KIERUNKI PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Prof. dr. hab. Ryszard Kościelak

Literatura:

Helena Sąk „Psychologia kliniczna” tom 1 PWN

Robert Garson „Psychologia zaburzeń” tom 1 GDN

1. Rola koncepcji teoretycznych psychologii klinicznej

• Powstała w 1896r., L. Witmer utworzył pierwszą klinikę przy Uniwersytecie Pensylwania w Filadelfii

• Zadania kliniki:

• realizacja idei Witmera

• wykorzystać psychologię empiryczną w praktyce

• możliwość doszkalania doktorantów

• 1907 r. - Witmer założył pismo „Psychological Clinic”

• Sformułował cele i założenia organizacyjne kliniki

• Stwierdził, że psychologia kliniczna jest ściśle związana z medycyną, socjologią i pedagogiką

• Za kluczowe uznał doskonalenie metody „studium przypadku”

• Wyjaśnia, że termin „klinika” jest zapożyczony z medycyny, ale mówi, że psychologia kliniczna nie jest psychologią medyczną

• Uważał, że nastawienie na indywidualne badanie jest ważne wówczas, gdy mamy do czynienia z dobrym dostępem do normy

• Ogólnie nastawienie w działaniu na praktykę

• Określenie „kliniczna” służy szybkiemu identyfikowaniu, rozwijaniu i utrwalaniu tożsamości zawodowej psychologa

• 1917 r. - powstało Amerykańskie Towarzystwo PK (AACP) w ramach Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego (APA)

• AACP oficjalnie używało terminu psycholog kliniczny i stawiało za cel podwyższenie standardów zawodowych i rozwój badań

• 1886 r. - Z. Freud otworzył swoją praktykę psychoanalityczną. Działalność ta dała początek nurtowi teoretycznemu psychologii klinicznej i do chwili obecnej psychologia kliniczna czerpie z niej inspirację

• Nurt badań empirycznych odegrał ważną rolę w początkach stosowania metod eksperymentalnych - Emil Kraepelin - twórca pierwszej teorii klasyfikacji zaburzeń

• Rozwijany przez fizjologów rosyjskich - Bechteriew i Korsakow, w Polsce - B.W. Zeigarnik, pod nazwą psychopatologia eksperymentalna

• Korzenie psychologii klinicznej tkwią w USA (nurt pragmatyczny i metody kliniczne), w Europie psychoanalizy

• Psychologia kliniczna ma szeroki obszar zastosowań: zdrowia i wiele postaci zaburzeń w różnych fazach wieku

• Psychologia kliniczna jest bardzo zróżnicowana pod względem: zainteresowań, przedmiotu badań i praktyki

• Szeroki obszar dał subdyscypliny:

• psychologia uzależnień

• psychologia zdrowia

• psychologia katastrof

• interwencja kryzysowa

• Potrzebne jest powiązanie psychologii klinicznej z innymi obszarami psychologii i różnymi dziedzinami nauki

2. Psychologia kliniczna wśród innych dziedzin

• Od początku psychologia kliniczna powiązana była z filozofią, naukami społecznymi i biologicznymi

• Psychologia kliniczna ściśle powiązana jest z psychologią teoretyczną

• psychologia osobowości

• psychologia rozwoju

• psychologia społeczna

• psychologia ogólna

• psychologia ekologiczna

• Psychologia kliniczna w Polsce powstaje pod wpływem metodologii badań psychologicznych

• Na zapotrzebowanie społeczeństwa powstają nowe dziedziny badań

• przemoc seksualna

• katastrofy i terroryzm

• starzenie się

• przemiany społeczne

• Tradycyjnie dzieli się psychologię kliniczną na dziecko i dorosłego, ale można to podzielić na zaburzenia z perspektywy zaburzeń człowieka w całym cyklu życiowym

• Przemiany w psychologii klinicznej można ująć następująco

• główny nurt stanowią zagadnienia zaburzeń psychicznych

• psychologia kliniczna dzieci, młodzieży i dorosłych ma swoje odrębności, ale granice są płynne

• poszczególne subdyscypliny wyrastają z analizy zaburzeń

3. Psychologia kliniczna w Polsce

• Początków psychologii klinicznej w Polsce można poszukiwać w XIX w.

• Lata 1950 - 1956 były najtrudniejsze. Psychologowie pozbawieni byli prawa posługiwania się tytułem psychologa i prawa do stosowania testów

• Na początku lat 60 psychologię kliniczną określano jako dziedzinę badań i praktyki zajmującą się zaburzeniami przystosowania

• W latach 60 powstały główne ośrodki kształcenia psychologów klinicznych, wydawano polskie podręczniki, pomnażano teorię i metodologię tej dziedziny

• Nurty istotne dla rozwoju psychologii klinicznej to:

• teoretyczny - badania nad nieświadomością

• empiryczny - badania nad zjawiskami psychopatologii

• pragmatyczny - poradnie medyczno - psychologiczne i działania Instytutu Higieny Psychicznej

• Rozwój psychologii klinicznej był zawsze w jakiś sposób powiązany z poziomem współpracy z lekarzami i medycyną. Najtrudniej rozwijały się kierunki psychoanalityczne

• Rozwój metod klinicznych i wprowadzenie eksperymentu klinicznego przyczyniły się do szybkiego rozwoju i wyodrębnienia się neuropsychologii w oddzielną subdyscyplinę, podobnie jak psychologia rehabilitacji

• Rozwiązywanie problemów praktyki i statusu zawodowego psychologa klinicznego komplikowały trudności z uchwaleniem ustawy o zawodzie psychologa

• Intensywne działania zwłaszcza w Polskim Towarzystwie Psychologicznym zostały wreszcie uwieńczone sukcesem a psychologowie kliniczni podobnie jak ich europejscy koledzy uzyskali prawne podstawy ochrony swojego zawodu

4. Przedmiot i zadania psychologii klinicznej

• Obszarem badań i praktyki psychologa klinicznego są zjawiska zdrowia i choroby, przyczyny zdrowia i choroby, czynności rozpoznawania tych zjawisk i praktycznego działania czyli pomocy, opieki, leczenia, rehabilitacji

• Sposób definiowania psychologii klinicznej zależy od preferencji dotyczącej podejścia do tego obszaru: podejścia wąskiego lub podejścia szerokiego

• Podejście węższe ogranicza psychologię kliniczną do zaburzeń i określa jako:

• naukę o zaburzeniach przystosowania lub zaburzeniach czynności
  i ich wewnętrznym mechanizmie regulacji, o diagnozie tych zaburzeń
  i tempie

• dziedzinę psychologii stosowanej, która zajmuje się zaburzeniami procesów regulacji psychicznej człowieka

• dziedzinę psychologii, która zajmuje się zaburzeniami zachowania i przeżyć

• Reasumując, podejście wąskie określa psychologię kliniczną jako: dziedzinę badań i praktyki psychologicznej zajmującą się opisem i wyjaśnianiem zaburzonego zachowania i przeżywania, określeniem ich psychospołecznych przyczyn oraz stosowaniem tej wiedzy w diagnozie i pomocy psychologicznej

• W podejściu szerszym psychologia kliniczna, to dziedzina zajmująca się opisem i wyjaśnianiem zdrowych i zaburzonych form zachowania, przeżywania i funkcjonowania somatycznego, określaniem przyczyn zdrowia i zaburzeń oraz wypełnianiem zadań praktycznych, polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w celu zastosowania psychologicznych form pomocy

• W obu podejściach pominięto praktyczne działania psychologa klinicznego, kliniczną diagnozę psychologiczną oraz formy pomocy psychologicznej nastawionej na promocję zdrowia, prewencji zaburzeń, interwencji kryzysowej, psychoterapii i rehabilitacji

• Zadania teoretyczne psychologii klinicznej polegają na tworzeniu i rozwijaniu wiedzy teoretycznej i empirycznej

• Zadania praktyczne psychologii klinicznej polegają na profesjonalnym stosowaniu wiedzy i umiejętności do rozwiązywania problemów zdrowych osób, grup, społeczności i instytucji

• Zadania praktyczne psychologii klinicznej polegają na:

• diagnozie zdrowia i zaburzeń

• interwencji i pomocy psychologicznej ukierunkowanej na promocję
  zdrowia, prewencję zaburzeń, interwencję w stanach kryzysu i
  przejściowych trudności oraz na psychoterapię

• Warunkiem profesjonalnego działania psychologa klinicznego są nie tylko wiedza i praktyczne doświadczenie, ale też przygotowanie osobiste, które wiąże się z poznaniem własnych ograniczeń i mocnych stron, istotnych w zawodzie

• Dynamiczne zmiany w psychologii klinicznej wymagają stałego doskonalenia zawodowego. Warunkiem koniecznym jest zinternalizowanie zasad etycznych tego zawodu, który stawia przed każdym psychologiem klinicznym najwyższe wymagania jako zawodu zaufania publicznego

Podsumowanie

• Psychologia kliniczna od swoich początków i w toku rozwoju podlegała oddziaływaniom zarówno filozofii jak i nauk humanistycznych, społecznych i przyrodniczych

• Była ściśle powiązana z medycyną

• Można w niej wyróżnić nurty: pragmatyczny, teoretyczny i empiryczny

• Jest dziedziną psychologii stosowanej, zajmującą się zjawiskami zdrowia i choroby

• Zadania teoretyczne i praktyczne psychologii klinicznej mogą dotyczyć zaburzeń i ich wewnętrznych mechanizmów oraz przyczyn, diagnozy i różnych form interwencji, mogą też obejmować cały wymiar zdrowia i choroby. Z tego punktu widzenia wyodrębnia się szersze i węższe ujęcie psychologii klinicznej

Modele i orientacje w psychologii klinicznej.

• Psychologia kliniczna nie jest typową nauka stosowaną. W toku jej rozwoju stwierdza się zarówno tendencje specyficzne dla nauk stosowanych jak i dążeń do tworzenia teorii i weryfikowania ich w badaniach empirycznych. W psychologii klinicznej stosuje się tę wiedzę do działań diagnostycznych i interwencyjnych.

• Szczególnie silnie akcentuje się konieczność rozwijania świadomości metodologicznej zarówno w badaniach, jak i w praktyce.

• Różne dziedziny psychologii teoretycznej i psychologii klinicznej wzajemnie na siebie oddziałują i stymulują swój rozwój.

• Klinicysta może w swojej działalności badawczej i praktycznej odwołać się do wielu teorii ogólnego funkcjonowania człowieka, teorii osobowości i rozwoju oraz teorii szczegółowych procesów czy właściwości.

• Szczególne znaczenie dla psychologii klinicznej odgrywają różne orientacje i kierunki w psychologii.

• W badaniach i praktyce psychologa klinicznego ważne są modele opisowe, wyjaśniające, nominalne i realne, stanowiące podstawę badań empirycznych i założenia dla programów praktycznych działań.

• Modele opisowe i wyjaśniające powstają zarówno w ramach samej psychologii, jak i na styku różnych dziedzin. W modelach nominalnych i realnych przyjmuje się pewien układ założeń upraszczających zjawiska i problemy realne - tworzy się hipotetyczne konstrukcje myślowe, które są uproszczonym obrazem fragmentu rzeczywistości. Dzięki modelom nadaje się rzeczywistości określona strukturę i wyodrębnia się z niej cechy istotne.

• Zachowanie człowieka w zdrowiu i chorobie można wyjaśnić przy pomocy różnych teorii w ramach psychologii. Do teorii sprawdzonych w dziedzinie psychologii należą niewątpliwie:

• teorie sytuacji

• teorie rozwoju człowieka w całym cyklu życia

• teorie psychologiczne zwane też koncepcjami człowieka

• W związku z Psychologią kliniczna wyróżnia się następujące kierunki:

• psychodynamiczne

• behawioralno-poznawcze

• fenomenologiczno-egzystencjalne

• interakcyjno-systemowe

Znaczenie kierunków psychodynamicznych.

• Podstawowe założenia klasycznej psychoanalizy wyrastają z bogatych doświadczeń Freuda zdobytych podczas leczenia pacjentów nerwicowych, jak również z prób zastosowania ogólnych twierdzeń nauk przyrodniczych do wyjaśnienia procesu kształtowania się i funkcjonowania psychiki człowieka.

• Zdrowie psychiczne oznacza równowagę między sprzecznymi naciskami id, ego i superego oraz aktualnej sytuacji - jest to zadaniem ego.

• Patologia życia psychicznego polega na:

• dominacji id (a więc popędów)

• dominacji nakazów superego (sumienia)

• dominacji wymagań zewnętrznych i oczekiwań ludzi

• Konflikty, które prowadzą do zaburzeń psychicznych to:

• konflikt id-ego - rodzi nerwicę

• konflikt superego-ego - rodzi depresję

• konflikt ego-rzeczywistość - rodzi psychozę

• Teoria kliniczna psychoanalizy obejmuje trzy koncepcje:

• Konfliktu i lęku

Koncepcja ta twierdzi, że człowiek dąży do przyjemności i unikania cierpienia. Dążenie to nie zawsze można zrealizować ze względu na ograniczenia otoczenia i superego. Walka pragnień i ograniczeń rodzi wewnętrzny lęk. Freud wyróżnił trzy jego rodzaje:

• Lęk obiektywny - zagrożenie zewnętrzne, konkretne - strach.

• Lęk moralny - konflikt id-superego - wstyd, wina.

• Lęk neurotyczny - rodzi się z opozycji celów id-ego.

Lęk neurotyczny objawia się:

• W formie nieokreślonej - bezprzedmiotowy, połączony z poczuciem, że zdarzy się coś złego.

• W formie fobii - lęk irracjonalny, intensywny, np. przed wysokością, tłumem, przestrzenią.

• W formie paniki - nagła, intensywna reakcja, także antyspołeczna - rozładowanie nacisku itd.

• Mechanizmu wyparcia

Twierdzi że wyparcie (represja), to mechanizm który nie rozwija konfliktów ale usuwa je - a także to wszystko co budzi lęk w nieświadomości.

• Lęk mogą budzić popędy, konflikty, „kompromitujące ego” zdarzenia, myśli nie do przyjęcia i złe wspomnienia. Tak więc wyparcie rozładowuje napięcie, usuwa lęk ale nie likwiduje jego przyczyny.

• Stłumione popędy (wyparte) wykazują tendencję do wyrażania się w rozmaity sposób:

1. Poprzez czynności pomyłkowe (zapomnienia, potknięcia, lapsusy, roztargnienie).

2. Poprzez marzenia we śnie i na jawie

3. poprzez objawy nerwicowe: mdlenia, paraliże, natręctwa

4. kleptomania itp.

• Lęk według Freuda to nieokreślone poczcie zagrożenia i bezsilności będące następstwem frustracji, dążeń człowieka a ściślej nie zaspokojenia potrzeby - głównie seksualnej. Jest też ogólną cechą osób dotkniętych nerwicą (neurozą - zwłaszcza konwersyjną, natręctw lub lękową).

• koncepcja mechanizmów obronnych

Zakłada, że mechanizmy obronne - to sposoby radzenia sobie z lękiem. Oto one:

Wyparcie, sublimacja, projekcja, reakcja upozorowania, fantazjowanie, nacjonalizacja.

Koncepcja rozwoju psychoseksualnego

• Koncepcja rozwoju psychoseksualnego Freuda ma charakter studialny. Popęd seksualny ma charakter hedonistyczny, czyli polegający na poszukiwaniu przyjemności.

• W poszczególnych stadiach rozwoju seksualnego satysfakcji zmysłowej dostarcza drażnienie różnych sfer erogennych (usta, odbyt, genitalia).

• Nadmiar gratyfikacji lub jej niedostatek w owych stadiach uniemożliwia naturalne przejście do kolejnego okresu rozwoju seksualnego, jest powodem tzw. Fiksacji.

• Freud wyróżnia następujące fazy rozwoju psychoseksualnego:

- oralną

- analną

- fallinną

- latencją

- genitalną.

• Zainteresowania Freuda koncentrowały się na wyjaśnieniu psychogennych zaburzeń nerwicowych oraz rozróżnieniu między uwarunkowaniami nerwicy i perwersji seksualnej.

• Freud dokonał klasyfikacji nerwic dzieląc je na:

- nerwice aktualne, których etiologii upatrywał zakłócenia funkcjonowania seksualnego na płaszczyźnie somatycznej

- psychonerwice (nerwice), uwarunkowane konfliktem psychicznym

- oraz nerwice narcystyczne, do których zalicza schizofrenię i melancholię.

• Silny uwewnętrzniony konflikt pomiędzy popędem seksualnym i popędem agresji w okresie edypalnym oraz towarzyszące mu obrony (wyparcia pierwotne i wtórne) zmierzające do kontrolowania lub przynajmniej ograniczenia wyrażania popędów, to rdzeń nerwicy natręctw i nerwicy histerycznej.

• Konflikty te powstają na bazie fantazji i śladów pamięciowych związanych z przeżywanymi w dzieciństwie sytuacjami odmiany zaspokojenia libido lub agresji, typowymi dla kolejnych etapów rozwoju psychoseksualnego oraz w wyniku ukształtowania się nadmiernego surowego superego.

• W nerwicy natręctw obrona polega na transpozycji lub przemieszczenia afektu. W nerwicy histerycznej obrona polega na konwersji afektu w zjawiska fizyczne.

• Kiedy w okresie adolescencji lub w wieku dorosłym człowiek znajduje się w sytuacji konfliktu w wyniku zderzenia pragnień seksualnych i odmowa wewnętrzną i zewnętrzną, co wywołuje nieświadomie fantazje seksualne, związane zazwyczaj z kompleksem Edypa, to ego reaguje wówczas lękiem sygnałowym.

• Lęk sygnałowy sygnalizuje, że dotychczasowa równowaga między systemami nieświadomości i podświadomości została osłabiona, co przejawia się powrotem objawów nerwicowych.

• Objawy nerwicowe są wytworem kompromisu pomiędzy domagającym się zaspokojenia popędem seksualnym lub agresywnym a karząca reprezentacją superego.

• Perwersje to takie praktyki erotyczno- seksualne, które zdaniem Freuda obok innych zachowań wypływających z organizacji genitalnych, są zazwyczaj obecne w życiu ludzi dorosłych.

• Perwersje charakteryzują się tym, że osoba heteroseksualna preferuje takie obiekty, które odbiegają od powszechnie akceptowanych norm określonych relacją genitalną. Są to m.in. :

Voyeryzm ( podglądactwo),

skopofilia (czerpanie zaspokojenia z oglądania różnych części ciała).

• Przyczyny zaburzeń nerwicowych, charakterologicznych i psychotycznych tkwią w podstawowym konflikcie między popędem id a nakazami superego, czyli w konflikcie intrapsychicznym.

• Warunkiem wstępnym powstawania objawów zaburzeń nerwicowych jest tłumienie (wyparcie) popędu, które nie mogą być bezpośrednio ujawnione.

• Freud początkowo twierdził, że zablokowanie normalnego rozładowania impulsów libido powoduje w efekcie rozprzestrzenianie się pobudzenia, które odczuwane jest jako lęk.

• Później Freud stwierdził, że lęk powstaje wskutek przeciążenia ego impulsami z id lub ze świata zewnętrznego co nazwał sytuacja traumatyczną, uznając już akt porodu za taka właśnie sytuację.

• Z zaburzeniami nerwicowymi najsilniej wiąże się lęk wewnętrzny przed utratą miłości i przed kara superego. Ten typowo nerwicowy lęk powoduje, że ego stosuje różne mechanizmy obronne, z pośród nich Freud opisał wyparcie, regresję, izolację.

• Głównym motorem obrony ego, także obrony nerwicowej jest lęk generowany przez superego, zwłaszcza przez rygorystyczne normy moralne. Niecała energia popędowa zostaje wyparta. Pozostałą energię przekształca ego w tak zwaną formację kompromisową, tj. objaw nerwicowy (histeria, natręctwa itp.).

• Objaw nerwicowy jest więc zniekształconą formą rozładowania energii libidalnej

• W objawach nerwicowych wyrażana jest symbolicznie przekształcona tendencja popędowa, co może przyjąć także charakter konwersji, tj. przemiany niezaspokojonej energii seksualnej w jakiś objaw somatyczny

• W wyjaśnianiu zaburzeń psychotycznych posługiwał się Freud pojęciem narcyzmu pierwotnego i wtórnego

• Narcyzm pierwotny, polega na tym, że dziecko nie odróżnia siebie od obiektu, źródłem przyjemności jest jedynie własna osoba

• Narcyzm wtórny, polega na wycofaniu kateksji z realnego obiektu, libido zostaje więc przemieszczone ze sfery rzeczywistości do sfery fantazji o tym obiekcie

5. Model zdrowej i zaburzonej osobowości w neopsychoanalizie

• Wkład psychoanalizy kulturowej do wiedzy o zaburzeniach osobowości, kojarzy się z twórcami bardzo różnych modeli: Karen Horney, Harry Sullivan i Erich Fromm.

• W każdej z tych koncepcji inaczej rozwiązywano rolę kultury w rozwoju człowieka i jego kontaktów ze środowiskiem społecznym, oraz w powstawaniu zaburzeń psychicznych

NEUROTYCZNA OSOBOWOŚĆ W UJĘCIU KAREN HORNEY

• Podobnie jak Freud myśli - w opozycji do którego powstało wiele jej prac - Horney przedstawiła najpierw koncepcję neurotycznej osobowości, a dopiero później model osobowości zdrowej, realizującej swoje naturalne „prawdziwe ja”

• W pracach Horney jest znacznie więcej informacji o zaburzeniach, ich wewnętrznych mechanizmach, o kształtowaniu się zachowań nerwicowych, niż o modelu zdrowia psychicznego

• Centralne miejsce w założeniach dotyczących zdrowej osobowości zajmuje zdolność do harmonijnego, zintegrowanego i spontanicznego rozwoju „ja prawdziwego”, tj. możliwości człowieka

• Człowiek zdrowy, rozwijający się jest - zdaniem Horney - wolny od podstawowego konfliktu, odzwierciedlającego sprzeczność między wczesnodziecięcymi postawami ku ludziom, przeciw ludziom i od ludzi

• W zdrowych stosunkach interpersonalnych zbliżanie się ku ludziom, działanie przeciw nim a także odsuwanie się od nich nie muszą się wzajemnie wykluczać, gdyż przy poczuciu podstawowego bezpieczeństwa, pragnienia te mogą się uzupełniać

• Cele terapii polegają na dążeniu do odzyskania przez człowieka poczucia odpowiedzialności, więc także zdolności do samodzielnego podejmowania decyzji życiowych i akceptowania konsekwencji tych decyzji

• Neurotyczne formy funkcjonowania osobowości są rezultatem oddziaływań społecznych we wczesnym dzieciństwie. Zwłaszcza w środowisku wychowawczym dziecko spotyka się z brakiem pełnego zaspokojenia podstawowych potrzeb, z chłodem emocjonalnym, dominacją, nerwowością, wrogością.

• Społeczny kontekst wychowawczy, a ściśle, konstelacja negatywnych jego cech decyduje o tym, że u dziecka wytworzy się podstawowy lęk

• Pojęcie podstawowego lęku, kluczowe dla osobowości neurotycznej, zostało przez Horney dość mgliście zarysowane jako straszne uczucie izolacji i bezradności w potencjalnie wrogim świecie

• Lęk podstawowy ma 3 komponenty

• poczucie bezradności

• poczucie wrogości

• poczucie izolacji

• Konsekwencjami lęku podstawowego są przede wszystkim rezultaty nieświadomych prób radzenia sobie z tym lękiem i wytworzenie się podstawowego konfliktu między postawami dziecka wobec innych ludzi

• Postawy „do”, „od” i „przeciw” ludziom są równie silne i sztywne, gdyż u ich podłoża tkwi lęk, są to postawy neurotyczne, których nie da się ze sobą pogodzić

• Rozwiązanie tego konfliktu polega na przyjęciu jednej skrajnej i sztywnej pozycji, odczuwanej jako przymus i równoczesnym tłumaczeniu innych postaw. Tak rozwijają się neurotyczne tendencje zależności od innych dominacji i agresywności lub zamknięcia się w sobie

• Dalszą konsekwencją wycofania się z kontaktów z innymi ludźmi jest zgeneralizowana tendencja do wypierania reakcji emocjonalnych (miłość, nienawiść). Sytuacje wymagające pomocy innych ludzi, wywołują u tych osób reakcje lękowej paniki

• Całościowym neurotycznym rozwiązaniem - wg Horney - jest samoidealizacja sterowana kompulsywnymi (natrętnymi) potrzebami. Od tego momentu cała energia jednostki zostaje wykorzystana do realizowania wyidealizowanego obrazu ja.

• To nowe ja przenika wszystkie aspiracje, cele życiowe, sposoby postępowania jednostki, ponieważ cele są przymusowe i wiążą się z samooszukiwaniem, powodują dodatkowe cierpienie i wtórny lęk

• Do najczęściej wymienianych przez Horney rozwiązań stosowanych przez neurotyków należy perfekcja oraz tyrania powinności pozostające też w związku z neurotyczną dumą i nadmierną obraźliwością, a jednocześnie z pogardą dla samego siebie

• Najbardziej zaburzający jest jednak mechanizm samoalienacji powodujący poczucie utraty zdolności do kierowania swoim życiem i bezosobowy stosunek do samego siebie

• Neurotyczne mechanizmy obronne w sposób bardzo istotny zmieniają także wtórne stosunki z ludźmi, np. duma powoduje zniekształcone spostrzeganie innych osób, jako istot omylnych, przeciwników lub widowni nagradzającej aplauzem

• Zaburzenia w spostrzeganiu ludzi wiążą się także z procesem eksternalizacji podobnym (choć nie tożsamym) do procesu projekcji. Neurotyk - z nieświadomą postawą nienawiści do samego siebie spostrzega innych jako zasługujących na pogardę i potępienie

• Neurotyk nie tylko przypisuje ludziom cechy, których nie posiadają lub posiadają, ale może nie dostrzegać u innych ludzi tych cech, które w sobie wyparł, np. stłumiwszy w sobie wszelkie pozytywne uczucia nie jest już zdolny spostrzegać ludzi jako życzliwych

• Procesy eksternalizacji mogą uczynić z neurotyka wnikliwego i trafnego obserwatora, który nie zdając sobie sprawy z własnej agresywności dokładnie widzi wszelkie przejawy wrogości u innych

• Neurotyk okazuje się bardzo niepewny w kontaktach z ludźmi i niezwykle łatwo wzbudzić w nim wątpliwości co do intencji osób, które nazywa nawet swoimi przyjaciółmi. Kontakty neurotyka z innymi ludźmi cechuje skrajność postaw związanych z zaufaniem

• Niepewność i lęk w kontaktach z ludźmi bierze się przede wszystkim z braku pewności co do własnej osoby, z braku podstawowego oparcia w sobie samym, a wynika to z samoalenacji, z pogardy dla siebie i z konfliktowości wewnętrznych struktur

• Neurotyk czuje się odizolowany od ludzi, lęka się ich, czuje do nich wrogość ale potrzebuje ludzi w realizacji swoich neurotycznych obron. Zaburzenia w stosunkach z ludźmi stają się dla neurotyka i jego otoczenia szczególnie dotkliwe i trudne, gdy dotyczą małżeństwa i rodziny

• Neurotyk nie jest zdolny do otwartych bliskich kontaktów z innymi ludźmi, zawsze mają one charakter obronny, albo zależnościowy, albo agresywny

• Neurotyk sądzi, że jest zdolny do współżycia z innymi ludźmi, natomiast ludzie zdrowi pozostający w interakcji z osobą nerwicową są odmiennego zdania i oceniają te kontakty np. w grupie rodzinnej jako zdecydowanie trudne

INTERPERSONALNA TEORIA ZABURZEŃ H. S. SULLIVANA

• Sullivan (1953 r.) zakłada, że człowiekiem od chwili narodzin kierują 2 podstawowe motywy:

• zaspokojenie potrzeb biologicznych organizmu

• zaspokojenie psychologicznych potrzeb bezpieczeństwa

• Poczucie bezpieczeństwa zawiera w sobie:

• poczucie przynależności

• poczucie statusu

• poczucie akceptacji społecznej

• Zaspokojenie potrzeb podstawowych wzajemnie się przeplatających, wymaga stałej interakcji z innymi ludźmi

• W pierwszych latach życia dziecka potrzeby te zaspokaja przede wszystkim matka

• W czasie karmienia, pojenia, usypiania, matka dostarcza nie tylko gratyfikacji czysto biologicznej ale swoim empatycznym kontaktem przekazuje dziecku doświadczenie spokoju, ciepła, bezpieczeństwa

• To „prototaksyczne doświadczenie” stanowi matrycę dla dalszych zdrowych kontaktów interpersonalnych i zapoczątkowuje kształtowanie się osobowości, czyli proces adaptacji jednostki do kultury

• Najważniejszym osiągnięciem okresu niemowlęctwa, trwającego od urodzenia do pojawienia się mowy, jest - zdaniem Sullivana - wyodrębnienie siebie jako jednostki

• We wczesnym dzieciństwie dziecko uczy się w interakcjach z członkami rodziny, że jego zainteresowania natrafiają na sprzeciw rodziców, uczy się pierwszych wymogów kultury

• Faza późnego dzieciństwa - to okres współdziałania z innymi dziećmi i uczenie się w toku interakcji z grupą oraz porównywania siebie z innymi w sytuacjach współzawodnictwa

• We wczesnej adolescencji najważniejszą rolę odgrywa erupcja zainteresowań seksualnych osobą płci odmiennej oraz potrzeba intymnych z nią związków

• Późna adolescencja jest natomiast bardziej związana z procesami kształtowania „self” a także ze stopniowym przejściem od zależności do niezależności

• Postawy jednostki wobec siebie są odzwierciedleniem ocen, z jakimi spotyka się ona w interakcji z ważnymi w jej rozwoju osobami, tj. rodzicami, rówieśnikami, nauczycielami

• Zdaniem Sullivana, to doświadczenie kulturowe uaktywnia dyspozycje jednostki. Dziecko doświadcza więc, ocenia siebie w kategoriach ustosunkowań i ocen rodziców oraz innych osób znaczących. Dziecko kochane i darzone szacunkiem nabiera także szacunku do siebie

• System „ja” wyrasta z pragnienia aprobaty i z dążenia do uniknięcia dezaprobaty, jest więc odzwierciedleniem środowiska kulturowego, zawiera w sobie zarówno cechy pożądane jak i niepożądane - „dobre ja”, tzn. cechy aprobowane i „złe ja” tzn. cechy nieaprobowane

• Cechy i zachowania, które wywołały odrzucenie, wstyd i poniżenie powodują wyparcie i tworzą, „nie - ja”. Właściwości te mają tendencję do odszczepiania się, są one nieuświadamiane i człowiek może zaprzeczać ich istnieniu

• Zdrowa osobowość to taka, która w ciepłych, bezpiecznych kontaktach z ludźmi znaczącymi rozwija pozytywny i spójny system „ja”, wolny od treści odszczepionych i która bez zahamowań czy lęku przechodzi w swoim rozwoju kolejne fazy swej formacji społecznej

• Źródłem zaburzeń jest lęk powstający we wczesnym dzieciństwie, przekazywany drogą empatii poprzez niepokój matki, bądź też przez dezaprobatę rodziców

• Lęk i brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnym okresie rozwoju i interakcji dziecka z rodzicami hamują rozwój wiadomości rozumienia, zmniejszają zdolność obserwacji

• Lęk powoduje w konsekwencji m.inn. „parataktyczny sposób myślenia” - formę zaburzeń interpersonalnych, polegającą na generalizowaniu przez dziecko swoich wczesnych, negatywnych doświadczeń w stosunkach z otoczeniem na inne osoby

• Gdy lęk i regresja, wraz z pojawieniem się deformacji parataktycznych, współwystępują z zachowaniami przymusowymi, zaburzenia przybierają charakter nerwicy

• Gdy patologia koncentruje się wokół odszczepienia struktur „ja”, występuje

TEORIA RELACJI Z OBIEKTEM ORAZ PSYCHOLOGIA SELF

• Współczesną psychoanalizę tworzy wiele - wyznaczających różne perspektywy teoretyczne - koncepcji, w ramach których formułuje się odmienne założenia o naturze człowieka, źródłach i mechanizmach powstawania zaburzeń oraz ich leczeniu

• Koncepcje współczesnej psychoanalizy dzieli się zazwyczaj na 3 podstawowe nurty, tj.

• Teorię popędów

• Psychologię ego (tu często wyodrębnia się teorię relacji z obiektem wskazując na jej specyfikę)

• Psychologię self

• Wszystkie teorie współczesnej psychoanalizy respektują następujące - w świetle psychoanalizy Z. Freuda najistotniejsze - założenia:

• 1. zjawiska psychiczne, takie jak myśli i uczucia oraz zachowania człowieka są zdeterminowane działaniem nieświadomych, przeciwstawnych sił motywujących, tj. popędów libido i agresji, które pozostają ze sobą w konflikcie

• 2. konflikty psychiczne występują na różnych etapach rozwoju i są rozwiązywane nieświadomie przy udziale mechanizmów obronnych

• 3. rozwój psychiczny ma charakter fazowy i progresywny - zmierza od mniej do bardziej dojrzałych organizacji intrapsychicznych na bazie przekształceń popędu libido i agresji

• 4. przeniesienie jest warunkiem koniecznym stosowania psychoanalitycznych metod leczenia; dokładniej - psychoanalizie mogą podlegać osoby z takimi tylko zaburzeniami psychicznymi, w przebiegu których istnieje możliwość wystąpienia przeniesienia

• Każde z tych 4 założeń wnosi coś nowego i pozwala lepiej zrozumieć źródła i mechanizmy zaburzeń oraz opisać sposoby ich leczenia. Każde założenie znajduje zastosowanie w różnych obszarach psychologii i praktyki klinicznej

TEORIA ERIKSONA

• Erik Erikson jest reprezentantem grupy badaczy psychoanalitycznych - twórców tzw. psychologii ego lub psychoanalizy ego, do której należeli m.inn. Heine Hartman, David Rapaport i Anna Freud

• Erikson wyróżnia się z tej grupy tym, że przedstawia całościową propozycję rozwoju jednostki w ciągu całego życia, przy czym równocześnie kładzie on szczególny nacisk na mechanizmy psychospołecznego rozwoju

• Model Eriksona jest współcześnie szczególnie potrzebny psychologii klinicznej ze względu na jego heurystyczną przydatność w diagnostyce, prewencji i terapii

• Zdaniem Eriksona człowiek rozwija się zgodnie z zasadą epigenezy wg określonego planu, tzn. każda ze zdolności ego rozwija się sukcesywnie w określonym czasie, wg wewnętrznych praw rozwoju

• Człowiek rozwija więc sukcesywnie - wg podstawowego planu - zdolności do znaczących interakcji z otoczeniem, jednakże jakość kształtowanych zdolności zależy od wpływów kultury

• Motorem rozwoju w toku całej ontogenezy są 2 typy przeciwieństw: dążenie do progresji i regresji oraz współwystępowanie przeciwnych pierwiastków: męskiego i żeńskiego. W pragnieniach progresji zawiera się chęć życia, dążenie do zaspokojenia potrzeb i ekspansji

• Pragnienie regresji - to chęć powrotów do wcześniejszych okresów rozwoju i pośrednio wyraz tendencji do destrukcji

• W każdej fazie życia pojawiają się okresowo zarówno sprzeczności i przeszkody natury biologicznej, jak i trudne do zrealizowania wymagania społeczne

• Przeciwstawne siły biologiczne i społeczne są przyczyną konfliktów i zjawisk kryzysowych. Okres szczególnego nagromadzenia się sprzeczności i przeszkód nazywa Erikson kryzysami

• Przez kryzys Erikson rozumie okres przejściowy, zwrotny w cyklu rozwojowym człowieka, charakteryzujący się szczególnym niezrównoważeniem możliwości i wymagań, uwrażliwieniem oraz wzrostem potencjału do zmian i przystosowania

• Okres przejściowy zwany kryzysem rozwojowym obejmuje 3 fazy:

1. fazę powstawania i narastania sprzeczności oraz problemów

2. fazę szczególnej wrażliwości w której najsilniej występują tendencje do regresji

3. fazę rozwiązania problemu

• Rozwiązanie kryzysu następuje wówczas, gdy sprzeczności zostają pokonane a wymagania otoczenia i własnego organizmu - włączone do funkcji ego

• Zdrowie w ujęciu Eriksona - to pomyślnie przebiegający proces psychospołecznego rozwoju człowieka, w którym zdobywa on sukcesywnie swe podstawowe cechy i zdolności:

• Poczucie ufności (nadzieję), poczucie autonomii (siła woli), inicjatywę (zdolność do decyzji), produktywność (poczucie kompetencji), tożsamość, zdolność do intymności (produktywna miłość), generatywność (twórczość, zdolność do opieki), integralność (życiową mądrość)

• Każdą z wymienionych zdolności Erikson ujmuje w opozycji do jej przeciwieństwa, stanowiącego jakość patologii na danym etapie i w późniejszych okresach rozwoju

• Problem zdrowia psychicznego zaburzeń w rozwoju osobowości jest więc omawiany łącznie w odniesieniu do poszczególnych faz cyklu rozwojowego jednostki. Jest to dodatkowy walor koncepcji Eriksona:

1. Podstawowa ufność vs nieufność

• W okresie niemowlęcym (do 2 r. ż.) ściślej - w jego fazie oralnej, wskutek przerwania w czasie porodu bezpośredniej fizycznej więzi z ciałem matki, dziecko - noworodek musi przezwyciężyć kryzys narodzin

• U dziecka, które w tym okresie nie doświadcza bezpieczeństwa i opieki od tych samych osób, zwłaszcza od matki, mogą powstać różne formy patologii, będące wyrazem podstawowego braku ufności

• Brak poczucia stałości i bezpieczeństwa oraz lęk przed porzuceniem mogą się rozwinąć w różne formy izolacji od rzeczywistości, co później przyjęło się określać jako autyzm, depresję, itp.

• Niedostatki podstawowego zaufania do świata i siebie mogą się także wyrażać różnymi postaciami lęku przed otoczeniem, brakiem poczucia pewności, trudnościami w integracji bodźców, niepewnością co do własnej osoby. Czasem przejawia się to skrajnym brakiem zaufania do siebie

• Nabranie ufności we wczesnym dzieciństwie nie oznacza jednak, że człowiek będzie całkowicie w swoim życiu odporny na sytuacje zagrażające, budzące nieufność. Sygnalizuje tylko, że człowiek ten w dorosłym swym życiu będzie sobie lepiej radził z takimi sytuacjami

• Również matka decydująca się na urodzenie dziecka powinna sama mieć niezbędne poczucie ufności, zwłaszcza zaufanie do własnej osoby i do tego, że dobrze wypełni rolę matki

2. Autonomia vs wstyd i zwątpienie

• Jest to okres (zwany w klasycznej psychoanalizie Freuda fazą analną), obejmuje
  2 -3 r. ż., rozwija się układ mięśniowy, zachodzi sprzeczność między różnymi procesami, takimi jak: wydalanie - zatrzymywanie, branie - oddawanie, chcenia dziecka - przeciwne dążenia rodziców

• Rygoryzm wymogów i karanie oraz zawstydzanie dziecka są przyczyną bardzo poważnych zaburzeń w czynnościach wydalania, co może stanowić początek zaburzeń o charakterze kompulsji, moczenia się neurotycznego, poczucia braku własnej autonomii, itp.

• Powstawaniu skłonności do zaburzeń zachowania wywołanych niewykształceniem się samokontroli, poczucia autonomii oraz własnej intymności, ważne znaczenie przypisuje Erikson poczuciu wczesnego wstydu, jako bezradności na bycie oglądanym

3. Inicjatywa vs poczucie winy

• Przypada na wiek zabaw (faza lokomocyjno - genitalna). Dziecko, które rozwiązało problem bycia sobą i zdolności do autonomii, zaczyna wkraczać w świat, przejawiać skłonność do nieograniczonej zabawy. Tym samym staje w kolizji z interesami innych ludzi

• Inicjatywa dziecka, zwłaszcza w sferze fantazji, przekracza wszelkie granice i dotyczy także postaci rodzicielskich - w takim zresztą stopniu i formie (np. seksualnej), że musi to wzbudzać to u dziecka lęk i poczucie winy

• Najgłębszy konflikt tego okresu - to nienawiść wobec osób, które służyły za model dla kształtującego się sumienia, może powstać u dziecka zalążek tendencji do odwetu w imię moralności lub tendencja do nietolerancji

• Typową dla tego okresu formą patologicznego rozwiązania kryzysu są mechanizmy histeryczne, polegające przede wszystkim na wyparciu treści związanych z karaną inicjatywą i może to także przybierać postać objawów somatycznych

• Rozwiązanie kryzysu tej fazy bywa uzyskiwane przez hiperkompensację - nadmierne skoncentrowanie się na inicjatywie, byciu aktywnym, ambitnym, niezastąpionym, przymusowo dążącym do sukcesów osiągnięć

4. Produktywność vs poczucie niższości

• Okres ten charakteryzuje się pojawieniem się u dziecka potrzeby bycia produktywnym. Zajęcia dziecka są poważną czynnością, zbliżoną do tej, jaką wykonują dorośli pracując

• Główną formą oraz źródłem zaburzeń nierozwiązanych problemów tego okresu jest głębokie przekonanie dziecka o własnej mniejszej wartości

• Brak identyfikacji z człowiekiem uczciwie pracującym oraz poddanie się całkowicie technologii pracy mogą się przerodzić w życiu dorosłym w zaburzony stosunek do pracy

5. Faza 5 - kryzysu tożsamości

• Przypada na okres adolescencji, jest kluczową, poza fazą podstawowej ufności dla rozwoju człowieka i dla zaburzeń. W okresie tym szczególnemu zachwianiu ulega wewnętrzna równowaga funkcjonowania jednostki

• Pojawia się wiele sprzeczności oraz trudności, takich jak problemy związane z dojrzewaniem seksualnym, problem wyboru i identyfikacji ze społecznym modelem płci (męski, żeński), zachowanie obrazu „ja”, odnowienie konfliktów wszystkich poprzednich faz

• Tworzenie indywidualnej tożsamości nie jest możliwe bez wypróbowania siebie w pełnieniu ról ani bez aktywnego konstruowania „ja” w toku własnego doświadczenia

• Patologią tego okresu jest tzw. dyfuzja tożsamości i rozproszenie ról. Zaburzenia poczucia tożsamości mogą mieć różną postać, np. pozorne rozwiązanie kryzysu tożsamości przez przyjęcie tożsamości negatywnej, przeciwstawnej do norm obowiązujących w danej kulturze

• Formą zaburzenia tożsamości może być zaburzona zdolność do produktywnej pracy i wyboru zawodu. Może dojść do zaburzenia poczucia czasu oraz zdolności do podjęcia decyzji, do poszukiwania środków umożliwiających wyjście poza czas realny, p. poprzez narkomanie

6. Intymność vs izolacja

• Intymność polega u Eriksona na zdolności do bliskich kontaktów nie tylko z inną osobą odrębnej płci ale także z ludźmi, którzy nie uczestniczą w wymianie satysfakcji erotycznej

• Intymność to zdolność do pełnego, otwartego i bliskiego zarazem kontaktu z drugą osobą, przy pełnym zachowaniu tożsamości własnej i tożsamości drugiej osoby

• Związki intymne są możliwe tylko wówczas, gdy człowiek ma ukształtowane poczucie własnej tożsamości. Jest to cecha bardzo ważna w małżeństwie i związkach przyjaźni

• Zaburzenia zdolności do nawiązywania intymności przybierają postać utrzymywania ludzi na dystans. Nawet w bliskich kontaktach cielesnych jest to forma nieobecności i nieangażowania własnego „ja”

• Przyczyny tkwią najczęściej w lęku przed utratą lub znacznym osłabieniem poczucia własnej tożsamości. Może to prowadzić do życia w samotności i izolacji, do braku zdolności do zaufania innym ludziom

7. Płodność (generatywność) vs stagnacja

• Ten okres rozwoju wymaga rozwiązania problemu dążności do przedłużenia gatunku, czyli tworzenia kolejnych generacji poprzez powołanie do życia potomstwa i podjęcie się odpowiedzialności za ich rozwój, ufność, autonomię, itd.

• Płodność może wyrażać się także w zdolności do działania na rzecz innych ludzi i całych pokoleń, co wiąże się z potrzebami transgresji, opieki i odpowiedzialności wobec innych, w szczególności wobec młodego pokolenia

8. Integralność vs rozpacz

• W tej fazie człowiek powinien zdobyć zdolność uzasadnienia sensu swojego życia, godności i wartości swojego wyboru, przy pełnej akceptacji innych możliwych i niewykorzystanych wyborów a także zdolność pogodzenia się z niepowtarzalnością i nieuchronnością własnego istnienia

• Gdy człowiek nie jest w stanie zaakceptować swojego życia, jego skończoności a więc i śmierci, pojawia się rozpacz i lęk przed śmiercią

TEORIA RELACJI Z OBIEKTEM

• Teoria relacji z obiektem to najbardziej dynamicznie rozwijający się nurt współczesnej psychoanalizy i praktyki klinicznej, który czerpie z wielu źródeł: teorii popędów S. Freuda, psychologii ego A. Freud i H. Hartmanna, teorii przywiązania Bowloy'ego, a nawet neuropsychologii

• Teoria relacji z obiektem to trzy szkoły współczesnej psychoanalizy zwane brytyjską, amerykańską i francuską

• Szkołę brytyjską tworzą psychoanalitycy skupieni wokół M. Klein i tzw. grupa niezależnych, czyli W. D. R. Fairbairn, H. Guntrip i M. Balist

• Szkołę amerykańską tworzą przede wszystkim E. Jacobson, M. Mahler i O. Kernberg; francuską - J. Lacan i jego zwolennicy

• Szkoły te różnią się pod wieloma względami, niemniej przyjmują wspólne założenia, które najlepiej można scharakteryzować przez odniesienie do przesłanek klasycznej psychoanalizy

• Pojęcie obiektu było używane przez Freuda na wiele sposobów i w bardzo różnych kontekstach, choć najczęściej dla oznaczenia: rzeczywistej osoby lub rzeczy, wyobrażenia jakieś osoby lub rzeczy oraz konstruktu teoretycznego wskazującego na pewną trwałą organizację struktury psychicznej

• Teorie relacji z obiektem koncentrują się na opisie istoty i warunków kształtowania się aparatu psychicznego i osobowości, wyjaśnieniu źródeł powstawania zaburzeń w okresie preedypalnym oraz wypracowaniu efektywnego modelu leczenia tych zaburzeń

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA WIĘKSZOŚCI TEORII RELACJI Z OBIEKTEM

1. Ego to pierwotna, istniejąca od urodzenia, struktura dynamiczna, która jest źródłem energii psychicznej skierowanej na tworzenie relacji z obiektem; rozwój ego jest wyznaczony głównie rzeczywistą a nie wyfantazjowaną relacją z matką

2. Celem libido jest utworzenie relacji z obiektem; dziecko doświadcza przyjemności w wyniku nawiązania odpowiednich do wymagań wieku relacji z matką lub frustracji i agresji w przypadku braku takiej relacji

3. Rzeczywiste relacje z matką są w dzieciństwie internalizowane i stają się podwaliną intrapsychicznych pozytywnych i negatywnych reprezentacji diad self - obiekt, które w przebiegu rozwoju ulegają przekształceniom stając się podstawą tworzącej się struktury osobowości

4. Na wcześniejszych etapach prawidłowego rozwoju aparatu psychicznego dominują mechanizmy obronne typu: rozszczepienie, projekcja i identyfikacja projekcyjna, które w późniejszym stadium zastąpione są wyparciem

5. Zaburzenia osobowości są wynikiem niepowodzenia w procesie rozwoju reprezentacji self w relacji z obiektem i struktur intrapsychicznych oraz dominacji pierwotnych obron, np. rozszczepienia projekcji, identyfikacji projekcyjnej nad obronami bardziej dojrzałymi, np. wyparciem, stłumieniem, czy racjonalizacją

• Brytyjska szkoła teorii relacji z obiektem koncentruje swoje zainteresowania kliniczne wokół wyjaśnienia genezy zaburzeń depresyjnych i schizoidalnych oraz wypracowania odpowiednich strategii ich leczenia

• Szkoła amerykańska poświęca uwagę opisaniu źródeł zaburzeń osobowości, szczególnie zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy

• Przedstawiciele teorii relacji z obiektem, uznając szczególną rolę niezgodnych z dążeniami libidalnymi dziecka reakcji matki, sformułowali ważne, z perspektywy psychologii klinicznej założenia dotyczące patologii charakteru czy deficytów ego

• Skupiając uwagę na przebiegu okresu separacji - indywiduacji, stworzyli zarówno nowe koncepcje zaburzeń osobowości, np. schizoidalnej z pogranicza, czy zaburzeń seksualnych

• Stworzyli nowe modele leczenia, które zgodnie z podstawowym kanonem psychoanalizy oparte są na analizie przeniesienia w relacji terapeutycznej

PSYCHOLOGIA SELF

• Psychologia self traktowana jest jako koncepcja zaburzeń narcystycznych

• Dla określenia głównego nurtu wewnętrznej (psychicznej) i zewnętrznej aktywności człowieka w klasycznej psychoanalizie i psychologii self Kohut użył metaforycznych określeń: człowiek winny i człowiek tragiczny

• Człowiek winny zgodnie z zasadą przyjemności teorii popędów, kieruje się pomimo wielu wewnętrznych zakazów, ku zaspokojeniu pragnień seksualnych czy agresywnych dla osiągnięcia przyjemności

• Człowiek tragiczny to taki, który zgodnie z psychologią self, dąży do zaspokojenia swoich ambicji i realizacji ideałów, pomimo częstych porażek spowodowanych różnymi niedostatkami czy defektami self

• Metaforyczne określenia Kohuta wpłynęły na sposób postrzegania osób z narcystycznymi zaburzeniami osobowości. Zaczęto zauważać w nich, ludzi nie tylko wywyższających się i zadufanych, lecz z powodu niskiego poczucia własnej wartości również cierpiących i nieszczęśliwych

• Psychologia self zawiera dążenia do stworzenia nowej rozwojowo - strukturalnej i dynamicznej psychoanalizy, jako teorii i praktyki klinicznej, ukierunkowanej na leczenie defektów self, szczególnie w zaburzeniach o charakterze narcystycznym

• Kohut zaprezentował koncepcję dwóch - równolegle przebiegających - linii rozwojowych, z których jedna prowadzi od archaicznego narcyzmu do dojrzałej miłości i szacunku dla siebie, druga natomiast od traktowania obiektu jako części siebie (self - obiekt) do dojrzałej miłości innych osób (z uznaniem ich granic fizycznych i psychicznych)

• Taka koncepcja kwestionuje przyjęte zarówno w klasycznej psychoanalizie, jak i w teorii relacji z obiektem założenia o jednej linii rozwoju i patologii narcyzmu

PSYCHOANALITYCZNE TEORIE FUNKCJONOWANIA RODZINY

• Według różnych modeli psychoanalitycznych zdrowie psychiczne jednostki i patologia, rozwijają się przede wszystkim we wczesnych okresach życia człowieka, czyli wtedy, kiedy podlega on przede wszystkim oddziaływaniom rodziny

• Warunki rozwoju i ryzyko patologii związane z funkcjonowaniem rodziny można wyprowadzić ze wszystkich zaprezentowanych wcześniej koncepcji

• Szczególną rolę odgrywają związki z rodzicami, poczucie bezpieczeństwa, kształtowanie autonomii i inicjatywy dziecka, miłość między rodzicami i wszystkimi członkami rodziny, niski poziom konfliktowości oraz przewaga mechanizmów przywiązania nad dominacją i zależnością

• Warunkiem zdrowia w rodzinie jest indywidualne zdrowie poszczególnych jej członków, zwłaszcza rodziców, którzy odgrywają kluczową rolę w wypełnieniu przez rodzinę jej funkcji psychohigienicznych

KONCEPCJA KOLUZJI MAŁŻEŃSKICH JURGENA WILLIEGO

• Koluzja - to równocześnie występujący u męża i żony, neurotyczny sposób rozwiązywania konfliktu małżeńskiego, polegający na nieświadomej grze, która wymusza u współpartnerów wejście w biegunowo przeciwne role

• Gra ta jest dynamizowana przez nierozwiązane wczesnodziecięce konflikty partnerów i ma na celu zastępcze rozwiązanie tych neurotycznych indywidualnych zaburzeń

• Willi podobnie jak Erikson, wprowadza do swoich propozycji psychoanalitycznych pojęcie małżeństwa jako cyklicznego procesu, w którym każda kolejna faza rozwojowa zaczyna się typowym kryzysem a powinna się kończyć jego przezwyciężeniem

• Willi wyróżnia 4 następujące fazy rozwoju małżeństwa:

1. Faza stabilizacji - partnerzy przeżywają kryzys związany z podjęciem decyzji o małżeństwie. Dezorganizuje to dotychczasowe układy: powoduje zerwanie więzi z rodziną pochodzenia, ograniczenie potencjalnych partnerów seksualnych, konieczność wejścia w nowy i stały kontakt z drugą osobą, podjęcie odpowiedzialności za innych ludzi - współpartnera, dzieci, itp.

2. Faza rozbudowy - partnerzy ustalają cele małżeńskie i sposoby ich realizacji, wzmacniają jedne a wygaszają inne zachowania. Dochodzi do zmian osobowości w toku przystosowania, które może przybrać charakter koluzji. Decyzja o urodzeniu dzieci istotnie zmienia funkcjonowanie diady małżeńskiej i stanowi kryzys, którego rozwiązanie da impuls do twórczego rozwoju

3. Faza przypadająca na wiek średni, charakteryzująca się ustaloną strukturą wewnętrzną i zewnętrzną małżeństwa. W tym okresie spójność małżeństwa i rodziny stopniowo słabnie; stają się one otwarte na wpływy zewnętrzne, co może doprowadzać do kryzysu identyfikacji z małżeństwem. Przetrwanie i rozwiązanie tego kryzysu bez rozwodu umożliwią współmałżonkom wejście w okres nowego wzajemnego poznania się, atrakcyjności a także głębokiego przywiązania, z zachowaniem granic indywidualnej autonomii

4. Okres starości, kiedy to partnerzy wiążą się silniej z sobą, aby bronić się przed negatywnymi konsekwencjami biologicznymi i społecznymi podeszłego wieku. Przeżywają wówczas jednak kryzysy związane z ciężką chorobą lub śmiercią współmałżonka

• Kryzysy w rozwoju małżeństwa i związane z nimi konflikty nie stanowią same przez się zaburzeń funkcjonowania małżeństwa. Istotna patologia pojawia się zdaniem Williego w momencie wystąpienia koluzji

• Typ koluzji Willi wiąże z klasycznymi psychoanalitycznymi prawidłowościami rozwoju psychoseksualnego jednostki. W 4 wzorcach koluzji: narcystycznej, oralnej, analnej, genitalnej, dochodzą do głosu potrzeby i konflikty nie zaspokojone we wczesnych okresach rozwoju

KONCEPCJA PATOLOGII ZJAWISK RODZINNYCH RICHTERA

• Według Richtera zaburzenia w funkcjonowaniu rodziny, podobnie jak i jednostki, wynikają z wypartych impulsów (przez jednego lub kilku członków rodziny), ze zjawisk fiksacji i regresji

• Mechanizmy obronne nie dotyczą jednak tylko indywidualnej obrony ego poszczególnych członków rodziny ale są nazwane psychospołecznymi mechanizmami obrony, gdyż tworzą się przede wszystkim w toku kontaktów interpersonalnych w rodzinie

• Mechanizmy obronne w rodzinie służą także zastępczemu rozwiązywaniu konfliktów inter - i intrapersonalnych.

• Na postacie rodziców, przenosi się w wieku dorosłym, nierozwiązane problemy okresów wcześniejszych. Rodziny, w której jeden z członków wchodząc w interakcję z innymi, powoduje powstanie tego typu rodzinnych mechanizmów obronnych u innego członka, Richter określa jako rodzinę z objawami nerwicowymi.

• Z powodu neurotycznych napięć wewnętrznych, jeden z członków, dziecko albo inna osoba, z jakiegoś powodu słabszy, staje się nosicielem patologii całej rodziny i zostaje nazwany pacjentem.

• W takiej rodzinie nerwicowej, osoba uznana przez nią za nosiciela zaburzeń, zostaje poddana specyficznemu „leczeniu” ze strony rodziców, poprzez dodatkową nadbudowę mechanizmów obronnych.

• Richter opisał kilka typów rodzin neurotycznych.

• Gdy dominują objawy lękowe cała rodzina - częściej bardzo wewnętrznie spójna - funkcjonuje na zasadzie „sanatorium”.

• Wszyscy członkowie przeżywają silne poczucie zagrożenia, pokrywają swój lęk szczególnymi zabiegami psychohigienicznymi - pozornym cierpieniem, komfortem, dążąc za wszelką cenę do uniknięcia otwartego konfliktu.

• Gdy u jednego z członków rodziny dominują uczucia wrogości oraz silne poczucie braku zaufania, rodzina ta zamyka się, odgranicza się od wpływów zewnętrznych, stosuje mechanizmy izolacji, deprecjonuje zjawiska świata poza-rodzinnego, a gloryfikuje życie wewnątrz rodziny.

• Bywa też tak, że nierozwiązany konflikt jednego z członków rodziny zaczyna promieniować na pozostałych jej członków, przy czym cała rodzina gra i stwarza pozory, często zabarwione teatralnie. Celem tej gry jest wykazanie, że jest rodziną godną podziwu, idealnie funkcjonującą. Zmniejsza się wówczas napięcie i wewnętrzny konflikt u jednego z członków rodziny, zostają one bowiem przyjęte przez wszystkich jej członków.

• W wielu koncepcjach na temat terapii rodzinnej, podkreśla się, że patologia rodziny jest odwzorowaniem patologii indywidualnej i polega głównie na nieświadomych konfliktach, inter- i intrapsychicznych oraz na zaburzonych procesach rozwoju jednostki w kontakcie z grupą rodzinną.

KIERUNKI BEHAWIORALNE I POZNAWCZE W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ.

• Orientacja behawioralna obejmuje wiele kierunków i wąskich teorii, jest więc mało spójna. Mimo pewnych różnic między kierunkiem behawioralnym a poznawczym podstawowe założenia dotyczące natury człowieka są podobne.

• Wszystkie koncepcje łączy założenie co do natury człowieka jako jednostki uczącej się nawyków, zachowania i kompetencji.

• Wszystkie koncepcje zajmują się prawami warunkowania, uczenia się oraz kształtowania wiedzy, schematów poznawczych, przekonań o świecie i własnej osobie.

• Człowiek jest istotą reagującą na bodźce otoczenia, ale i samoregulującą się, racjonalną; może w skutek uczenia się zdobyć poczucie sprawstwa, kompetencji i własnej skuteczności.

• Motorem zachowania i rozwoju jest środowisko i otoczenie społeczne. W tym podejściu prawidłowości ogólne zostały dobrze udokumentowane badania empirycznymi; wiedza jest więc obiektywna, a podejście antysubiektywistyczne.

• Problemy osobowości schodzą na plan dalszy, gdyż jest to bardziej psychologia zachowań, procesów i struktur poznawczych niż psychologia człowieka.

• Zadatki wrodzone nie odgrywają tak istotnej roli jak w podejściu dynamicznym; człowiek kształtuje się pod wpływem oddziaływań zewnętrznych.

• Orientację tę cechuje optymizm, który wynika z tego, że gdy pozna się prawa uczenia się związane ze zjawiskami patologicznymi i zagrażającymi, można opracować techniki przeciwdziałania im.

• Terapia polega na modyfikacji zachowań, np. za pomocą techniki warunkowania klasycznego, sprawczego, modelowania i różnych złożonych form społecznego uczenia się i kształtowania kompetencji.

• Zaburzenia somatyczne i emocjonalne mogą powstawać drogą klasycznego warunkowania. Zasady warunkowania klasycznego zostały odkryte i napisana przez Pawłowa / 1952 / i dotychczas nie zostały zakwestionowane, wręcz przeciwnie były nawet rozwijane.

• W tym podejściu za zdrowego uznawany jest człowiek, który posiada przystosowawcze nawyki i umiejętności. Jest wolny od nawyków nie przystosowawczych, posiada racjonalne przekonania i zdolny jest do samoregulacji.

• Zaburzenia zachowania, reakcji emocjonalnych i nastawień, powstają zgodnie z prawami warunkowania i uczenia się.

• Są to główne dwa typy patologii.

1. Brak pożądanych przystosowawczych nawyków, czynności, przekonań i kompetencji.

2. Wadliwe reakcje, nawyki i systemy zachowań / natrętne reakcje, fobie itp. / irracjonalne przekonania.

• Diagnoza zwana analizą behawioralną polega na poznawaniu prawidłowości leżących u podstaw wyuczonych, patologicznych reakcji somatycznych, psychicznych i społecznych.

• Od początku swego powstania orientacja behawioralna miała też wyraźny aspekt terapeutyczny.

PODEJŚCIE BEHAWIORALNE

• Zaburzenia somatyczne i emocjonalne mogą powstać drogą klasycznego warunkowania.

• Zgodnie z mechanizmami warunkowania klasycznego mogą więc powstawać zaburzone reakcje emocjonalne / najczęściej fobie / i reakcje wegetatywne związane z reakcjami emocjonalnymi, np. nudności, wymioty czy ból.

• Warunkowanie klasyczne wykorzystuje się do celów terapeutycznych.

• Prekursor terapii behawioralnej - Wolpe / 1958 / - stwierdził, że znając mechanizm w wyniku, którego powstał patologiczny odruch klasyczny / strach przed wodą / można za pomocą wzajemnego hamowania i techniką stopniowej desensytyzacji, usunąć patologiczny nawyk.

• Wiele reakcji ucieczkowych i obronnych, typu unikanie, można tłumaczyć za pomocą warunkowania instrumentalnego.

• Zachowania neurotyczne związane z różnymi postaciami lęku / fobie, lęk społeczny, ostry lęk uogólniony / mogą być skomplikowane nakładaniem się instrumentalnych reakcji obronnych, pod postacią kompulsji, mających na celu unikanie lęku.

• Wzmocnienia awersyjne a także pozbawione nagrody wykorzystuje się, np. w napadowym obżarstwie, dawniej w alkoholizmie i w leczeniu moczenia nocnego, celem zahamowania lub usunięcia patologicznego zachowania.

NEOBEHAWIORALNE KONCEPCJE MODELOWANIA I SPOŁECZNEGO UCZENIA SIĘ

• Obserwowanie zachowania innych osób, powoduje przyjęcie tych zachowań drogą modelowania, które jest podobne do naśladowania. W przyjmowania wzoru zachowań od modela nie jest potrzebne specjalne wzmacnianie.

• Zachowania przyjęte drogą modelowania mogą mieć charakter przystosowawczy i społecznie oczekiwany, ale mogą to być także zachowania patologiczne i społecznie szkodliwe, jak zachowania agresywne, przestępcze i uzależniające.

• Prawa uczenia się drogą modelowania opisał Albert Bandura / 1977, 1986 / - twórca teorii społecznego uczenia się.

• Ustalił on w oparciu o badania eksperymentalne nad modelowaniem, kilka rodzajów efektów uczenia się społecznego poprzez modelowanie.

• Modelowanie jest mechanizmem, który leży u podłoża tworzenia się patologii i równocześnie jest powszechnie wykorzystywane w terapii behawioralnej zwanej modyfikacją zachowań.

• Uczenia się zdrowych i zaburzonych zachowań od innych ludzi wymaga zaistnienia kilku podstawowych elementów.

• Zaobserwowania wzorca podobnego, atrakcyjnego, a więc zgodnego z potrzebami.

• Przechowywania wzorca.

• Zdolności motorycznej do powtórzenia wzorca motorycznego.

• Chęci powtórzenia zachowań modela.

PODEJŚCIE POZNAWCZE

• Bandura - skoncentrował się na badaniu uczenia się w sytuacji gdy powstaje przekonania, że efekt zachowania jest wynikiem własnej aktywności, czyli własnej skuteczności / self-efficacy /

• Pojęcie własnej skuteczności przesuwa koncepcję tego autora wyraźnie w kierunku nowoczesnych teorii społeczno-poznawczych.

• Przekonanie o własnej skuteczności jest zmienną osobowościową i bardzo podobną do przekonania o kompetencji. Jest to wynik uczenia się społecznego i doświadczenia, że dzięki własnemu działaniu powstają oczekiwane skutki.

• Przekonanie o własnej skuteczności różnicuje ludzi pod względem funkcjonowania poznawczego, motywacyjnego i emocjonalnego.

• Osoby o słabym przekonaniu co do własnej skuteczności reprezentują wzór funkcjonowania, który prowadzi do patologii lub jest wyrazem patologii.

• Są to ludzie:

• o słabej motywacji, bez dalekich celów, niepewni

• słabo rozumiejący swoją sytuację życiową

• z trudem radzący sobie z wymaganiami otoczenia, nieodporni na stres

• cechujący się pesymistycznym nastawieniem do świata i własnej osoby.

• Silne poczucie własnej skuteczności sprzyja zdrowiu i zaradności, a słabe może powodować patologie.

1

---