzeczne z jej przekonaniami religijnymi, nie można dokonać pobrania. Odnośnie do życzeń wyrażonych wcześniej przez zmarłego oraz art. 9 KB, patrz odpowiedzi w przypadkach dotyczących przeszczepienia rogówki od zmarłego oraz przeszczepienia narządów od dwudziestoletniego mężczyzny z urazem czaszki. Jeśli chodzi o użycie pobranych części ciała, można się odnieść do art. 22 KB. 2. Etyka Council of International Organisations of Medical Sciences (1983) wymaga, by nie istniały żadne przeciwwskazania związane z religijnymi przekonaniami zmarłego, niezależnie od tego, czy rodzina udzieliła zgody na pobranie narządów. Jeśli pobranie uzna się za sprzeczne z przekonaniami, należy założyć, że zmarły nie udzielił na nie zgody. 3. Moralność religijna a. Moralność katolicka Z punktu widzenia moralności katolickiej, pobieranie narządów z ciała zmarłego jest niewłaściwe, jeśli przed śmiercią wyrażał on poglądy, w których sprzeciwił się pobraniu. Należy szanować życzenia dawcy[1]. b. Moralność protestancka Jeśli osoba z wiadomych sobie przyczyn jasno wyraziła życzenie, by jej narządy nie były pobrane, trudno się temu sprzeciwiać. Można się zastanawiać, jak biorca zareagowałby, gdyby otrzymał narząd od osoby, która nie zgadzała się na pobranie. A może ukrywano by prawdę? Z pewnością byłoby to niewłaściwe. c. Moralność żydowska Kwestia pobrania narządów wiąże się z definicją śmierci. W prawie żydowskim jasno ją określono. Definicję śmierci przyjętą przez wszystkie współczesne autorytety zapisał w Hatam Sofer rabin Moché Schreiber (Y. D. 338). Jego zdaniem, śmierć następuje po zatrzymaniu ruchów, bicia serca i oddychania. Warunki te muszą być spełnione przed stwierdzeniem zgonu. Tę samą definicję 18 maja 1978 r. przyjęło Zgromadzenie Generalne Francuskiego Rabinatu: "Zgromadzenie Generalne Francuskiego Rabinatu w obliczu różnych przepisów i ustaw dotyczących zwłaszcza pobierania i przeszczepiania narządów ma obowiązek przywołać następujące zasady ważne w judaizmie: święta natura życia oznacza, że społeczeństwo i jednostki muszą czynić wszystko, co w ich mocy w celu ratowania życia ludzkiego, w judaizmie śmierć definiuje się jako jednoczesne całkowite zatrzymanie czynności oddechowych, neurologicznych i krążenia, dopóki nie są spełnione te trzy kryteria, zakazuje się przeprowadzania działań, które zwyczajowo następują po śmierci. Wszelkie zabiegi wykonane u osoby umierającej traktuje się jako działania przyspieszające jej śmierć. W ostatnich latach nastąpiło wiele zmian. Odsetek udanych operacji przekroczył 80%. 70% osób operowanych przeżywa co najmniej 5 lat. Ze względu na technologiczny postęp w tej dziedzinie oraz po uwzględnieniu kryteriów przyjętych w kręgach medycznych przed pobraniem narządów muszą być spełnione następujące warunki: dokładna wiedza na temat okoliczności wypadku, zatrzymanie naturalnego oddychania, kliniczny dowód na zniszczenie pnia mózgu; obiektywny dowód oraz wyniki naukowych i obiektywnych badań BAER świadczące o zniszczeniu pnia mózgu; pewność, po dwunastu godzinach sztucznego oddychania, że całkowite zatrzymanie oddychania i brak czynności pnia mózgu są nieodwracalne. Główny Rabinat Izraela jest gotowy upoważnić Hadassah Medical Centre do przeprowadzania przeszczepów serca po spełnieniu następującymi warunków: spełnienie wszystkich wymienionych wyżej warunków dotyczących stwierdzania zgonu dawcy, udział delegata Głównego Rabinatu jako pełnego członka komisji stwierdzającej czas zgonu. Delegat ten jest wyznaczany przez Ministerstwo Zdrowia spośród osób wymienionych na liście przedstawianej raz w roku przez Główny Rabinat Izraela, przeszczep może nastąpić tylko wtedy, gdy zmarły lub jego rodzina uprzednio pisemnie wyrazili swoją zgodę, Ministerstwo Zdrowia we współpracy z Głównym Rabinatem Izraela powołają Wysoką Komisję odpowiedzialną za nadzór nad wszystkimi przypadkami przeszczepów serca w Izraelu. Ministerstwo Zdrowia powinno włączyć tę regulację do ustawodawstwa krajowego. d. Moralność muzułmańska Przeszczepianie narządów pobranych od zmarłych jest dopuszczone w islamie, jeśli spełniono następujące warunki: zgon stwierdziła komisja złożona z trzech lekarzy, w tym neurologa (chirurg, który ma przeprowadzić zabieg, nie może być członkiem tej komisji), nie zostanie wypłacone wynagrodzenie, przeszczep będzie przeprowadzony w ośrodku akredytowanym przez Ministerstwo Zdrowia danego kraju, zmarły za życia nie wyrażał sprzeciwu wobec pobrania narządów; najbliższa rodzina zmarłego musi wyrazić zgodę na pobranie. e. Moralność buddyjska Udzielając swojej zgody lub zmieniając zdanie, rodzina powinna uwzględnić kwestie poruszone w przypadku dotyczącym przeszczepienia narządów od dwudziestoletniego mężczyzny z urazem czaszki. W przypadku osoby wyznającej islam powinno się problem rozwiązać w zgodzie z tradycją. 4. Moralność agnostyczna Zgoda rodziny nie ma znaczenia. Należy uszanować życzenia umierającego. Komentarz Piśmiennictwo Pius XII, AAS 48 (1956), p.459.

---