M. Graczyk
Temat 1

PATOFIZJOLOGIA BÓLU. STANDARDY LECZENIA BÓLU PRZEWLEKŁEGO

BÓL - subiektywne przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające
pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających
ich uszkodzeniem.

bólowi towarzyszy pobudzenie układu nerwowego współczulnego (przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego) i wzmożenie wydzielania niektórych hormonów (np. hormonów kory nadnerczy). Ból ma istotne znaczenie dla rozpoznania i umiejscowienia procesu chorobowego.

KLASYFIKCJA NEUROFIZJOLOGICZNA BÓLU :

1. CZAS TRWANIA :
   

• BÓL OSTRY
  

• BÓL PRZEWLEKŁY (nawracający lub uporczywy ból trwający conajmniej
  3 miesiące albo ból utrzymujący się mimo wygojenia uszkodzonych tkanek
  i wymagający stałego leczenia przeciwbólowego),
  

MECHANIZM POWSTANIA :

• BÓL RECEPTOROWY - nocyceptywny - powstaje w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych np. przez mediatory zapalne.
  
  1. POWIERZCHOWNY - naturalny fizjologiczny ból ochronny,
  (skóra, śluzówki)
  

2. GŁĘBOKI - naczyniowy, kostno-stawowy, mięśniowy,

narządowy, zależny od lokalizacji receptorów

3. SOMATYCZNY : KOSTNO - STAWOWY - z receptorów torebki

stawowej / okostnej i MIĘŚNIOWY - zakwaszenie, zmęczenie,

wysiłek,

4. TRZEWNY - dotyczy narządów miąższowych (wątroba, nerka),

unerwienie bólowe tylko w otrzewnej pokrywającej te narządy,

bodźce mechaniczne i chemiczne ( kolka żółciowa, nerkowa, jelitowa)

• BÓL NIERECEPTOROWY - neuropatyczny - powstaje w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego, typowym objawem jest ALODYNIA [pacjent ma nieprzyjemne doznania (np. uczucie bólu, pieczenia, parzenia), na skutek oddziaływania bodźca, który u zdrowych ludzi nie wywołuje bólu]
  

1. NEUROPATYCZNY (uszkodzenie/ podrażnienie struktur układu nerwowego)
   

2. PSYCHOGENNY (przebiega bez podrażnienia / uszkodzenia tkanek ukłładu nerwowego)
   

3. MIEJSCE WYSTĘPOWANIA :
   

• ZLOKALIZOWANY (dobrze umiejscowiony),

• BÓL RZUTOWY (promieniujący / odczuwany w innym miejscu),

• BÓL UOGÓLNIONY (odczuwany w wielu miejscach całego ciała)
  

SKALE NATĘŻENIA BÓLU :

1. WIZUALNA - najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo - analogowa (VAS). posługując się linijką długości 10 cm, określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić, odmianą stosowaną u dzieci jest tzw. The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale przedstawiająca schematy twarzy wyrażających różne nasilenie bólu.
   
   
   
   
   
   

2. WERBALNA - oceniająca ból w sposób opisowy, w skali tej chory może opisywać ból posługując się czterema stopniami jako: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny lub dodatkowo, stopień piąty - ból nie do zniesienia.
   

3. NUMERYCZNA - oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić.

ETIOLOGIA BÓLU :

• uszkodzenie ciągłości struktur narządowych / układowych,

• ból spowodowany nowotworem

• ból wywołany wdrożeniem leczenia przeciwnowotworowego,

• ból niezwiązany z nowotworem,

• otarcia,

• złamania,

• uciski nerwów,

• zwyrodnienia,

• ból po zabiegach operacyjnych,

• ból po badaniach diagnostycznych,

• choroby reumatoidalne,

STANDARD WHO - LECZENIE BÓLU W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ :

1. ZASADY OGÓLNE :
   

• leki doustne - podawane w pierwszej kolejności, ale również znajomość innej drogi podawania leku,

• według zegarka - leki podawane w stałych odstępach czasu,

• leki podawane zgodnie ze stopniami drabiny analgetycznej,
  

• DRABINA ANALGETYCZNA :
  (mechanizm bólu / natężenie)
  

• STOPIEŃ I - analgetyk nieopioidowy (np. METRONIDAZOL) / koanalgetyki (łagodzenie obiawów niepożądanych)
  

1. PARACETAMOL (szybkie działanie ale krótkie, wchłaniany z j.cieńkiego, 500-1000 mg co 6-4h, max dawka 4g/ dzień)
   

2. NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE :
   

• KLASYCZNE NLPZ (ibuprofen 200-600mg co 6h, ketoprofen 100-200/d, naproxen 250-500mg/12h)

• INHIBITOR PREFERENCYJNY COX - 2
  (meloksykam)
  

• INHIBITOR WYBIÓRCZY COX - 2 (celekoksyb)
  

• STOPIEŃ II - słabe opioidy / analgetyk nieopioidowy / leki wspomagające - łagodzące obiawy niepożądane,
  
  [WARUNEK : nieskuteczność w/w leków/ umiarkowane nasilenie
  bólu 4-6/ 10 VAS]
  

• KODEINA (20-60 mg /4h, max 240 mg/dzień)

• DIHYDROKODEINA (zmodyfikowane uwalnianie leku 60 -120 mg/12h)
  

• TRAMADOL (50 - 100mg / 4-6h)
  

• STOPIEŃ III - silne opioidy / analgetyk nieopioidowy / koanalgetyki / leki wspomagające - łagodzące obiawy niepożądane,
  

• MORFINA(roztwór wodny 5mg/1ml, tabletki 10mg, 20mg)
  

• FENTANYL( plastry 12, 25, 50, 75, 100ug/h zmiana
  plastra co 72h)
  

• METADON (syrop 1mg/1ml doustnie)

• OKSYKODON (5,10,20,40,80/12h)

BÓL PRZEBIJAJĄCY - jest to rodzaj bólu który jest odczuwany i zgłaszany przez pacjenta pomimo zastosowania stałego leczenia przeciwbólowego, trwa zazwyczaj około 30 minut, leczony tzw. DAWKĄ RATUJĄCĄ (silna dawka 10 - 15% dawki dobowej leku przeciwbólowego),

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE OPIOIDÓW :


• zaparcia,

• nudności,

• wymioty,

• senność,
  

PRZEDAWKOWANIE OPIOIDÓW :


• zwolnienie częstości oddechów poniżej 10/min,

• szpilkowate źrenice,

• zaburzenia świadomości,

• obiawy neurotoksyczności np. mioklonie,

Temat 2

BÓL MIĘŚNIOWO - POWIĘZIOWY - to dolegliwości mięśniowo - szkieletowe charakteryzujące się miejsocwym i rzutowym bólem odczuwanym jako głęboki oraz tępy
i obecności mięśniowo powięziowych punktów spustowych w dowolnej części ciała.

PATOMECHANIZM BÓLU :


• zmiany morfologiczne w obrębie włókien mięśniowo - powieziowych,

• nadmierne uwalnianie acetyloholiny w mięśniach,

• wzrost napięcia mięśniowego,
  

OBIAWY :


• zmienny czas trwania bólu rzutowego / miejscowego,

LECZNIE :

• terapia punktów spustowych (suche igłowanie),

• masaż,

• laseroterapia,

• przezskórna elektrostymulacja nerwów,

• terapia polem magnetycznym,

Temat 3


PROBLEMY SKÓRNE U CHORYCH W OPIECE PALIATYWNEJ :

1. ODLEŻYNY - uszkodzenie tkanek, do którego powstania dochodzi w wyniku zaburzeń ukrwienia na poziomie włośniczkowym, spowodowanych długotrwałym uciskiem na skóre i tkanke podskórną. Ucisk prowadzi do zwolnienia metabolizmu komórkowego, niedotlenienia i niedożywienia a w konsekwencji wywołuje miejscową martwicę.
   

• ODLEŻYNA ZWYKŁA (bez zaburzeń ukrwienia, a czas jej leczenia wynosi około 6 tygodni),
  

• ODLEŻYNA MIAŻDŻYCOWA (obecne zaburzenia ukrwienia,
  a leczenie trwa średni około 16 tygodni)

• ODLEŻYNA TERMINALNA (występuje u ludzi umierających
  z zastosowaniem leczenia obiawowego)

CZYNNIKI RYZYKA :


1. ZEWNĘTRZNE - CIŚNIENIE PROSTE(nacisk kości na tkanki z jednej strony oraz nacisk podłożaz drugiej strony), BOCZNE SIŁY ŚCISKAJĄCE / ROZCIĄGAJĄCE (siły oddziaływujące na skutek przemieszczania skóry względem tkanki podskórnej i struktór podporowych) TARCIE CIAŁA
   O PODŁOŻE (no. Podczas zmiany pozycji ułożeniowej)
   
   INNE : stan skóry, stan higieniczny, nikotynizm, zabiegi operacyjne trwające ponad dwie godziny, niedobory sprzętu i wiedzy itd.
   

2. WEWNĘTRZNE - unieruchomienie, miażdżyca, niedokrwistość, zaburzenia układu nerwowego (np.porażenie/ niedowład/ zaburzenia czucia), niewydolność oddechowa, otarcia, radioterapia/ chemioterapia, infekcje bakteryjne, otyłość, cukrzyca, zaburzenia zwieraczy, stan skóry itd.
   

2. OBRZĘK LIMFATYCZNY - obrzęk tkanek wywołany zastojem chłonki, prowadzący do przewlekłego stanu zapalnego, niemożność prawidłowego odprowadzenia chłonki z tkanek organizmu, wywołany jest wrodzonym lub nabytym uszkodzeniem naczyń chłonnych.
   

KLASYFIKACJA :


• pierwotny obrzęk limfatyczny - występuje najczęściej w kończynach dolnych

(94% przypadków). powstaje na podstawie wady wrodzonej układu

limfatycznego, może być dziedziczony! Może się ujawnić we wczesnych

latach lub nawet po 30 roku życia!

• wtórny obrzęk limfatyczny - występuje najczęściej w kończynach górnych

(66% przypadków) i dolnych (31% przypadków). Może być spowodowany

przez ingerencje mechaniczną w układ limfatyczny - urazy (zwichnięcie,

złamanie), chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych, przerzuty, operacje,

ucisk przez guz, włóknienie, infekcje, radioterapia, długotrwałe

unieruchomienie kończyny, przyczyny ogólnoustrojowe

STOPNIE OBRZĘKU LIMATYCZNEGO :


• STOPIEŃ 0 - charakteryzuje się zmniejszoną rezerwą czynnościową naczyń chłonnych. Nie występują objawy kliniczne. Anomalia można zauważyć tylko dzięki badaniu limfoscyntygraficznemu
  

• STOPIEŃ 1 - charakteryzuje się brakiem rezerwy czynnościowej naczyń chłonnych. Obrzęk jest miękki, ciastowaty, odwracalny (po uniesieniu kończyny obrzęk ustępuje), brak zwłóknienia
  

• STOPIEŃ 2 - charakteryzuje się brakiem rezerwy czynnościowej naczyń chłonnych. Obrzęk jest twardy i zwłókniony, cechuje go nieodwracalność, możliwe nadmierne rogowacenie i brodawczaki limfatyczne
  

• STOPIEŃ 3 - charakteryzuje się brakiem rezerwy czynnościowej naczyń chłonnych. Słoniowacizna
  
  

SIŁA KOMPRESOTERAPI WZGLĘDEM STOPNIA OBRZĘKU :


I - (20-30 mmHg) stosowane są w I stopniu obrzęku limfatycznego

II - (30-40 mmHg) stosowane są w II i III stopniu obrzęku

III - (40-50 mmHg) stosowane są w III i IV stopniu obrzęku

IV - (50-60 mmHg) stosowane są w IV i V stopniu obrzęku


obrzęki limfatyczne możemy rozpoznać przeprowadzając badania krwi (morfologia / OB), na podstawie obrazu klinicznego oraz poprzez badanie limfoscyntygraficzne [tj. badanie scyntygraficzne polegające na podaniu podskórnie preparatu znakowanego izotopowo]


LECZNIE :


• drenaż limfatyczny,

• bandażowanie kompresyjne (także pończochy, rękawy kompresyjne),

• gimnastyka odbarczająca,

• masaż limfatyczny

• ćwiczenia fizyczne i oddechowe
  

• ŚWIĄD - odczucie pochodzące ze skóry, wywołujące chęć drapania lub pocierania,
  występować jako świąd uogólniony (p.generalisatus) albo jako świąd umiejscowiony, ograniczony (p. localisatus).
  

ŚWIĄD WYNIKAJĄCY Z PROCESÓW STARZENIA SIĘ USTROJU, świąd starczy (p.senilis) może być spowodowany zmianami zanikowymi naskórka i skóry właściwej, suchością powierzchni skóry (zmniejszone wydzielanie łoju, zgrubienie warstwy rogowej) oraz prawdopodobnie zaburzeniami wewnątrzwydzielniczymi.

PRZYCYZNY :


• infekcje bakteryjne i grzybicze

• nadmierne wysuszenie skóry

• drażniące materiały

• zaburzenia psychiczne (ICD-10: F45.8)

• podrażnienie zakończeń nerwowych

• choroby nie dotyczące bezpośrednio skóry np. choroby nerek, wątroby, artretyzm, cukrzyca

• alergie na pokarmy, leki, kosmetyki itp.

• ukąszenia owadów, pajęczaków, a także innych zwierząt

• wypryski skórne,
  

• SUCHA SKÓRA - stan skóry kiedy ilość wody w warstwie rogowej spadnie poniżej 10%, powierzchnia skóry staje się sucha, szorstka, dochodzi do zmniejszenia jej elastyczności, stan wywołany przez wile różnorodnych czynników m.in zmiany starcze, suche powietrz, złe odżywianie, choroby skóry, zaburzenia hormonalne, leczenie moczopędne,
  

• SKÓRA WILGOTNA - POTLIWOŚĆ - stan, w którym dochodzi do nadmiernej produkcji potu,
  
  KLASYFIKACJA NADMIERNEJ POTLIWOŚCI :
  

1. PIERWOTNA :

• ogniskową (pocenie dotyczy określonych części ciała)

• ogniskowa nadmierna potliwość dłoni i/lub stóp

• ogniskowa nadmierna potliwość pach

• ogniskowa nadmierna potliwość twarzy

• uogólnioną (pocenie dotyczy całego ciała)

2. WTÓRNA - pocenie jest wynikiem innych chorób

• przewlekłe zakażenia (gruźlica, bruceloza - charakterystyczne są nocne poty)

• choroby endokrynologiczne (cukrzyca, nadczynność tarczycy, hipoglikemia)

• choroby nowotworowe (białaczka, ziarnica złośliwa, chłoniak)

• zaburzenia neurologiczne (zaburzenia czynności układu autonomicznego w

różnych jednostkach chorobowych), jamistość rdzenia, akromegalia


LECZENIE POTLIWOŚCI : odpowiednia higiena ciała, leki cholinolityczne, jonoforeza wodą, metody chirurgiczne (w przypadku nadmiernej potliwości pach liposukcja lub wyłyżeczkowanie gruczołów potowych z okolic pach),

6. OWRZODZENIE NOWOTWOROWE - owrzodzenie nowotworowe jest to guzowaty

naciek powstający na skutek rozpadu tkanek nowotworu. Najczęściej dotyczy skóry i

błon śluzowych szyi, głowy i klatki piersiowej.

owrzodzenie nowotworowe pojawia się najczęściej w zaawansowanej fazie choroby,

może też być powikłaniem po zastosowanym leczeniu (np. radioterapii). W przypadku

pierwotnych nowotworów skóry może być jedyną manifestacją choroby.


Temat 4

POMPA / MIESZANIE LEKÓW / WKŁUCIE TYPU MOTYLEK

w opiece paliatywnej najlepszą drogą podawania leków jest droga doustna. Jeżeli z jakichkolwiek powodów nie jest to możliwe, drogą alternatywną jest droga podskórna. Stosuje się stałe wkłucie igły typu motylek.

dzięki niemu możemy leki podawać w ciągłym wlewie lub w powtarzalnych dawkach, co kilka godzin bez konieczności kilkakrotnego w ciągu doby kłucia chorego. Do wlewów podskórnych używa się pomp strzykawkowych zasilanych bateriami.

TECHNIKA PODANIA :

• najlepszym miejscem do wkłucia motylka jest okolica podobojczykowa, ewentualnie

powłoki brzuszne, ramiona lub uda.

• wypełnić przewód,, motylka" 1% li-gnocainą lub roztworem leków, które będą

podawane

• w okolicy podobojczykowej igłę wkłuwa się prostopadle lub pod kątem do 45° w dół

do osi ciała; nie powinna opierać się o kości i powinna być wkłuta na tyle głęboko,

aby przy ruchach się nie przekłuła.

• kolejną czynnością jest utworzenie z przewodu igły pętli zabezpieczającej przed

przypadkowym usunięciem

• jeden motylek może pozostać niezmieniony przez 5-7 dni.

• jeżeli leki podajemy w ciągłym wlewie podskórnym, do strzykawki 10 lub 20 ml

nabieramy dobowe dawki leków (w razie potrzeby można je rozcieńczyć solą

fizjologiczną), zakładamy do pompy i uruchamiamy ją.

• jeżeli nie dysponujemy pompą, leki możemy podawać do motylka ze strzykawki

co 6 lub 4 godziny (w zależności od użytego w mieszance analgetyku) po uprzednim

rozcieńczeniu do objętości podzielnej przez 4 lub 6.

• maksymalna jednorazowa objętość roztworu to 4 ml.

• wyznacza się konkretne godziny podawania leków, np. 6.00 - 10.00 - 14.00 - 18.00

- 22.00 - 2.00.

• po 2-3 dniach, gdy dawki leków są ustalone, zamiast dawki nocnej można podać

podwójną dawkę wieczorną. Nowe mieszanki leków przygotowuje się za każdym

razem w nowej strzykawce.

LEKI PODAWANE PODSKÓRNIE : Morfina ,Tramadol, Metoklopramid, Butylobromek hioscyny, Haloperidol, Lewopromazyna, Midazolam, Deksametazon, Ketamina, Oktreotyd,


WSKAZANIE DO WYMIANY IGŁY: odczyn zapalny, ból podczas podawania, niedrożność igły, krwiak, ropień, odma podskórna, zmiana miejsca wkłucia na prośbę chorego,

PODAWANIE LEKÓW PRZEZ POMPĘ :


POMPA INFUZYJNA - przyrząd medyczny stosowany do ciągłego lub cyklicznego, dokładnego dawkowania zadanego leku z określoną prędkością i we właściwej dawce, mozemy wyróżnić pompy strzykawkowe, pompy infuzyjne objętościowe, najczęściej stosowane są pompy infuzyjne strzykawkowe, które mają możliwość precyzyjnego dawkowania leku, którego objętość jest niewielka i niewielki jest przepływ,
umożliwiają one podawanie leku ze ściśle określonym przepływem w jednostce czasu.




9

---