Pieczęć firmowa Wnioskodawcy
Korporacja Ubezpieczeń
Kredytów Eksportowych
Spółka Akcyjna
………………………………
………………………………
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE KREDYTU
KRÓTKOTERMINOWEGO W OBROCIE KRAJOWYM
(Uprzejmie prosimy o uzupełnianie na komputerze lub ręcznie - drukowanymi literami)
INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
Pełna nazwa firmy
Dokładny adres Wnioskodawcy
Telefon
Numer rejestru handlowego
Telefax
Numer rejestru podatkowego
Telex
Regon
Data założenia
Status prawny
Forma prawna
Państwowy
Prywatny
Nazwa i adres banku Wnioskodawcy
Numer rachunku
Przewidywana wartość sprzedaży
Wartość sprzedaży
w najbliższych 12 miesiącach ogółem
zgłoszona do ubezpieczenia
INFORMACJE O KONTRAHENCIE (PŁATNIKU)
Pełna nazwa
Dokładny adres
Telefon
Numer rejestru handlowego
Telefax
Numer rejestru podatkowego
Przedmiot transakcji
Limit kredytowy
Minimalna wartość jednej
wnioskowany
wysyłki
Wartość obrotów w poprzednich
Wartość transakcji zgłoszona do ubezpieczenia
latach
w najbliższych 12 miesiącach
199
-
199
-
199
-
Przebieg dotychczasowych
Forma płatności
Kredyt (liczba dni)
płatności
punktualnie
z opóźnieniami
dni
Zabezpieczenia płatności: rodzaj, termin ważności, na jaką kwotę
Gwarant, pełna nazwa i dokładny adres
Uwagi Wnioskodawcy
INFORMACJE O KONTRAHENCIE (PŁATNIKU)
Pełna nazwa
Dokładny adres
Telefon
Numer rejestru handlowego
Telefax
Numer rejestru podatkowego
Przedmiot transakcji
Limit kredytowy
Minimalna wartość jednej
wnioskowany
wysyłki
Wartość obrotów w poprzed-
Wartość transakcji zgłoszona do ubezpieczenia
nich latach
w najbliższych 12 miesiącach
199
-
199
-
199
-
Przebieg dotychczasowych
Forma płatności
Kredyt (liczba dni)
płatności
punktualnie
z opóźnieniami
dni
Zabezpieczenia płatności: rodzaj, termin ważności, na jaką kwotę
Gwarant, pełna nazwa i dokładny adres
Uwagi Wnioskodawcy
STRUKTURA ODBIORCÓW WEDŁUG WIELKOŚCI OBROTÓW
NALEŻNOŚCI
ILOŚĆ ODBIORCÓW
do 10.000 zł
10.001 - 20.200 zł
20.001 - 40.000 zł
40.001 - 80.000 zł
80.001 - 200.000 zł
200.001 - 400.000 zł
400.001 - 800.000 zł
800.001 - 2.000.000 zł
2.000.001 - 4.000.000 zł
powyżej 4.000.000 zł
WYKAZ IMIENNY ZALEGAJĄCYCH DŁUŻNIKÓW
ROK
NAZWA I ADRES
OPÓŹNIENIE
(LICZBA DNI)
KWOTA ZALEGŁOŚCI
Wypełnienie niniejszego formularza nie jest zobowiązaniem do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Korporacja będzie traktować powyższe informacje jako poufne i wykorzysta je jedynie do celów ubezpieczeniowych.
W przypadku zwarcia umowy ubezpieczenia wniosek stanowić będzie jej integralną część.
Sprawę prowadzi:
Wnioskodawca
Telefon:
Sporządzono dnia:
Pieczęć i czytelne podpisy
