Pieczęć firmowa Wnioskodawcy

Korporacja Ubezpieczeń

Kredytów Eksportowych

Spółka Akcyjna

………………………………

………………………………

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE KREDYTU

KRÓTKOTERMINOWEGO W OBROCIE KRAJOWYM

(Uprzejmie prosimy o uzupełnianie na komputerze lub ręcznie - drukowanymi literami)

INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

Pełna nazwa firmy

Dokładny adres Wnioskodawcy

Telefon

Numer rejestru handlowego

Telefax

Numer rejestru podatkowego

Telex

Regon

Data założenia

Status prawny

Forma prawna

Państwowy

Prywatny

Nazwa i adres banku Wnioskodawcy

Numer rachunku

Przewidywana wartość sprzedaży

Wartość sprzedaży

w najbliższych 12 miesiącach ogółem

zgłoszona do ubezpieczenia

INFORMACJE O KONTRAHENCIE (PŁATNIKU)

Pełna nazwa

Dokładny adres

Telefon

Numer rejestru handlowego

Telefax

Numer rejestru podatkowego

Przedmiot transakcji

Limit kredytowy

Minimalna wartość jednej

wnioskowany

wysyłki

Wartość obrotów w poprzednich

Wartość transakcji zgłoszona do ubezpieczenia

latach

w najbliższych 12 miesiącach

199

-

199

-

199

-

Przebieg dotychczasowych

Forma płatności

Kredyt (liczba dni)

płatności

punktualnie

z opóźnieniami

dni

Zabezpieczenia płatności: rodzaj, termin ważności, na jaką kwotę

Gwarant, pełna nazwa i dokładny adres

Uwagi Wnioskodawcy

INFORMACJE O KONTRAHENCIE (PŁATNIKU)

Pełna nazwa

Dokładny adres

Telefon

Numer rejestru handlowego

Telefax

Numer rejestru podatkowego

Przedmiot transakcji

Limit kredytowy

Minimalna wartość jednej

wnioskowany

wysyłki

Wartość obrotów w poprzed-

Wartość transakcji zgłoszona do ubezpieczenia

nich latach

w najbliższych 12 miesiącach

199

-

199

-

199

-

Przebieg dotychczasowych

Forma płatności

Kredyt (liczba dni)

płatności

punktualnie

z opóźnieniami

dni

Zabezpieczenia płatności: rodzaj, termin ważności, na jaką kwotę

Gwarant, pełna nazwa i dokładny adres

Uwagi Wnioskodawcy

STRUKTURA ODBIORCÓW WEDŁUG WIELKOŚCI OBROTÓW

NALEŻNOŚCI

ILOŚĆ ODBIORCÓW

do 10.000 zł

10.001 - 20.200 zł

20.001 - 40.000 zł

40.001 - 80.000 zł

80.001 - 200.000 zł

200.001 - 400.000 zł

400.001 - 800.000 zł

800.001 - 2.000.000 zł

2.000.001 - 4.000.000 zł

powyżej 4.000.000 zł

WYKAZ IMIENNY ZALEGAJĄCYCH DŁUŻNIKÓW

ROK

NAZWA I ADRES

OPÓŹNIENIE (LICZBA DNI)

KWOTA ZALEGŁOŚCI

Wypełnienie niniejszego formularza nie jest zobowiązaniem do zawarcia umowy ubezpieczenia.

Korporacja będzie traktować powyższe informacje jako poufne i wykorzysta je jedynie do celów ubezpieczeniowych.

W przypadku zwarcia umowy ubezpieczenia wniosek stanowić będzie jej integralną część.

Sprawę prowadzi:

Wnioskodawca

Telefon:

Sporządzono dnia:

Pieczęć i czytelne podpisy

---