2. PSYCHOANALITYCZNA TERAPIA RODZIN
Wielu terapeutów rodzinnych miało przygotowanie psychoanalityczne, m.in. Ackerman (1966), który jest uważany za prekursora terapii rodzinnej. Uwzględniał on zarówno poziom funkcjonowania intrapsychicznego jednostek, jak i poziom funkcjonowania interpersonalnego. Pojęciem kluczowym w jego koncepcji jest rola. Pojęcie to jest użyteczne, ponieważ łączy procesy życia wewnętrznego jednostki z procesami związanymi z jej społeczną aktywnością. Rola w ujęciu Ackermana jest synonimem „ja społecznego". Role mogą być uzupełniające się (komplementarne) lub podobne (symetryczne). Dla utrzymania tożsamości jednostki niezbędne jest zachowanie tożsamości rodziny jako grupy. Poczucie tożsamości warunkowane jest pewną stałością zachowań członków rodziny, która uwzględnia zmiany rozwojowe i zmiany zewnętrzne. Giętkość i przystosowawczość ról w rodzinie są istotne dla zachowania stałości. Przystosowanie ról wymaga podobieństwa lub uzupełniania się ich układu w rodzinie. Zmiany same w sobie nie muszą prowadzić do konfliktów. Mogą być one rozwojowe lub nie, w zależności od tego, jak zostaną wykorzystane. Rozwój zależy od: zdolności akomodacji do nowych doświadczeń, tworzenia nowych poziomów komplementamości w układzie ról rodzinnych, poszukiwania sposobów rozwiązywania konfliktów, budowania pozytywnego obrazu „ja", podtrzymywania podstawowych form obrony przed lękiem i dostarczania oparcia. Stałe przystosowywanie się do nowych ról jest istotne dla zdrowia jednostek i całej rodziny. Załamanie się komplementamości ról, nadmierna ich sztywność i niezgodności w ich rozumieniu prowadzą do problemów. Ludzie bywają zbyt sztywni lub nadmiernie płynni w przestrzeganiu ról.
Istotnym celem społecznym rodziny jest socjalizacja dzieci w kierunku uzyskania klarownej tożsamości. Jest to możliwe dzięki stopniowemu przechodzeniu dziecka od całkowitej symbiotycznej zależności do niezależności i zmianie infantylnej omnipotencji w kierunku realistycznego patrzenia na siebie. Dla przebiegu socjalizacji jest istotne to, co dzieje się z rodzicami.
Celem terapii jest ustanowienie równowagi pomiędzy nadmiernie sztywnym lub zbyt płynnym wypełnianiem ról, która pozwoli na pewną kontynuację starych zachowań i równocześnie otwartość na nowe doświadczenia. Terapeuta ma być nastawiony na rozwiązanie patologicznego konfliktu, redukcję lęku oraz wspieranie funkcjonujących w rodzinie sił działających w kierunku uzyskania zdrowia emocjonalnego. Według Ackermana zmiana sposobu porozumiewania się pomiędzy członkami rodziny jest niewystarczająca. Niezbędna jest zmiana wzajemnych postaw, a także wartości. Terapeuta powinien prowadzić rodzinę do momentu. kiedy jej członkowie zaczną odnosić się do siebie w nowy sposób. Nie będzie im wówczas potrzebna rola kozła ofiarnego, przypisywana jednemu z jej członków.
Ackerman inspirowany był zarówno teorią psychoanalityczną, jak i psychologią społeczną. Dla zrozumienia dynamiki procesów wewnętrznych jednostki czynił użytek z koncepcji freudowskiej, ale uwzględniał również adaptacyjny aspekt osobowości człowieka, pozwalający mu przystosować się do społeczności, w której żyje. Systemowe podejście w terapii rodzinnej uważał za przedwczesne.
2.1. ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE
Nichols (1984) do czołowych przedstawicieli terapii rodzinnej i małżeńskiej zorientowanej psychoanalitycznie zalicza: Boszormenyi-Nagy'ego, Framo, Sparka, Stierlina, Skynnera, Meissnera, Epsteina, Grunebauma, Sagera. Czerpią oni założenia przede wszystkim z teorii relacji z obiektem, w mniejszym zaś stopniu z klasycznej teorii freudowskiej.
Najbardziej generalne założenia podejścia psychoanalitycznego w terapii rodzin są następujące. Patologia lokalizowana jest w obrębie jednostek pozostających w kontakcie. Symptomy pochodzą z nieświadomych konfliktów wewnętrznych, Bazą patologii jest nieprawidłowy charakter wczesnych relacji z obiektem i zahamowany rozwój ego poszczególnych osób, zwłaszcza małżonków. Relacje, w które wchodzą ludzie w dorosłym życiu, są zdeterminowane charakterem związków z ważnymi postaciami we wczesnych etapach rozwoju i konfliktami wewnętrznymi.
Istotne twierdzenia na gruncie teorii relacji z obiektem wprowadzone przez Klein (cyt. Segal 1988) są następujące. Popędy z definicji dążą do obiektu. Główną funkcją popędu jest nawiązanie relacji z obiektem, ponieważ tylko w ten sposób popęd może zostać zredukowany. Ego istnieje od urodzenia, a jego główną funkcją jest uruchomienie mechanizmów projekcji, introjekcji i rozszczepienia, które pozwalają ego utrzymać relacje z obiektem. Zgodnie z poglądami tej autorki dziecko nie tworzy wyobrażeń matki wyłącznie na bazie realnych doświadczeń z nią, lecz filtruje te doświadczenia przez rozwinięty świat fantazji. Wrodzona struktura dziecka zawiera siły miłości i nienawiści. Dziecko nie rozwija wyobrażenia „złej" matki na podstawie aktualnych doświadczeń, ale rzutuje własne agresywne fantazje na nią. Następnie dziecko dokonuje re-introjekcji, tzn. intemalizuje obiekty, co staje się przyczyna bólu, ponieważ prowadzi do utworzenia okrutnego superego i poważnego lęku. Dziecko nigdy nie doświadcza realnego obiektu obiektywnie. Otoczenie może najwyżej potwierdzić, ale nie jest źródłem pierwotnych lęków i konfliktów dziecka. Pierwsze intemalizowane obiekty są fragmentaryczne. Doświadczane są jako osobne obiekty — „dobre" albo „złe". Introjekcja złych obiektów, takich jak rozzłoszczona twarz matki, generująca lęki i obawy, prowadzi do tzw. pozycji paranoidalnej. Jeżeli jednak dziecko ma także dostatecznie dobre doświadczenia z osobą opiekującą się nim, introjekty dobrych obiektów obniżają niepokój. W okresie odstawiania od piersi dziecko zaczyna doświadczać matkę jako jedną osobę z dobrymi i złymi właściwościami. W dodatku odkrywa ono, że posiada zdolność ranienia kogoś, kogo kocha. W konsekwencji staje się depresyjne — ambiwalentne wobec matki i winne. Przyjmuje tzw. pozycję depresyjną, która z kolei jest instrumentalna w stosunku do rozwoju konfliktu edypalnego, rozpoczynającego się według autorki w drugim roku życia. Klein wyodrębnia więc dwie istotne pozycje rozwojowe, paranoidalną i depresyjną.
Zdaniem Fairbaima (1952) ego przede wszystkim poszukuje obiektów. Celem, do którego dąży libido jednostki, nie jest gratyfikacja instynktów, ale sam obiekt. Relacje osoby z jej ludzkim otoczeniem są kluczowe, ponieważ bez nich ego nie mogłoby rozwijać się. Źródłem patologii psychotycznej i nerwicowej nie jest zablokowanie rozwoju libido w pierwszych pięciu latach życia, ale charakter relacji z wewnętrznymi złymi obiektami (Czownicka, Wojciechowska 1991).
Fairbaim stosował pojęcie rozszczepienia (splitting). Mechanizm ten jest odpowiedzialny za współwystępowanie dwóch przeciwstawnych tendencji, które nie wpływają nawzajem na siebie. Ego podzielone jest na struktury, które zawierają: część ego, część obiektu i afekt. Prymitywne ego używa rozszczepienia do utrzymania pozytywnych i negatywnych wyobrażeń osobno początkowo dlatego, że pozytywne i negatywne doświadczenia wydarzają się niezależnie, później jako sposobu unikania lęku. Rozszczepienie zapobiega lękowi skojarzonemu z negatywnymi wyobrażeniami. Mechanizm ten zwykle zanika w drugim roku życia, kiedy pozytywne i negatywne wyobrażenia są syntetyzowane. Jednak wtedy, gdy jest intensywny, wpływa na możliwość integracji tych wyobrażeń i uniemożliwia realistyczny rozwój reprezentacji świata.
Manier (Mahier i in. 1975) precyzyjnie wyodrębnia fazy rozwoju dziecka decydujące o kształtowaniu poczucia tożsamości. W fazie autystycznej (l. Miesiąc życia) dziecko nastawione jest na utrzymanie homeostazy. Nie odróżnia skutków własnych działań i działań matki. W fazie symbiotycznej (2.-8. miesiąc życia) powstają już ślady pamięciowe doświadczeń pozytywnych i negatywnych. Matka pełni wówczas funkcję posiłkowego ego dziecka. Dziecko nie różnicuje siebie od obiektu. Tworzy się struktura ja-obiekt dobry, ja-obiekt zły. Typowe dla tego okresu jest poczucie omnipotencji. Faza ta przebiega pomyślnie, jeżeli matka dostarcza dziecku adekwatnej opieki (karmienie, przytulanie, uśmiechanie się). Niezbędna jest także pewna doza frustracji. |
Od 8. do 36. miesiąca życia trwa faza separacji — indywidualizacji. Jest to okres stopniowego różnicowania „ja" od obiektu. Manier wyodrębniła subtazy w tym okresie rozwoju: dyferencjacji, praktykowania i powtórnego zbliżania, Około 8. miesiąca życia dziecko zaczyna różnicować siebie od matki. W subfazie praktykowania, kiedy wzrastają zdolności motoryczne dziecka, zaczyna ono oddalać się od matki. Jego samodzielna aktywność przyczynia się do wzrostu świadomości odrębności od matki. Podwyższa się równocześnie lęk przed utrata obiektu. Subfaza ta przebiega pomyślnie, kiedy matka akceptuje samodzielni, eksplorację otoczenia przez dziecko, ale równocześnie nie wycofuje niezbędnej opieki. W subfazie powtórnego zbliżania (1;6-2;6 rok życia) występuje coraz lepsze różnicowanie „ja" od obiektu. Zanika stopniowo rozdzielanie obiektu na „dobry" i „zły". Powinno nastąpić opanowanie lęku przed separacją na dojrzalszym poziomie. Zmniejszone poczucie omnipotencji ma być zastąpione wzrastającym poczuciem autonomii. Wytwarzają się także podstawy samokontroli. Niepomyślny przebieg tej fazy doprowadza do deficytów poczucia własnej wartości i własnej odrębności, silnej potrzeby bliskiego kontaktu z ludźmi, a równocześnie obawy przed takimi kontaktami. Niektóre matki są w stanie troszczyć się o bezradne dziecko, natomiast wycofują wsparcie emocjonalne, reagują złością i znacznym podwyższeniem dyscypliny na przejawy indywidualności dziecka, jego negatywizm, odrzucanie kontroli rodzicielskiej.
Kolejna faza, stałości obiektu, trwa od 3. do 7. roku życia. W tym okresie kształtuje się odrębne, stabilne, zintegrowane „ja". W rezultacie pomyślnego przejścia tej fazy reprezentacja obiektu jest także odrębna. W obrazie obiektu zintegrowane są zarówno cechy dobre, jak i złe.
Charakter kontaktu z pierwszym istotnym obiektem, matką, będzie wpływać na wszystkie późniejsze związki z ludźmi, w tym na małżeństwo.
Z psychoanalitycznego punktu widzenia jakość małżeństwa i rodziny, jaką stworzą dorośli ludzie, jest zdeterminowana rozwojem osobowości w rodzinach pochodzenia. Jeżeli małżonkowie są zdrowi i dojrzali, ich rodzina będzie zdrowa i harmonijna. Strean (1986) w następujący sposób opisuje dojrzałych małżonków. Są oni zdolni do ciepłego, bliskiego kontaktu z partnerem bez obawy, że zostaną przez niego pochłonięci lub przytłoczeni. Potrafią ufać i polegać na małżonku. Mogą tolerować niezależność partnera i okresowe frustracje, a także nie spełniać wszystkich jego życzeń. Małżonkowie tacy współpracują ze sobą bez wdawania się w walkę sił, ponieważ partnera widzą jako równego sobie. Wyrażają podziw, zauważają sukcesy współmałżonka i wczuwają się w jego troski i cierpienia. Cieszą się z odczuć erotycznych w kontaktach z partnerem bez obaw i poczucia winy. Ich kontakty są otwarte i spontaniczne. Potrafią jako rodzice współpracować ze sobą bez rywalizacji o uwagę i uczucia dzieci, popierają ich indywidualność i rozwój.
2.2. TEZY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZENIA
Zgodnie z założeniami psychoanalizy patologia lokalizowana jest w obrębie zjawisk intrapsychicznych jednostek wchodzących ze sobą w związki w rodzinie. W klasycznej psychoanalizie symptom zaburzenia traktowany jest jako próba poradzenia sobie z nieświadomymi konfliktami i lękiem, który sygnalizuje możliwość pojawienia się zrepresjonowanych impulsów. W teoriach relacji z obiektem patologia widziana jest jako konsekwencja niepomyślnych wczesnych związków z ważnymi postaciami. Zahamowania rozwoju ego, a nie zrepresjonowane impulsy, są traktowane jako głęboka podstawa zaburzeń.
Podejście psychoanalityczne koncentruje się na charakterze związku, w jaki wchodzą ludzie dorośli ze współmałżonkiem i dzieckiem. Nie zajmuje się całym układem wzajemnych relacji. Już sam wybór partnera jest nieprzypadkowy, chociaż istotne motywy wyboru są nieświadome. Strean (1986) uważa, że partner życiowy dobierany jest w taki sposób, aby spełniał pragnienia ochrony, dominowania lub był osobą karzącą i kontrolującą nieświadome i nieakceptowane impulsy. Nie ma jednej, prostej zasady wyboru partnera.
Ludzie z osobowością narcystyczną nie mają spójnego „ja", adekwatnie zróżnicowanego od innych ludzi. Ich „ja" wielkościowe rozwija się z połączenia realnego „ja", idealizowanego „ja" i idealizowanego obiektu. Osoby narcystyczne mogą ujawniać aspekty wielkościowe albo poczucie głębokiej bezwartościowości i wstydu. Poszukują one kontaktu, aby wypełnić narcystyczne wewnętrzne deficyty. Nie są w stanie stworzyć związku z drugim człowiekiem jako „cała" osoba.
Wybór małżonka może bazować na pragnieniu znalezienia takiej postaci, która będzie spełniała i wzmacniała nieświadome fantazje. W zależności od tego, jaki jest charakter tych fantazji, jedni ludzie oczekują, że partner będzie wobec nich zawsze gratyfikujący, inni, że nie będzie nigdy zaspokajał pragnień. Częstą zasadą dobierania się małżonków jest wzajemne dopasowanie ich systemów projekcji. Najczęściej każdy z małżonków pragnie, aby jego partner był wyidealizowanym rodzicem. Potrzeba posiadania idealnego rodzica była frustrowana w dzieciństwie, stworzony został system obron i w związku z tym nie jest ona ani bezpośrednio odczuwana, ani ujawniania. Niemniej w konfrontacji z realnym partnerem mało świadome oczekiwania nie są spełniane.
Wskazywane są następujące mechanizmy zaburzające związki w dorosłym życiu. Rozszczepione i zrepresjonowane części „ja" są przemieszczane na zewnątrz. Patologiczne introjekcje nie tylko powodują złe wyobrażenia na temat własnej osoby, ale także wywierają ujemny wpływ na związki z innymi, stając się przyczyną reakcji przeniesieniowych. Jeżeli wczesne wyobrażenia obiektu nie zostały dobrze zintegrowane, mogą stosunkowo łatwo ujawnić się w dorosłym życiu. Dotyczy to zwłaszcza negatywnych doświadczeń z wczesnego dzieciństwa z ważnymi postaciami z tego okresu. Należy ponadto uwzględnić, że wielu małżonków po zawarciu małżeństwa, czując się „wolnymi w wyrażaniu siebie", popada w regresję do wcześniejszych etapów rozwoju. Dla przykładu, podobnie jak w okresie dorastania na frustrację zaczynają reagować wściekłym atakiem lub dąsaniem się.
Uznaje się, że rodziny, podobnie jak jednostki, przechodzą stadia rozwoju, a także mogą podlegać fiksacji i regresji. Na ogół rodziny funkcjonują sprawnie, kiedy nie podlegają szczególnym naciskom. Wielkość stresu, jaki może znieść rodzina, zależy od stopnia jej rozwoju i typu fiksacji jej członków. Rodzina może przejść z jednego etapu rozwoju do następnego bez całkowicie rozwiązanych problemów danego okresu. Tym samym, może być częściowo zafiksowana na jednym lub kilku okresach. W sytuacjach stresu rodzina nie tylko ponownie doświadcza starych konfliktów, ale może powrócić do dawnych, sztywnych, dysfunkcjonalnych wzorców radzenia sobie.
Wymieniane są następujące właściwości zaburzonych rodzin (Skynner 1976): dyfuzja granic interpersonalnych, niejasne identyfikacje, satysfakcje uzyskiwane z fantazji, a nie z realności, trudności radzenia sobie z separacją i utrata, próby zachowania dawnych, często fantazyjnych rodzajów związku, próby manipulowania innymi członkami rodziny w celu zachowania sztywnej ich wizji.
2.3. CELE TERAPII PSYCHOANALITYCZNEJ
Najbardziej generalnym celem psychoanalitycznej terapii rodzinnej jest zmiana osobowości członków rodziny tak, aby byli oni zdolni do kontaktowania się ze sobą, jak ze zdrowymi osobami na bazie aktualnych realiów, a nie na podstawie wyobrażeń z przeszłości. Zmiana osobowości jest odległym celem. Terapeuci pracują z rodziną zwykle przeszło rok. Jeżeli rodzina zgłasza się w kryzysie, psychoterapeuci pomagają w zrozumieniu i przezwyciężeniu go. Mają nadzieję, że po rozwiązaniu bieżącej sytuacji kryzysowej, rodzina zaangażuje się w terapię długoterminową. Nie zawsze rodziny akceptują taką propozycję. Niektórzy psychoterapeuci wypracowują formy terapii krótkoterminowej, koncentrując się wówczas na specyficznie wybranych problemach.
Często podkreślanym celem terapii psychoanalitycznej, czerpiącej inspiracje z teorii relacji z obiektem, jest dyferencjacja i separacja. Terminy te oznaczają uzyskanie niezależności, doprowadzenie do autonomicznego rozwoju niezależnego od rodziny pochodzenia. Emocjonalny rozwój i autonomia mogą być najlepiej osiągnięte w w wyniku przepracowania emocjonalnych związków w rodzinie. Cel taki jest najczęściej wyznaczany, kiedy zaburzenie ujawniło się u dziecka w okresie późnej adolescencji. Terapeuta rodzinny pomaga wówczas członkom rodziny w daniu dziecku pozwolenia na odejście w kierunku niezależności, z zachowaniem więzi pomiędzy członkami rodziny.
Celem psychoterapii według Streana (1986) w przypadku zaburzenia relacji małżeńskiej jest przepracowanie indywidualnych problemów jednostek, wynikających z fiksacji na jednej z faz rozwoju psychospołecznego. Wymieniony autor jest konsekwentnym zwolennikiem prowadzenia terapii indywidualnej, mając nadzieję, że drugi partner zgłosi się, kiedy zauważy dostatecznie duże zmiany u współmałżonka. Inni terapeuci psychodynamiczni (Christ 1976, Grunebaum, Christ, Neiberg 1976) zalecają różne formy psychoterapii — indywidualną u dwóch różnych terapeutów, indywidualną u tego samego terapeuty, terapię pary małżeńskiej lub grupową terapię par małżeńskich. Wybór formy uzależniają od stopnia zaburzenia obu osób, trwałości i umiejscowienia symptomów, stopnia zaangażowania małżonków w rozwiązywanie problemów.
Terapeuta psychoanalityczny, niezależnie od tego, czy pracuje z pojedynczą osobą, parą czy całą rodziną, nastawiony jest na rekonstrukcję osobowości jednostki z uwzględnieniem historii jej kształtowania.
2.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPII
Warunkami terapii psychoanalitycznej są przeniesienie i wgląd. Przeniesienie występuje we wszystkich emocjonalnie znaczących relacjach z innymi ludźmi. Dla większości terapeutów rodzinnych przeniesienie jest użyteczne dla zrozumienia rodzinnego systemu emocjonalnego. Terapeuta rodzinny ma nawet większą szansę, niż psychoterapeuta indywidualny, obserwowania u pacjenta powtarzanych z przeszłości nieświadomych wzorów emocjonalnego odnoszenia się do innych członków rodziny, jak i do własnej osoby. Reakcje przeniesieniowe wobec terapeuty w terapii rodzinnej są słabsze, niż w terapii indywidualnej, ze względu na obecność innych członków rodziny, zwłaszcza współmałżonka.
Wgląd jest niezbędnym warunkiem zmiany funkcjonowania, ale nie wystarczającym. Członkowie rodziny mają odkryć i zaakceptować zrepresjonowane, nieświadome części własnej osoby. Samo ujawnienie nieświadomego materiału nie jest dostateczną podstawą zmiany. Kiedy został osiągnięty wgląd, musi on być następnie przepracowany, tzn. przełożony na bardziej produktywne sposoby zachowania i wchodzenia w relacje.
Członkowie rodziny w toku terapii swobodnie dyskutując, wchodzą ze sobą w różnego typu interakcje. Jawnie manifestowane zachowania są traktowane jako zamaskowana wersja latentnych uczuć ukrytych za demonstrowanymi interakcjami. Terapeuta rodzinny stara się wydobyć ten materiał, zwłaszcza taki, który jest ukryty, nieświadomy i pochodzi z przeszłości. Ryzyko wydobywania nieświadomych, najtajniejszych, zawstydzających uczuć wobec innych członków rodziny w ich obecności jest dużo większe niż w terapii indywidualnej. Terapeuta rodzinny uwzględniając tę trudność, szczególnie dba o klimat zaufania, bezpieczeństwa i pracuje powoli. Poczucie bezpieczeństwa jest niezbędne zarówno do odkrycia materiału do analizy, jak i do przepracowania tego materiału w interakcjach rodzinnych. Terapeuta przyczynia się do klimatu zaufania przez uważne słuchanie i własną mało ingerująca obecność. Członkowie rodziny natomiast mają nauczyć się odczytywać narzekania partnera jako ujawnianie odczuć, a nie jako atak na własne ego.
Po wypracowaniu atmosfery zaufania analityczny terapeuta rodzinny zaczyna identyfikować mechanizmy projekcji i przekłada je na małżeńskie relacje. Małżonkowie mogą ponownie zintemalizować części własnego ,ja" rzutowane na partnera. Zaczynają rozpoznawać i akceptować dawne rozszczepienia, doprowadzające do poczucia winy, libidinalne i agresywne części własnego ego. Terapeuta pomaga małżonkom odkryć i przepracować introjekty rodziców. Mogą oni zobaczyć, w jaki sposób ich aktualne trudności wynikają z nieświadomych prób powtórzenia dawnych konfliktów wyniesionych z rodzin pochodzenia.
Podstawowymi technikami interwencji w psychoanalitycznej terapii rodzinnej, podobnie jak w indywidualnej terapii, są: konfrontacja, klaryfikacja, interpretacja, przepracowanie. Odpowiednikiem wolnych skojarzeń z terapii indywidualnej jest swobodna dyskusja rodziny na dowolne tematy. Terapeuta zachęca członków rodziny do wypowiadania wszystkich myśli i odczuć. Sam ingeruje w przebieg rozmowy bardzo rzadko, przede wszystkim słucha. Psychoterapeuci psychoanalityczni są najmniej dyrektywnymi terapeutami rodzinnymi, w porównaniu z przedstawicielami innych szkół (są jednak trochę bardziej aktywni niż podczas terapii indywidualnej). Znaczna część interwencji terapeuty ma ułatwiać członkom rodziny ujawnianie nowego materiału — zapomnianego, zrepresjonowanego, wypowiadanie odczuć unikanych poprzednio. Pytania zmierzają do klaryfikacji lub rozwinięcia tematu. Pacjenci zachęcani są także do opowiadania swoich wspomnień z dziecięcych kontaktów z rodzicami.
Świadome i nieświadome zachowania członków rodziny blokujące postępy terapii widziane są w kategoriach oporu. W rodzinach opór manifestuje się częściej w postaci jawnych zachowań niż w psychoterapii indywidualnej. Najpowszechniejszymi formami oporu są: nieustające mówienie do terapeuty zamiast do innych członków rodziny, wbrew zachętom terapeuty; żądania niezależnych, indywidualnych sesji w w celu uniknięcia dyskutowania problemów rodzinnych; unikanie konfliktowych kwestii w rozmowach; ujawnianie depresji w celu uniknięcia wyrażania złości; czynienie z jednej osoby kozła ofiarnego; uporczywe odmawianie uznania własnej roli w utrzymywaniu problemowych interakcji. Opór w terapii rodzinnej jest interpretowany bardziej bezpośrednio i szybciej niż w terapii indywidualnej. Inna jest też technika jego interpretacji. W psychoterapii indywidualnej podstawowym celem jest uzyskanie przez pacjenta wglądu w naturę i znaczenie oporu. Dlatego też najbardziej efektywną interpretacją oporu jest taka, której dokonał pacjent, a nie terapeuta. W terapii rodzinnej sam psychoterapeuta częściej dokonuje interpretacji oporu, dlatego że zjawisko to w grupie rodzinnej pojawia się stosunkowo szybko, często i przybiera formy acting out.
Generalnie, celem interpretacji jest uczynienie zjawisk nieświadomych świadomymi. Nadaje ona znaczenie i określa przyczynę psychologicznych wydarzeń. Interpretacje w terapii rodzinnej dotyczą tego, w jaki sposób dorośli członkowie rodziny ponownie odgrywają kluczowe, nie rozwiązane konflikty z przeszłości, aktywizując wyobrażenia wczesnych związków. Dane do interpretacji pochodzą z relacji przeniesieniowych wobec członków rodziny i psychoterapeuty. Oto przykład terapii rodzinnej przedstawiany przez Nicholsa (1984), w którym przyzwalająca postawa psychoterapeuty umożliwiła pozbycie się zewnętrznych obron i ujawnienie podstawowych konfliktów.
Państwo H. byli zamożnym, wykształconym, kulturalnym małżeństwem. Skoncentrowani byli na apatii, skłonności do irytacji i słabych wynikach w nauce swojego starszego syna. Terapeuta zdecydował się na spotkania z cala rodziną, ponieważ syn przejawiał wiele objawów łagodnych epizodów depresji. . Na pierwszych kilku sesjach członkowie rodziny byli bardzo uprzejmi wobec siebie i zachowywali się dostojnie. Każdy z nich odgrywał rolę stosunkowo łatwą do rozpoznania. Alex, starszy syn z objawami, opisywał swoje zniechęcenie i brak zainteresowania szkołą. Rodzice wyrażali troskę wobec syna, na zmianę podtrzymując go lub krytykując. Młodsza od Alexa siostra była wesołym i silnym dzieckiem. Wykazywała mało zainteresowania bratem. Znacznie więcej opowiadała o życiupoza rodziną niż jej brat.
Początkowo psychoterapeuta miał tendencję do postrzegania rodziny tak, jak przedstawiali ją na zewnątrz jej członkowie, mianowicie, że nic złego w niej się nie dzieje, z wyjątkiem objawów Alexa. Po jakimś czasie rodzice kilkakrotnie nie zgadzali się ze sobą w kwestii sposobu traktowania syna. Sprzeczności te szybko zanikły. Stopniowo państwo H. czuli się coraz bardziej bezpieczni na sesjach terapeutycznych, nawet bardziej niż w domu. Zaczęli otwarcie kłócić się ze sobą. W tym czasie psychoterapeuta nie stosował żadnych interpretacji, lecz koncentrował się na łagodnym blokowaniu wszelkich prób obejścia konfliktu. Małżonkowie zaczęli wyrażać swoje uczucia z ogromną silą, a ich kłótnie stały się ordynarne.
Terapeuta wspomógł ujawnienie ukrytego konfliktu w małżeństwie i zablokował proces obsadzenia Alexa w roli rodzinnego kozła ofiarnego. Od tego momentu psychoterapeuta uznał, że ważne jest odkrycie genezy konfliktu małżeńskiego. W związku z tym zachęcał małżonków do eksplorowania ich doświadczeń dziecięcych w rodzinach pochodzenia.
Matka pana H. była osobą nadmiernie krytyczną. Pan H. nauczył się łagodzić krytyczne uwagi matki, niejawnie przeciwstawiając się jej. Na ogół unikał jej towarzystwa, ponieważ nie spodziewał się pozytywnych reakcji z jej strony. Pani H. opisywała swój bliski związek z dominującą matką i lekceważenie wobec ojca, który miał duże sukcesy zawodowe, ale w jej wychowywaniu odgrywał nikłą rolę.
Dopiero po szerokim badaniu związków z rodzicami, terapeuta zaczął interpretować bieżące zachowania małżonków w konflikcie. Pan H. wierzył, że udało mu się wyciszyć żonę (tak jak matkę). Nie oczekiwał od niej zrozumienia i wsparcia. Wycofał się z bliskich kontaktów z żoną, a uczuciami obdarzył dzieci. Pani H. na początku małżeństwa wymagała, aby mąż spędzał z nią więcej czasu, częściej z nią rozmawiał, był bardziej wrażliwy. Ostatecznie zaakceptowała wycofanie męża (tak jak jej matka) i skierowała złość i niezadowolenie na syna. Ci dorośli ludzie zachowywali się nieświadomie jak dzieci: on — jak przestraszone dziecko unikające krytyki matki, ona — jak dziewczyna bezradna i rozwścieczona brakiem kontaktu z mężem.
Terminologia, twierdzenia i technika pracy z pacjentem koncepcji psychoanalitycznej dostosowane są do rozumienia i psychoterapii jednostki. Terapeuci inspirowani teorią relacji z obiektem w znacznej mierze koncentrują się na nieświadomych sposobach wchodzenia w związki poszczególnych osób. Stąd też psychoterapeuci rodzinni o orientacji psychoanalitycznej nastawieni są na jednostkę lub parę małżeńską. Do tego nurtu włączone są pewne idee koncepcji systemowych, ale dotychczas nie powstała synteza psychologii głębi i teorii systemów.
3. TERAPIA RODZINNA
BAZUJĄCA NA DOŚWIADCZANIU
Terapia rodzinna bazująca na doświadczaniu (experiential family therapy) czerpie inspiracje z założeń filozoficznych egzystencjalizmu, fenomenologii i psychologii humanistycznej, podobnie jak nurt terapii experiantial nastawiony na pracę z pojedynczą osobą. Wiodącymi przedstawicielami tego kierunku w terapii rodzinnej są Whitaker, Satir, Kempler. Whitaker pierwszy wprowadził idee terapii bazującej na doświadczaniu na grunt terapii rodzinnej i nadal jest wiodąca postacią tego nurtu. Jest on zwolennikiem rozluźniania sztywnych wzorów rodzinnych, które utrudniają wszystkim członkom rodziny bycie wrażliwymi osobami. Podejście Satir zaliczane bywa do szkoły komunikacyjnej (np. Foley 1974), jak również -terapii bazującej na doświadczaniu (np. Nichols 1984), ponieważ autorka ta w pracy terapeutycznej łączy tezy obu kierunków. Kempler wprowadził do psychoterapii rodzinnej wiele idei i technik terapii Gestalt oraz procedury pracy z emocjami typowe dla grup spotkaniowych.
Terapia rodzinna bazująca na doświadczaniu nie ma spójnej podstawy teoretycznej. Jest raczej zastosowaniem pewnej wizji człowieka jako istoty wolnej, doświadczającej siebie i świata w indywidualny, niepowtarzalny sposób, zdolnej do kontaktowania się z ludźmi przez przekazywanie uczuć. Nurt terapii rodzinnej bazującej na doświadczaniu zajmuje się tym, w jaki sposób dysfunkcjonalne rodziny mogą przyczyniać się do blokowania rozwoju potencjalnych możliwości jej członków i pomaganiem tym osobom w osiąganiu rozwoju. Nurt ten nawiązuje do takich postaci psychologii humanistycznej, jak: Franki (1984, 1978), Perls (1969), Rogers (1961b), May (1973,1978), Laing (1973c).
3.1. ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE
Dla kierunku terapii bazującej na doświadczaniu istotne są założenia na temat natury człowieka. Człowiek nie jest zdeterminowany swoją przeszłością czy konstrukcją, jest istotą wolną. Jest więc odpowiedzialny za własne podstawowe wybory. Jest zdolny do kreowania wartości i osobistych celów stanowiących o sensie jego istnienia. Pod tym względem nie jest także zdeterminowany społecznie. Każda istota ludzka jest jednostką niepowtarzalnie przeżywającą swoje istnienie w świecie. To, co przeżywa w każdym momencie, jest jej indywidualnym doświadczeniem. Wszelkie próby użycia gotowych kategońi i twierdzeń stosowanych do opisu drugiego człowieka są przejawem urzeczowienia go. Jednostka może być adekwatnie zrozumiana wyłącznie poprzez jej własny sposób doświadczania, ujmowania siebie. Uprawniony sposób poznawania drugiego człowieka to wczuwanie się w świat jego przeżyć.
Każdy człowiek jest potencjalnie zdolny do rozwoju i samorealizacji. Potrafi także samodzielnie, wewnętrznie oszacować doświadczenia, które sprzyjają jego rozwojowi i takie, które go hamują. Może też być świadomy obu kategorii sposobu doświadczania. W niesprzyjających okolicznościach zdolność człowieka do szacowania jakości własnych doświadczeń może zostać ograniczona, hamując tym samym jego rozwój. Terapeuci rodzinni omawianej orientacji wskazują na takie mechanizmy występujące w rodzinach.
W terapii bazującej na doświadczaniu nie formułuje się klasycznych diagnoz w kategoriach psychiatrycznych. Dokonywanie precyzyjnych rozróżnień między „zdrowiem" a „chorobą" nie ma z tego punktu widzenia sensu. Słusznym kryterium zdrowia psychicznego może być jedynie jakość doświadczania (sposób doświadczania i jego świadomość) poszczególnych jednostek. Nie ma tak dużego znaczenia badanie przeszłości człowieka. Ważniejsza jest koncentracja na przeżyciach doznawanych „tu i teraz" przy szerokim ujmowaniu tego, co doświadczane (doznania cielesne, uczucia, myśli, fantazje). Bardziej niż w innych koncepcjach podkreślany jest emocjonalny komponent osobowości. Człowiek nie jest tylko istotą działającą i myślącą, ale przede wszystkim przeżywającą. Ma możliwość spontanicznie wyrażać swoje odczucia, a także być świadomym złożoności własnych przeżyć.
Zgodnie z tym ujęciem tworzenie teorii zaburzeń i zmiany przeszkadza w procesie psychoterapii bardziej niż pomaga. Człowiek jako niepowtarzalna indywidualność może być zrozumiany jedynie w jego własnych kategoriach ujmowania siebie dzięki podążaniu za jego sposobem doświadczania. Terapeuta posługujący się gotowymi kategoriami systemu teoretycznego jest obciążony balastem utrudniającym dobre wczucie się w klientów. Postuluje się natomiast, aby terapeuta był zdolny do empatii, spontaniczny, otwarty, twórczy, swobodny. Trzymanie się teorii, znajomość i stosowanie technicznych procedur psychoterapeutycznych służy raczej utrzymywaniu dystansu, który bywa nazywany obiektywnością. Zaleca się szybkie zarzucenie teorii na rzecz bycia samym sobą. Terapeuta powinien raczej dzielić się z członkami rodziny własnymi uczuciami, spostrzeżeniami, fantazjami, przedstawiać własne doświadczenia z przeszłości, zwłaszcza wtedy, gdy mogą być one podobne do tego, co oni czują i myślą. Terapeuta pomaga wówczas członkom rodziny w rozwoju ich wrażliwości i świadomości.
Rodziny niezaburzone w tym modelu są raczej demokratycznymi grupami, a nie systemami o określonej strukturze i hierarchii. Są elastyczne i swobodne w dzieleniu się władzą. Nie ma w nich sztywnego podziału ról. Podejmowane role są dostosowane do możliwości indywidualnego rozwoju poszczególnych członków. Whitaker podkreśla znaczenie samorealizacji poszczególnych członków rodziny, zależnej od spójności grupy rodzinnej.
Satir (1983) uznaje wagę dobrej komunikacji pomiędzy członkami rodziny. Komunikacja odnosi się do zachowań werbalnych i niewerbalnych w określonym kontekście sytuacyjnym. Ludzie muszą porozumiewać się jasno, jeżeli chcą przekazać innym informacje o tym, czego od nich pragną. Uczymy się odróżniania i odnoszenia siebie do innych ludzi w procesie komunikowania się. Uczymy się poprzez doświadczanie i użycie słów, czego możemy oczekiwać od innych. Podstawowe informacje uzyskujemy dwojaką drogą: na podstawie werbalnych odpowiedzi i obserwacji niewerbalnych zachowań. Ludzie muszą porozumiewać się jasno, jeżeli chcą adekwatnie przekazać innym informacje o sobie. Dobra komunikacja charakteryzuje się spójnym przekazywaniem treści. Według Satir, poprawna od strony formalnej komunikacja nie jest wystarczającym warunkiem sprawnego funkcjonowania rodziny. Istotne są także treści o znaczeniu emocjonalnym wzajemnie przekazywane. Rodzina jest miejscem, gdzie dokonuje się wymiana emocjonalna, Sprawnie funkcjonujące rodziny wspierają swoich członków w wyrażaniu szerokiego zakresu doświadczeń. Uczucia są swobodnie dawane i odbierane, a każda osoba czuje się kochana i wartościowa. Warunkiem swobodnej wymiany emocjonalnej, według Satir (1983), jest dojrzałość małżonków. Osoba dojrzaław pełni kieruje sobą, dokonuje wyborów na podstawie dokładnej percepcji siebie i innych, jest zdolna do brania odpowiedzialności za własne decyzje. Osobę taką charakteryzuje: dobry kontakt z własnymi uczuciami, zdolność do spójnego komunikowania się z innymi, akceptowanie innych jako różnych od siebie, gotowość do spostrzegania różnic jako szansy nowego poznania i uczenia się, a nie źródła zagrożenia.
Kempler (1981) wymienia trzy kryteria zdrowia psychicznego w rodzinie. Po pierwsze, każda osoba jest w stanie powiedzieć, kim jest i czego chce. Po drugie, jest to zdolność każdego z członków rodziny do bycia niezależną osobą i akceptowania odmienności innych. Po trzecie, jest to gotowość do pozostawania „tu i teraz", to znaczy zdrowa osoba akceptuje prawdziwość i dostępność własnego doświadczenia w każdym momencie. Rodzina zdrowa jest dostatecznie bezpieczna, pozbawiona lęków i zablokowań, aby jej członkowie mogli otwarcie i spontanicznie wyrażać siebie. Wspiera indywidualność i prywatność każdej osoby, jak również daje możliwość bycia w dobrym kontakcie wszystkim jej członkom.
3.2. TEZY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZENIA
Kluczowym mechanizmem zaburzenia w rodzinach dysfunkcjonalnych jest zaprzeczanie impulsom i tłumienie uczuć. Rodziny takie poszukują raczej bezpieczeństwa, a nie satysfakcji. Ich członkowie tłumią emocje, zaprzeczają im lub wyrażają je w złagodzonej formie. Działają w sposób automatyczny, nie dokonując świadomych wyborów. Przyjmują nie sprawdzone założenie, że konfrontacja emocjonalna, wyrażenie nieprzyjemnych uczuć może doprowadzić do chaosu w rodzinie. W rezultacie autentyczne uczucia nie są wyrażane, ale także nigdy nie są dobrze rozpoznane. Rodziny takie wywierają presję na swoich członków w kierunku zachowania lojalności i sztywnej spójności kosztem poczucia zgodności z indywidualnym sposobem doświadczania (Kempler 1981).
Satir (1983) twierdzi, że samoocena obojga małżonków decyduje o wzajemnym wyborze partnerów, a w dalszej kolejności o sposobie porozumiewania się i regułach, jakimi kieruje się rodzina. Ludzie z niską samooceną mają duży poziom lęku i matę zaufanie do siebie. Ich samoocena w znacznej mierze bazuje na opinii innych. Zależność od innych ogranicza ich autonomię i indywidualność. Osoby z niską samooceną w zasadzie nigdy nie odseparowały się od rodziców, to znaczy nie uzyskały poczucia równości z nimi. Będą one szukać partnera, który, w ich wyobrażeniu, dostarczy brakujących elementów „ja". Małżeństwo, w którym obie strony nastawione są na branie, a nie dawanie, przynosi rozczarowanie i obniżenie samooceny. Małżonkowie mają wówczas tendencję do traktowania dziecka jako przedłużenia własnej osoby. Dziecko ma urzeczywistniać fantazje i pragnienia rodziców. Nie jest postrzegane jako niezależna jednostka reprezentująca odrębne wartości. Manifestowanie przez dziecko indywidualności traktowane jest jako przejaw nielojalności, braku miłości. Inną konsekwencją rozczarowania w relacji małżeńskiej jest tworzenie koalicji z dzieckiem i traktowanie go jak zastępczego partnera, który miałby zaspokajać nie spełnione potrzeby.
Według Whitakera (Whitaker, Keith 1981) małżonkowie, którzy stworzyli dysfunkcjonalną rodzinę są tak zaprogramowani, że nieuchronnie muszą odtworzyć konflikty wyniesione z rodzin pochodzenia. Poczucie beznadziejności i frustracji jest im dobrze znane i intensyfikuje problemy małżeńskie. Pary takie wypracowują pewien rodzaj przystosowania, bazujący na kompromisach lub jednostronnych przywilejach, który zmniejsza poprzednie konflikty. Trzymają się w sztywny sposób wypracowanej struktury rodziny i rutynowych rozwiązań, ponieważ obawiają się otwartego konfliktu. Możliwość alternatywnych rozwiązań jest blokowana lub usuwana ze świadomości.
W zaburzonych rodzinach panuje atmosfera emocjonalnego dystansu, chłodu uczuciowego. Członkowie rodziny są ze sobą z poczucia obowiązku lub z przyzwyczajenia, chociaż powierzchownie mogą być wobec siebie uprzejmi. Nie tylko przestają się dzielić swoimi autentycznymi uczuciami, ale nie potrafią także dobrze kontaktować się z własnymi wewnętrznymi doświadczeniami. Dlatego też w ich sposobie porozumiewania się można znaleźć wiele niespójności na poziomie werbalnym, jak również niespójności komunikatów werbalnych z niewerbalnymi. Reguły, którymi kierują się rodziny zaburzone, są zbyt sztywne lub niejawne.
Terapeuci rodzinni bazujący na doświadczaniu nie są skoncentrowani na opisywaniu patologii w terminologii psychologii klinicznej. Nie czynią też ostrych podziałów między tzw. normą i patologią. Piszą dla przykładu o „syndromie samotnego ojca", „syndromie matki umęczonej walką", „syndromie niewierności". Są także skłonni uważać za przejaw problemów rodzinnych otyłość, przepracowywanie się, nadmierne palenie, chociaż nie są one tradycyjnie zaliczane do zaburzeń klinicznych.
Osoba z jawnymi symptomami traktowana jest jako cierpiąca. Inni członkowie rodziny także cierpią, chociaż w inny sposób wyrażają cierpienie (Satir 1983). W takim znaczeniu wszyscy członkowie rodziny w równym stopniu są warci zainteresowania i pomocy terapeutycznej.
3.3. CELE TERAPII
Terapia rodzinna bazująca na doświadczaniu nastawiona jest na poszczególnych członków rodziny. Terapeuta jest raczej odpowiedzialny za każdego członka rodziny, nie za organizację systemu rodzinnego. Generalnym celem psychoterapii jest rozwój każdej osoby, a nie przywracanie stabilności. Rozwój ma się odbywać w kierunku uzyskiwania większej swobody wyboru, większej wewnętrznej integracji, mniejszej zależności od innych. Innymi celami wspierającymi wyżej wymienione jest poszerzanie możliwości wchodzenia w autentyczne relacje z członkami rodziny, wrażliwość na potrzeby własne i innych.
W ujęciu Satir (1983) zmiany, jakie mają dokonać się w rodzinie w toku terapii, są następujące. Po pierwsze, każdy członek rodziny ma być zdolny do wyrażenia dokładnie, jasno i spójnie tego, co widzi, słyszy, czuje oraz myśli o sobie i innych członkach rodziny w ich obecności. Po drugie, każdy powinien odnosić się do innych jak do niepowtarzalnych jednostek i dlatego decyzje rodzinne powinny być podejmowane na bazie eksplorowania i negocjowania, a nie siły. Po trzecie, różnice indywidualne mają być otwarcie rozpoznane, uznane i użyte w celu rozwoju. Dopiero wtedy gdy członkowie rodziny są bardziej otwarci, zdolni do bliskiego kontaktu ze sobą, serdeczni, możliwy jest ich dalszy rozwój.
Ważnym mechanizmem zmiany wyodrębnianym w tym nurcie psychoterapeutycznym jest odblokowanie oporu przed doświadczaniem. Przedstawiciele tej szkoły uznają, że ludzie w istocie swojej są zdolni do miłości, twórczości, produktywności, radości. Wystarczy więc usunąć obrony przed pełnym doświadczaniem, aby człowiek był zdolny do kontaktowania się z własną „zdrową" naturą. Jest wówczas zdolny do pełnego odczuwania, jest także świadomy własnych odczuć i gotowy do ich spójnego wyrażania.
Istotnym zjawiskiem w procesie terapeutycznym prowokującym zmiany jest spotkanie egzystencjalne. Początkowo głównie psychoterapeuta jest w stanie jako pełna osoba kontaktować się z członkami rodziny, w dalszych etapach terapii także oni potrafią wejść w taki kontakt ze sobą nawzajem. Terapeuta nie powinien odgrywać profesjonalnej roli, ma kontaktować się z rodziną jak autentyczna osoba. Stąd też wymagania wobec psychoterapeuty tego nurtu są w gruncie rzeczy bardzo wysokie.
3.4. TECHNIKI TERAPEUTYCZNE
Terapeuta w omawianym podejściu jest najbardziej efektywnym „narzędziem" zmiany. Strategie i techniki psychoterapeutyczne mają znaczenie drugorzędne. Skrupulatne planowanie strategii oddziaływania utrudnia wejście w dobry kontakt z członkami rodziny. Podkreśla się natomiast wiele właściwości i umiejętności, którymi powinien dysponować terapeuta. Ma on być twórczy, autentyczny, otwarty, zdolny do wczuwania się we wszystkich członków rodziny, spontanicznie, w niezafałszowany sposób wyrażać swoje uczucia, spójnie porozumiewać się. Terapeuta może wówczas wejść w głęboki, bliski kontakt z członkami rodziny. Może zarówno być wspierający i bezpieczny, jak prowokować dostateczne napięcie w celu destabilizacji dotychczasowych wzorców kontaktowania się w rodzinie. Terapeuta dzielący się własnymi odczuciami, myślami, fantazjami, bawiący się z dziećmi staje się „modelem" autentycznych, żywych kontaktów pomiędzy członkami rodziny i uruchamia proces odblokowania obron przed doświadczaniem.
Znaczne emocjonalne zaangażowanie terapeuty sprzyjać może reakcjom przeciwprzeniesieniowym. Mogą one być destruktywne dla procesu psychoterapii, jeżeli są ukryte i zupełnie nieświadome. Dlatego też formułowane są zalecenia minimalizujące niebezpieczeństwa przeciwprzeniesienia. U młodych terapeutów może pojawić się tendencja do solidaryzowania się z dziećmi i odnoszenia się do dorosłych członków rodziny jak do własnych rodziców. Dojrzałość psychoterapeuty, odpowiedni trening, superwizja powinny uodpornić przed emocjonalnym solidaryzowaniem się z jedną osobą czy podgrupą. Zaleca się wyłączne spotykanie się z całą rodziną. Terapeuta jest wówczas zdolny do wczucia się w takim samym stopniu w każdego członka rodziny. Najbardziej skuteczną metodą kontroli przeciwprzeniesienia jest prowadzenie rodziny wspólnie z koterapeutą. Drugi profesjonalista jest w stanie lepiej zaobserwować nieświadome przejawy przeciwprzeniesienia. Mogą one stać się przedmiotem omówienia z koterapeutą. Współuczestnictwo koterapeuty na sesjach terapeutycznych chroni także przed nadmiernym wciągnięciem w system rodzinny.
Techniki terapeutyczne stosowane w pracy z rodziną mają odpowiadać osobistemu stylowi terapeuty. Przebieg sesji, a więc także użycie technik, nie jest z góry planowany. Stosowane bywają techniki Gestalt, psychodramatyczne, techniki grup spotkaniowych. Całe sesje mogą jednak odbywać się bez użycia żadnych specyficznych technik.
Poniżej przedstawiony zostanie przykład, przytaczany przez Satir (1983, s. 205-206), sposobu, w jaki terapeuta pomaga parze w lepszym wyodrębnieniu podgrupy małżeńskiej od dziecięcej.
„T (terapeuta): «Skierowaliście się do własnego wnętrza i tak dużo robicie dla dzieci, że me macie czasu dla siebie nawzajem.» (do obojga małżonków).
M (matka): «Ja nie sądzę, abyśmy robili dla dzieci więcej niż rodzice powinni robić.»
T: «Dobrze, powiedzcie mi coś. Co lubicie razem robić?»
S (syn): «Niedawno zjadłem trujący bluszcz.»
T: «Co to znaczy?»
S: «Bardzo niedawno po prostu zjadłem trujący bluszcz.»
O (ojciec): «To jedno z niebezpieczeństw wędrowania i biwakowania»
M: «Tak, rzeczywiście»
S: «To stało się, kiedy ostatnio biwakowałem.»
M: «0n opuścił dwa dni w szkole w ostatnim tygodniu.»
T: «I ty przez cały ten czas biwakowałeś?»
S: «Mhm.»
T: «Co wy we dwoje lubicie robić, kiedy wyjeżdżacie lub macie wolny czas?» (do rodziców).
M: «On i ja?»
T: «Tak, ty i George »
M: «My z reguły nie wyjeżdżamy nigdzie razem.»
O: «Przypominam sobie, pojechaliśmy raz, o...ostatnim razem pojechaliśmy na południe do„
M: «A, tak, tak do...»
O: «Pojechaliśmy na pogrzeb.»"
Terapia bazująca na doświadczaniu w największym stopniu, w porównaniu z innymi szkołami, uznaje odrębność, indywidualność, a także pragnienia i cierpienia pojedynczej osoby. Przy znacznym rozwoju koncepcji systemowych nie po zwala stracić z pola widzenia jednostki uwikłanej w system rodzinny.
4. TERAPIA BEHAWIORALNA
Behawioralna terapia rodzinna czerpie inspiracje z teorii uczenia, teorii społecznego uczenia, behawioralnej modyfikacji zachowania. W coraz większym stopniu uwzględniane są także procesy poznawcze jako czynniki pośredniczące między sytuacją bodźcową a zachowaniem człowieka. Specyficznie inspirująca dla terapii małżeńskiej okazała się teoria społecznej wymiany Thibauta i Kelleya (1959).
W koncepcjach behawioralnych zaburzenie lokalizowane jest na poziomie zachowania jednostek. Człowiek traktowany jest jako istota reagująca na bodźce o charakterze społecznym, ale także będąca źródłem bodźców dla drugiego człowieka. W konwencji teorii społecznego uczenia możliwa jest analiza „wymiany bodźców i reakcji w diadzie. Niemożliwa jest natomiast analiza interakcji pomiędzy trzema osobami (tak jak w koncepcjach systemowych). W konsekwencji, behawioralna terapia rodzinna to terapia pary małżeńskiej lub terapia diady - zaburzone dziecko-rodzic. W niniejszym podrozdziale będzie omawiana wyłącznie terapia małżeńska. Małżonkowie traktowani są jako dwie osoby, które w równym stopniu są dla siebie źródłem stymulacji, wzajemnie dostarczają sobie nagród i kar. W terapii zaburzonych dzieci rodzic (najczęściej matka) uważany jest za źródło nagród i kar wobec dziecka, ono zaś pozostaje wyłącznie ich odbiorca, Programy terapeutyczne są tak konstruowane, aby matkę nauczyć wygaszania niepożądanych zachowań, wzmacniania zachowań pożądanych (w odpowiednich przedziałach czasowych, z należytą częstotliwością). Niezależnie od tego, czy uwzględniana jest rola jednej osoby, czy dwóch w diadzie, jako dostarczyciela wzmocnień, przyczynowość ujmowana jest liniowo.
Wiodącymi przedstawicielami behawioralnej terapii małżeńskiej są: Margolin, Jacobson, Weiss, Stuart (Nichols 1984).
4.1. ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE
Człowiek uczy się prostych reakcji i złożonych zachowań na drodze warunkowania klasycznego, instrumentalnego (sprawczego) i modelowania. Patologia, najogólniej rzecz ujmując, jest brakiem w repertuarze zachowań przystosowawczych, ich wygaśnięciem lub występowaniem zachowań awersyjnych wobec otoczenia społecznego.
Ważnym dla człowieka źródłem wzmocnień pozytywnych i negatywnych są inni ludzie. Stosują oni wzmocnienia pierwotne (jedzenie, seks) i wtórne (krytyczne uwagi) Karanie może przybierać formę zastosowania bodźca awersyjnego, takiego jak bicie, krzyk lub wycofania pozytywnej stymulacji, np. milczenie przez kilka dni. Pierwotne wzmocnienia są wspólne dla ludzi, wzmocnienia wtórne mogą być bardzo zróżnicowane indywidualnie.
Zachowania człowieka uwarunkowane są zewnętrznie. W tym podejściu nie uwzględnia się sił intrapsychicznychjako przyczyn ludzkich zachowań. Na zachowanie człowieka stale wpływa obecność lub nieobecność wzmacniających i karzących bodźców. Ludzie dokonują sądów oraz atrybucji na temat świata i siebie. Procesy poznawcze traktowane są jako czynniki pośredniczące, nie zaś warunkujące ludzkie zachowania Zachowanie pozostaje pod kontrolą wzmocnień.
W długotrwałych, bliskich związkach, takich jak małżeństwo, partnerzy stale, wzajemnie na siebie wpływają i kontrolują siebie (Jacobson, Margolin 1979). Do wyjaśnienia tego, co dzieje się w parach małżeńskich, zastosowana została teoria wymiany społecznej Thibauta i Kelleya (1959). Kontrola jest wzajemna i kołowa. Para może zarówno nagradzać siebie, jak i karać. Małżonkowie dostarczają sobie dóbr wszelkiego rodzaju: seksualnych, emocjonalnych, komunikacyjnych, materialnych. Pary usatysfakcjonowane funkcjonują według schematu pozytywnej kontroli, pary niezadowolone według kontroli awersyjnej.
Dla przykładu, dla małżonków zadowolonych z małżeństwa sama obecność partnera lub wspólna z nim aktywność jest nagradzająca, dla nie usatysfakcjonowanych tak nie jest. Ludzie starają się maksymalizować nagrody, a minimalizować koszty w związku. Kiedy zastosuje się tę regułę do związku małżeńskiego, daje ona podstawy do sformułowania zasady wzajemności. Wymiana nagród w związkach długoterminowych jest zrównoważona. W związkach satysfakcjonujących partnerzy dążą do maksymalizacji wzajemnego nagradzania i minimalizacji kosztów. W związkach niesatysfakcjonujących partnerzy koncentrują się na minimalizacji kosztów i oczekują niewielu nagród. Awersyjna lub nagradzająca stymulacja ze strony jednego partnera wywołuje zachowania podobne u drugiego z nich. Badania empiryczne tylko częściowo potwierdzają sformułowaną wyżej tezę.
Odwzajemnianie pozytywnych zachowań występuje w małżeństwach usatysfakcjonowanych, jak również nie usatysfakcjonowanych. Prawidłowość tę potwierdza wiele badań. Natomiast odwzajemnianie negatywnych uczuć, zwłaszcza na poziomie niewerbalnym, występuje częściej w parach zaburzonych niż niezaburzonych (Gottman i in. 1977). W małżeństwach zaburzonych pojawienie się agresywnej wymiany znacząco podwyższa prawdopodobieństwo jej dalszego podtrzymywania (Margolin, Wampold 1981, Margolin i in. 1989).
Jacobson i Margolin (1979) twierdzą, że dobrze funkcjonujące małżeństwa. to takie, w których przeważa wymiana pozytywnych wzmocnień, a wymiana negatywna zredukowana jest do minimum. Małżonkowie są zdolni do słuchania siebie ze zrozumieniem, chociaż niekoniecznie muszą się zgadzać ze sobą. Posiadają umiejętności rozwiązywania problemów i konfliktów wtedy, kiedy się pojawia, Sam fakt występowania konfliktów nie jest sygnałem zaburzenia, istotne są natomiast umiejętności radzenia sobie z nimi. W dobrym związku każda osoba potrafi otwarcie i bezpośrednio mówić o konflikcie, jest w stanie rozpoznać i omawiać własne zachowania podtrzymujące konflikt, jest zdolna do zrozumienia punktu widzenia partnera, posiada umiejętność precyzyjnego sformułowania problemu i poszukiwania rozwiązań. :
4.2. TEZY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZENIA
W początkowych fazach trwania małżeństwa zachowania małżonków mają największą wartość wzmacniającą. Partnerzy zwykle oczekują, że stan taki będzie trwał niezależnie od upływu czasu. Ponadto na początku znajomości partner najczęściej jest idealizowany, później dostrzegane są jego mankamenty. Niezgodność między oczekiwaniami i realnością staje się pierwszym, najbardziej powszechnym powodem braku satysfakcji w małżeństwie.
Jacobson i Margolin (1979) wskazują na następujące mechanizmy doprowadzające do zaburzenia pary małżeńskiej. Wraz z upływem czasu zachowania, które były dawniej wzmacniające pozytywnie, utraciły wartość wzmacniającą. Partnerzy mogą nie poszukiwać nowych zachowań (seksualnych, przedmiotów rozmowy, wspólnych aktywności), które okazałyby się wzmacniające dla współmałżonka, lecz pozostają przy dawnych.
Deficyty w zmianach zachowania są kolejnym mechanizmem zaburzenia, Partnerzy często nie chcą uznać, że mają zmienić niektóre własne zachowania tylko dlatego, że są one awersyjne dla partnera. Najwyraźniej przykłady nieumiejętności zmiany zachowania ujawniają się w sytuacjach konfliktowych. Konflikty w dużej trwających związkach są nieuniknione. W zdrowych związkach partnerzy są w stanie mówić o przedmiocie konfliktu, poszukiwać rozwiązania i zmienić zachowa nie. Są skłonni uznać rozwiązanie kompromisowe. Dla niektórych par wystąpienie konfliktu traktowane jest jak katastrofa. Małżonkowie nie potrafią jawnie mówić o konfliktach. Nie uczą się produktywnie rozwiązywać ich i nie zmieniają własnych zachowań względem partnera. Jeżeli pojawią się nowe zachowania u jednego z małżonków i nie zostaną wzmocnione przez partnera, wygasną.
Małżonkowie zaczynają dostarczać sobie wzajemnie coraz mniej wzmocnień pozytywnych, a tym samym związek staje się dla obu stron mniej atrakcyjny, Awersyjna kontrola dominuje nad wzmocnieniami pozytywnymi. Najbardziej typowymi formami awersyjnej kontroli są kłótnie, płacz, groźby, odrzucanie. Wymienia się także jako przyczynę braku satysfakcji fakt, że jedna osoba może dawać partnerowi więcej wzmocnień pozytywnych, niż sama otrzymywać.
Kolejnym istotnym powodem zaburzenia jest brak umiejętności. W nurcie terapii behawioralnej par małżeńskich podkreślane jest znaczenie następujących umiejętności: adekwatnego komunikowania się, zwłaszcza o potencjalnych źródłach satysfakcji, wyrażania emocji pozytywnych i negatywnych w formie możliwej do zaakceptowania przez współmałżonka, zdolności dostarczania wsparcia i zrozumienia, szczegółowych umiejętności związanych z rozwiązywaniem problemów.
Dokonując analizy funkcjonowania pary małżeńskiej, należy także uwzględnić aktualne i potencjalne źródła wzmocnień dla obojga małżonków poza małżeństwem, takie jak kariera zawodowa, konkurencyjny partner, grupa towarzyska. Alternatywne atrakcję mogą być na tyle silne, że przyczynią się do zerwania związku.
4.3. CELE TERAPII
Generalnie, celem terapii behawioralnej jest modyfikacja zachowań symptomatycznych. Nie chodzi o ich proste wyeliminowanie, ale o nauczenie zachowań alternatywnych.
Należy podkreślić, że szczegółowe cele terapii małżeńskiej są precyzyjnie formułowane na początku terapii i specyficznie dobierane ze względu na zgłaszany przez konkretną parę problem. Po etapie diagnozy cel formułowany jest najczęściej w kategoriach zmiany obserwowalnych zachowań. Zapisywany jest w umowie zawieranej przez terapeutę z parą podejmującą terapię.
Terapia zmierza zwykle do zwiększenia pozytywnych wzajemnych wzmocnień. Na pozytywną wymianę kładzie się duży nacisk. Bardzo rzadko mówi się o eliminacji zachowań niepożądanych. Chodzi raczej o to, aby partnerzy częściej demonstrowali zachowania nagradzające lub nauczyli się nowych, chociaż sami małżonkowie zwykle domagają się od siebie eliminacji zachowań niepożądanych. Jest to jeden z przejawów negatywnej wymiany w parze.
Małżonkowie uczeni są także konkretnych umiejętności związanych z porozumiewaniem się, rozwiązywaniem problemów i podejmowaniem wspólnych umów o zmianie zachowania. Szczegółowymi celami treningu komunikacji są: poszerzanie umiejętności słuchania i wczuwania się w partnera, potwierdzanie, mówienie o uczuciach, bezpośrednie wyrażanie złości w konstruktywnej formie, pozytywna ekspresja. W celu lepszego rozwiązywania problemów małżonkowie uczeni są bardziej specyficznego formułowania problemu, sposobów poszukiwania rozwiązania i osiągania zgody co do jego rozwiązania.
Celem terapii behawioralnej jest także poznawcza restrukturyzacja. Coraz częściej uznaje się, że modyfikacja zachowania pary może być nietrwała, jeżeli nie nastąpi zmiana wzajemnego sposobu postrzegania i nie zostaną zmodyfikowane nierealistyczne oczekiwania partnerów.
4.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE
Terapia pary małżeńskiej rozpoczyna się od wstępnego wywiadu, który pełni kilka funkcji. Terapeuta ma szansę zebrać pierwsze informacje na temat dysfunkcjonalnych zachowań pary. Diagnoza będzie później poszerzona. Wstępny wywiad pełni także funkcję pierwszej sesji terapeutycznej. Terapeuta zmierza do wytworzenia pozytywnych oczekiwań wobec terapii, czyni zabiegi w celu podwyższenia wzajemnego zaufania między małżonkami oraz stara się, aby z pierwszego spotkania wynieśli oni choćby niewielkie zyski. Na tym etapie stosowane są techniki niespecyficzne dla terapii behawioralnej, takie jak: przekonywanie, wpływanie,
Ważnym etapem jest diagnoza dysfunkcjonalności relacji. Dokonywana jest ona na początku terapii. Zmiany są oceniane w trakcie jej trwania. Przedmiotem oceny psychoterapeuty są problemowe zachowania małżonków, czynniki, które mogą kontrolować zachowania dysfunkcjonalne, wybór właściwych technik oddziaływania, sprawdzanie efektywności interwencji.
Diagnoza dysfunkcjonalności relacji ma być dokonywana w kategoriach obserwowalnych zachowań obojga partnerów, zwłaszcza takich, które podtrzymują problem. Dotyczy także poznawczych aspektów funkcjonowania pary. Przedmiotem szczegółowej diagnozy są: konkretne umiejętności, zachowania celowe, wspólnie podejmowane aktywności, oceny i przeświadczenia małżonków, satysfakcja z małżeństwa, obszary pożądanej przez małżonków zmiany. Źródłami informacji są: psychoterapeuta, wyszkolony obserwator interakcji, partner związku oraz pojedyncza osoba dokonująca samoobserwacji. Terapeuta obserwuje zachowanie małżonków w czasie sesji, zbiera informacje w wywiadzie. Małżonkowie prowadzą dzienniki obserwacji zachowań własnych i partnera, w domu wypełniają kwestionariusze, skale. Nierzadko wyszkolony obserwator w naturalnych warunkach domowych obserwuje zachowanie małżonków. Diagnoza w terapii behawioralnej dokonywana jest bardzo starannie, ponieważ służy specyficznemu dobraniu technik modyfikacji zachowania. W toku terapii stale szacowane są postępy; zmiany oceniają sami małżonkowie.
Główne kierunki oddziaływań terapeutów behawioralnych koncentrują się wokół wzrostu pozytywnej wymiany w parze, treningu komunikacji, treningu rozwiązywania problemów i ustanawiania rozwiązania możliwego do zaakceptowania przez obie strony.
Znaczna część technik w terapii behawioralnej nastawiona jest na wzrost pozytywnych wzmocnień między partnerami. Unika się natomiast zabiegów w celu eliminowania zachowań niepożądanych. Zmierza się do tego, aby partner powiedział, co zamiast zachowań niepożądanych powinien prezentować partner (zamiast „nie bądź taki ponury", „uśmiechnij się do mnie, kiedy wracasz z pracy"). Poniżej zostaną omówione krótko techniki zalecane przez terapeutów w celu zwiększenia pozytywnej wymiany między małżonkami opisywane przez Jacobsona i Margolin (1979).
„Dzień miłości" dla partnera to technika stosowana często na początku terapii. W ciągu jednego dnia w tygodniu jeden z małżonków ma dostarczać drugiemu wzmocnień pozytywnych. Nie negocjuje się, jakie one mają być. Zachowania pozytywne nie muszą być odwzajemniane, nie mają funkcjonować jako nagrody. Siwieć dawane partnerowi niezależnie od jego zachowania. W innym dniu tygodnia małżonek, który był odbiorcą pozytywnych zachowań staje się ich nadawcą do partnera.
Pozytywne zachowanie na prośbę małżonka to technika, zgodnie z którą jedna osoba ma jawnie powiedzieć, co partner ma zrobić dla niej. Często małżonkowie nie chcą jasno określać swoich życzeń sądząc, że partner powinien to wiedzieć. Są więc uczeni wyrażania próśb. Na kolejnej sesji psychoterapeuta sprawdza, czy prośby były spełniane i wzmacniane.
Umowa co do wzajemnej wymiany pożądanych zachowań polega na tym, że małżonkowie negocjują, co każda osoba ma robić i jak często. Zachowania te nie muszą być demonstrowane w bliskości czasowej. Przedmiotem negocjowania nie mogą być cele zbyt generalne (np. „przestań palić papierosy"). Życzenia mają być przełożone na konkretne zachowania (zamiast „Bądź dla mnie serdeczniejszy", „Całuj mnie codziennie rano").
Wspólne określanie przyjemnej wymiany zmierza do tego, aby małżonkowie znaleźli taki rodzaj przyjemności, aktywności i rozrywek, które są dla obojga wzmacniające. Są one wspólnie wybierane i planowane.
Dyskutowanie na temat takich momentów dnia, kiedy partnerzy są z siebie niezadowoleni, chociaż nie są w konflikcie, ma na celu odmienne rozplanowanie konkretnych czynności w czasie. Bardzo często małżonkowie nie są w stanie spełniać swoich życzeń pod koniec dnia, kiedy są zmęczeni. Na przykład, kiedy maż chciałby odpocząć i porozmawiać z żoną, ona przygotowuje posiłek i kładzie dzieci spać.
Przy stosowaniu technik zmierzających do wzrostu pozytywnej wymiany między partnerami zadanie terapeuty polega na wybraniu rodzaju techniki, podwyższaniu prawdopodobieństwa wystąpienia nagradzających zachowań, popieraniu wzmocnień między partnerami.
W behawioralnej terapii małżeństw prowadzone są ćwiczenia umiejętności porozumiewania się i rozwiązywania problemów. Trening w dobrej komunikacji odbywa się przy użyciu różnych technik. Terapeuta udziela informacji zwrotnych małżonkom o tym, jak się porozumiewają. Może modelować dobry przekaz, pokazując alternatywny sposób komunikowania się. Ponadto stosowane są próby zachowań i psychodramatyczne odgrywanie scen z zamianą ról. Terapeuta udziela także konkretnych wskazówek, jak kształcić pozytywną komunikację.
Trening rozwiązywania problemów polega na ćwiczeniu sposobu stawiania problemu, poszukiwania rozwiązania i dochodzenia do zgody na konkretne rozwiązania. Para małżeńska wybiera, przy udziale terapeuty, problem, który stawał się przyczyną konfliktów. Wybierany jest taki, który dobrze reprezentuje rodzaj problemów specyficzny dla danej pary. Następnie w obecności psychoterapeuty małżeństwo rozwiązuje problem. Terapeuta udziela wskazówek, jak małżonkowie maja postępować w kolejnych etapach.
Na etapie określania problemu podaje się pacjentom sześć kategorii zaleceń. Należą do nich: (l) unikanie generalnych sformułowań na rzecz specyficznego stawiania problemu (zamiast „Nie interesujesz się mną", „Rzadko pytasz mnie, jak minął mi dzień"); (2) wyrażanie własnych uczuć do sprawy; (3) rozpoczynanie od czegoś pozytywnego (np. „Bardzo lubię, jak obejmujesz mnie, kiedy oglądamy telewizję, ale czuję się odrzucana, kiedy nie jesteś serdeczny w innych sytuacjach"); (4) przyznanie się do swojego udziału w problemie (np. „Nie ułatwiam ci wyrażania serdeczności, skoro tak często podnoszę głos i mówię zirytowanym tonem"); (5) zwięzłe stawianie problemu bez analizowania przeszłości, kłócenia się o szczegółowe przykłady, zadawanie pytań o przyczyny; (6) mówienie o zachowaniach bez interpretowania. Na etapie poszukiwania rozwiązania zaleca się dyskutowanie tylko jednego problemu, mówienie o tym, co można zaobserwować, stosowanie burzy mózgów przy poszukiwaniu rozwiązania. Rozwiązanie powinno być kompromisowe i zakładać zmianę zachowania obu osób. Ostateczna zgoda na zmian? powinna być specyficzna, sformułowana w terminach opisujących zachowania i zapisana w postaci umowy.
Trening rozwiązywania problemów terapeuci behawioralni uważają za bardzo skuteczną metodę leczenia. Koncentruje ona parę zarówno na treściach problemów, jak na procesie dochodzenia do zmiany. Małżonkowie uczeni są metody dochodzenia do zgody w innych kwestiach problemowych.
Specyficzna dla małżeńskiej terapii behawioralnej jest procedura zawierania kontraktów. Stosuje się dwa ich typy: „ąuidpro quo" oraz równoległe. W kontaktach pierwszego typu małżonkowie podejmują się zmiany zachowania, określają, co każde z nich zrobi dla partnera. W przypadku niedotrzymania umowy przez jedną ze stron, druga może nie dotrzymywać swojego zobowiązania danego dnia. Kontrakty drugiego typu, równoległe, bywają nazywane kontraktami „dobrej walki". Partnerzy niezależnie formułują zgodę na zmianę. W przypadku wypełnienia zobowiązania są nagradzani przez współmałżonka. Jeżeli umowy nie dotrzymają, partner stosuje karę. Cały kontrakt określa rodzaj zachowań, których podejmuje się każda z osób, rodzaj kary i nagrody, którą będzie stosował partner. Przy zawieraniu kontraktów należy dbać, aby dotyczyły zachowań pozytywnych, a nie redukowały zachowania negatywne (chociaż nie jest to zasada bezwzględnie przestrzegana), Koszty obu stron powinny być porównywalne.
Wyżej opisany sposób zawierania kontraktów jest krytykowany przez samych przedstawicieli nurtu behawioralnego. Wprowadzane są modyfikacje idące w kierunku znacznego zwiększenia liczby zachowań pozytywnych do wyboru, unika się precyzowania nagród i kar. Kładzie się nacisk na to, aby partnerzy zmieniali swoje zachowania równocześnie. Podejmowane są także zabiegi w celu podwyższenia poczucia autorstwa zachodzących zmian. Innowacje wprowadzane przez behawioramych terapeutów w technikach pracy z małżeństwami zostały dokładniej opisane przez Mroziak (1990).
Poniżej przedstawione będą przykłady kontraktów zawartych przez parę małżeńską w toku terapii opisanej przez Jacobsona i Margolin (1979).
Charakterystyka małżeństwa
Małżonkowie mieli obydwoje wykształcenie średnie. Mieli dwoje dzieci: 2-letniego syna i 6-letniego syna żony spoza małżeństwa. Byli małżeństwem od trzech lat. Żona nie pracowała, czasem dorabiała, wykonując w domu prace plastyczne.
W momencie zgłoszenia do terapii żona miała objawy lekkiej depresji. W małżeństwie było wiele istotnych problemów konfliktowych:
a) Komunikacja. Mąż (Dennis) był człowiekiem spokojnym i małomównym, żona (Pam) natomiast była raczej ekstrawertywna. Narzekała, że mąż za mato z nią rozmawia.
b) Seks. Pam pragnęła zbliżeń seksualnych dużo częściej niż Dennis.
c) Kłopoty finansowe. Małżonkowie wzajemnie obwiniali siebie za zbyt niskie dochody. Pam uważała, że mąż powinien podjąć dodatkową pracę w niepełnym wymiarze godzin. Dennis był zdania, ze żona powinna więcej dorabiać.
d) Postępowanie z dziećmi. Nie mogli uzgodnić sposobów egzekwowania wymagań od dzieci. Pam twierdziła, że mąż karze dzieci, kiedy jest w złym humorze, niezależnie od wagi ich wykroczeń. Dennis zarzucał żonie, że jest niekonsekwentna i zbyt łagodna.
e) Zaangażowanie w sprawy pozadomowe. Dennis zarzucał żonie, że za mało czasu poświęca obowiązkom domowym na rzecz kontaktów towarzyskich.
f) Małżonkowie mieli bardzo mało wspólnych zainteresowań.
Terapia
Para małżeńska uczestniczyła w 17 sesjach terapeutycznych przez 34 tygodnie. Sesje trwały od l do 2 godzin. Początkowe spotkania poświęcone były dobrej diagnozie problemów małżeńskich. Miały także na celu wzrost nagradzającej wymiany między małżonkami. Następnie małżonkowie przeszli trening rozwiązywania problemów. Przez cztery sesje negocjowane było, krok po kroku, rozwiązanie problemów finansowych. Tu przytoczone zostaną tylko rozwiązania dwóch problemów, spośród wielu, które przyjęła opisywana para.
Problem: Potrzebujemy dodatkowych pieniędzy, aby wesprzeć nasz budżet i postanowiliśmy, że Dennis w tym celu zdobędzie dodatkową pracę.
Rozwiązanie:
1. Dennis pójdzie do urzędu zatrudnienia (tu określona data), aby sprawdzić, jaką pracę można uzyskać. Będzie tam chodził co najmniej raz w tygodniu, aż do chwili zdobycia pracy.
2. Dennis będzie dwa razy w tygodniu po pracy wypełniał formularze-zgłoszenia, nawet jeżeli dany rodzaj pracy nie będzie mu odpowiadał. Nie będzie podejmował dodatkowych starań, o ile nie zażąda tego pracodawca.
3. Pam będzie szukała codziennie ogłoszeń w gazecie dla Dennisa, a dla siebie informacji o pracach zleconych.
4. Dennis będzie na bieżąco informować Pam o ofertach i swoich zgłoszeniach oraz o uczuciach wobec nich. Dennis będzie także mówił o ofertach, których nie wybrał. Uzasadni, dlaczego je odrzucił.
Problem: za mało czasu spędzamy razem z dziećmi.
Rozwiązanie:
1. Po kolacji kiedy dzieci przygotowują się do spania, będziemy sprzątać ze stołu i robić inne porządki.
2. Zanim dzieci pójdą spać (7.30 - 8.00), będziemy bawić się lub pracować razem, bez oglądania TV i odbierania telefonów
3. W każdą niedziele po kościele resztę dnia będziemy spędzać razem
Terapia behawioralna bardzo szeroko stosowana jest wobec problemów seksualnych. Badania wskazują na jej wysoką skuteczność. Efekty terapii behawioralnej są stosunkowo łatwe do mierzenia, ponieważ dotyczą zachowań. Terapeuci innych nurtów, psychodynamicznego, bazującego na doświadczaniu, oczekują zmian na poziomie intrapsychicznym. Dlatego efekty ich pracy są trudniejsze do mierzenia. Badania wykazują znaczną skuteczność behawioralnej terapii małżeńskiej. Ponadto jest to terapia krótkoterminowa. Uwzględniając prostotę procedur, ekonomiczność i efektywność może być to terapia łatwo dostępna i szeroko stosowana.
Z poglądami Streana czytelnik polski może zapoznać się bliżej w opracowaniu Tryjarskiej (1991a).
Termin experiential jest trudny do przetłumaczenia na język polski. Tłumacz polskiego wydania książki Zimbardo i Rucha (1988)- Psychologia i życie, tłumaczy experiential psychotherapy jako „psychoterapia uwrażliwiająca". Termin experiential użyty został dla określenia nurtu integrującego terapię egzystencjonalną i humanistyczną (tego terminu używano w rozdziale I). W lalach osiemdziesiątych wszedł do powszechnego użycia. W tym kierunku terapeutycznym kluczowym pojęciem jest experience - doświadczanie jako całość przeżyć i doznań związanych z kontaktem z własną osobą i światem.
Czytelnik polski może zapoznać się z poglądami Satir w opracowaniu Dodziuk (1979).