Monitorowanie układu krążenia, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne


MONITOROWANIE UKŁADU KRĄŻENIA.


Barwina Małgorzata, Sein Anand Jacek.

Monitorowanie układu krążenia jest obecnie czynnością standardową u nieprzytomnych chorych i polega na stałej obserwacji:

Czynność elektryczna serca.

Stosowane obecnie monitory nowej generacji, nie tylko sygnalizują zaburzenia rytmu serca, ale po analizie wybranych parametrów, same alarmują w sytuacji poważnego zagrożenia oraz pomagają w ustaleniu właściwego rozpoznania. Do monitorowania służą najczęściej trzy przyklejone do skóry klatki piersiowej elektrody, najwygodniejsze są jednorazowe, fabrycznie pokryte specjalnym żelem. Do elektrod podłączamy klipsy przewodu monitora EKG w następującym porządku:

0x01 graphic

Należy zawsze dostosowywać się do zaleceń producentów aparatury monitorującej. Poniżej podajemy przykłady innych sposobów podłączania elektrod do chorego:

0x01 graphic
0x01 graphic
0x01 graphic

Jeśli aparat posiada opcje monitorowania za pomocą pięciu elektrod, przykładowe ich umieszczenie podaje schemat poniżej:

0x08 graphic
Biała elektroda może być umieszczona w zależności od potrzeb w jednej z pozycji od V1 do V5

W przypadku potrzeby pewnego monitorowania respiracji zalecane położenie elektrod powinno wyglądać następująco:

0x01 graphic

Miejsce podłączenia elektrod należy dobrać tak, aby uzyskać maksymalnie duży zespół QRS!

Trzeba jednak uwzględniać konkretne okoliczności takie jak:

Ponieważ napięcie elektryczne powstałe w mięśniu serca jest bardzo małe i na skórze klatki piersiowej może wynosić około 0,5 - 2 mV należy odpowiednio przygotować skórę aby uzyskać maksymalny odbiór sygnału.

W tym celu należy:

Ważne jest podkreślenie ostatniego punktu mówiącego, że przy ponownym przyklejaniu elektrod należy unikać ich przytwierdzania w tym samym miejscu gdyż pokrywający je żel ma działanie drażniące i po dłuższym czasie może spowodować powstanie nadżerek i odparzeń. Uzyskany w taki sposób obraz EKG nie może służyć do interpretacji innej niż określenie rytmu serca i ew. skurczów dodatkowych. Drżenie mięśniowe, ruchy oddechowe chorego, zły kontakt elektrod, poruszanie pacjenta przez personel może powodować artefakty wywołujące w konsekwencji alarm. Po kilkudziesięciu takich fałszywych alarmach, słabnie jak wynika z wielu badań, czujność personelu, który przeoczyć może groźne dla życia faktyczne zaburzenia rytmu z zatrzymaniem serca włącznie. W związku z powyższym należy ściśle przestrzegać zasad podłączania chorego do monitora, aby zminimalizować tzw. fałszywe alarmy. Większość oddziałów intensywnej opieki medycznej i intensywnego nadzoru wyposażona jest w monitor zbiorczy - centralę, na którym można śledzić elektrokardiogramy kilku, a nawet kilkunastu pacjentów w tym samym czasie. Ułatwiają one obserwację chorego, ale nie zastępują stałej obserwacji pielęgniarskiej przy pacjencie!
Wadą tego systemu jest też częste przekonanie pielęgniarek o potrzebie ich pozostawania tylko za pulpitem kontrolnym. Dlatego wiele oddziałów OIOM rezygnuje z tzw. centralek na rzecz pielęgniarek przebywających przy łóżku chorego.

Ciśnienie tętnicze krwi.

Obecnie obowiązująca kwalifikacja chorych, w zależności od ciśnienia tętniczego przedstawia się następująco:

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego

Ciśnienie skurczowe [mmHg]

Ciśnienie rozkurczowe [mmHg]

Optymalne

< 120

< 80

Prawidłowe

< 130

< 85

Wysokie prawidłowe

130 - 139

85 - 89

Graniczne

140 - 149

90 - 94

Stopień 1 nadciśnienia (łagodne)

140 - 159

90 - 99

Stopień 2 nadciśnienia (umiarkowane)

160 - 179

100 - 109

Stopień 3 nadciśnienia (ciężkie)

≥ 180

≥ 110

Graniczne izolowane nadciśnienie skurczowe

140 - 149

< 90

Izolowane nadciśnienie skurczowe

≥ 140

< 90

Uwaga: W przypadku, kiedy ciśnienie chorego odnosi się do różnych kategorii stosuje się klasę wyższą!

Dysponując wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, można obliczyć dodatkowe parametry przydatne do monitorowania chorych w ciężkim stanie ogólnym:

W oddziałach Intensywnej Opieki Toksykologicznej dostępne są dwie metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.

Nieinwazyjna (bezkrwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi.

Badanie ciśnienia krwi tą metodą wykonuje się najczęściej za pomocą sfignomanometru rtęciowego. Mankiet aparatu pomiarowego musi być dostatecznie szeroki zwykle około 12 - 14 cm, co stanowi około 40% obwodu ramienia (przy średnim obwodzie kończyny 22 - 32 cm)! W przypadku kończyny o większym obwodzie zastosowanie zbyt wąskiego mankietu powoduje zawyżenie odczytanych wartości ciśnienia tętniczego. W przypadku kończyny o mniejszym obwodzie, zbyt szeroki mankiet spowoduje zaniżony odczyt ciśnienia tętniczego krwi. W razie dysponowania jednym rozmiarem mankietu można korygować odczyty ciśnień za pomocą specjalnych normogramów.

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą bezkrwawą:

Za ciśnienie skurczowe uznaje się pojawienie pierwszego słyszalnego tonu serca (pierwsza faza Korotkowa). Za ciśnienie rozkurczowe uznaje się całkowite wyciszenie tonów serca (piąta faza Korotkowa). W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej i/lub starszych chorych z dużą miażdżycą tętnic za ciśnienie rozkurczowe można uznać ściszenie tonów serca (czwarta faza Korotkowa). Ręczne pomiary ciśnienia tętniczego, szczególnie u chorych w ciężkim stanie ogólnym zastępowane są przez pomiary automatyczne oparte na zjawisku Dopplera, oscylometrii lub wykorzystaniu krystalicznych mikrofonów. Wszystkie z nich poprzez długotrwały ucisk mogą powodować zastój żylny prowadzący w rezultacie do obrzęku kończyny, zakrzepicy i zaburzeń neurologicznych.

UWAGA!!!
Badania ciśnienia tętniczego za pomocą sfignomanometru mogą zaniżać aktualne wartości ciśnienia skurczowego o średnio 34 mmHg u chorych z niskim ciśnieniem i średnio o 64 mmHg u chorych z niewydolnością krążenia (lub wstrząsem).

Każda z powyższych metod ma swoje wady i zalety:

Inwazyjna (krwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi

Pomiar ciśnienia krwi metodą krwawą jest bardziej dokładny niż sposób bezkrwawy opisany powyżej. Głównymi wskazaniami do tego badania w klinice toksykologii są:

Metoda bezpośrednia polega na wprowadzeniu do naczynia tętniczego kaniuli połączonej z zestawem pomiarowym - przetwornikiem ciśnienia za pomocą układu przewodów wypełnionych płynem. Płyn ten może jednak tworzyć system rezonansowy, który poprzez spontaniczną oscylację może zniekształcać krzywą ciśnienia. Przetwornik ciśnienia w wypadku pomiarów hemodynamiki układu krążenia umieszcza się na wysokości linii pachowej środkowej.

Pomiar ciśnienia metodą bezpośrednią:

Sposób płukania kaniuli:

Niektórych części zestawu do bezpośredniego pomiaru ciśnienia można używać wielokrotnie. W tym celu ważna jest znajomość ich prawidłowego wyjaławiania:

Kaniulacja tętnic

Kaniulacja tętnic jest stosowana dość często w Klinikach Toksykologii.

Preferencje wyboru tętnicy do nakłucia dotętniczego:

Charakterystyka

Tętnica promieniowa

Tętnica ramienna

Tętnica udowa

Preferencje lekarzy

+++

+

-

Położenie tętnicy

Powierzchowne

Głębokie

Głębokie

Możliwość utrzymania w czystości

+++

+

-

Możliwość krążenia obocznego

+++

-

-

Kaniulacja tętnicy promieniowej.

Najchętniej wybieraną tętnicą jest tętnica promieniowa, która leży powierzchownie, a tym samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia. Ponadto w obrębie ręki utrzymuje się duży przepływ oboczny z połączeń przez tętnicę łokciową i łuk dłoniowy. Utrzymanie okolicy wkłucia w czystości nie sprawia także większych trudności dla personelu pielęgniarskiego. Główną niedogodnością tej metody jest w mała średnica tętnicy. Przed każdą kaniulizacją tętnicy promieniowej należy wykonać tzw. test Allena, który ocenia krążenie oboczne.

Wykonanie testu Allena:

Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi około 7 sekund, niedostateczne krążenie oboczne powyżej 14 sekund.

Technika zakładania kaniuli do tętnicy promieniowej:

Powikłania kaniulacji:

Badanie tętna.

Kontrola tętna u chorych nieprzytomnych musi być częsta i bardzo dokładna z uwzględnieniem wszystkich jego cech. Tętno można badać na każdej tętnicy, która przebiega blisko powierzchni skóry. Najczęściej bada się je na tętnicy:

W zależności od kalibru naczynia, tętno na tętnicy promieniowej wyczuwa się przy ciśnieniu skurczowym powyżej ok. 80 mmHg, na tętnicy ramiennej powyżej ok. 70 mmHg a na tętnicy szyjnej powyżej ok. 60 mmHg.

Sposób badania tętna na tętnicy szyjnej:

NIE BADAJ jednocześnie tętna na obu tętnicach szyjnych!!!

Sposób badania tętna na tętnicy promieniowej:

Aby uniknąć błędów wynikających z niemiarowości lub/i okresów bradykardii okres obserwacji tętna powinien wynosić 60 sekund.

Saturacja i oksymetria

Utlenowanie tkanek zależy od:

Ważną metodą w określaniu prawidłowego utlenowania tkanek jest oksymetria. Jest to metoda o wiele bardziej dokładna niż badanie lekarskie i określenie tzw. „sinicy”.

Wprawny lekarz podczas badania fizykalnego jest w stanie rozpoznać sinicę przy saturacji 70 - 75 %, co jest wysoce niewystarczające w praktyce i wiąże się z już dokonanymi zmianami wynikającymi z niedotlenienia. Do pomiaru oksymetrii służą pulsoksymetry, badające w sposób nieinwazyjny wysycenie tlenem hemoglobiny w krwi tętniczej. Dodatkowym pomiarem, jaki można uzyskać dzięki tym aparatom jest częstość tętna, a uzyskane informacje prezentowane są dźwiękowo i optycznie. Czujniki można umieścić na palcach rąk, nóg i płatku ucha. W przypadku umieszczenia czujnika na palcu ręki, pomiar ciśnienia metodą bezkrwawą powinien odbywać się po stronie przeciwnej. Unika się wówczas włączania alarmów pulsoksymetru przy każdorazowym pomiarze ciśnienia krwi.
W przypadku znacznej hipoksji, hipotermii i obkurczenia naczyń przez aminy presyjne odczyt wyników może być niemożliwy, dlatego skuteczną metodą pomiaru oksymetrii jest założenie specjalnego czujnika na przegrodę nosa, ponieważ jest ona ukrwiona przez odgałęzienia tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Do problemów przy odczycie z pulsoksymetru może dochodzić w przypadku, kiedy:

Zalety pulsoksymetrii:

Ograniczenia pulsoksymetrii:

Zawyżenie odczytu z pulsoksymetru może zdarzyć się np. w zatruciach tlenkiem węgla. Należy wówczas od otrzymanego wyniku odjąć procent hemoglobiny związanej z tlenkiem węgla. Alarm dla SpO2 w pulsoksymetrze powinien być nastawiony na poziomie 94%, co pozwoli skutecznie ostrzegać przed niedotlenieniem i szybko interweniować w stanach zagrożenia.

Kapnometria

Do pomiaru stężenia dwutlenku węgla w gazach oddechowych służy kapnograf. Działa on na zasadzie pochłaniania promieni podczerwonych przez dwutlenek węgla. Wynik uzyskuje się w procentach objętościowych. Do specjalnego czujnika doprowadza się w sposób ciągły część powietrza wydychanego przez chorego. Kapnometria stanowi ważną i nieinwazyjną metodę monitorowania w wielu sytuacjach klinicznych.

Błędy w zapisie kapnograficznym mogą wystąpić podczas:

Znaczenie kapnografii:

Badanie gazometryczne pO2 i pCO2. Badanie gazometryczne polega na pomiarze zawartości (% obj.) lub prężności (kPa lub mmHg) gazów biorących udział w oddychaniu - tlenu i dwutlenku węgla we krwi tętniczej, kapilarnej lub we krwi żylnej.

Aparaty do badań gazometrycznych służą do pomiaru:

Aparaty do badań gazometrycznych, dostępne przez całą dobę, powinny znajdować się na wyposażeniu Oddziałów Intensywnej Terapii bądź w bardzo bliskim jego sąsiedztwie.

Pobieranie krwi włośniczkowej do badania gazometrycznego:

Pobieranie krwi tętniczej do badania gazometrycznego:

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ), jest to ciśnienie, jakie panuje w dużych naczyniach żylnych w bezpośrednim sąsiedztwie prawego przedsionka serca. Wynik badania OCŻ podaje się w cm, H2O, przy czym wartości prawidłowe mieszczą się w zakresie 4 - 12 cm H2O. Znaczne obniżenie ciśnienia ośrodkowego świadczy o niedostatecznym wypełnieniu łożyska naczyniowego. Podwyższenie zaś, świadczy o jego nadmiernym wypełnieniu (lub niewydolności układu krążenia).

Procedura założenia układu do pomiaru OCŻ:

W przypadku chorych wentylowanych przy użyciu respiratora z nastawioną funkcją dodatniego ciśnienia końcowo - wydechowego (PEEP) należy uwzględnić wpływ podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej podczas wydechu.

UWAGA!!!
W przypadku chorych wentylowanych przy użyciu respiratora z nastawioną funkcją dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) należy uwzględnić wpływ podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej podczas wydechu.

10



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
W4 Badanie chorego ze zmianami układu chorego., Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Niewydolnosc krazenia(1), Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Stany nagłe w chorobach układu nerwowego, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Ostra niewydolność krążenia, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Stany nagłe w chorobach układu oddechowego, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
choroby układu moczowego, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Zatrzymanie krążenia, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Pielęgnacja układu oddechowego, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
W4 Badanie chorego ze zmianami układu chorego., Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
objawy chirurgicznych chorób układu, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Pediatria W - Układ krążenia płodu, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
układ krążenia płodu, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
CP3 Profilaktyka przeciwzakrzepowa. Wstrząs, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Lekarze nie chcą się uczyć medycyny ratunkowej, Ratownictwo medyczne, Rozmaitości
W13 Znieczulenia miejscowe, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Badanie klatki piersiowej, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
medycyna ratunkowa, Ratownictwo Medyczne, Materiały ze studiów, Medycyna Ratunkowa
Pediatria W - choroby kłębuszków nerkowych, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne

więcej podobnych podstron