NOWOTWORY JAJNIKA
Epidemiologia
Czynniki ryzyka
mała liczba lub brak porodów (wzrost ryzyka 1,5-3,2 x)
wywiad rodzinny
- około 10-15%
- mutacje genów BRCA 1 i BRCA 2 zwiększają ryzyko u nosicielek mutacji w BRACA 1 (zespół sutek-jajnik)30-60% do 70r.ż.
- dysgenezja gonad
Klasyfikacja WHO-( w zależności od ich pochodzenia tkankowego). Często mają złożoną i heterogenną budowę (mogą się różnicować w kierunku 3 rodzajów tk. występujących w jajniku):
a) nabł. powierzchniowego jajnika
b) pierwotnych komórek płciowych
c) podścieliska jajnika ze sznurami płciowymi
Obraz kliniczny i biologia:
Guzy łagodne zazwyczaj bezobjawowe. Tylko niewielki odsetek guzów jajnika wykazuje czynność hormonalną. Złośliwe guzy jajnika na ogół nie dają żadnych objawów do czasu aż osiągną duże rozmiary. Część guzów jajnika (zwłaszcza złośliwe) lubi występować obustronnie np. cystadenocarcinoma serosum w 68%, cystadenocarcinoma endometrioides w 40%, cystadenocarcinoma mucinosum w 20%. Późne objawy to: bóle brzucha, powiększenie jego obwodu, wzdęcia, dolegliwości ze strony układu moczowego i pokarmowego (związane z naciekami nowotworowymi) oraz krwawienia z dróg rodnych.Następnie pojawia się chudnięcie, osłabienie i wyniszczenie. Gdy nowotwór przekroczy torebkę jajnika pojawiają się wczepy komórek nowotworowych w otrzewnej i płyn w jamie otrzewnej, w którym łatwo można wykryć komórki w badaniu cytologicznym. Nowotwory te dają przerzuty do drugiego jajnika, węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe do wątroby, płuc i opłucnej.
Istnieją względnie specyficzne markery biochemiczne dla komórek raka jajnika. Jednym z nich jest glikoproteina CAS-125, która jest wykrywana we krwi u ponad 80 pacjentek z rakami surowiczymi i endometroidnymi, ale jedynie u 30-50% chorych w I stopniu zaawansowania klinicznego.
Rokowanie
zależy od stopnia zaawansowania klinicznego (staging), typu guza oraz od stopnia histologicznej złośliwości (grading). Guzy zwłaszcza o granicznej złośliwości mogą nawracać po wielu latach. Rokowanie pogarsza nadekspresja genu HER 2 (30% raków) oraz mutacja genu TP53 (ok. 50% raków).
NOWOTWORY Z NABŁONKA POWIERZCHNIOWEGO I POŚCIELISKA
1. Epidemiologia i etiologia
najczęstsze nowotwory jajników (ok. 60-75% ) i stanowią ok 30 % wszystkich nowotworów narządu rodnego. Występują one u kobiet od ok 20 r.ż. Raki z tej gr. cechują się największą śmiertelnością. Ryzyko zachorowania zmniejszają liczne ciąże oraz doustna antykoncepcja. Natomiast ryzyko zachorowania jest większe w przypadku otyłości oraz hormonoterapii zastępczej o wysokiej dawce estrogenów stosowanej u kobiet pomenopauzalnych powyżej 10 lat, oraz występowanie raka jajnika u krewnych 1 stopnia (jeśli choruje matka i siostra). U większości osób z rodzinnym występowaniem wykryto mutacje genu BRCA1 i rzadziej BRCA2, MLH1, i MSH2.
2. Biologia
Ok. 70-75% pacjentek ma w czasie postawienia diagnozy rozsiew raka poza miednicę małą. Raki rozsiewają się najpierw przez naciekanie miejscowe a potem przez samowszczepianie w jamie brzusznej, następnie dają przerzuty droga chłonną a potem rzadko drogą krwi.
3. Klasyfikacja TNM i FIGO czyli stopnia zaawansowania nowotworu
Klasyfikację stosuje się do złośliwych (i o granicznej złośliwości lub niskim potencjale złośliwym) guzów wywodzących się z nabłonka powierzchniowego i zrębu. Nienabłonkowe nowotwory jajnika również można klasyfikować wg tej klasyfikacji.
T - guz pierwotny
pTX - nie można ocenić guza pierwotnego
pT0 - brak guza pierwotnego
pT1 - guz ograniczony do jajnika ( I wg FIGO)
pT1a (IA wg FIGO)- guz ograniczony do jednego jajnika; torebka nietknięta, brak guza na powierzchni jajnika; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych
pT1b (IB wg FIGO)- guz ograniczony do obydwu jajników; torebka nietknięta, brak guza na powierzchni jajnika; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych
pT1c (IC wg FIGO)- guz ograniczony do jednego lub obydwu jajników z jakąkolwiek
z następujących cech: przerwana torebka, guz na powierzchni jajnika; komórki nowotworowe w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych
pT2 (II wg FIGO)- guz zajmuje jeden lub obydwa jajniki z naciekaniem miednicy
pT2a (IIA wg FIGO)- naciekanie i/lub implanty w macicy i/lub jajowodzie; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych
pT2b (IIB wg FIGO)- naciekanie innych tkanek miednicy; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych
pT2c (IIC wg FIGO)- naciekanie miednicy (2a lub 2b) z komórkami nowotworowymi w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych
pT3 (III wg FIGO)- guz zajmuje jeden lub obydwa jajnika z mikroskopowo potwierdzonymi przerzutami otrzewnowymi poza miednicą i/lub przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych
pT3a (IIIA wg FIGO)- mikroskopowe przerzuty otrzewnowe poza miednicą
pT3b (IIIB wg FIGO)- otrzewnowe przerzuty poza miednicą widoczne makroskopowo o największej średnicy 2 cm lub mniejszej
pT3c (IIIC wg FIGO)- otrzewnowe przerzuty poza miednicą o największej średnicy większej niż 2 cm i/lub przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych
Uwaga: przerzuty do torebki wątroby są traktowane jako T3 natomiast przerzuty do miąższu wątroby jako M1 (IV wg FIGO).
N - regionalne węzły chłonne
Regionalne węzły chłonne to węzły:
podbrzuszne (zasłonowe), wspólne i zewnętrzne biodrowe, boczne krzyżowe, okołoaortalne
i pachwinowe.
pNX - nie można ocenić węzłów chłonnych
pN0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
pN1 (IIIC wg FIGO)- przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych
M - odległe przerzuty
pMX - nie można ocenić przerzutów odległych
pM0 - brak przerzutów odległych
pM1 (IV wg FIGO) - odległe przerzuty
Nowotwory surowicze
a) epidemiologia i leczenie
Stanowią 30% wszystkich nowotworów jajnika. 60%- guzy łagodne, 10 % guzy o granicznej złośliwości i 30 raki. Guzy łagodne u kobiet między20 a 50 r.ż. Raki surowicze są najczęstszymi rakami jajnika. Występują zazwyczaj u kobiet starszych, z wyjątkiem przypadków uwarunkowanych genetycznie.Rokowanie w guzach o granicznej złośliwości jest pomyślne. Odsetek 5 letnich przeżyć wynosi ok. 90-95% w I stadium zaawansowania klinicznego oraz 56% w II i II stadium. Ryzyko nawrotu lub pojawienia się guza w drugim jajniku jest niewielkie (10-15%). Leczeniem z wyboru- leczenie chirurgiczne. Chemioterapia uzupełniająca większe zaawansowanie choroby.
W przypadku raka surowiczego 5 letnie przeżycie wynosi 30-40%. Pacjentki w stopniu I zaawansowania klinicznego maja 3-4 razy większą szansę przeżycia (76%) niż w stadium III (25%). Mogą nawracać po wielu latach. W leczeniu stosuje się metody operacyjne, chemioterapię a także radioterapię.
- obraz makroskopowy
na ogół torbielowate guzy średn. 10-20 cm i większe. Na przekroju stwierdza się jedną lub kilka przestrzeni torbielowatych wypełnionych jasnym płynem surowiczym. W guzach łagodnych wewnętrzna powierzchnia ściany torbieli jest gładka i lśniąca. W guzach o granicznej złośliwości widoczne są ogniskowo na pow. wewn. ściany torbieli brodawkowate wyrośla. Natomiast w rakach występują lite pola zbudowane z kruchej tk. , niekiedy z polami martwicy i bardzo liczne brodawki.
Guzy surowicze są wyścielone nabłonkiem walcowatym. Do nowotworów łagodnych należą torbielako-gruczolak surowiczy (cystadenoma serosum), torbielako-gruczolak brodawkowaty surowiczy (cystadenoma papillare serosum). W nowotworach tych ściana torbieli i brodawki są wyścielone jedną warstwą kom. nabł., którego kom. nie wykazują polimorfizmu a jądra kom. nabł. są umieszczone u podstawy cytoplazmy.
Pośrednią grupę między gruczolakami a rakami stanowią guzy o granicznej złośliwości (borderline tumors) , które różnią się od raków przede wszystkim brakiem destrukcyjnego naciekania podścieliska. Ponadto guzy te (w 30-40% przypadków) mogą dawać wszczepy do otrzewnej. Wszczepy te mogą mieć charakter nieinwazyjny (znacznie częściej) i inwazyjny. Nie dają przerzutów.
Raki z tej grupy to gruczolakorak surowiczy (adenocarcinoma serosum) i torbielakogruczoalkorak brodawkowaty surowiczy (cystadenocarcinoma papillare serosum) zbudowane z kom. nabł. z cechami atypii cytologicznej. Kom. te w części litej guzów tworzą pola i cewki gruczołowe naciekające podścielisko jajnika. Wyścielają one również torbielowate przestrzenie nawarstwiając się i tworząc warstwowy układ kom. z cechami atypii cytologicznej i licznymi mitozami , w tym również patologicznymi. W rakach brodawkowatych kom. te pokrywają liczne, nieregularnego kształtu, silnie rozgałęzione brodawki. Cechą charakterystyczną są ciała piaszczakowate (corpora psammomatosa)-okrągławe koncentryczne zwapnienia występujące wśród tk. nowotworowej (w 30% guzów). Wyróżniamy raki surowicze o małej (G1), średniej (G2) i dużej (G3) złośliwości histologicznej. Te ostatnie cechuje duży polimorfizm jądrowy, liczne mitozy, ogniska martwicy i rozrost w litych gniazdach.
W części guzów surowiczych występuje składnik podścieliskowy zbudowany z fibroblastów. W guzach tych również wyróżnia się łagodne gruczolakowłókniaki (adenofibroma) i torbielakogruczolakowłókniaki (cystadenofibroma) oraz złośliwe cystadenofibrocarcinoma i adenofibrocarcinoma. Wyjątkowo rzadko spotyka się w tej grupie guzy o granicznej złośliwości.
Istniej grupa guzów surowiczych rosnących egzofitycznie na powierzchni jajnika, które mogą być łagodne jak brodawczak powierzchniowy (papilloma superficiale), złośliwe jak gruczolakorak brodawkowaty powierzchniowy (adenocarcinoma papillare superficiale) i o granicznej złośliwości. W guzach powierzchniowych bardzo wcześnie dochodzi do rozsiewu w otrzewnej.
Nowotwory śluzowe
a) epidemiologia i rokowanie
stanowią 10-15% wszystkich nowotworów jajnika. Występują u kobiet w średnim wieku, rzadko po menopauzie. Najczęściej występują w postaci łagodnej (75%). Raki stanowią ok. 15% a guzy o granicznej złośliwości 10%.W I stopniu zaawansowania klinicznego 5 letnie przeżycie w guzach o granicznej złośliwości wynosi 90-95% a w raku inwazyjnym 60%.
obraz makroskopowy
Guzy śluzowe osiągają duże rozmiary. Masa ich niekiedy przekracza nawet 25 kg. Na przekroju stwierdza się bardzo liczne przestrzenie torbielowate o różnej średnicy, wypełnione gęstą, galaretowatą treścią. Rozrosty powierzchniowe w tych guzach występują rzadko. Rzadziej też niż guzy są obustronne. Guzy złośliwe wykazują skłonność do tworzenia struktur brodawkowatych, pól litych, martwicy i wylewów krwawych.
Mikroskopowo guzy śluzowe dzieli się na dwa typy: jelitowy i szyjkowy (endocerwikalny).
Do guzów łagodnych zaliczamy torbielakogruczolak śluzowy (cystadenoma mucinosum) i torbielokogruczolak brodawkowaty śluzowy (cystadenoma papillare mucinosum). Nowotwory złośliwe to gruczolakorak śluzowy (adenocarcinoma mucinosum) i torbielakogruczolakorak brodawkowaty śluzowy (cystadenocarcinoma papillare mucinosum) zbudowane z kom. z cechami atypii cytologicznej i naciekających podścielisko. Guzy o granicznej złośliwości charakteryzują się rozrostem gruczołowym lub brodawkowatym. Wg kryteriów WHO guz śluzowy o granicznej złośliwości charakteryzuje się większym stopniem proliferacji niż guz łagodny , ale nie wykazuje destrukcyjnego naciekania podścieliska. Do guzów o granicznej złośliwości należą także wg innych kryteriów guzy o większym polimorfizmie jąder komórek nabłonkowych, które mogą się układać w 4 lub więcej warstw.
śluzak rzekomy otrzewnej (pseudomyxoma peritonei)
bardzo rzadko występujący, w którym pojawia się duża ilość śluzowej i galaretowatej substancji w jamie otrzewnej. Kom. śluzotwórcze przedostają się do jamy otrzewnej, gdy nastąpi pęknięcie śluzowego guza jajnika lub wyrostka robaczkowego. Mogą też osiągać ścianę otrzewnej przez bezpośrednie naciekanie. Zmiany mogą prowadzić do śmierci z powodu niedrożności jelit z następowym zapaleniem otrzewnej.
Śluzak rzekomy otrzewnej może wystąpić w przebiegu śluzowych nowotworów trzustki i dróg żółciowych.
Mikroskopowo w części przypadków w otrzewnej widoczne są pola śluzu wraz z kom. międzybłonka i kom. zapalnymi bez kom. nowotworowych. Tu rokowanie jest najlepsze. Najczęściej mamy do czynienia z tzw. adenomucosis peritonealis dissemianta. Widoczne są tu pola śluzu ulegające organizacji, zmiany włókniste i nabł. śluzotwórczy bez cech złośliwości. Zmiany te towarzysza często śluzowym guzom jajnika typu jelitowego o granicznej złośliwości. U niektórych chorych w śluzie znaleźć można typowe kom. gruczolakoraka śluzotwórczego. W tym przypadku rokowanie jest najgorsze
Nowotwory endometrioidne
Nowotwory endometrioidne stanowią 2-4% guzów jajnika i w większości są złośliwe. Mogą powstawać z ognisk endometriozy , ale także z nabł. pokrywającego. Najczęściej występuje u kobiet w starszym wieku.
Gruczolakoraki endometrioidne (adenocarcinoma endometrioides) stanowią 10-20% raków jajnika. Mikroskopowo przypominają gruczolakoraki endometrioidne błony śluzowej macicy.
W 15-20% przypadków rakowi endometrioidnemu jajnika towarzyszy rak endometrium.
a) epidemiologia i rokowanie
Rak jasnokomórkowy stanowi 6% wszystkich nowotworów jajnika. Występuje on u kobiet w starszym wieku. Rak ten często współistnieje z endometriozą jajnika i wywołuje objawy paraneoplastyczne w postaci podwyższonego poziomu wapnia we krwi. Uważa się , że rak ten powstaje z pozostałości przewodów Müllera.
Guzy o granicznej złośliwości są spotykane bardzo rzadko. Rokowanie w raku jasnokomórkowym jest gorsze. obraz mikroskopowy
Zbudowany z dużych kom. o jasnej zawierającej glikogen cytoplazmie, tworzących lite pola lub torbielowate przestrzenie w których komórki raka tworzą struktury cewkowe lub brodawkowate. W tych strukturach część kom. przybiera postać kom. hufnalowych, w których jądro umieszczone jest w szczytowej części cytoplazmy.
Guz Brennera (tumor Brenneri)
a) epidemiologia
Guz Brennera stanowi 5% łagodnych guzów nabłonkowo-podścieliskowych i występuje zazwyczaj u kobiet 40-60 lat. W ok. 10% przypadków może być obustronny. Niekiedy współistnieje z cystadenoma mucinosum.
Większość guzów Brennera to guzy łagodne i wyjątkowo rzadko zdarzają się guzy złośliwe i guzy o granicznej złośliwości. W jajniku znajdują się także raki zbudowane z nabł. przejściowego (transitional cell carcinoma)
obraz mikroskopowy
Guz Brennera jest gruczolakowłókniaka (adenofibroma) , w którym we włóknistym podścielisku (przypominającym podścielisko jajnika), występują gniazda kom. nabł. przejściowego. Niekiedy w tych gniazdach pojawiają się przestrzenie torbielowate lub struktury cewkowe. Czasami w podścielisku guza pojawiają się kom. przypominające kom. osłonka pęcherzyka, wówczas guzy wykazują aktywność hormonalną.
Guzy te mają wielkość od kilku mm do 30 cm.
NOWOTWORY ZE SZNURÓW PŁCIOWYCH I PODŚCIELISKA JAJNIKA
Histogeneza i biologia
Nowotwory różnicujące się w kierunku struktur żeńskich (komórki warstwy ziarnistej i osłonki pęcherzyka) i męskich (komórki Sertolego i Leydiga)
stanowią 8% wszystkich nowotworów jajnika. Są to guzy zarówno łagodne
jak i złośliwe (ale o małym stopniu złośliwości). Guzy te są hormonalnie czynne i wydzielają estrogeny (folliculoma) lub androgeny (guz z komórek Leydiga) lub są hormonalnie nieme. Zdarzają się także guzy, które produkują hormony inne niż wynikałoby to z ich budowy morfologicznej (np. rzadkie przypadki folliculoma).
Ziarniszczak (folliculoma, granulosa cell tumor)
biologia
Nowotwór ten wykazuje różnicowanie w kierunku kom. warstwy ziarnistej pęcherzyka jajowego.
Występuje w różnym wieku najczęściej po menopauzie. W 75% guz ten wykazuje aktywność hormonalna produkując estrogeny co daje objawy hiperestrogenizmu,(u dziewcząt dochodzi do przedwczesnego dojrzewania płciowego a u kobiet dojrzałych do patologicznych krwawień z jamy macicy (metrorrhagia). Krwawienia najczęściej związane z rozrostem endometrium a w 5% z rakiem (najczęściej adenocarcinoma enmetrioides G1 o dobrym rokowaniu). Ponadto hiperestrogenizm powoduje powstawanie zmian włóknisto-torbielowatych w piersiach. W wymazach z pochwy stwierdza się wzrost dojrzewania kom. nabł. wielowarstwowego płaskiego. W 25% ziarniszczak nie wydziela hormonów , a pojedynczych przypadkach może produkować androgeny powodując maskulinizację.Nowotwór ten jest guzem potencjalnie złośliwym, ale z obrazu histopatologicznego trudno jednoznacznie wnioskować o jego charakterze. Cechami przemawiającymi za przebiegiem agresywnym są: obecność przerzutów lub naciekania tk. poza jajnikiem w momencie rozpoznania, duże rozmiary guza (średnica powyżej 6 cm), lity typ rozrostu z komórek wrzecionowatych,wysoki indeks mitotyczny oraz pęknięcie guza. Nawroty i rozsiew nowotworu zdarzają się w 5-25% przypadków. Wznowy po 10-20 latach.
obraz makroskopowy
Najczęściej są to guzy jednostronne (ponad 95%), otorebkowane od kilku mm do dużych torbielowatolitych, na przekroju szarawych z żółtymi ogniskami.
obraz mikroskopowy
zbudowany z małych owalnych kom. przypominających ziarno kawy, znacznie rzadziej wrzecionowatych. Kom. układają się w różne formy, tworząc struktury drobnopęcherzykowe zwane ciałkami Call-Exnera, wielkopęcherzykowe, beleczkowe, wyspowe i lite. W utkaniu guza spotykamy czasami ogniska kom. podobnych do osłonki pęcherzyka (stąd czasami używana nazwa granulosa-theca cell tumor). Obydwa typy kom. mogą ulegać luteinizacji (pola żółtej barwy makroskopowo).
Odmiana tego guza jest postać młodzieńcza (juvenile granulosa cell tumor) rozpoznawana w 80% w dwóch pierwszych dekadach życia. W tej postaci kom. układają się w lite pola lub struktury wielkopęcherzykowe. Kom. są duże, zluteinizowane, o dużym polimorfizmie i wysokim indeksie mitotycznym.
Włókniak (fibroma), otoczkowiak (thecoma), włókniakootoczkowiak (fibrothecoma).
biologia i klinika
Są nowotworami łagodnymi wywodzącymi się z podścieliska jajnika. Obecność kom. otoczki pęcherzyka w guzie wiąże się z produkcją estrogenów i objawami hiperestrogenizmu. Czyste otoczkowiaki są guzami rzadkimi. Włókniak jest guzem najczęstszym, występuje w różnym wieku, najczęściej w wieku okołomenopauzalnym. Nieczynny hormonalnie. W około 40% włókniaków o średnicy powyżej 6 cm pojawia się zespół Meigsa (guz jajnika i płyn w jamie otrzewnej i opłucnej zazwyczaj po prawej stronie). Włókniak może występować wspólnie z zespołem Gorlina (basal cell naevus syndrome), w którym stwierdzono mutacje w genie supresorowym PATCHED. Objawia się obecnością licznych raków podstawnokomórkowych w młodym wieku, najczęściej obustronnymi guzami jajników i zmianami w kościach, ukł. nerwowym i oku.
obraz makroskopowy
Są to najczęściej guzy jednostronne , otorebkowane, lite na przekroju szaro-żółte.
Obraz mikroskopowy
Włókniak zbudowany z dobrze zróżnicowanych fibroblastów.
Otoczkowiak zbudowany z wrzecionowatych kom. zawierających wodniczki lipidowe o bladoróżowej cytoplazmie.
Włokniakootoczkowiak zawiera obydwa typy kom. Wszystkie typy guzów zawierają pasma kolagenu i czasami ogniska szkliwienia.
Guz z kom. Sertolego i Leydiga (jądrzak, androblastoma, arrhenoblastoma, Sertoli-Leydig cell tumor)
biologia i klinika
Są to guzy zbudowane z kom. przypominających kom. Sertolego i Leydiga o różnym stopniu zróżnicowania , wymieszanych w różnych proporcjach. Do gr. tej zaliczamy guzy zbudowane tylko z kom. Sertolego. Guzy zbudowane tylko z kom. Leydiga są zaliczane do nowotworów z kom. lipidowych.
Są to bardzo rzadkie guzy (mniej niż 0,5% wszystkich nowotworów jajnika), występują najczęściej u młodych kobiet(25 lat) i są zazwyczaj jednostronne(98%).
Część guzów nie wywołuje zaburzeń hormonalnych, część wydziela estrogeny i progesteron. U ok 50% pacjentek występują objawy związane z nadmiarem androgenów. Są to objawy defeminizacji (brak miesiączki, zanik piersi, utrata tk. tł. w okolicach bioder) a następnie maskulinizacji (przerost łechtaczki, hirsutyzm, niski głos. Usunięcie guza daje szansę na ustąpienie objawów, ale objawy wirylizacji cofają się bardzo powoli,
Rokowanie dobre. Wznowy i przerzuty tylko w 5% przypadków.
obraz makroskopowy
Guzy różnej wielkości na przekroju najczęściej lite, barwy żółtawej.
obraz mikroskopowy
W obrazie postaci dobrze zróżnicowanych (10%) stwierdza się cewki wyścielone kom. przypominającymi kom. Sertolego a w podścielisku między cewkami skupiska komórek podobnych do komórek Leydiga.
W postaci średnio zróżnicowanej kom. nowotworowe są mniejsze i przypominają niedojrzałe kom. Sertolego i układają się głównie w sznury i gniazda.
W postaci nisko zróżnicowanej kom. staja się wrzecionowate dając obraz mięsakopodobny. Widoczne są liczne mitozy. W postaciach średnio i nisko zróżnicowanych mogą się pojawiać elementy heterologiczne (gruczoły śluzowe typu żołądkowo-jelitowego, rzadziej tk. chrzęstna lub inne tk.mezenchymalne).
Wyróżniamy jeszcze postać sieciowatą (retiform pattern), której kom. różnicują się w kierunku sieci jądra oraz postać mieszną.
Obojnaczak (Gynandroblastoma)
Bardzo rzadki nowotwór łagodny, w którym część guza różnicuje się w kierunku ziarniszczaka a część (przynajmniej 10%) wykazuje utkanie jądrzaka
Guz z kom. steroidowych (steroid cell tumor)
biologia i klinika
grupa guzów, których morfologia wskazuje na produkcję hormonów steroidowych. Występują w każdym wieku. Większość ma przebieg łagodny. Cechy klinicznej złośliwości występują w ok. 25% przypadków. Guzy zawierające kryształy Reinkego niemal zawsze są łagodne.
Większość guzów związana jest z cechami wirylizacji (podwyższony poziom testosteronu w surowicy krwi oraz 17-ketosterydów w moczu). Niektóre wydzielają kortyzol powodując występowanie zespołu Cushinga. Część jest biologicznie niema a nieliczne produkują estrogeny i progestageny.
Morfologia Wyróżniamy dwa typy: nowotwór lutealny podścieliska (stroma luteoma) i nowotwór z komórek Leydiga (Leydig cell tumor). Pozostałe umieszczone są w kategorii nowotworów niesklasyfikowanych.
Luteoma jest zwykle guzkiem barwy żółtej umiejscowionym w zrębie Janika. Większość guzów z kom. Leydiga jest zlokalizowana we wnęce jajnika (guz wnęki jajnika , hilus cell tumor). Mikroskopowo są zbudowane z dużych kom. o obfitej kwasochłonnej lub zwakuolizowanej cytoplazmie, które przypominają kom. luteinowe, kom. Leydiga lub kom. kory nadnerczy. W 40% guzów z kom. Leydiga można znaleźć w cytoplazmie kom. kryształy Reinkego. Rzadko w ciąży może pojawić się w jajniku luteoma ciążowy (pregnancy luteoma). Może on spowodować objawy wirylizacji kobiety w ciąży i urodzonej córki.
NOWOTWORY ZARODKOWE
(GERM CELL TUMORS)
Nowotwory zarodkowe czyli germinalne różnicują się w kierunku struktur nabłonka rozrodczego.
Stanowią one 20-30% wszystkich nowotworów Janika i występują najczęściej u dzieci i młodych kobiet. Im młodszy wiek tym większe prawdopodobieństwo złośliwości. Spośród guzów terminalnych najczęściej występuje (95%) torbiel skórzasta.
Rozrodczak (Dysgerminoma)
biologia i klinika
złośliwy nowotwór stanowiący 1% wszystkich nowotworów złośliwych jajnika. Często bywa rozpoznawany u kobiet w ciąży. Występuje najczęściej w drugiej i trzeciej dekadzie życia (75%), ale występuje również u dzieci. Większość guzów rozpoznaje się w I stopniu zaawansowania klinicznego,w 10-15% są to guzy obustronne. Rozrodczak jest guzem bardzo promienioczułym. Średnie przeżycie 5-letnie wynosi 70-90%, a w przypadku I stopnia zawansowania 95%.
b) obraz makroskopowy
guz na przekroju szaro-żółtawy, niekiedy z żółtymi ogniskami martwicy, jednorodny lub zrazikowy. Czasami na przekroju ma punkcikowate ogniska krwotoczne.
obraz mikroskopowy
Rozrodczak jest zbudowany z dość dużych kom. okrągłych lub wielobocznych o jednakowych rozmiarach i jasnej cytoplazmie. Granice komórkowe są wyraźne. W błonie jądrowej i cytoplazmie można wykazać obecność łożyskowej fosfatazy alkalicznej. Jądro leży centralnie lub nieco mimośrodkowo i zawiera jedno lub dwa wyraźne jąderka. Zwraca uwagę aktywność mitotyczna. Kom. nowotworowe tworzą lite pola o monotonnym wyglądzie porozdzielane pasmami tk. łącznej z naczyniami włosowatymi i naciekami z limfocytów. W około 50% występują ogniska martwicy skrzepowej. W niektórych przypadkach przegrodach stwierdza się ziarniniaki z kom. nabłonkowatych czasami z komórkami olbrzymimi..
W 10-20% guzów występują w utkaniu kom. syncytiotrofoblastu. Kom.i te zawierają hCG. Wtedy u chorych występuje podwyższone stężenie hCG w surowicy krwi.
Nowotwór pęcherzyka żółtkowego (Yolk sac tumor, endoderma sinus tumor)
a) biologia i klinika
drugi co do częstości guz w grupie złośliwych nowotworów germinalnych. Występuje u dzieci i młodych kobiet (śr. wieku 19 lat). Kom. tego nowotworu różnicują się w kierunku struktur pęcherzyka żółtkowego.
Jest to guz o szybkim i agresywnym wzroście. Wprowadzenie wielolekowej chemioterapii znacznie poprawiło rokowanie. Przeżycia 5 letnie chorych z I stopniem zaawansowania klinicznego 80% a w stadiach bardziej zaawansowanych- 40%.
Kom. guza produkują α-fetoproteinę (AFP),którą można oznaczać w surowicy krwi (wspiera rozpoznanie i pozwala na śledzenie ewolucji choroby po chemioterapii). W surowicy krwi tych chorych stwierdza się podwyższone stężenie CA-125.
b) obraz makroskopowy
Powierzchnia przekroju jest homogenna, szaro-brunatno-biaława, śluzowata.
c)obraz mikroskopowy
Najczęściej widoczny jest mikrotorbielkowaty typ utkania , w którym w cytoplazmie kom. nowotworowych występują różnej wielkości wodniczki. Kom. tworza sznury i pasma w postaci sieci, w oczkach której znajdują się przestrzenie pozakom. Charakterystyczną cechą spotykaną w ½ przypadków są ciałka Schillera-Duvala (ciałka kłębkowate , struktury podobne do zatok endodermalnych) zbudowane z centralnie umiejscowionego naczynia krwionośnego otoczonego przez kołnierz luźnej tk. łącznej, którą otaczają kom. nowotworowe. Cała struktura znajduje się wewnątrz torbielowatej przestrzeni wyścielonej warstwą spłaszczonych kom. nowotworowych.
Kom. nowotworowe mogą tworzyć brodawki, lite pola, struktury gruczołowe a także nieregularne pęcherzyki wyścielone jedną warstwą spłaszczonych kom. leżące w śluzowatym podścielisku (typ pęcherzyka żółtkowego).
Kom. nowotworowe w 50-100% zawierają AFP. Cechą charakterystyczną jest występowanie w cytoplazmie i poza kom.okrągłych, różowych ciałek hialinowych. Inna cechą mikroskopową jest występowanie pozakomórkowych złogów błon podstawnych (różowe pasma między kom.)
Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)
biologia i klinika
jest rzadko spotykanym guzem w jajniku, występuje u dziewcząt przed pokwitaniem i u młodych kobiet (śr.15 lat). Osiągają duże rozmiary (średnica 17 cm) w momencie rozpoznania u 40% stwierdza się przerzuty w otrzewnej. Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania. Wprowadzenie wielolekowej chemioterapii poprawiło przeżywalność.
obraz makroskopowy
Guz na przekroju jest szaro-białawy, z dużymi ogniskami martwicy i krwotoków, nieostro odgraniczony od tk. otaczających.
obraz mikroskopowy
Utkanie tworzą gniazda anaplastycznych i polimorficznych kom.. które są duże ze wszystkimi cechami atypii cytologicznej. Granice między nimi są niezbyt wyraźne. Występują duża aktywność mitotyczna. Kom. układają się : w lite pola o dużej kohezji (typ lity) lub cewki, pęcherzyki i gruczoły wyścielone nabłonkiem sześciennym lub walcowatym (typ gruczołowy), albo różnej wielkości brodawki (typ brodawkowaty).
mikroskopowo: duży polimorfizm kom. nowotworowych, rozległe ogniska martwicy koagulacyjnej, ogniska krwotoczne i liczne patologiczne mitozy. Kom. nowotworowe często naciekają naczynia krwionośne.
Wśród kom. nowotworowych mogą być rozsiane kom. syncytiotrofoblastu jeśli kom. tym towarzyszą kom. cytotrofoblastu i zmiany krwotoczne to mamy do czynienia z ogniskiem choriocarcinoma, a guz należy do mieszanych guzów germinalnych.
Niektóre kom. nowotworowe mogą zawierać AFP. Przemawia to za komponentą Yolk sac'a i taki guz również należy zakwalifikować do guzów miesznych.
Nabłoniak kosmówkowy (Choriocarcinoma)
a) biologia i klinika
nowotwór złośliwy o znacznej agresywności, szybko daje przerzuty droga naczyń krwionośnych do płuc, wątroby, kości i innych narządów.
Większość przypadków nabłoniaka kosmówkowego w jajniku stanowią przerzuty z macicy. Bardzo rzadko występujące pierwotne nabłoniaki w jajniku mogą być związane z ciążą pozamaciczną jajnikową lub są guzami terminalnymi niezwiązanymi z ciążą. W tym drugim przypadku znacznie częściej stanowią komponent guzów germinalnych mieszanych. Nabłoniaki związane z ciążą rokują lepiej.
Nabłoniaki produkują znaczne ilości gonadotropiny łożyskowej (hCG), stwierdzenie w surowicy krwi ułatwia rozpoznanie i pozwala na monitorowanie przebiegu choroby po wdrożeniu chemioterapii.
obraz makroskopowy
ma niewielkie rozmiary (mały, bardzo złośliwy). Na przekroju jest miękki z ogniskami krwotocznymi i martwicą. Niekiedy prawie w całości ulega martwicy. W miejscu guza pierwotnego zostaje niewielka blizna oraz odległe przerzuty.
obraz mikroskopowy
jest zbudowany z 2typów kom.. Kom. syncytiotrofoblastu są duże, wielojądrowe, o bardzo nieregularnych kształtach i niewyraźnych granicach komórkowych. Cytoplazma jest intensywnie różowa, czasami zawiera wodniczki z erytrocytami. Zwracają uwagę wyraźne cytologiczne cechy złośliwości jąder. Zawierają hCG. Kom. typu cytotrofoblastu mają kształt wieloboczny, dobrze widoczne granice komórkowe, jedno jądro i jasną zwakuolizowaną lub bladoróżową cytoplazmę.
Pola kom.cytotrofoblastu są często otoczone przez kom.i syncytiotrofoblastu, chociaż mogą być bezładnie wymieszane. Rozległe zmiany krwotoczne i duże pola martwicy. Kom. nowotworowe bardzo często naciekają naczynia krwionośne.
Potworniak (Teratoma)
biologia i klinika
guzy germinalne ,w których budowie można wyróżnić kom. i tk. wywodzące się więcej niż z 1 listka zarodkowego.
Potworniaki dojrzałe są łagodne, w większości torbielowate. Należą do najczęstszych guzów jajnika, 27-44% wszystkich guzów dorosłych i 50% guzów u dziewczynek. Najczęstszą odmianą jest torbiel skórzasta (cystis dermoidalis), która występuje obustronnie w 8-15 % przypadków.
W 1-2% można stwierdzić ogniska transformacji złośliwej, które występują najczęściej po 40 rż. W torbieli skórzastej jest to najczęściej rak płaskonabłonkowy. Transformację należy podejrzewać- w ścianie torbieli są lite guzkowate zgrubienia, martwica i krwotoki.
Potworniaki jednolistkowe najczęściej wole jajnikowe i rakowiak. Zdarzają się również guzy złożone z 2 składników.
Potworniaki niedojrzałe 20% wszystkich guzów zarodkowych jajnika. Występują u dziewczynek i młodych kobiet (śr. 18 lat). Najczęściej jednostronne Rokowanie w tych potworniakach zależy od proporcji tk.dojrzałych i niedojrzałych a szczególnie od ilości prymitywnej tk. neuroektodermalnej w guzie.
Większość nawrotów choroby pojawia się do 2 lat po usunięciu guza.
obraz makroskopowy
najczęściej guzy duże, na przekroju lite lub torbielowate, czasami z obecnością chrząstki.. Obecność martwicy i ognisk krwotocznych budzi podejrzenie elementów niedojrzałych lub złośliwych.
obraz mikroskopowy
Potworniak dojrzały zbudowany jest z mieszaniny dobrze zróżnicowanych dojrzałych kom. i tk. pochodzenia ekto-, mezo- i endodermalnego takich jak : chrząstka, mm. gł., tk. glejowa, gruczoły śluzowe, surowicze, nabł. oskrzela, jelitowy, wielowarstwowy płaski, przydatki skórne, pnie nerwowe, zęby , kość, siatkówka oka. Wszystkie te elementy leżą w tk. łącznej.
Torbiel skórzasta jest odmianą potworniaka dojrzałego. Makroskopowo- torbiel wypełniona żółtymi, tłustymi masami, często z domieszką włosów. Mikroskopowo torbiel wysłana nabł. wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym z obecnością włosów, gruczołów łojowych i innych przydatków skóry.
Potworniak niedojrzały zawiera niedojrzałe tkanki: neuroepithelium, blastema, niedojrzała chrząstka, embrionalne cewki gruczołowe lub niedojrzałe mezenchymalne podścielisko. Elementy te mogą występować razem z tkankami dojrzałymi. Do oceny rokowania potworniaków niedojrzałych stosuje się podział trójstopniowy: G1 - tk. niedojrzałe zajmują mniej niż 1 pole widzenia w małym powiększeniu (MP), G2 - są ogniska embrionalnej tk. nerwowej z figurami podziałów mitotycznych zajmujące więcej niż 1 a mniej niż 4 MP w jakimkolwiek preparacie, G3 - niedojrzałe neuroepithelium zajmuje więcej niż 4 MP.
Potworniak z transformacja złośliwą może zawierać raka płaskonabłonkowego, gruczolakoraka, raka niezróżnicowanego i mięsaka.
Struma ovarii przypomina tarczycę. (mogą występować wszystkie zmiany patologiczne jakie występują w tarczycy: rozrost guzkowy, zapalenia, nowotwory)
Rakowiak w jajniku może być guzem przerzutowym lub nowotworem pierwotnym będącym składnikiem dojrzałego potworniaka lub też potworniakiem jednolistkowym (pierwotny czysty rakowiak jajnika ) . Pierwotne rakowiaki są najczęściej guzami łagodnymi. W 1/3 występuje zespół rakowiaka , nawet bez przerzutów do wątroby.
Postacie mieszane guzów germinalnych
Postacie te w jajniku występują rzadziej niż w jądrze. Są to kombinacje zawierające dysgerminoma, teratoma, yolk sac tumor lub choriocarcinoma.
NOWOTWORY MIESZANE ( Z PIERWOTNYCH KOMÓREK PŁCIOWYCH , SZNURÓW PŁCIOWYCH I PODŚCIELISKA)
Rozrodczak zarodkowy (Gonadoblastoma)
rzadki guz występujący u dzieci
NOWOTWORY NIESPECYFICZNE DLA JAJNIKA
Chłoniak złośliwy i białaczka
Mięsaki
NOWOTWORY PRZERZUTOWE
Raki przerzutowe maja pewne cechy wspólne: występowanie obustronne, obecność licznych drobnych guzków na powierzchni i na przekroju jajników, obecność kom. raka w świetle naczyń chłonnych i krwionośnych, reakcja desmoplastyczna podścieliska a także rozsiew nowotworu poza jajnik w momencie rozpoznania.
Najczęściej są to raki : macicy, jajowodu, drugiego jajnika, sutka, przewodu pokarmowego i czerniaka skóry.