Blok przedsionkowo komorowy (A-V)
Blok A-V I' - wydłużenie przewodzenia
Bez objawów klinicznych, można go stwierdzić tylko w EKG: czas PQ > 0,2s
Blok A-V II' - przerywane zatrzymanie przewodzenia
Mobitz 1 (periodyka Wenckebacha) Umiejscowienie bloku powyżej pęczka Hisa; w EKG czas PQ w kolejnych ewolucjach ulega wydłużeniu, aż wypadnie jedno uderzenie komór
Mobitz 2 umiejscowienie bloku poniżej pęczka Hisa. EKG : stały stosunek blokowania, jeśli z dwóch pobudzeń zatokowych jedno jest przewiedzione mówi się o bloku 2:1, jeśli z 3 pobudzeń przewiedzione jest jedno występuje blok 3:1
Blok A-V III' - całkowite przerwanie przewodzenia, z kompletnym rozkojarzeniem akcji przedsionków i komór: załamki P o prawidłowej częstości bez żadnego powiazania z wolnymi zespołami QRS
Etiologia:
- zwiekszone napięcie n. błędnego, np. u sportowców A-V I' i II' typ 2
- choroba wieńcowa serca i zawał serc, kardiomiopatie
- wady wrodzone
- pourazowe
- toksyczne polekowe
- samoistna degeneracja układu bodźcoprzewodzącego
Objawy kliniczne:
Przy całkowitym bloku A-V zagrażaja dwa niebezpieczeństwa:
dłużej trwjąca asystolia między początkiem bloku całkowitego a rozpoczęciem czynności zastępczego rytmu komorowego prowadzi do hipodynamicznej postaci napadu MAS
Długośc trwania asystole:
3-5 s: bladość, zawroty głowy.
10-15 s: utrata świadomości.
20-30 s: drgawki
30-60 s: zatrzymanie oddechu
>3min. nieodwracalne zmiany w mózgu, zatrzymanie krążenia
2. Przy nasilonej bradykardii (<40/min.) pojawia się niewydolność krążenia.
Leczenie:
Postępowanie przyczynowe, np. odstawienie glikozydów naparstnicy lub leków antyarytmicznych przy bloku spowodowanym czynnikami toksycznymi i farmakologicznymi: leczenie zapalenie m. serca, zawału m. serca.
Postępowanie objawowe
Blok A-V I' i II' (wenckebacha)
przy znaczniejszej bradykardii podanie atropiny.
Orcyprenalina może może prowokować wystąpienie skurczy dodatkowych komorowych i dlatego jest przeciwwskazana przy bradykardii spowodowanej podaniem naparstnicy.
Blok A-V II' Mobitz:
ponieważ wchodzi w grę blok poniżej pęczka Hisa z zagrożeniem blokiem całkowitym, należy odstawić leki wydłużające przewodzenie (glikozydy naparstnicy, leki antyarytmiczne). Należy rozważyć wskazania do założenia rozrusznika, nie powinno się podawać atropiny ponieważ prowadzi ona do zagrożenia blokiem całkowitym A-V. Leczenie rozrusznikiem jest wskazane przy dolegliwościach w wywiadzie (zawroty głowy, omdlenia) albo zagrozeniem blokiem całkowitym A-V
Blok A-V III':
przy napadzie MAS reanimacja jak przy zatrzymaniu krążenia i leczenie za pomocą rozrusznika.
Zespół tachy-brady
Jest jednym z elementów występujących w zespole chorego węzła zatokowo - przedsionkowego, jest to napadowy częstoskurcz nadkomorowy lub trzepotanie/migotanie przedsionków. Po zakończeniu częstoskurczu występuje wydłuzona przerwa asystoliczna, po której następuje wolny rytm zatokowy, przez co może dojśc do niedokrwienia mózgu z zawrotami głowy i omdleniami.
Przyczyny
- choroba wieńcowa serca
- Kardiomiopatia i zapalenie m. serca
- samoistna degeneracja układu bodżcoprzewodzącego (choroba Lengre , choroba Leva)
Leczenie
- Przy objawowej bradykardii (zawroty głowy, niewydolność krążenia lub omdlenia): leczenie za pomocą rozrusznika.
- Przy tachykardii - bradykardii z objawami klinicznymi: rozrusznik oraz leczenie antyarytmiczne.
Wstrząs kardiogenny
Rozwija się gdy ponad 40% masy mięśnia serca zostaje uszkodzone.
Kryteria rozpoznania wstrząsu kardiogennego
KLINICZNE:
- oziębienie skóry zwłaszcza kończyn
- wydalanie moczu <30ml/h
- zaburzenia świadomości
HEMODYNAMICZNE:
- skurczowe ciśnienie tętnicze <80 mmHg
- wskaźnik sercowy poniżej 2,2 l/min/m pow. ciała
- podwyższenie ciśnienia zaklinowania > 18 mmHg
W celu udokumentowania lub wykluczenia sercowej przyczyny wstrząsu powinny być wykonane podstawowe badania nieinwazyjne takie jak EKG, ECHO, RTG. Szczególnie cennym badaniem jest echokardiografia, która dostarcza wielu informacji o funkcjonowaniu serca i umożliwia różnicowanie przyczyn wstrząsu. Inwazyjne monitorowanie przy pomocy cewnika Swana Ganza pozwala na pełne monitorowanie hemodynamiczne i ocenę prowadzonego leczenia.
Badania laboratoryjne są uzupełnieniem diagnostyki, ale także mają znaczenie w róznicowaniu, tak jak oznaczenie poziomu troponiny czy mioglobiny w rozpoznawaniu zawału m. serca
Badania diagnostyczne
- EKG - różnicowanie przyczyn
- RTG kl. piersiowej - zastój lub obrzęk- USG serca - ocena kurczliwości, funkcje zastawek, ciśnienie w prawej komorze, obecnośc przecieku, ocena płynu w worku osierdziowym
- monitorowanie hemodynamiczne - OCŻ, cewnik Swana Ganza
Postępowanie przyczynowe
Powinno jak najszybciej usunąć przyczynę, daje najlepsze efekty lecznicze, ogólne zasady wynikaja z choroby podstawowej
Wstrząs kardiogenny bez cech zawału
- Postępowanie hemodynamiczne
Zawał mięśnia sercowego
- Cewnikowanie
- Angioplastyka naczyń wieńcowych
- Leczenie trombolityczne
- Kontrapulsacja wewnątrzaortalna
- Zabiegi chirurgiczne pomostowania n. wieńcowych
Powikłania zawału mięśnia serca
- Kontrapulsacja wewnątrzaortalna
- Zabiegi chirurgiczne w trybie nagłym
Tachyarytmie
- Kardiowersja elektryczna
- Lignocaina 1 - 1,5 mg/kg m.c. wlew 1-2 mg/min.
- Amiodaron 5mg/kg m.c. przez 1-3 min.
- Adenozyna 6 mg/ 1-3 s
Bradyarytmii
- Atropina, Izoprenalina
- Czasowa stymulacja zewnętrzna
- Czasowa stymulacja serca poprzez elektrodę wewnątrz sercową
Postępowanie objawowe
Równolegle z leczeniem choroby podstawowej powinno być prowadzone leczenie objawowe. Ma ono na celu utrzymanie prawidłowej homeostazy ustroju. Zasady postępowania nazwane przez Waila VIP
Ventilation
Infusion
Cardiac pomp function
V:
Zwiększenie stężenie tlenu w powietrzu wdechowym (podawanie tlenu przez maskę, okulary , cewnik, stosowanie respiratora, zewnątrzustrojowe natlenianie membranowe), zwiększenie rzutu serca, zwiększenie zawartości hemoglobiny, zmniejszenie przemian metabolicznych (hipotermia, sedacja), zmniejszenie pracy mięśni oddechowych (mechaniczna wentylacja)
I:
Rodzaj przetaczanych płynów zależy od przyczyny wstrząsu. Pod uwage należy wziąć poziom hemoglobiny, wartość hematokrytu, poziom albumin, ciśnienie koloido-osmotyczne, osmolarność, stężenie elektrolitów
Jak przetaczać???
Przetaczanie powinno się odbywać pod kontrolą CVP, które jest wystarczającym wskaźnikiem pod warunkiem, że nie ma niewydolności lewokomorowej serca. Jeżeli CVP wzrasta nie więcej niż o 2-5 cm słupa wody terapię płynową można kontynuować.
Jeżeli istnieje niewydolość lewej komory należy monitorować ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (cewnik Swana Ganza). Ciśnienie zaklinowania mierzymy co 10 min.. Jeżeli podczas przetaczania ciśnienie zaklinowania wzrasta nie więcej niż o 3 mmHg można kontynuowac terapię płynową, uważając że przyczyną niskiego ciśnienia nie jest niewydolnośc serca.
Jeżeli cisnienie wzrasta o 3 do 7 mmHg należy zatrzymać płyny.
Jeżeli wzrasta o więcej niż 7 mmHg należy uznać że przyczną niskiego ciśnienia jest niewydolnośc skurczowa lub rozkurczowa serca
Takie postępowanie jest określane terminem zasada 7-3
P. Wspomaganie układu krażenia
Monitorowanie:
- CO
- RR
- HR
- CVP
- oxymetria z żyły centralnej
- poziom mleczanów
Monitorowanie hemodynamiczne:
- ciśnienie w t. płucnej
- ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc
Wspomaganie farmakologiczne
- Aminy katecholowe
- Inhibitory fosfodiesterazy
- Prostacyklina
- Amiodaron
- Adenozyna
- Glikokortykosteroidy
- Atropina
- Lignokaina
- Siarczan magnezu
Wspomaganie mechaniczne
IABP
Wskazania:
- niewydolność skurczowa serca
- brak skuteczności farmakoterapii
Korzyści:
- spadek pracy serca
- spadek afterload
- spadek zużycia tlenu
- wzrost przepływu mózgowego
VAD
Wskazania:
- po operacjach serca
- brak skuteczności IABP
Korzyści:
- spadek pracy serca
- spadek zużycia tlenu
ECMO
Wskazania:
- u dzieci po operacjach serca
- w oczekiwaniu na transplantację serca
Tachyarytmie
Zabezpiecz ABC: podaj tlen, uzyskaj dostęp dożylny
Monitoruj EKG, ciśnienie tętnicze, SpO2
Wykonaj zapis 12 - odprdzeniowym EKG
Rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny
Czy pacjent jest stabilny
Objawy niestabilności obejmują:
- Zaburzenia świadomości
- Ból w klatce piersiowej
- Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg
Objawy zależne od częstości pracy serca - rzadko < 150/min
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS
W przebiegu częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS ich szerokość wynosi >0,12s i z reguły są one pochodzenia komorowego. W przypadku pacjentów stabilnych kolejnym krokiem jest ocena miarowości rytmu.
Miarowy częstoskurcz z szerokimi zespołami RS
Jest najczęściej tachykardią komorową lub nadkomorową tachykardią z blokiem odnogi pęczka Hisa. Stabilna tachykardia komorowa może być leczona amiodaronem podanym dożylnie w dawce 300 mg przez 20-60 min., a następnie we wlewie 900mg przez 24h.
W sytuacji gdy przyjmuje się że częstoskurcz to tachykardia nadkomorowa z blokiem odnogi pęczka Hisa należy podać adenozynę i postępować zgodnie z algorytmem dla częstoskurczu z wąskimi zespołami RS.
Niemiarowy częstoskurcz z szerokimi zespołami RS
Nieregularny częstoskurcz z szerokimi zespołami RS jest najczęściej migotaniem przedsionków z towarzyszącym blokiem odnogi pęczka Hisa. Inną prawdopodobna przyczyną może być migotanie przedsionków przedsionków towarzyszącym zespołem prekscytacji np.. u pacjentów pacjentów zespołem WPW. Trzecią możliwością jest polimorficzny VT np. Torsade de pointes.
W przypadku rozpoznania AF z blokiem odnogi pęczka Hisa postępowanie zgodnie z algorytmem AF.
Przy obecności AF z zespołem preekscytacji lub trzepotania przedsionków należy unikać stosowania adenozyny, digoksyny, werapamilu i diltiazemu - leki te blokując przewodnictwo przedsionkowo komorowe mogą nasilić przewodzenie droga dodatkową, w tym przypadku najbezpieczniejszą metoda postepowania jest kardiowersja elektryczna.
Leczenie torsade de pointes należy rozpocząć od zaprzestania podaży leków wydłużających QT, wyrównania zaburzeń elektrolitowych. Należy podac 2 g siarczanu magnezu i.v. w ciągu 10 min. W przypadku wystąpienia objawów niepokojących należy wykonać kardiowersję, a przy braku tętna - defibrylację.
Częstoskurcz z wąskimi zespołami RS
Miarowy częstoskurcz z wąskimi zespołam RS może występować jako:
- Tachykardia zatokowa
- Częstoskurcz z węzła zatokowo przedsionkowego z towarzyszącym zjawiskiem re-entry najczęstszy typ SVT.
- Częstoskurcz przedsionkowo komorowy ze zjawiskiem re-entry
- Trzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo komorowym.
Leczenie:
W przypadku niestabilnego pacjenta u którego rozwinęły się objawy niewydolności związane z arytmią należy wykonać kardowersję elektryczną. Uzasadnione jest podanie niestabilnym pacjentom adenozyny w czasie gdy przygotowuje się kardiowersję.
W sytuacji gdy pacjent jest stabilny, należy rozpocząć stymulację n. błędnego. Masaż zatoki t. szyjnej lub wykonanie próby Valsalvy (nasilony wydech przy zamkniętej głośni w ułożeniu na plecach.
Jeżeli arytmia nadal się utrzymuje i nie jest to trzepotanie przedsionków należy podać adenozynę. Dawka 6 mg powinna być podana jako dożylny bolus, w przypadku braku odpowiedzi na 6mg adenozyny należy podać kolejny bolus 12 mg, gdy brak reakcji kolejny bolus 12 mg.
Jeżeli są przeciwwskazania do stosowania adenozyny lub jest nieskuteczna należy podać bloker kanału wapniowego np. werapamil 2,5 - 5mg i.v. przez 2 min.
Niemiarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS
Najczęściej jest to AF z niekontrolowaną odpowiedzią komór lub rzadiej trzepotanie przedsionków ze zmiennym blokiem przedsionkowo komorowym.
Gdy pacjent jest niestabilny należy wykonać kardiowersję elektryczną
W przypadku braku objawów niewydolności zalecane postepowanie obejmuje:
- farmakologiczną kontrolę częstości rytmu
- umiarowienie przy użyciu leków
- umiarowienie przez elektryczną kardiowersję
- leczenie zapobiegające powikłaniom (antykoagulacja)