CHOROBY MIELO - LIMFO - (RETIKULO) - PROLIFERACYJNE

Grupa chorób polegająca na niekontrolowanym rozroście:

• prekursorów i stadiów pośrednich krwinek pochodzenia szpikowego (głównie białaczki sensu stricto)

• komórek limfoidalnych (chłoniaki i białaczki limatyczne / limfoblastyczne)

• komórek siateczki (wzrostu) szpiku i węzłów chłonnych (osteomielofibrosis, ch. Hodgkina, chłoniak histiocytarny i inne)

Specyfika zagadnienia z punktu widzenia patomorfologa:

• trudności z odróżnieniem rozrostów odczynowych i nowotworowych: dotyczy tkanek o bardzo dużej aktywności rozrostowej i reaktywności (np. w szpiku na dobę powstaje 4x10¹¹ nowych komórek)

• bardzo złożone i nie do końca poznane mechanizmy stymulujące rozrost i przekształcanie krwinek

• patologia krwinki najwyraźniej ujawnia się na poziomie komórkowym

• cytomorfologicznym

• czynnościowym

Konieczność zastosowania specjalnych metod diagnostycznych.

BIAŁACZKA - LEUCAEMIA

1. Nazwa jednostek chorobowych głównie mieloproliferacyjnych

1. leukemiczna (> 10 000 / mm³)

2. z prawidłową leukocytozą (4500 - 10 000 / mm³)

3. aleukemiczna (< 4500 / mm³)

2. Objaw hematologiczny pojawiający się w różnych chorobach mielolimforetikuloproliferacyjnych polegający na pojawieniu się we krwi obwodowej patologicznych krwinek

Odczyn białaczkowy - reactio leukoemica

Przejściowy, odczynowy wzrost leukocytozy krwi obwodowej wraz z przesunięciem na lewo wzoru odsetkowego. Często sugeruje białaczkę. Pojawia się np. w ostrych infekcjach. Leukocytoza do 100 000 - 200 000 / mm³.

Choroby mieloproliferacyjne.

Odróżnicowanie i rozrost patologicznych komórek rozpoczyna się w szpiku.

1. Białaczki ostre (tylko na etapie I i II)

1. Myelosis acuta

• myelolbastica

• promyelocytica

• monomyelocytica

2. 
   Myelosis acuta monocytica

3. Erythroleukaemia acuta (di Guigliemo)

4. Stem - cell leukaemia

5. 
   Leukaemia lymphoblastica acuta (rozrost w węzłach chłonnych i / lub w szpiku → zaliczana do chłoniaków)

Białaczki przewlekłe (rozrost II + spaczone dojrzewanie III + upośledzone usuwanie krwinek ? IV, V)

1. Myelosis chronica

1. 
   1. Myelosis acuta myelocytia (promylocytica, myeloblastica)

Charakterystyka kliniczna

• najczęstsza mielobastyczna (20 - 40 r.t.) u dzieci rzadka (głównie stem - cell)

• początek ostry, o niecharakterystycznych objawach (osłabienie, wysoka gorączka)

• objawy, które mogą sugerować białaczkę:

• skaza krwotoczna

• wrzodziejące zmiany śluzówek

• węzły chłonne niepowiększone lub mało powiększone

• śledziona może być nieznacznie powiększona

Przebieg choroby

• przebieg kilkumiesięczny (udaje się uzyskać do kilku remisji)

• podstawowy problem kliniczny to znaczny spadek odporności (z przyczyn chorobowych i jakogennych)

• nacieki białaczkowe (OUN, gonady)

B.1. Myelosis chronica granulocyt

Charakterystyka kliniczna

• szczyt zachorowalności 40 - 65 lat

• początek zwykle skryty: osłabienie, przewlekające się infekcje, spadek wagi ciała, uczucie rozpierania w brzuchu ← hepato-, splenomegalia

Przebieg choroby

• przebieg wieloletni

• postępująca niedokrwistość, skaza krwotoczna, infekcje

• możliwość przejścia w ostrą białaczkę

Patomorfologia

• hepato - i splenomegalia (pow. 5kg) zależna m.in. od

• nacieków białaczkowych (w wątrobie w przestrzeniach wrotnych, poza tym w innych narządach)

• dla większości chorych udaje się nieprawidłowości chromosomalne: chromosom Philadelfia

• odczyn na fosfatazę alkaliczną ujemny

Zespoły limfoproliferacyjne

Chłoniaki

W Europie i Ameryce Północnej

~ 85% chłoniaków rozrostami kom B

~ 10% chłoniaków rozrostami kom T (przebieg złośliwy)

~ kilka % chłoniakow z kom. niezróżnicowanych lub K, NK.

Anatomiczna postać zespołów limfoproliferacyjnych (non Hodgkin)

• Chłoniak „typowy”

Początkowo zmieniona pojedyncza grupa węzłów chłonnych

Zmienione mnogie grupy węzłów chłonnych

• Chłoniak pozawęzłowy

Początkowy rozrost chłoniakowy poza tkanką chłonną

• żołądek, jelito

• skóra (choroba Sezary'ego, mycosis fungoides)

Zmiany w węzłach chłonnych, krwi (białaczka), szpiku

• Białaczki limfoidalne - szpik i węzły chłonne zajęte od początku choroby.

Zasady klasyfikacji non Hodgkin lymphomas opierają się na:

• podobieństwie cytomorfologicznym komórek chłoniaka i komórek limf w procesie (etapach) różnicowania się i transformacji blastycznej

• obecności immunoglobulin powierzchniowych i cytoplazmatycznych charakterystycznych dla poszczególnych etapów (kom. B)

• obecności receptora C₃ komplementu (om. B i T)

• zdolności tworzenia rozet z krwinkami barana (kom. T)

• obrazie histopatologicznym ww. chłonnych

• zdolność histioformatywna tworzenia grudek (lepsze rokowanie) lub rozrost rozlany

• lokalizacja zmian rozrostowych (strefa B lub T)

Różnicowanie się komórek szeregu B.

D - duża aktywność mitotyczna

M - mała aktywność mitotyczna

Clg - immunoglobuliny cytoplazm.

Slg - immunoglobuliny powierzchniowe

Aktywność mitotyczna komórek poszczególnych etapów różnicowania jest cechą przenoszącą się na nowotworowe ich odpowiedniki. Konsekwencją tego jest różnie agresywny przebieg chłoniaka.

Klasyfikacja cytomorfologiczna

Uszeregowanie według złośliwości przebiegu

• Low grade malignancy

• Lymphoma malignum lymphocyticum et leukaemia lymphocytica chronica

• szczyt występowania: 60 rok życia

• zmniejszona odporność

• niedokrwistość

• leukocytoza 30 000 - 100 000 / mm³

• powiększenie wątroby, węzłów chłonnych, śledziony (nacieki)

• przeży 5 letnie > 50%

• możliwość transformacji w chłoniaka immunoblastycznego (zespół Richtera)

• Plasmocytoza

• dotyczy osób po 50 roku życia

• najczęściej postać mnoga rozwijająca się w kościach (myeloma multiplex)

Czaszka

Kręgosłup → patologiczne złamania

Żebra → niewydolność oddechowa

Produkcja nieprawidłowej immunoglobuliny wydzielanej z moczem (białko Benza - Jonesa)

• High grade malignancy

• Chłoniak Burkitta

• z odróżnicowanych limfoblastów B

• endemiczne w Afryce

• związek z zakażeniem wirusem Ebstein - Barra

• głównie u dzieci

• rozwija się pozawęzłowo (szczęka) lub w węzłach jamy brzusznej

• charakterystyczny obraz histologiczny tkanki nowotworowej „gwiaździstego nieba”

• Ostra białaczka limfoblastyczna

• Różni się od ostrej białaczki mielocytarnej:

• występuje głównie u dzieci

• powiększenie węzłów chłonnych śledziony i wątroby

• dłuższa remisja i nieco lepsze rokowanie

częstsze nacieki białaczkowe w OUN, podokostnowe

• wywodzi się z komórek niezróżnicowanych „null” lub T

Choroba Hodgkina = ziarnica złośliwa = lymphogranulomatosis maligna

Jednostka chorobowa, tradycyjnie nazywana chłoniakiem, o odrębnej i bardzo specyficznej morfologii, ale o bardzo niejasnej histogenezie. Polega na nowotworowym, progresywnym rozroście węzłów chłonnych i towarzyszącym zaburzeniom kooperacji limfocytów T i B. Jako atypową (nowotworową) komórkę uznaje się tzw. komórkę Reed - Sternberga:

Lub jej warianty: komórkę Hodgkina, komórkę lakunarna.

Teorie pochodzenia kom. R - S:

• siateczka

• limfocyty T

• Szczyt zachorowalności 20 40 rok życia * : * = 1 : 2, choroba częsta: 2,5 / 100 00 / rok

• Triada kliniczna

1. Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych: szyjnych, pachowych, pachwinowych (90 % chorych)

2. Gorączka typu Pel - Ebsteina ustępująca po Metindolu (30 - 50 % chorych)

3. Świąd skóry (10 - 15 % chorych)

4. Nietolerancja alkoholu

5. Poty nocne

6. Spadek wagi ciała

Agresywność leczenia i rokowanie ustala się na podstawie:

1. Oceny rozległości zmian nowotworowych

2. Typu histologicznego choroby w danym przypadku

ad. 1. Podział z Ann Arbor 1971

I Zajęty 1 region węzłów

I E Zajęty 1 narząd pozawęzłowy

II Dwa lub więcej regionów węzłów po jednej stronie przepony ale nie obok siebie

II E Jak II + ognisko pozawęzłowe po tej samej stronie przepony

III Węzły po obu stronach przepony

III S Jak III + śledziona

III E Jak III + zlokalizowane ognisko pozawęzłowe

III SE

IV Liczne, rozsiane ogniska w tkankach nielimfoidalnych

Symbolem PS oznacza się weryfikacje mikroskpowe tej oceny, CS - bez weryfikacji. Brak objawów ogólnych - A, obecność objawów ogólnych - B.

ad. 2.

Typ histologiczny ziarnicy:

LP - lymphocytic predominance 5 lat przeżywa 60 - 80 %

NS - nodular sclerosis. Forma histologiczna dość stabilna, 5 lat przeżywa 50 - 70 %

MC - mixed cellularity. Często ulega ewolucji w kierunku LD. 5 lat przeżywa 20 - 30 %

LD - lymphocytic depletion, 5 lat przeżywa 10 - 20 %

RZADKO

Wypieranie przez rozrastające się komórki pozostałych układów szpikowych

• skaza małopłytkowa

• spadek odporności

• później: niedokrwistość

Ciężkie infekcje

Aplazja

Zgon

Szpik

Śledziona

Kom. chłoniakowe we krwi obwodowej (białaczka jako objaw)

myeloma multiplex

plasmocytom solitare (2%)

Przewl. białaczka limfatyczna

Amyloidosis

Straty białka w nefronie

Wapnienie

NERKA SZPICZAKOWA

Plamica + zespół Reynouda

↑Ca

---