Rozrostowe choroby układu limfatycznego
CHŁONIAKI:
choroby nowotworowe, które biorą początek z układu limfatycznego
rozrostowe choroby limfoproliferacyjne
pochodzą z linii limfocytów B(80%) i T(20%)
chłoniakom towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych
WAŻNE! : Klasyfikacja chłoniaków do określonego typu odbywa się po wykonaniu badania cytologicznego powiększonego węzła chłonnego
Pobieranie materiału do badań cytologicznych węzła chłonnego:
Biopsja cienkoigłowa powiększonego węzła chłonnego, z tak pobranego materiału robi się rozmaz (m.Pappenheima)
Wycinek węzła chłonnego do oceny histologicznej, można wyciąć cały węzeł i zrobić z niego preparat odbitkowy
Badania:
morfologia krwi
badania cytologiczne powiększonego węzła chłonnego
badania szpiku kostnego celem potwierdzenia lub wykluczenia zajęcia szpiku przez komórki nowotworowe
Klasyfikacja chłoniaków:
histologiczna
immunologiczna (cząsteczki CD wykrywane za pomocą przeciwciał monoklonalnych
cytochemiczna
Stopnie złośliwości chłoniaków:
limf T -bardzo złośliwe
limf B - mniej złośliwe, łagodniejsze
Podział chłoniaków:
nieziarnicze
ziarnicze
CHŁONIAKI NIEZIARNICZE:
Grupa nowotworów wywodzących się z układu limfatycznego. W Europie i USA 85% chłoniaków wywodzi się z limf B. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety
Podział chłoniaków nieziarniczych:
o stopniu złośliwości
małym
średnim
dużym
Chłoniaki o małym stopniu złośliwości
Przewlekłe białaczki limf. z kom. B
Przewlekła białaczka limfatyczna (najczęściej występuje)
Białaczka prolimfocytowa
Białaczka włochatokomórkowa
UWAGA! Podobne postacie choroby pochodzą z limf. T ale zdarzają się rzadziej, częściej z limf B.
Przewlekła białaczka limfatyczna (LLC)
Może pochodzić z:
limf B (typ dominujący)
limf T
Przewlekła białaczka limfatyczna z kom.B
98% białaczek limfatycznych
choroba o łagodnym przebiegu
częściej chorują ♂ niż ♀
wiek 50-60 lat
Charakterystyka
proliferacja i akumulacja małych limfocytów we krwi, w tkankach limfoidalnych i w szpiku
powoli rozwija się niedokrwistość
może wystąpić małopłytkowość
czas przeżycia - kilkanaście lat
Krew obwodowa
pojawienie się leukocytozy, która składa się głównie z limfocytów (limfocytoza) - kilkanaście/kilkaset limfocytów x109/L
Rozmaz krwi obwodowej (WAŻNE W DIAGNOSTYCE!!!)
dominują małe limfocyty
morfologia (erytrocyty, płytki, granulocyty) jest prawidłowa
cienie Gumprechta po rozpadających się limfocytach
(kom. białaczkowe są mniej oporne - czyli bardziej wrażliwe na mechaniczne czynności)
Obraz węzła chłonnego
powiększone węzły chłonne w bardziej zaawansowanej postaci choroby
rozlany rozrost małych limfocytów
często zniszczona torebka węzła i zatarta struktura węzła
Szpik kostny
w mniejszym lub większym stopniu nacieczony dojrzałymi limfocytami >30%
w takiej sytuacji prawidłowe szeregi typowe dla szpiku mogą być tłumione co sprzyja rozwojowi niedokrwistości i małopłytkowości
Przewlekła białaczka prolimfocytowa z limf B
rzadka postać
chorują ludzie starsi
ma szybszy przebieg niż postać poprzednia
rozplem kom. młodszych z ukł. limfatycznego
Przewlekła białaczka włochatokomórkowa z kom B
chorują ♂ po 30 r.ż.
początek skryty
osłabienie, skłonność do zakażeń
splenomegalia (powiększona śledziona)
późno powiększone węzły
komórki mają postać dużych limfocytów, których cytoplazma tworzy liczne wypustki (widoczne jako włoski w mikroskopie fazowo-kontrastowym)- hairy cells
komórki mają na swej powierzchni marker CD19
Białaczka limfatyczna z komórek T
obraz taki sam jak w przypadku limf. B
komórki z linii T mają inne markery powierzchniowe (CD)
w tej grupie zdarzają się formy rzadko występujące, np. chłoniaki skórne
Chłoniaki skórne z komórek T
występują rzadko
istotą jest proliferacja limfocytów T w skórze, w węzłach chłonnych, we krwi i w szpiku
Do chłoniaków skórnych należą:
ziarniak grzybiasty
zespół Sezary'go
Zespół Sezary'go
proliferacja limf T (Th) w skórze
powiększone węzły chłonne
zmiany we krwi i w szpiku
powiększona śledziona
zmiany skórne:
złuszczanie naskórka
nadmierna pigmentacja
zmiany dystroficzne dłoni i paznokci
może przejść w białaczkę
w rozmazie krwi obwodowej są komórki Lϋtznera:
przypominają większe limfocyty
mają duże jądro okrągłe lub z wcięciem
szaroniebieska cytoplazma zawiera liczne wodniczki gromadzące glikogen
z powodu obecności glikogenu dają dodatnią reakcję PAS(-)
mają także aktywność nieswoistej esterazy i fosfatazy kwaśnej
Ziarniak grzybiasty
wariant zespołu Sezary'ego
wiek średni i podeszły
Chłoniaki o bardzo dużym stopniu złośliwości
Chłoniak Burkitta
występuje endemicznie w wieku dziecięcym lub dojrzałym w krajach afrykańskich
ma postać pozalimfatycznych guzów umiejscowionych w:
żuchwie lub
jamie brzusznej
w 90% choroba wykazuje związek z zakażeniem wirusem EBV, 30% z zakażeniem HIV
przypomina LLA pod względem patologii
komórki blastyczne w chłoniaku Burkitta - obraz histologiczny „gwiezdnego nieba”, zasadochłonna cytoplazma blastów ma liczne wakuole, duże komórki, jednakowej wielkości, grupa homogenna, komórki w trakcie mitozy, umiarkowanie obfita cytoplazma
proces chorobowy może zająć:
szpik
krew obwodową
OUN
Ziarnica złośliwa (Lymphogranulomatosis maligna, morbus Hodgkin, Hodgkin's lymphoma)
nowotwór układu chłonnego człowieka o dużym stopniu złośliwości
Thomas Hodgkin - opisał ją w 1832r., 1666r.- pierwsze wzmianki
komórki nowotworowe w chorobie Hodgkina wywodzą się z linii limf B ośrodków rozrodczych węzłów chłonnych
Rozpoznanie ziarnicy
w węzłach chłonnych lub w innych zajętych tkankach są:
duże wielojądrzaste komórki Reed-Sternberga
jednocześnie jednojądrzaste komórki Hodgkina
choroba początkowo obejmuje
węzły chłonne
śledzionę
inne narządy pozalimfatyczne
bardzo rzadko zaczyna się w tkankach limfatycznych narządów wewnętrznych (wątroba, płuca, śledziona, szpik, kości)
nacieki utworzone są przez prawidłowe komórki
limfocyty (głównie Th)
plazmocyty
neutrofile
eozynofile
makrofagi
fibroblasty
kom. Reed-Sternberga i Hodgkina stanowią 1-2%
Zapadalność
najczęściej chorują ludzie młodzi 20-30r.ż.
częściej chorują♂ niż ♀
etiopatogeneza nieznana (wirus EBV, promieniowanie jonizujące)
różnice między rasami
wśród dorosłych dominuje rasa biała
wśród dzieci częściej chorują mieszkańcy Afryki i dalekiego Wschodu
w Europie największa zapadalność we Włoszech północnych
co roku w Polsce pojawia się około 1000 nowych zachorowań (30% zachorowań na choroby układu chłonnego)
Ryzyko zawodowe
pracownicy przemysłu drzewnego
pracownicy przemysłu chemicznego
anestezjolodzy
Objawy
asymetryczne powiększenie węzłów chłonnych, zwykle szyjnych lub nadobojczykowych
zwykle niebolesne
ruchome podczas badania względem podłoża i skóry
w miarę rozwoju choroby tworzą się pakiety
bolesność palpacyjna mostka- obecność nacieków w kościach
zlewne poty
nocne poty
osłabienie
spadki masy ciała
stany podgorączkowe
bolesność opukowa mostka
U części chorych brakuje objawów, dopiero prześwietlenie lub TK klatki piersiowej uwidacznia powiększone węzły chłonne.
Krew obwodowa
brak charakterystycznych zmian
OB dwucyfrowe
spadek liczby limfocytów (limfopenia)
wzrost liczby leukocytów z odmłodzeniem szeregu granulocytów
u ok.30% pacjentów wzrost liczby eozynofili i monocytów
płytki z normie
Defekty odporności
We wczesnym okresie ziarnicy dochodzi do upośledzenia odporności komórkowej. Upośledzenie wydzielania IL-2 przez limf.T
„Defekt odporności komórkowej wyprzedza rozwój ziarnicy”
Szpik kostny
biopsję robi się w wyjątkowych sytuacjach głównie w postaciach MC i LD
zwykle prawidłowy z cechami pobudzenia i wzrostem liczby megakariocytów
ok.10% pacjentów ma zajęty szpik kostny, zajęcie szpiku ma charakter ogniskowy, dlatego trudno tam znaleźć komórki Reed-Sternberga i Hodgkina
Główny materiał do badań- powiększone węzły chłonne.
Komórki Hodgkina
duża owalna komórka
dominuje duże owalne jądro
jądro ma luźną różową chromatynę
w jądrze widać szarawe jąderka
wokół jądra jest zasadochłonna cytoplazma
Komórki Reed-Sternberga
średnica 50-80μm
zawiera kilka jąder (parzysta liczba)
jasnoniebieska cytoplazma bez ziarnistości
widoczne szarawe jąderka
Typy histologiczne ziarnicy
1. typ LP (Lymphocyte predominance)
bogaty w limfocyty
5-12% chorych
zachowana struktura węzła
w węzłach dominują limfocyty
są plazmocyty
nieliczne eozynofile
pojedyncze komórki Hodgkina lub Reed-Sternberga
2. typ NS (Nodular sclerosis)
ogniska martwicy i włóknienia
rozrost limfocytów
pozostałe komórki są liczniejsze niż w formie LP
45-60% chorych
3. typ MC (Mixed cellularity)
większe włóknienie- silne
więcej komórek Reed-Sternberga i Hodgkina
liczne eozyno file, neutrofile, plazmocyty
30-40% chorych
4. typ LD (lymphocyte depletion)
rozległe włóknienie i martwica węzłów
zanik utkania limfatycznego
atypowe komórki
liczne komórki Reed-Sternberga i Hodgkina
Rokowanie
przebieg ziarnicy jest dość długo bezobjawowy
wcześnie wykryta - rokowanie dobre
nawet późne rozpoznanie daje szanse na skuteczne leczenie i przeżycie
ponad 80%- długotrwałe przeżycie
Leczenie:
U 95% chorych w st. I zaawansowania klinicznego
Zespoły przebiegające z gammapatią monoklonalną
Gammapatie:
Rozplem limfocytów B
Plazmocyty powstałe z limfocytów B syntetyzują: nieprawidłową ilość immunoglobulin lub fragmenty immunoglobulin
Gammpatie
Monoklonalne - pojedynczy klon komórek wytwarza 1 klasę immunoglobulin (białko monoklonalne) lub jej fragment, produkcja niekontrolowana
Polikonalne - komórki plazmatyczne syntetyzują Ig o różnej budowie, występowanie w przebiegu:
- ostrych infekcji
- przewlekłych zakażeń
- chorób autoimmunologicznych
Białko monoklonalne jest zazwyczaj pełną cząsteczką 1 klasy immunoglobulin (najczęściej IgG, IgM, IgA, IgD, IgE)
Białko monokonalne może występować w postaci wolnych łańcuchów lekkich kappa lub λ
Mogą występować fragmenty łańcuchów ciężkich
Podział chorób, którym towarzyszy wytwarzanie białka monoklonalnego:
Choroby immunoproliferacyjne o niekontrolowanym rozwoju (złośliwe):
Szpiczak plazmocytowy
Odosobniona postać kostna szpiczaka lub pozaszpikowa postać szpiczaka
Białaczka plazmocytowa
Makroglobulinemia Waldenstrőma
Choroby łańcuchów lekkich, ciężkich
Zespoły rozrostowe z niekompletną cząsteczką immunoglobulin
Gammapatie monoklonalne o nieokreślonym znaczeniu:
Bezobjawowa gammapatia monoklonalna MGUS
Gammapatia towarzysząca chorobom: tkanki łącznej, wątroby, skóry, neurologicznym
Przejściowa gammapatia monoklonalna w przebiegu: chorób bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych, zawału serca, po zabiegach kardiochirurgicznych
Choroby immunologiczne bez cech proliferacji nowotworowej:
Krioglobulinemia
Choroba zimnych aglutynin
Niedokrwistość hemolityczna z utajoną gammapatią monoklonalną
Diagnostyka tych chorób polega na wykryciu białka monoklonalnego.
1-2% pacjentów wytwarza 2 rodzaje Ig (białko biklonalne).
Wykrycie białka w:
surowicy i/lub moczu osób chorych
oraz w cytoplazmie proliferujących komórek, gdy jest to typ szpiczaka niewydzielającego.
Niespecyficzne objawy, które sugerują obecność białka monoklonalnego:
rulonizacja erytrocytów
wysoki opad (2,3-cyfrowy)
wysokie stężenie białka w surowicy/moczu
Szpiczak mnogi (Plasmocytoma, Myeloma multiplet)
Nowotworowy wzrost komórek plazmatycznych syntezujących nieprawidłowe ilości Ig lub fragmenty Ig.
Należy do chłoniaków nieziarniczych.
Etiopatogeneza nieznana
Związany z narażeniem na promieniowanie jonizujące, środki chemiczne, występowaniem mutacji.
Często u ludzi powyżej 60 roku życia
Triada objawów plasmocytomy
Obecność białka monoklonalnego (surowica/mocz)
IgG>3,5g%
IgA>2,0g%
Plazmocyty powyżej 10% komórek szpiku
Osteoliza kości płaskich (czaszka, miednica, żebra)
Białko monoklonalne
Znajduje się w surowicy/moczu
Najczęściej IgG, rzadziej IgA, rzadko inne klasy Ig
Gdy jest dużo syntezowanych łańcuchów lekkich, to mogą być łatwo wydalane do moczu - białko Bence-Jonesa!
Początek choroby nieuchwytny, objawy mało typowe: zmęczenie, osłabienie, spadek masy ciała (narastająca niedokrwistość)
Powracające infekcje związane są z niskim poziomem prawidłowych Ig
Zmiany w układzie szkieletowym: bóle kostne, złamania kompresyjne trzonów kręgów, czaszka wygląda jak sito (w obrazie rtg), często złamania w dziwnych miejscach
Mechanizm złamań: najczęściej osteoliza, ↑ aktywność komórek kościogubnych
Skłonność do krwawień i zakrzepów (15% pacjentów z IgG, 30% pacjentów z IgA)
Podstawowe badania:
Badania krwi
Badanie szpiku
Badanie moczu
Badanie kości
Badania krwi:
Liczba leukocytów i płytek nie jest charakterystyczna
OB trzycyfrowe
Wzrost stężenia białka i wapnia w surowicy
We krwi mogą być plazmocyty
Krew obwodowa:
Niedokrwistość normocytowi
Uwalnianie białka monoklonalnego do krwi powoduje „zespół nadlepkości”
Rulonizacja erytrocytów
Białko w surowicy i w moczu:
Ok. 60% ma IgG
Ok. 20% ma IgA
Ok. 20% ma inne klasy
Zakłócenie prawidłowej funkcji szpiku
Niedokrwistości
Możliwy spadek leukocytów i płytek krwi
Plazmocyty lubią występować w skupiskach, tworzą tzw. gniazda
Szpik kostny
bogatokomórkowy,
nacieczony komórkami plazmatycznymi na wszystkich szczeblach dojrzewania
mogą występować para plazmocyty np. grudka cytoplazmy i kilka jąder
skupienia plazmocytów- gniazda plazmocytów (3 lub więcej komórek)
zakłócenia prawidłowej funkcji szpiku
Jądra owalne siateczkowe - ziarnica złośliwa
Jądra zbite - szpiczak mnogi
Badania dodatkowe:
białko w moczu
proteinogram białek w surowicy: immunoelektroforeza, immunofiksacja,
identyfikacja białka monoklonalnego (typ, klasa),
określenie fenotypu komórek,
ocena gospodarki wapnia
Nadmiar łańcuchów lekkich stanowi białko Bence'a-Jonesa
Rokowanie
Najgorsze gdy w rozmazach występują plazmoblasty
Rokowanie pogarszają - nacieki rdzenia kręgowego przez komórki nowotworowe, niewydolność nerek, neuropatie