Wykład X:

Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne

SCHIZOFRENIA

Powstanie pojęcia:

1899 - E. Kraepelin „dementia praecox” otępienie wczesne

1911 - E. Bleuler „schizofrenia” rozszczepienie umysłu

Epidemiologia:

• Wskaźniki chorobowości (rozpowszechnienie)
  1,4-4,6 na 1000 mieszkańców
  w Polsce (2000) - 2,7 (poradnie); 0,81 (szpitale psychiatryczne)

• Wskaźniki zapadalności
  0,09-0,7 na 1000 mieszkańców
  w Polsce (2000) - 0,3 (poradnie); 0,14 (szpitale psychiatryczne)

• Wskaźniki ryzyka zachorowania

• 15-45 r.ż. (15% zachorowań powyżej 45 r.ż.)

• dla obu płci takie same, lecz M 15-24 r.ż, a K - 25-34 r.ż.

• narodziny w miesiącach zimowych

• powikłania okołoporodowe (niedotlenienie); występowania drobnych anomalii rozwojowych, niektórych rzadkich zaburzeń genetycznych i idiopatycznych

• grupy i regiony uboższe (hipoteza dryfu!)

• Wskaźniki śmiertelności - wyższe niż w populacji ogólnej (ryzyko samobójstwa wyższe - 10%)

Fazy i przebieg:

1. Przedchorobowa

2. Prodromalna (okres zwiastunów)

3. Ostra

4. Remisja (60% nawrotów w pierwszym roku po ostrej manifestacji)

Etiologia i patogeneza:

• Przesłanki genetyczne

Krewni I stopnia	Ryzyko %
Bliźnięta monozygotyczne Potomstwo obojga chorych rodziców Bliźnięta dizygotyczne Rodzeństwo, gdy jedno z rodziców jest chore Dzieci Rodzeństwo	48 46 17 17 13 9

60-80% krewnych chorych na schizofrenię NIE CHORUJE

• Przesłanki infekcyjno-immunologiczne

• Przesłanki neuromorfologiczne

• Nieprawidłowości neuroanatomiczne (układ limbiczny oraz kora skroniowa i czołowa)

• Pochodzenie rozwojowe (wczesny okres rozwoju mózgu)

• Zmiany subtelne i w obszarze normy

• Przesłanki neurofunkcjonalne

• Dysfunkcje układów neuroprzekaźnikowych (dopamina)

• Wskaźniki złożonych zaburzeń przetwarzania informacji

• Przesłanki środowiskowe

• Negatywne wydarzenia życiowe - raczej wydarzenia wyzwalające

• Nieprawidłowe czynniki mikro- (rodzina) i makrospołeczne - raczej wpływ na przebieg i skutki

Objawy :

PODSTAWOWE (Cztery A): E.Bleuler

• Zaburzenia Asocjacji (formalne zaburzenia myślenia)

• Zaburzenia Afektu (zubożenie, spłycenie i niedostosowanie)

• Ambiwalencja

• Autyzm

PIERWSZORZĘDOWE: K.Schneider

• Ugłośnienie myśli (omamy rzekome)

• Głosy w postaci za i przeciw (omamy słuchowe dyskutujące)

• Głosy komentujące zachowanie chorego uwagami (omamy słuchowe komentujące)

• Oddziaływania cielesne (urojenia)

• Odciąganie i inne oddziaływania na myśli (urojenia)

• Odsłonięcie, czyli rozgłaśnianie myśli (urojenia)

• Spostrzeżenie urojeniowe

• Inne oddziaływania na uczucia, dążenia i wolę (urojenia)

ZESPOŁY OBJAWÓW: E.Bleuler

ZESPÓŁ POZYTYWNY	ZESPÓŁ NEGATYWNY
Halucynacje Urojenia Błędne skojarzenia Dziwaczne zachowanie Niewielkie upośledzenie poznawcze Gwałtowny początek Zmienny przebieg	Spłycenie afektu Ubóstwo języka Aspołeczność Apatia Znaczące upośledzenie poznawcze Stopniowy, podstępny rozwój Charakter przewlekły

Kryteria diagnostyczne wg ICD-10: (F20)

G1. Występowanie przez większość czasu co najmniej jednomiesięcznego okresu warunku 1 i/lub 2:

1. Co najmniej jedno z następujących:

1. Echo myśli, nasyłanie czy odciąganie myśli lub rozgłaśniania myśli

2. Urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia, spostrzeżenia urojeniowe

3. Głosy komentujące czy dyskutujące, bądź wychodzące z wnętrza ciała

4. Inne utrwalone urojenia o treści absurdalnej

2. Co najmniej dwa z następujących:

1. Utrwalone omamy wszelkiej modalności, trwające co najmniej miesiąc, lub gdy towarzyszą im urojenia bez wyraźnej treści afektywnej, czy utrwalone myśli nadwartościowe

2. Neologizmy, przerwy lub wstawki w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia czy oderwanych wypowiedzi

3. Zachowanie katatoniczne, jak pobudzenie, zastyganie czy gibkość woskowata, negatywizm, mutyzm i stupor

4. Objawy negatywne: apatia, zubożenie wypowiedzi i spłycone albo niedostosowane reakcje emocjonalne (nie są przejawem depresji czy leczenia neuroleptycznego)

G2. Przesłanki wykluczające

Postacie schizofrenii wg ICD-10:

POSTAĆ	A. SPEŁNIONE OGÓLNE KRYTERIA PLUS:
PARANOIDALNA F20.0 (65% rozpoznań w Polsce)	B. Nasilone urojenia i omamy C. Spłycenie i niedostosowanie afektu, objawy katatoniczne lub rozkojarzenie nie dominują w OK Dominacja omamów i urojeń
HEBEFRENICZNA F20.1 (0,5% rozpoznań w Polsce)	B. Występowanie którejkolwiek z oznak: 1. Wyraźne i utrzymujące się spłycenie afektu 2. Wyraźne i utrzymujące się niedostosowanie afektu C. Występowanie któregokolwiek z symptomów: 1. Zachowanie bezcelowe i niepowiązane 2. Wyraźne zaburzenia myślenia, przejawiające się niepowiązanymi, chaotycznymi wypowiedziami, rozkojarzeniem D. Omamy i urojenia nie dominują w OK Dominacja zaburzeń afektu i dezorganizacja
POSTAĆ	A. SPEŁNIONE OGÓLNE KRYTERIA PLUS:
KATATONICZNA F20.2 (1,9% rozpoznań w Polsce)	B. Przez co najmniej dwa tygodnie wyraźna obecność jednego lub więcej z następujących zachowań: Osłupienie lub mutyzm Pobudzenie Zastyganie w pozach Negatywizm Sztywność (przyjmowanie pozycji) Gibkość woskowata Automatyzm nakazowy Dominacja typowych objawów katatonicznych
DEPRESJA POSCHIZOFRE-NICZNA F20.4 (0,8% rozpoznań w Polsce)	A. W ciągu 12 mies., obecnie nie w pełni stwierdzane B. Jeden z warunków kryterium ogólnego spełniony C. Objawy depresyjne (przynajmniej łagodny epizod) Kryteria epizodu depresyjnego, ale nie zaburzenia schizoafektywnego
REZYDUALNA F20.5 (18% rozpoznań w Polsce)	A. Ogólne kryteria spełnione w przeszłości, obecnie nie występujące B. Obecność co najmniej 4 z następujących objawów „negatywnych” przez cały okres 12 miesięcy: Spowolnienie psychoruchowe lub niedostateczna aktywność Wyraźna bladość afektywna Bierność i brak inicjatywy Ubóstwo ilości lub treści wypowiedzi Słaba komunikacja pozawerbalna Słabe funkcjonowanie społeczne lub troska o siebie Obecność jedynie objawów negatywnych
PROSTA F20.6 (1% rozpoznań w Polsce)	A. W ciągu co najmniej roku powolny, lecz postępujący rozwój wszystkich trzech następujących zachowań: Znacząca i konsekwentna zmiana w ogólnej jakości zachowania Stopniowe ujawnianie się i pogłębianie takich objawów „negatywnych”, jak znaczna apatia, ubóstwo wypowiedzi, niedostateczna aktywność, bladość afektywna, bierność i brak inicjatywy oraz słaba komunikacja pozawerbalna Znaczny spadek funkcjonowania społecznego, szkolnego, lub zawodowego B. Nieobecność objawów należących do kryterium ogólnego schizofrenii G1, bądź omamów i urojeń C. Brak przesłanek do rozpoznania otępienia lub innego zaburzenia organicznego Obecność jedynie objawów negatywnych, przy czym nigdy nie pojawiły się objawy pozytywne

Zaburzenia należące do spectrum schizofrenii:

• Zaburzenie schizotypowe

występowanie w okresie dwóch ostatnich lat 3-4 objawów:

• niedostosowany i ograniczony afekt

• dziwne, ekscentryczne zachowania

• słaby kontakt z innymi i wycofywanie się z kontaktów

• podejrzliwość i nastawienia paranoidalne

• powtarzające się ruminacje o treści dysmorfofobicznej, seksualnej lub agresywnej

• niezwykłe doświadczenia percepcyjne

• puste, przewlekłe stereotypowe myślenie -> dziwaczne wypowiedzi

• Przemijające epizody quasi-psychotyczne z nasilonymi iluzjami, omamami słuchowymi lub innymi zaburzeniami podobnymi do urojeń

• Psychozy schizoafektywne

zaburzenia, w których występują jednocześnie (co najwyżej w ciągu kilku dni po sobie) z podobnym nasileniem objawy afektywne i schizofreniczne w trakcie tego samego epizodu choroby:

• typ maniakalny

• typ depresyjny

• Zespoły urojeniowe

dominowanie w obrazie klinicznym urojeń prześladowczych, hipochondrycznych lub wielkościowych, którym mogą towarzyszyć pieniactwo, zazdrość czy przeświadczenie, że własne ciało jest zniekształcone

• przemijające omamy słuchowe (starszy wiek)

• brak objawów negatywnych

• zaburzenia urojeniowe o charakterze ostrym lub uporczywym

• Psychozy schizofrenoidalne

• występowanie zespołów schizofrenicznych (katatonicznych, paranoidalnych i hebefrenicznych) na podłożu nieswoistym, np. w przebiegu chorób ogólnych, organicznych uszkodzeń OUN (np. alkoholizm)

Wskaźniki pomyślnego rokowania:

• Stabilne i nie wyróżniające się cechy przedchorobowej osobowości

• Dobre przystosowanie przedchorobowe
  (kwalifikacje zawodowe, żywe kontakty z ludźmi, związki heteroseksualne, małżeństwo, rozwinięte zainteresowania, dobra sprawność intelektualna)

• Późniejszy wiek zachorowania

• Ostry początek choroby

• Obecność reaktywnych czynników wyzwalających

• Falujący przebieg

• Obecność objawów afektywnych

• Brak zaburzeń myślenia i objawów deficytowych

• Szybkie ustępowanie zaostrzeń

• Krótkie hospitalizacje

• Brak dysfunkcji neuropoznawczych

(!! !ROLA WARUNKÓW ŻYCIA I WSKAŹNIKA EE)

1. Postać ciągła

2. Postać epizodyczna z postępującym deficytem

3. Postać epizodyczna remitująca

czas

objawy

czas

objawy

czas

objawy

Wybrane typy wczesnego przebiegu schizofrenii

---