OCENA RYZYKA ZAWODOWEGO

na stanowisku

……………………………………

w

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

(adres zakładu)

Klasyfikacja czynności na stanowisku pracy

IDENTYFIKACJA ZAGROŻEŃ

LISTA SPRAWDZAJĄCA WYSTĘPOWANIE ZAGROŻEŃ

Nazwa zakładu pracy …………………………………………………………………………………………… Nazwa stanowiska pracy lub wykonywanej pracy ……………………………………………………………
Data …………………	Nazwisko osoby dokonującej identyfikacji zagrożeń……………………………

1. ZAGROŻENIA WYPADKAMI

Pracownik wykonując pracę może:

1	Potknąć się, poślizgnąć, upaść na tym samym poziomie?	TAK	NIE
2	Upaść z wysokości?	TAK	NIE
3	Wpaść do zagłębień?	TAK	NIE
4	Zostać uderzony, przygnieciony, pochwycony przez:
	Przemieszczane, transportowane przedmioty?	TAK	NIE
	Maszyny, urządzenia, przedmioty?	TAK	NIE
	Spadające przedmioty?	TAK	NIE
5	Uderzyć się o nieruchome przedmioty?	TAK	NIE
6	Zderzyć się, doznać obrażeń przez kontakt z przedmiotami:
	Ostrymi lub szorstkimi?	TAK	NIE
	Będącymi w ruchu?	TAK	NIE
	Gorącymi ?	TAK	NIE
7	Połknąć lub wdychać szkodliwe substancje chemiczne?	TAK	NIE
8	Doznać urazu wskutek kontaktu substancji chemicznej ze skórą?	TAK	NIE
9	Zostać porażony prądem?	TAK	NIE
10	Doznać obrażeń wskutek innych czynników: zimna, gorąca, braku tlenu, zalania, zasypania, opadu skał?	TAK	NIE
11	Doznać obrażeń wskutek pożaru, lub wybuchu?	TAK	NIE
12	Doznać obrażeń wskutek awarii, pęknięcia, rozerwania części maszyn, urządzeń, lub narzędzi?	TAK	NIE
13	Doznać obrażeń wskutek zawalenia się budynku, wykopów, podziemnych wyrobisk?	TAK	NIE
14	Doznać obrażeń wskutek działania sił przyrody - powodzi, burzy, pioruna, wiatru?	TAK	NIE
15	Doznać obrażeń wskutek innych niebezpiecznych wydarzeń?	TAK	NIE

2. ZAGROŻENIA CHOROBAMI ZAWODOWYMI

Pracownik jest narażony na działanie:

16	Hałasu, wibracji, ultradźwięków, infradźwięków?	TAK	NIE
17	Gorącego lub zimnego powietrza?	TAK	NIE
18	Promieniowania jonizującego ze źródeł naturalnych?	TAK	NIE
19	Promieniowania ze źródeł sztucznych?	TAK	NIE
20	Promieniowania laserowego?	TAK	NIE
21	Promieniowania podczerwonego, nadfioletowego?	TAK	NIE
22	Pól elektromagnetycznych	TAK	NIE

Pracownik jest narażony na kontakt z substancją chemiczną:

23	Toksyczną (trującą)?	TAK	NIE
24	Żrącą, gryzącą lub drażniącą?	TAK	NIE
25	Zamarzającą?	TAK	NIE
26	Rakotwórczą?	TAK	NIE
27	Radioaktywną?	TAK	NIE
28	Upośledzającą funkcje rozrodcze lub cechy dziedziczne?	TAK	NIE

Pracownik jest narażony na wdychanie:

29	Pyłów rakotwórczych - np.: drewna bukowego lub dębowego?	TAK	NIE
30	Pyłów produkujących pylicę - np.: zawierającego krzemionkę lub azbest?	TAK	NIE
31	Dymów, spalin, par, rozpylonego oleju?	TAK	NIE
32	Złego powietrza- zawierające szkodliwe dodatki, ubogiego w tlen?	TAK	NIE

Pracownik jest narażony na niebezpieczny kontakt z czynnikami biologicznymi:

33	Bakteriami, wirusami, pierwotniakami?	TAK	NIE
34	Owadami, gryzoniami?	TAK	NIE
35	Innymi niebezpiecznymi zwierzętami?	TAK	NIE
36	Odchodami zwierząt?	TAK	NIE
37	Grzybami (trującymi lub rakotwórczymi)?	TAK	NIE

Praca wymaga:

38	Podnoszenia, przesuwania, przenoszenia?	TAK	NIE
39	Częstego powtarzania czynności?	TAK	NIE
40	Utrzymywania męczącej nienaturalnej pozycji?	TAK	NIE
41	Narażania się na inne zagrożenia zdrowia?	TAK	NIE

3. ZAGROŻENIA DLA ŚRODOWISKA I MIESZKAŃCÓW Z OTOCZENIA FIRMY

Zakład powoduje lub może powodować:

41	Zanieczyszczenie gleby - olejem lub innymi odpadami chemicznymi?	TAK	NIE
42	Zanieczyszczenie wód gruntowych?	TAK	NIE
43	Zanieczyszczenie potoków, rzek, stawów, jezior?	TAK	NIE
44	Zanieczyszczenie powietrza emisją szkodliwych dla zdrowia pyłów, gazów lub par?	TAK	NIE
45	Zanieczyszczenie krajobrazu składowanymi odpadami?	TAK	NIE

Produkcja zakładu jest lub może być uciążliwa dla otoczenia wskutek emisji:

46	Hałasu lub drgań?	TAK	NIE
47	Nieprzyjemnych zapachów?	TAK	NIE
48	Pól elektromagnetycznych?	TAK	NIE
49	Substancji radioaktywnych?	TAK	NIE
50	Innych czynników?	TAK	NIE

CHARAKTERYSYKA ZAGROŻENIA

Zagrożenia:
Źródło czynników:
Typ wydarzenia:		Techniczny
			Organizacyjny
			Ludzki
		Inny
Potencjalne skutki zagrożenia:
		S =
	Ekspozycja na zagrożenie:
		E =
	Prawdopodobieństwo zaistnienia:
		P =
	Metoda ryzyka:
		RS (RISK SCORE)
Ocena jakościowa:
Kategoria ryzyka:
Koszt:

CHARAKTERYSYKA ZAGROŻENIA

Zagrożenia:
Źródło czynników:
Typ wydarzenia:		Techniczny
			Organizacyjny
			Ludzki
		Inny
Potencjalne skutki zagrożenia:
		S =
	Ekspozycja na zagrożenie:
		E =
	Prawdopodobieństwo zaistnienia:
		P =
	Metoda ryzyka:
		RS (RISK SCORE)
Ocena jakościowa:
Kategoria ryzyka:
Koszt:

KARTA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO

Na stanowisku: ………………………………….

Podstawa opracowania:

Rodzaj zagrożenia:

Miejsca występowania zagrożenia:

Źródła czynników:

Źródła czynników:

Techniczny

Organizacyjny

Ludzki

Inny

Liczba narażonych pracowników:

Metoda oceny ryzyka zawodowego:

RS (RISK SCORE)

Ogólna ocena jakościowa:

Kategoria ryzyka:

Potencjalne straty materialne:

………………	……………….……………………	……………………
(data opracowania ryzyka)	(Nazwisko osoby/osób opracowującej / cych ocenę)	(Podpis/ podpisy)

ZALECENIA PROFILAKTYCZNE

9

---