dnia

OŚWIADCZENIE

o podjęciu obowiązków kierownika budowy

Ja niżej podpisany

(imię i nazwisko osoby podejmującej obowiązki jw.)

zamieszkały w

(dokładny adres osoby podejmującej obowiązki jw.)

zgodnie z art. 12 ust.2 i art.42 ust.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (jednolity tekst ustawy Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami).

(nazwa i rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)

na nieruchomości stanowiącej własność

położonej w

przy ul.

pod numerem

nr hip.

Oświadczam, że znane są mi przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej w rozdziale 9 i 10 cytowanej wyżej ustawy.

Posiadam uprawnienia budowlane w specjalności

w zakresie

zostały mi udzielone decyzją (stwierdzone pismem)

(wymienić organ, który udzielił lub stwierdził uprawnienia)

z dnia

nr uprawnień

(podpis i pieczątka)