CHOROBY NARZĄDU RUCHU

CHOROBY POCHEWEK ŚCIĘGIEN I KALETEK MAZIOWYCH

Zewnętrzna powierzchnia ścięgna pokryta jest pochewką, a w miejscach zmian kierunku - torebką zawierającą maź. Zmiany zwyrodnieniowe i odczynowo-zapalne najczęściej dotyczą pochewek ścięgien: prostowników nadgarstka i palców, odwodziciela kciuka, głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Achillesa, mięśnia piszczelowego tylnego, mięśni strzałkowych, zginaczy goleni. W pochewkach na skutek wzmożonego tarcia pojawia się jałowe zapalenie, a następnie dochodzi do bliznowacenia.

Jednym z istotnych czynników wy­zwalających chorobę może być przeciążenie podczas pracy, np. u maszynistek, włókniarek, osób piszących na klawiaturze komputerów, muzyków. Konieczne jest wykluczenie innych przyczyn, np. zaburzeń przemiany materii, reumatoidalnego zapalenia stawów.

Objawy kliniczne. Miejscowa bolesność uciskowa oraz w czasie ruchów ścięgien; w późnych stadiach choroby bóle spoczynkowe.

Leczenie zachowawcze polega na fizykoterapii, unieruchomieniu, miejsco­wym podawaniu steroidów. Przy braku poprawy konieczne jest chirurgiczne usunięcie przerośniętej pochewki ścięgna.

1. Zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego

Rola czynników zawodowych jest bardzo wyraźna w zapaleniu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Schorzenie to występuje zwykle u ludzi z długim stażem pracy, ciężko pracujących, przesuwających ciężary lub podnoszących wielokrotnie znaczne przedmioty. Zmiany patologiczne umiejscawiają się zwyk­le w okolicy rowka międzyguzkowego i dotyczą pochewki ścięgna. W zaawan­sowanych stadiach choroby może dojść do przerwania ciągłości lub rzadziej do zwichnięcia ścięgna.

Objawy kliniczne. Pojawia się bolesność w okolicy rowka ścięgna mięśnia dwugłowego na kości ramiennej, nasilająca się w czasie wykonywania ruchów (zwłaszcza rotacji) i badania palpacyjnego. W każdym przypadku istotnych informacji dostarcza badanie ultrasonograficzne lub rezonansem magnetycznym.

2. Zespół de Quervaina (choroba de Quervaina)

Jest to zapalenie ze zwłóknieniem wspólnej pochewki długiego odwodziciela i krótkiego prostownika kciuka, spowodowane najczęściej przeciążeniem pod wpływem długotrwałego pisania, prania itp. Pojawia się u chorych, którzy w czasie pracy wykonują czynności związane z odwodzeniem kciuka i łokciowym odwodzeniem nadgarstka oraz pierścieniową pozycją I i II palca przy obej­mowaniu przedmiotów. Na tego rodzaju uszkodzenie narażeni są: stolarze, kamieniarze, stenotypistki, stenografistki, krawcowe, praczki, prasowa­czki, ślusarze.

Objawy kliniczne. Zespół de Quervaina charakteryzuje się przewlekłymi bólami i obrzękiem po stronie promieniowej dalszej nasady kości promieniowej i bóle powstają i nasilają się zwykle podczas odwodzenia kciuka). Bardzo znamienny jest objaw Finkelsteina, który polega na ujawnieniu się silnego bólu przy odwodzeniu łokciowym nadgarstka, jeżeli kciuk jest zgięty i ukryty pod pozostałymi palcami zaciśniętymi w pięść.

3. Zapalenie pochewek ścięgien mięśni zginaczy i prostowników nadgarstka

Powstaje w wyniku przeciążenia pracą zawodową i ma zwykle krótkotrwały bieg. Dlatego nie stwarza większych problemów terapeutycznych. Niekiedy jednak przy długotrwałej pracy w niekorzystnych warunkach (np. maszynistki, osoby obsługujące klawiaturę komputera) może dojść do uporczywych, na­wracających i trudnych do leczenia procesów zapalnych.

Objawy kliniczne. Występują obrzęki oraz bolesność wzdłuż przebiegu ścięgien, nasilająca się w czasie chwytania ręką różnych przedmiotów. Przewlek­łe zapalenie pochewek ścięgien mięśni zginaczy palców może doprowadzić do powstania ciasnoty w obrębie kanału nadgarstka lub kanału Guyona z wy­stąpieniem typowego zespołu cieśni.

CHOROBY KALETEK MAZIOWYCH

Kaletki maziowe są to różnej wielkości torebki wysłane błoną i wypełnione płynem maziowym. Występują w miejscach szczególnie narażonych na urazy oraz w okolicach, gdzie mięsień, ścięgno lub powięź przebiegają ponad kością lub torebką stawową. Kaletki zmniejszają tarcie oraz chronią delikatne struktury od nadmiernego ucisku, niekiedy łączą się szypułą z jamą stawową. Ich uszkodzenia są nadal zbyt rzadko rozpoznawane, chociaż mogą prowadzić do znacznego upośledzenia funkcji narządu ruchu. Powstają one zarówno na skutek obrażeń ostrych, jak i przewlekłych (na skutek sumowania się mikrourazów).

Objawy kliniczne. Występują: ból nasilający się w czasie badania palpacyjnego i ruchów kończyny, obrzęk, chełbotanie spowodowane obecnością krwiaka lub płynu surowiczego (wymagają usunięcia), wzmożone ucieplenie skóry. W zmianach przewlekłych kaletkę można wymacać jako twardy guz, zawierający niekiedy ciała wolne. W badaniu rtg zwykle nie stwierdza się zmian, dlatego wskazane jest badanie USG, które pozwala na ocenę umiejscowienia, wielkości oraz zawartości kaletki. Przy kaletkach położonych głęboko zalecane jest badanie rezonansem magnetycznym. Właściwe rozpoznanie nie sprawia trudno­ści przy uszkodzeniu kaletek powierzchownych, może być natomiast trudne, jeżeli proces chorobowy dotyczy kaletek głębokich.

W okolicy stawu kolanowego na przedniej powierzchni rzepki znajdują się trzy kaletki, które mogą ulec uszkodzeniu w związku z pracą zawodową. Są to kaletki: przedrzepkowa podskórna, przedrzepkowa podpowięziowa oraz przedrzepkowa podścięgnowa. Długotrwała praca w pozycji klęczącej (np. posadz­karze, dekarze, górnicy) doprowadza do zmian zapalnych kaletek, połączonych z powstaniem wysięku i ze zgrubieniem ich ścian. Klęczący pracownik często opiera się dodatkowo na jednym łokciu i dlatego niekiedy obserwujemy zapalenie kaletki maziowej łokcia.

Po zaprzestaniu pracy zmiany chorobowe ustępują i chory jest ponownie zdolny do pracy. W przypadku nawrotów kontynuowanie pracy w pozycji klęczącej jest przeciwwskazane, gdyż może grozić powstaniem nieodwracalnych zmian patologicznych. Chirurgiczne usunięcie kaletki nie zamyka możliwości rozpoznania choroby zawodowej. Staw kolanowy jest wtedy pozbawiony anatomicznej osłony, co sprzyja jego uszkodzeniu. Rokowanie jest dobre i wyjątkowo dochodzi do trwałego inwalidztwa.

W okolicy stawu łokciowego zlokalizowane są dwie kaletki mające znaczenie kliniczne. Pierwsza znajduje się pomiędzy skórą i przyczepem ścięgna mięśnia trójgłowego do wyrostka łokciowego. Druga jest zwykle mała oraz oddziela torebkę stawową od ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia. Do jej zapalenia dochodzi stosunkowo rzadko, zwykle po powtarzanych urazach. Powierzchow­na kaletka łokciowa jest duża i często ulega zapaleniu, w następstwie urazu lub infekcji. Zapalenie urazowe zwane jest „łokciem górników" lub „łokciem studentów". Kaletka zawiera wtedy przezroczysty płyn, osiąga wielkość 4x3 cm, powoduje niewielkie dolegliwości i zwykle nie zaburza funkcji łokcia. W rzadkich przypadkach może ulec zropieniu.

Kaletki dodatkowe pojawiają się ponad miejscami szczególnie narażonymi na ucisk (np. na bocznej powierzchni podwiniętej w pozycji siedzącej stopy u górników pracujących na niskich pokładach) lub na podłożu zmian patologicz­nych (np. w okolicy palucha koślawego, wyrośli kostnej). W tym ostatnim przypadku konieczne jest leczenie podstawowego schorzenia (usunięcie wyrośli, korekcja palucha koślawego).

Leczenie polega na wykonaniu nacięcia i drenażu. Staw unieruchamia się, ogólnie stosuje się antybiotyki, początkowo o szerokim zakresie działania, a po wykonaniu antybiogramu — celowane.

Rokowanie jest zwykle dobre; pogarsza się przy zakażeniu kaletki (często jatrogennym). W przypadku infekcji wewnątrz kaletki znajduje się ropa, skóra jest napięta i niekiedy może ulec martwicy.

Choroby kaletek maziowych zazwyczaj nie prowadzą do inwalidztwa, ponieważ ich leczenie jest możliwe i skuteczne. W wybranych przypadkach mogą powodować czasową niezdolność do pracy. Inwalidztwo dotyczy chorych, u których w wyniku znacznego upośledzenia sprawności nie jest możliwe kontynuowanie pracy w wyuczonym zawodzie, lub gdy wystąpią niepowodzenia czy powikłania pooperacyjne, znaczne ograniczenie ruchów albo nawet zesztywnienie stawu.

USZKODZENIE ŁĄKOTKI

Występuje przeważnie u osób młodych, np. sportowców, po urazach pośrednich i bezpośrednich (przede wszystkim przy obciążeniu i rotacji zgiętego stawu kolanowego), i częściej dotyczy łąkotki przyśrodkowej. Może powstać jedno­razowo lub wskutek sumowania się mikrourazów, zwłaszcza zawodowych u osób pracujących na kolanach (górnicy, dekarze, posadzkarze, blacharze, nauczyciele wychowania fizycznego, trenerzy).

Podczas pracy w przysiadzie lub na kolanach powstają niepomyślne warunki odżywiania łąkotek, w wyniku czego dochodzi do ich zwyrodnienia. Zła widoczność na dole w kopalni oraz nierówne podłoże stwarzają znaczne ryzyko potknięć i skręceń stawu kolanowego. Dlatego często obok uszkodzenia łąkotki obserwujemy zmiany chorobowe chrząstki stawowej i więzadeł, cysty Bakera, wysiękowe zapalenie stawu, zgrubienie struktur okołostawowych, ograniczenie ruchów oraz zapalenie kaletek maziowych.

U górników zatrudnionych na stanowiskach, na których podczas wykony­wania pracy występuje duże przeciążenie stawów kolanowych lub wymagane jest przyjmowanie wymuszonej pozycji (np. na niskich pokładach węglowych), dochodzi bardzo często do zwyrodnienia łąkotek i chrząstki stawowej. Uszko­dzenia łąkotek bez zmian w chrząstce częściej obserwuje się u górników, którzy w trakcie trwania dniówki roboczej wykazywali dużą mobilność i nie poddawani byli dużym obciążeniom (np. elektrycy, dozór). U osób zatrudnionych w trud­nych warunkach geologicznych średni czas pracy, po którym dochodzi do powstania znacznych zmian patologicznych stawu kolanowego, wynosi 11 lat (tj. u górników już w wieku około 33 lat), natomiast pierwsze dolegliwości niekiedy pojawiają się już po 1,5 roku zatrudnienia na dole w kopalni.

Objawy kliniczne. Pojawiają się: uporczywy ból, zwykle na wysokości szpary stawowej, nasilający się podczas badania fizykalnego, obrzęk, wysięk, uczucie przeskakiwania. Zablokowanie stawu występuje w 50-60% przypad­ków, może jednak świadczyć o innych zmianach chorobowych, np. o zaklesz­czeniu się myszki stawowej. Towarzyszyć im może objaw ustępowania kolana polegający na nagłym zaburzeniu kontroli statycznej, w wyniku czego dochodzi do utraty równowagi, a niekiedy do upadku, oraz zanik mięśnia czworogłowego uda (zwłaszcza głowy przyśrodkowej). Trzeba wykonać testy łąkotkowe, chociaż żaden z nich nie jest patognomoniczny, dlatego w czasie badania wykonujemy zwykle kilka z nich.

Badania pomocnicze. Konieczne jest zdjęcie rtg a-p i boczne, wskazane jest badanie ultrasonograficzne (duża liczba wyników fałszywie pozytywnych), rzadziej rezonansem magnetycznym oraz artroskopowe (łącznie z zabiegiem chirurgicznym przez artroskop).

Zdecydowana większość uszkodzeń łąkotek (poza strefą przytorebkową) nie ulega wygojeniu. Optymalnym postępowaniem jest wykonanie artroskopii w przypadku dużego krwiaka stawu kolanowego. Niepotrzebne rozpo­czynanie lub przedłużanie leczenia zachowawczego może być przyczyną znacz­nego upośledzenia jego funkcji. Nie należy nigdy próbować nastawiać za­blokowanej łąkotki.

Różnicowanie. Należy brać pod uwagę: skręcenie i ograniczenie wyprostu z powodów psychologicznych, chondromalacja rzepki (ewentualnie skojarzona z uszkodzeniem łąkotki), uszkodzenie więzadeł pobocznych i torebki (często łącznie z uszkodzeniem łąkotki), zapalenie błony maziowej, np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, zmiany zwyrod­nieniowe, torbiel łąkotki, zespoły uciskowe i kanału przywodzicieli.

USZKODZENIA MIĘŚNI

Do grupy tej zaliczane są zespoły bólowe grup mięśniowych narażonych na przeciążenie podczas pracy. Dolegliwości występują zwykle w wyniku ruchów monotypowych wykonywanych niekiedy w niewygodnej pozycji. Zespoły mialgiczne zdarzają się również samoistnie w warunkach codziennego życia i nie różnią się od mialgii zawodowych. Wyodrębnienie tych ostatnich jest podyk­towane przede wszystkim względami profilaktycznymi i orzeczniczymi. Przy­czyną mialgii mogą być również zaburzenia neurogenne, wegetatywne i naczy­niowe. Najczęściej schorzenie dotyczy kończyn górnych. Narażenie zawodowe obejmuje różne grupy pracowników, wykonujących ciężkie prace fizyczne lub szybkie i monotypowe ruchy (np. kopaczy, stolarzy, wytapiaczy, maszynistek, fryzjerów, drwali, szewców, pakowaczy).

Zakres uszkodzenia tkanki mięśniowej zależy od działającej siły, współist­niejącego uszkodzenia kośćca i naczyń krwionośnych (niedokrwienie). Szkody goją się z wytworzeniem blizny łącznotkankowej, niekiedy dochodzi do zwap­nień i patologicznego kościotworzenia. W niewielkich uszkodzeniach może nastąpić wygojenie bez żadnego upośledzenia siły i sprawności mięśnia.

Objawy kliniczne. Występują bóle, obrzęki, wzmożone ucieplenie skóry oraz osłabienie siły mięśnia. Objawy te ustępują zwykle po wypoczynku i w związku z tym nie dochodzi do trwałego inwalidztwa. Niekiedy z powodu częściowego wyłączenia mięśnia chory musi zmienić wypracowany latami stereotyp dyna­miczny. Może to utrudniać lub nawet uniemożliwiać wykonywanie zawodu (np. u tancerzy, cyrkowców). W przypadku przewlekłych uszkodzeń mięśni dochodzić może do powstawania w nich zwapnień, np. u żołnierzy lub sportowców. Zajęte zostają mięśnie poddawane powtarzalnym urazom, np. „kość jeźdźców" (zwapnienie w mięśniach przywodzicielach ud).

USZKODZENIA PRZYCZEPÓW ŚCIĘGNISTYCH

Entezopatie (bolesne zmiany chorobowe przyczepów ścięgnistych mięśni do kośćca) zwykle dotyczą miejsca przyczepu ścięgna do kości. Można je podzielić na zapalne (choroba Bechterewa, łuszczycowe zapalenie stawów) oraz zwyrodnieniowe (następstwo mikrourazów, akromegalia, choroba Forestiera). Istotą choroby jest wyrywanie ze zmienionej chorobowo kości lub chrząstki włókien ścięgna i patologiczne kościotworzenie (osteofity). Zmiany te mogą osłabiać wydolność ścięgna, w wyniku czego może ono ulec przerwaniu w miejscu połączenia ścięgnisto-kostnego. Patologia dotyczy zwłaszcza okolicy stawu ramiennego (przyczep mięśnia nadgrzebieniowego, podłopatkowego, głowy długiej mięśnia dwugłowego), łokciowego (przyczepy prostowników i zginaczy), pięty (przyczep ścięgna Achillesa), biodra i kolana.

Objawy kliniczne. Zwykle występują: ból samoistny, uciskowy oraz w czasie wykonywania ruchów w okolicy przyczepu ścięgna lub mięśnia, obrzęk oraz niekiedy miejscowy krwiak. W zespole bolesnego barku najczęściej dolegliwości spowodowane są częściowym lub całkowitym uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. W wyniku tego dochodzi do zapalenia i ograniczenia ruchów w stawie ramiennym, zwłaszcza odwodzenia i rotacji (głównie wewnętrznej). Niekiedy w obrębie kaletki podbarkowej odkładają się złogi fosforanów wapnia, które mogą doprowadzić do jej zapalenia. Bardzo często entezopatia dotyczy również ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego.

Badania pomocnicze. W badaniu rtg początkowo nie stwierdza się zmian; następnie mogą pojawiać się nadżerki oraz entezofity i osteofity. W USG obserwuje się pogrubienie przyczepu ścięgna oraz nadżerki w kości w jego okolicy. Istotnych informacji może dostarczyć badanie rezonansem magnetycznym.

Rozpoznanie różnicowe. Stwierdzenie zawodowej etiologii zmian chorobo­wych wymaga wykluczenia innych przyczyn wywołujących zespół bolesnego barku. Różnicowanie nakładających się na siebie przyczyn jest bardzo trudne i jedynie bardzo wyraźne przeciążenie barku pracą przy braku innych czynników wywołujących może nasunąć podejrzenie, że przyczyną dominującą są czynniki zawodowe. Zespół bolesnego barku występuje zwłaszcza u osób wykonujących prace monotypowe, wymagające unoszenia rąk ponad głową (np. magazynierzy, włókniarki).

ZAPALENIA NADKŁYKCI KOŚCI RAMIENNEJ

Występują u sportowców, osób rozpoczynających ćwiczenia bez odpowiedniego przygotowania, u ciężko pracujących fizycznie, niekiedy u stomatologów i muzyków („porażenie muzyków").

1. Entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej

Przyczyny powstawania entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej („łokcia tenisisty") są złożone i ogólnie można je podzielić na miejscowe i ogólne. Do pierwszych zaliczamy zmiany chorobowe: nadkłykciowego grzebienia, połączenia mięśniowo-ścięgnistego, torebki i powierzchni stawowej, błony maziowej, więzadła pierścieniowatego oraz usidlenia nerwów.

Czynniki ryzyka to wiek, płeć, zaburzenia metaboliczne i hormonalne, praca zawodowa, urazy sportowe. Obecnie większość autorów uważa, iż przyczyną „łokcia tenisisty" jest zwyrodnienie przyczepu mięśnia prostownika krótkiego promieniowego nadgarstka, rozwijające się w następstwie niedotlenienia. Może ono postępować wraz z upływem wieku lub w wyniku nadmiernych przeciążeń. Ponieważ okolica przyczepu prostowników jest słabo ukrwiona, procesy gojenia przebiegają w niej wolno i subklinicznie. Nie dochodzi bowiem do pobudzenia systemu immunologicznego oraz miejscowego zapalenia. W ścięgnie obser­wować można atrofię fibroblastów oraz zmniejszoną syntezę białek. Niekiedy jest ono tak osłabione, że ulega przerwaniu pod wpływem niewielkiego urazu. Dopiero wtedy dochodzi do pobudzenia kaskady procesów zapalnych, które prowadzą do miejscowego wygojenia uszkodzenia.

„Łokieć tenisisty" pojawia się zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, najczęściej w wieku 40-50 lat, w prawej kończynie górnej. Często występuje łącznie z innymi schorzeniami tkanki łącznej: palcem strzelającym, zespołem cieśni nadgarstka, chorobą de Quervaina, zapaleniem okołostawowym barku. U mężczyzn konie­czne jest badanie stężenia kwasu moczowego, aby wykluczyć dnę moczanową. Powstawaniu ..łokcia tenisisty" sprzyjają również zaburzenia hormonalne, np. u kobiet po okresie menopauzy. Często rozwija się on w następstwie przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka i palców u osób rozpoczynających w wieku średnim uprawianie sportu, np. u tenisistów (zwłaszcza przy długotrwałym wykonywaniu powtarzalnych uderzeń, zmianie rakiety). Do powstania choroby usposabiają niektóre zawody, takie jak: szlifierz, maszynistka, garncarz, stomatolog, protetyk, ślusarz, tokarz, kierowca, praczka, maszynista kolejowy, malarz, rębacz, stolarz, drwal. W takich przypadkach można rozpoznać chorobę zawodową. „Łokieć tenisisty" pojawia się również u gospodyń domowych (w następstwie mieszania dżemów czy budyniów). W wielu przypadkach przyczyna choroby nie jest znana.

Objawy kliniczne. Entezopatia objawia się bólami w okolicy nadkłykcia bocznego, które nasilają się podczas badania palpacyjnego oraz odwracania przedramienia, wyprostu stawu łokciowego i grzbietowego zginania nadgarstka, zwłaszcza wykonywanych z oporem. Bóle te często są określane jako podobne do bólów zębów. Często promieniują do ramienia lub przed­ramienia i mogą się nasilać w czasie pisania. Zawsze konieczne jest ich różnicowanie z dolegliwościami towarzyszącymi zespołom szyjno-barkowym.

Badania pomocnicze. Radiogramy łokcia zwykle nie wykazują żadnych zmian. W niektórych przypadkach do oceny chrząstki stawowej oraz więzadeł konieczne jest badanie rezonansem magnetycznym.

2. Entezopatia nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej

Entezopatia nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej („łokieć golfisty") pojawia się o wiele rzadziej niż „łokieć tenisisty" i polega na zajęciu przyczepu zginaczy nadgarstka i mięśnia nawrotnego obłego na przyśrodkowym nadkłykciu kości ramiennej. Występuje nie tylko u graczy w golfa, lecz również u gospodyń domowych oraz u osób wykonujących określone zawody, np. u szlifierzy.

Objawy kliniczne. Chorzy skarżą się na dolegliwości bólowe umiejscowione po przyśrodkowej stronie łokcia na wysokości nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Bóle nasilają się przy jego wyproście, gdy przedramię jest w pełni odwrócone, a nadgarstek jest zgięty grzbietowe (odwrócony objaw Millsa). Ból nasila się również przy zgięciu dłoniowym nadgarstka z oporem. W celu potwierdzenia rozpoznania można wykonać np. odwrócony test Cozena. W czasie tego testu szczególnie ważne jest ustabilizowanie stawu łokciowego, ponieważ w innym przypadku może dojść do nasilenia objawów zespołu cieśni w okolicy mięśni pronatorów (zespół loży pronatorów).

Rozpoznanie różnicowe. Zawsze konieczne jest różnicowanie z zapaleniem nerwu łokciowego oraz bólem spowodowanym spondylozą szyjną. Należy również ocenić stan więzadła pobocznego łokciowego.

CHOROBY NERWÓW OBWODOWYCH WYWOŁANE UCISKIEM NA PNIE NERWÓW

Znając rodzaj pracy oraz anatomiczny przebieg nerwu, można ocenić, czy jest on narażony podczas jej wykonywania na stałe, powtarzające się, drobne mikrourazy lub na długotrwały niewielki ucisk. Zwykle dochodzi do uszkodzenia nerwów w miejscu ich przebiegu przez otwory kostne lub rowki w kości, nad którymi rozciągają się więzadła. W wyniku powtarzających się podczas pracy ruchów monotypowych lub wymuszonych pozycji kończyn dochodzi do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów o ściany tych kanałów. Powstaje uszkodzenie nerwu w postaci zwyrodnienia włókien osiowych i osłonek rdzennych z towarzy­szącym zaburzeniem unaczynienia. Podobne zmiany pojawiają się w wyniku zmian wrodzonych i rozwojowych, zapalnych (np. reumatoidalnego zapalenia stawów, gruźlicy), urazowych, hormonalnych, działania trucizn.

Pomocą w rozpoznaniu może być fakt, że istnieją pewne odrębne cechy kliniczne dla neuropatii z uwięźnięcia, takie jak ból z równoczesnym jego dośrodkowym promieniowaniem, zaniki mięśni, przy równoczesnym upośledze­niu sprawności kończyny. Neuropatie z uwięźnięcia związane z wykonywaniem pracy zwykle występują w obrębie kończyn górnych.

Objawy kliniczne. Niezależnie od przyczyn uszkodzenia nerwu obwodowego na obraz kliniczny składają się: niedowład lub porażenie odpowiednich grup mięśniowych, zanik mięśni, wyjątkowo drgania pęczkowe mięśni, odczyn zwyrodnienia elektrycznego, elektromiograficzne cechy porażenia neurogennego, zaburzenia szybkości przewodnictwa nerwowego aż do całkowitego jego zniesienia, osłabienie lub zniesienie odruchów, zaburzenia wszystkich rodzajów czucia w skórze, bóle i parestezje, zaburzenia troficzne i zaburzenia wydzielania potu.

Podział uszkodzeń nerwów:

• neuropraxis — dochodzi do zaburzeń przewodnictwa włókien nerwowych przy zachowanej ich ciągłości; w niektórych przypadkach może pojawić się miejscowa demielinizacja; klinicznie objawia się częściowymi, a nawet całkowitymi zaburzeniami czucia oraz funkcji mięśni zaopatrywanych przez nerwy, ustępującymi po kilku dniach lub tygodniach, nie pozostawiającymi wtórnych następstw,

• axonotmesis — obserwujemy całkowite przerwanie anatomiczne aksonów przy zachowaniu ciągłości osłonki łącznotkankowej; następnie dochodzi do zwyrodnienia i stopniowej regeneracji obwodowego odcinka włókna nerwowe­go; klinicznie objawia się to wypadnięciem funkcji nerwu; powrót czynności jest spontaniczny, lecz powolny, może trwać wiele miesięcy lub nawet kilka lat; wielokrotnie pozostaje trwałe upośledzenie funkcji kończyny,

• neurotmesis — uszkodzenie wszystkich części składowych nerwu, którego końce czasami ulegają całkowitemu odseparowaniu; rokowanie jest zawsze niepewne.

Stłuczenia nerwów (np. promieniowego, łokciowego, pachowego, udowego, piszczelowego, strzałkowego) mogą prowadzić do uszkodzenia ich struktury i funkcji. W ich wyniku dochodzi często do krwawień śródnerwowych, odczynu zapalnego oraz włóknienia, które może wtórnie upośledzać funkcję nerwu.

Profilaktyka: przede wszystkim należy zapobiegać uszkodzeniom nerwów przez właściwą organizację pracy i unikanie niefizjologicznych postaw kończyn. Wśród pracowników narażonych ze względu na charakter wykonywanej pracy należy częściej wykonywać badania okresowe. Konieczna jest zmiana stanowis­ka, jeżeli czynnik zawodowy nie budzi wątpliwości.

ZESPÓŁ CIEŚNI (KANAŁU) NADGARSTKA

Spowodowany jest uciskiem nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Jego przyczyny mogą być miejscowe lub ogólne. Zaliczamy do nich: zmiany pourazowe zniekształcające kanał kostny (zniekształcenia Madelunga, zwich­nięcia i podwichnięcia oraz źle wygojone złamania kości nadgarstka), blizny, zmiany zwyrodnieniowe pochewek ścięgnistych, dodatkowe twory anatomiczne, guzy i zmiany guzopodobne, zaburzenia naczyniowe, przeciążenia spowodowa­ne charakterem wykonywanej pracy zawodowej lub uprawianiem sportu (krykiet, tenis), zaburzenia hormonalne, przemiany materii i krążenia oraz choroby alergiczne. Zespół cieśni nadgarstka występuje często u kobiet wykonu­jących powtarzające się czynności, np. u maszynistek, włókniarek, stomatologów; ulega zaostrzeniu w okresie przedmiesiączkowym. Wielokrotnie towarzyszy choro­bom reumatoidalnym.

Objawy kliniczne. Początkowo pojawiają się drętwienia i zaburzenia czucia o charakterze parestezji skóry ręki w obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego, które nasilają się nocą; chory budzi się i musi kilkakrotnie poruszyć ręką, aby ustąpiły. Później występują niedowłady oraz zaniki mięśni kłębu kciuka (głównie odwodziciela krótkiego kciuka). Charakterystyczne dla uszkodzeń nerwu pośrodkowego na wysokości nadgarstka są porażenie lub niedowład odwodziciela krótkiego kciuka, co można stwierdzić na podstawie objawu „butelki". Upośledzenie funkcji mięśnia przeciwstawiacza kciuka objawia się trudnościami w czynnym zetknięciu opuszek palców I i V. W rozpoznaniu pomocne jest również wykonanie obwodzenia kciukiem, testu Phalena oraz stwierdzenie objawu Tinela. Ponieważ nerw pośrodkowy zawiera liczne włókna wegetatywne, w zespole cieśni nadgarstka nierzadko stwierdza się objawy naczynioruchowe podobne do występujących w chorobie Raynauda.

Badania pomocnicze. Zawsze konieczne jest badanie przewodnictwa nerwu pośrodkowego, wskazane jest wykonanie badania USG i rtg nadgarstka. W badaniu elektromiograficznym stwierdzić można wydłużenie przewodnictwa nerwu pośrodkowego, okresu utajenia pomiędzy podrażnieniem nerwu w okoli­cy nadgarstka a pojawieniem się potencjałów w mięśniu przywodzicielu krótkim kciuka oraz niekiedy neurogenne uszkodzenie mięśni kłębu.

Rozpoznanie różnicowe. Należy wykluczyć ucisk na korzenie nerwowe w obrębie kręgosłupa szyjnego lub dolnego pnia splotu ramiennego, zespół rowka nerwu łokciowego.

ZESPÓŁ KANAŁU GUYONA

Jest to zespół nerwobólów w części ręki zaopatrywanej przez gałąź dłoniową nerwu łokciowego. Spośród licznych przyczyn najczęściej wymienia się wykony­wanie określonych rodzajów pracy (polerowanie, szlifowanie). Stosunkowo częstą przyczyną objawów uciskowych są gangliony, niekiedy wewnątrznerwowe, wyrosła kostne, zniekształcenia kości po złamaniach, blizny, anomalie rozwojowe tkanek miękkich, niestabilność nadgarstka. Zespół kanału Guyona występuje często u osób wykonujących powtarzające się czynności, np. u maszy­nistek, włókniarek lub u pracujących przy taśmach produkcyjnych.

Objawy kliniczne. Występują parestezje i zaburzenia czucia na dłoniowej powierzchni palców IV i V, zaniki mięśni kłębika ręki i I przestrzeni międzypalcowej, po stronie grzbietowej. Towarzyszą im zaburzenia troficzne skóry okolicy kłębika i V palca oraz paznokci. W wykrywaniu uszkodzeń nerwu łokciowego pomocne są specjalne testy, np.: Fromenta, hiperfleksji, Wartenberga, „toczą­cego zgięcia" i inne.

Badania pomocnicze. Konieczne jest badanie przewodnictwa nerwu łok­ciowego.

ZESPÓŁ ROWKA NERWU ŁOKCIOWEGO

Spowodowany jest uciskiem nerwu w rowku w obrębie nasady dalszej kości ramiennej w następstwie urazów, zmian zwyrodnieniowych i zapalnych, zwięk­szonej koślawości łokcia. Praca wymagająca ciągłego utrzymywania łokci w pozycji zgiętej przy równoczesnym opieraniu się ich o podłoże stwarza warunki do powstania ucisku nerwu, w wyniku czego może dojść do jego niedowładu lub porażenia. Na powstanie tego schorzenia narażeni są głównie szlifierze szkła kryształowego, a dawniej telefonistki.

Objawy kliniczne. Występują bóle promieniujące obwodowo od łokcia, osłabienie precyzyjnych ruchów ręki (zwłaszcza chwytu), zaburzenia czucia i parestezje ręki w obszarze unerwianym przez nerw łokciowy, szponowate ustawienie palców (nasila się na skutek zaników mięśni ręki), osłabienie mięśnia głębokiego zginacza palców IV i V oraz zginacza łokciowego nad­garstka.

Badania pomocnicze. Konieczne jest badanie przewodnictwa nerwu łok­ciowego, wskazane badanie rtg (w celu wykluczenia zmian kostnych) i USG.

Rozpoznanie różnicowe. Należy uwzględnić zespół kanału Guyona, zespół cieśni nadgarstka, zespoły spowodowane uciskiem korzeni C₈-D, w obrębie kręgosłupa szyjnego i splotu ramiennego, zespół mięśnia pochyłego przedniego, zespół górnego otworu klatki piersiowej.

CHOROBY INNYCH NERWÓW OBWODOWYCH

Nerw międzykostny tylny przedramienia jest gałęzią nerwu promieniowego, a jego uszkodzenie objawia się niemożnością wyprostowania kciuka i wskaziciela. Patologia może być spowodowana urazem lub sumowaniem się mikrourazów w czasie wykonywania pracy zawodowej. Szczególnie usposabiają częste ruchy nawracania i odwracania przedramienia oraz przeprost przedramienia w stawie łokciowym, w związku z uciskiem przez arkadę Frohsego lub przez ostry brzeg ścięgnisty przyczepu mięśni prostownika krótkiego nadgarstka.

Nerw pośrodkowy może być uciśnięty w okolicy łokcia przez elementy kostne, więzadłowe oraz mięśnie. Wyróżnia się dwie podstawowe jednostki chorobowe: zespół nawracacza i zespół nerwu międzykostnego przedniego. Ucisk umiej­scowiony może być na wysokości wyrostka nadkłykciowego oraz więzadła Struthersa, a także pomiędzy powierzchowną i głęboką głową mięśnia nawrotnego obłego lub na wysokości łuku zginacza powierzchownego palców.

Objawy kliniczne. W przypadku zespołu nawracacza dominują osła­bienie i uczucie dyskomfortu w obrębie bliższej części przedramienia wraz z zaburzeniami czucia w zakresie obszaru zaopatrywanego przez nerw pośrod­kowy. W badaniu stosujemy testy prowokacyjne takie jak: test pronacji z oporem około l minuty, test supinacji przedramienia przy oporze i zgiętym stawie łokciowym do 90°, test pociągania palca III w zgięciu w bliższym stawie międzypaliczkowym. Wyniki testów Phalena i Tinela są negatywne. W przypad­ku ucisku nerwu międzykostnego przedniego mamy do czynienia z osłabieniem lub porażeniem zginacza długiego kciuka oraz nierzadko z porażeniem zginacza głębokiego wskaziciela i palca środkowego. Towarzyszy temu dyskomfort w przedziale zginaczy. Objawy kliniczne mogą sugerować przerwanie ścięgna zginacza długiego kciuka, dlatego ważne jest, aby sprawdzić, czy ubytek funkcji mięśnia jest całkowity, czy tylko uległ osłabieniu. W tym drugim przypadku należy podejrzewać zespół nerwu międzykostnego przedniego. Także osłabienie mięśnia nawracacza czworobocznego sugeruje wystąpienie powyższego zespołu.

Nerw strzałkowy unerwia mięśnie strzałkowe, piszczelowy przedni, prosto­wniki palucha długi i krótki oraz palców. Ulega on zwykle uciśnięciu w kanale mięśniowo-kostnym pomiędzy szyjką kości strzałkowej a mięśniem strzałkowym długim. W odróżnieniu od opisywanych wyżej neuropatii porażenie nerwu strzałkowego pojawia się nagle. Dotyczy ono głównie osób po urazach okolicy stawu kolanowego lub jest jatrogenne. Zawodowe uszkodzenia nerwu strzał­kowego dotyczą osób wykonujących pracę w pozycji klęczącej lub kucznej (kamieniarze, parkieciarze, górnicy). Niekiedy do porażenia tego nerwu może dojść przy długotrwałej (wielogodzinnej) pracy w pozycji powodującej jego ucisk.

W przypadku porażenia nerwu strzałkowego chory nie jest w stanie wykonać zgięcia grzbietowego oraz nawrócenia stopy. Chód ma charakter koguci, w czasie którego stopa opada. Towarzyszy temu osłabienie czucia na zewnętrznej stronie goleni i grzbiecie stopy. Rokowanie co do powrotu funkcji w przypadku uszkodzeń zawodowych jest dobre, natomiast urazowych - złe.

---