Hipotermia

[edytuj]

Z Wikipedii

Skocz do: nawigacji, szukaj

	Hypotermia
()
ICD-10:	T68
T68.0 {{{X.0}}}
T68.1 {{{X.1}}}
T68.2 {{{X.2}}}
T68.3 {{{X.3}}}
T68.4 {{{X.4}}}
T68.5 {{{X.5}}}
T68.6 {{{X.6}}}
T68.7 {{{X.7}}}
T68.8 {{{X.8}}}
T68.9 {{{X.9}}}

Hipotermia jest dolegliwością, w wyniku której temperatura ciała spada poniżej 35°C. Jest ona najczęściej skutkiem działania zimnego powietrza lub wody na organizm ludzki. Gdy temperatura ciała spada poniżej 25°C, istnieje ryzyko zgonu.

Hipotermia to stan organizmu, w którym temperatura ciała jest niższa od bezwzględnego minimum normy fizjologicznej (36°C), spowodowany zbyt szybkim ochładzaniem organizmu w stosunku do jego zdolności wytwarzania ciepła. Przyczyną hipotermii może być długotrwałe oddziaływanie niskiej temperatury otoczenia (powietrza, wody) na organizm lub też zahamowanie procesów przemiany materii. W stanie hipotermii wszystkie procesy życiowe ulegają zwolnieniu (np. zmniejsza się zużycie tlenu w procesach biochemicznych, a tym samym maleje zapotrzebowanie na tlen) i następuje obniżenie efektywności działania, co znacznie zwiększa ryzyko wypadku. W ekstremalnym przypadku hipotermii może nastąpić śmierć w następstwie zbyt niskiej temperatury mózgu i serca.

Spis treści [ukryj] 1 Objawy choroby 2 Przyczyny hipotermii 3 Przyjęte założenia udzielania pomocy przy hipotermii: 4 Reguły związane z udzielaniem pomocy 5 Ochrona przed hipotermią 6 Wykorzystanie hipotermii 7 Głęboka hipotermia 8 Linki zewnętrzne

Objawy choroby [edytuj]

Podstawowym, najwcześniejszym objawem wychłodzenia są dreszcze. Organizm reaguje w ten sposób, gdy nie jest w stanie utrzymać normalnej temperatury ciała i stara się wygenerować więcej ciepła przez ruch. Pierwsze skutki wychłodzenia to stopniowe osłabienie całego ciała. Gdy dreszcze ustają, to sytuacja jest już poważna. Najpierw traci się siły w częściach ciała bezpośrednio wystawionych na działanie niskich temperatur, np. w rękach. Następnie ogólne osłabienie przechodzi w zdrętwienie, któremu mogą towarzyszyć skurcze. Większość fizycznych symptomów zależy od indywidualnej odporności człowieka i może być niezależna od temperatury ciała ludzkiego. Ogólnie, gdy temperatura ciała obniża się to objawy się nasilają. Wyróżnia się cztery stopnie wychłodzenia.

Łagodne objawy (34 - 35 stopni Celsjusza)
(osoba wciąż jest w stanie sobie pomóc):

• uczucie marznięcia,

• zimne ręce i stopy,

• dreszcze,

• drżenie mięśni,

• osłabienie ramion i nóg

• zawroty głowy,

• dezorientacja i niepokój,

Umiarkowane objawy (30 - 34 stopni Celsjusza)
(osoba nie jest w stanie sobie pomóc):

• wzmocnione objawy łagodne, takie jak powyżej, a ponadto:

• ból z zimna,

• brak wrażliwości na bodźce,

• skurcze mięśni,

• apatyczne zachowanie i zaburzenia świadomości,

• utrata poczucia czasu i zachowania energii.

Ostre objawy (28-30 stopni Celsjusza)
(ofiara w średnim lub złym stanie):

• zmniejszenie drżenia lub jego ustanie,

• wzrastająca sztywność mięśni,

• postępująca utrata świadomości,

• poszkodowany przypomina pijanego; niezborność ruchowa, bełkot, może nie pozwolić sobie pomóc,

Krytyczne objawy (poniżej 28 stopni Celsjusza):

• utrata świadomości,

• stan ogólny przypominający śmierć,

• nikłe lub niewyczuwalne oddychanie,

• puls wolny i słaby lub niewyczuwalny,

• brak reakcji źrenic na światło, spowodowany niedotlenieniem mózgu,

• zimna skóra, przyjmująca sino-zielony kolor.

Spadek temperatury ciała poniżej 24 stopni Celsjusza najczęściej oznacza śmierć.

Poza tym hipotermia wpływa na zdolność właściwej oceny sytuacji. Łatwo przeoczyć moment, kiedy tracimy orientację i wtedy musimy liczyć na inne osoby, które mogą zauważyć nasze irracjonalne zachowania i spowolnione reakcje. Jeżeli oziębianie postępuje dalej, dezorientacja przechodzi w zobojętnienie, szczególnie niebezpieczne ponieważ ofiara przestaje interesować się własnym losem.

Przyczyny hipotermii [edytuj]

Stała temperatura ciała utrzymuje się dzięki termoregulacyjnym zdolnościom organizmu. W wodzie o niskiej temperaturze, ta samoregulacja zostaje zakłócona. Woda przewodzi ciepło znacznie lepiej i ochładza organizm 20 razy szybciej niż powietrze. Różne źródła podają, że organizm może zniwelować oziębienie szybsze o 25-500% od strat ciepła w powietrzu. W każdym razie jest to znacznie mniej niż wspomniane 20 razy.

W literaturze spotyka się bardzo różne oszacowania czasu przeżycia w zimnej wodzie. W wodzie o temperaturze poniżej 10°C można przeżyć tyle minut, ile wynosi temperatura wody: np. 4 minuty w wodzie o temp. 4°C. Niezwykle istotny jest również ogólny stan organizmu, zmęczenie (np. po przepłynięciu jakiegoś odcinka), głód, niedawno przebyta choroba. Ale nie tylko po wpadnięciu do wody jesteśmy zagrożeni hipotermią. Należy uważać również na powierzchni. Niska temperatura powietrza, szczególnie w połączeniu z siłą wiatru również przyczynia się do wychłodzenia organizmu. Wiatr wpływa na odczuwanie temperatury powietrza "obniżając" subiektywne odczucia, np. wiatr o sile 3 stopnie Beauforta daje ten sam efekt, co obniżenie temperatury o 5-10°C, natomiast wiatr o sile ponad 7 stopni Beauforta daje ten sam efekt, co temperatura niższa o nawet 20°C przy bezwietrznej pogodzie. Ponadto na powierzchni, na wietrze występuje efekt tzw. "windchill", polegający na przyspieszonym parowaniu powierzchni skóry, co ochładza organizm. W komfortowych warunkach stała temperatura utrzymywana jest w obrębie całego organizmu, w sytuacji krytycznej system termoregulacji ogranicza się do "ochrony" korpusu i głowy, ograniczając dopływ krwi do nadmiernie ochładzanych kończyn.

Przyjęte założenia udzielania pomocy przy hipotermii: [edytuj]

Podczas opieki nad wychłodzonym człowiekiem obowiązuje ogólna zasada: unikać wszelkich zbędnych ruchów poszkodowanego. Im wyższy stopień hipotermii, tym bardziej trzeba na to uważać. Przy obniżonej temperaturze ciała organizm pracuje (w pewnym sensie) na zwolnionych obrotach, aby utrzymać krążenie krwi w sercu, płucach i mózgu. Nawet nieznaczne ruchy, powodują przepływ ciepłej jeszcze krwi z tułowia w wyziębione kończyny. Zimna krew dociera do środka ciała. Ten tzw. "afterdrop" może doprowadzić do ostatecznego załamania się krwiobiegu.

Ważne jest, aby ratowanego przenieść w miejsce osłonięte od wiatru, do suchych, przewiewnych i ciepłych warunków i stopniowo zacząć ogrzewać. Traktować delikatnie, zdjąć przemoczone ubranie (pociąć jeżeli konieczne). Łagodnie ogrzewać plecy, szyję, głowę. Przykryć poszkodowanego śpiworem lub kocami, odizolować od zimna - również szyję i głowę.

Poza tym w zależności od stopnia wychłodzenia należy:

• łagodne objawy - Poszkodowany jest w pełni przytomny, należy go bez zbędnego poruszania rozebrać, ułożyć w śpiworze, zawinąć dodatkowo w płachtę ratunkową, podawać ciepłe, słodkie napoje (Nie wolno podawać jakiegokolwiek alkoholu!), ostrożnie wysuszyć (nie nacierając ręcznikiem ani nie masując, aby nie prowokować przepływu krwi z głębi ciała do naczyń podskórnych), ułożyć w pozycji bocznej ustalonej. Oczywiście, jeżeli tylko istnieje taka możliwość, należy szukać schronienia w ogrzanych pomieszczeniach i pozostać tam przez kilka godzin. Ponadto przyłożyć zewnętrzne, łagodne źródła ciepła do głowy, pleców, szyi i ud - nie wolno pozwolić temperaturze na opadanie, lecz trzeba unikać gwałtownego ogrzewania.

• umiarkowane objawy - U poszkodowanego pojawia się apatia i sztywność mięśni. Nie należy go rozbierać. Poza tym trzeba postępować tak, jak przy pierwszym stadium choroby, tylko ułożyć ofiarę z podkurczonymi kończynami, co może zapobiec spadkowi temperatury ciała o kolejne stopnie. Podczas transportu unikać ułożenia w pionie, bezpieczna jest tylko pozycja leżąca. Można podawać ciepły płyn, jedynie gdy poszkodowany jest przytomny i jest w stanie go wypić. Jeżeli to możliwe należy zaprowadzić ofiarę do lekarza.

• ostre i krytyczne objawy - Poszkodowany traci przytomność. Należy postępować tak, jak przy umiarkowanych objawach, ale nie wlewać do ust żadnych płynów i nie podawać jedzenia. Tylko pomoc medyczna i kliniczna może zapewnić przeżycie. Jeżeli ustanie krążenie krwi lub nastąpi zatrzymanie oddechu, należy niezwłocznie rozpocząć reanimację. Mocno wychłodzone komórki potrzebują dużo mniej tlenu i substancji odżywczych niż normalnie. Powracają do życia także bardzo powoli. Człowieka w skrajnej hipotermii często trudno odróżnić od martwego. Bardzo istotne jest, aby nie rozpoczynać reanimacji zbyt wcześnie, to znaczy, zanim nie stwierdzi się zatrzymania oddechu lub krążenia.

Reguły związane z udzielaniem pomocy [edytuj]

• zawsze przyjmuj, że nastąpiło wyziębienie organizmu, gdy ofiara znajduje się w zimnej wodzie więcej niż 10-15 minut,

• bądź przy ofierze, lecz nie drażnij jej - szorstkie postępowanie może spowodować zatrzymanie akcji serca,

• obserwuj, czy ofiara nie wymiotuje i bądź gotów jej pomóc, aby się nie zadławiła,

• nie poddawaj się, nawet jeżeli ofiara jest w stanie krytycznym i pomoc wydaje się niemożliwa,

• ignoruj prośby typu "Zostawcie mnie w spokoju, nic mi nie jest." - ofiara jest w poważnych kłopotach, kontynuuj obserwację ofiary,

• pierwsza pomoc w umiarkowanych i krytycznych przypadkach to przede wszystkim ogrzanie by ustabilizować temperaturę, następnie powinno nastąpić powolne, samoistne ogrzanie się ciała; gwałtowne ogrzewanie, takie jak gorąca kąpiel lub prysznic może być fatalne w skutkach (w najlepszym wypadku może spowodować komplikacje), temperatura ciała podczas ogrzewania zmienia się wolniej niż temperatura skóry,

• chroń ofiarę przez dłuższy okres aż do pełnego odzyskania sił lub przyjazdu pomocy medycznej,

• potrzeba wielu godzin by temperatura ciała wróciła do normy

Ochrona przed hipotermią [edytuj]

Tak więc, gdy jacht jest w zagrożeniu np,: utonięciem, należy włożyć kombinezon ratowniczy, skafander piankowy, lub kamizelkę ratunkową. Wezwać przez radio pomoc podając pozycję, ilość członków załogi, rannych i opis łodzi oraz użyć wizualnych znaków wzywania pomocy (rakiety, flagi, itp.). Starać się, o ile to możliwie, pozostać w kabinie, a łódkę opuścić dopiero, gdy jest to konieczne. Wtedy należy zabrać ze sobą pirotechnikę oraz nóż. Wsiadając na tratwę ratunkową trzeba uważać, by nie wpaść do wody.

W wodzie powinniśmy się trzymać blisko siebie i w pobliżu łodzi - pomaga to w odnajdowaniu członków załogi oraz w utrzymywaniu dobrego samopoczucia. Nie wolno zdejmować butów, ani ubrania - stanowią one pewną warstwę izolacyjną. Trzeba unikać zbędnych ruchów - powodują cyrkulację zimnej wody, przez co szybsze wychłodzenie. Należy przyjąć pozycję embrionalną - podkurczyć nogi, ręce trzymać blisko tułowia. Odpowiednie ubranie może zwiększyć tolerancję na zimno 2-3 krotnie. Dane o szansach przeżycia w zimnej wodzie jednoznacznie pokazują, że lepiej ubrać się za ciepło. Zawsze trzeba brać pod uwagę nie tylko wygodę, ale też możliwość kąpieli w wodzie i ubierać się pod tym kątem. Dlatego też trzeba założyć kamizelkę ratunkową, która poza tym że pomaga utrzymać się na wodzie zapobiega również utracie ciepła. Należy natomiast unikać używania odzieży bawełnianej, zwłaszcza w pobliżu ciała. Mokra bawełna bardzo szybko wychładza organizm. Warto zainwestować w bieliznę z polipropylenu i polar. Kurtka nie powinna przepuszczać wiatru. A neoprenowa czapka, zakrywająca uszy, zapewnia właściwą temperaturę głowie, która według wszelkich danych, oddaje najwięcej ciepła i jednocześnie najbardziej go potrzebuje. W ostateczności można też używać czepka pływackiego. Nieprzewiewne i w miarę możności nieprzemakalne rękawice zapobiegają stracie energii przez ręce. Nie mogą one jednak w żadnym razie ograniczać sprawności dłoni czy osłabiać chwytu. W podobny sposób wodoszczelne buty lub skarpety z lateksu lub neoprenu chronią stopy. Zawsze trzeba mieć ze sobą suchy worek z ciepłym ubraniem na zmianę. Poza tym podczas złych warunków często należy zmieniać sie w pracach na pokładzie, zapobiegać odwodnieniu organizmu, unikać choroby morskiej i cały czas kontrolować temperaturę ciała.

Wykorzystanie hipotermii [edytuj]

Ze względu na to, że hipotermia znacznie spowalnia metabolizm, znalazła zastosowanie w medycynie. Kontrolowana hipotermia umożliwia przeprowadzanie operacji takich jak przeszczep serca. Obniżenie temperatury ciała do 33°C na 24 godziny stosuje się w przypadku zatrzymania akcji serca. Zwiększa to przeżywalność pacjentów i poprawia ich stan neurologiczny. Taką terapię coraz częściej stosuje się w szpitalnych oddziałach ratunkowych oraz na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Głęboka hipotermia [edytuj]

Mając na celu zmniejszenie zapotrzebowania na tlen praktycznie do zera, badano możliwość poddania zwierząt ciepłokrwistych głębszej hipotermii i stwierdzono, ze możliwe jest oziębienie małych zwierząt do 0°C, a nawet poniżej, z następowym powrotem do stanu prawidłowego. Andius (1951) stwierdził, że 20% szczurów odzyskiwało świadomość po oziębianiu do temperatur nieco powyżej 0°C. W późniejszych badaniach uzyskał powrót do świadomości u 75%-100% szczurów po oziębieniu ich do temperatury nieco powyżej 0°C oraz zatrzymaniu akcji serca i czynności oddechowych na ok. godzinę. Chomiki lepiej tolerowały ten stan - co pozwalało na utrzymanie ich w hipotermii przez ok. 7 godzin. Możliwość stosowania głębokiej hipotermii u ludzi, potwierdzili badacze Drew, Keen i Benazon (1959). Stwierdzili oni że niedokrwienie mózgu u ludzi znoszone było przez 45 minut w temperaturze 13°C.

Termoregulacja i jej zaburzenia w okresie okołooperacyjnym

autor: anestezjolog NN

HIPOTERMIA

Hipotermia jest zaburzeniem, wynikającym z przekroczenia możliwości termoregulacyjnych organizmu i przebiegającym z obniżeniem ciepłoty ciała.

Hipotermia niekontrolowana
Przypadkowe oziębienie, którego przyczyną jest przeważnie utrata świadomości pod wpływem alkoholu w otoczeniu o niskiej temperaturze ( poniżej 12 ^oC ), może być przyczyną śmierci. Jeśli temperatura ciała spadnie poniżej 32 ^oC śmiertelność wynosi 70%. Nieznacznego stopnia hipotermia, poniżej 36 ^oC uruchamia odruchowy mechanizm obronny pod postacią dreszczy i kurczu naczyń, natomiast przy temperaturze ciała 30-32 ^oC dreszcze ustają i rozwija się śpiączka. Gdy temperatura serca spadnie do 28 ^oC - pojawia się migotanie komór lub asystolia. Kora mózgowa toleruje ostrą hipoksję wywołaną całkowitym zatrzymaniem krążenia przez okres 5-10 minut przy temperaturze 28 ^oC i 50 minut przy 15 ^oC. Dochodzi do zmniejszenia objętości mózgu oraz ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Pomiędzy 28 ^oC i 30 ^oC może dojść do utraty przytomności. Mózgowy przepływ krwi jest zmniejszony wskutek zwiększenia lepkości krwi. Pomiary zużycia tlenu przez mózg ludzki wskazują, że przy temperaturze 30 ^oC wynosi ona 39%, a przy temperaturze 28 ^oC około 35% normalnego zużycia tlenu. Uwalnianie tlenu do tkanek jest gorsze, mimo większej ilości tlenu rozpuszczonego fizycznie w osoczu. Dzieje się to na skutek depresji oddechowej, zmniejszonego rzutu serca, obkurczenia naczyń krwionośnych, zwiększonej lepkości krwi, przecieku tętniczo-żylnego. Hipotermia wywołuje zwolnienie i spłycenie oddechu do 5 oddechów na minutę w temperaturze ciała 25 ^oC. Na każdy stopień obniżenia temperatury, pH przesuwa się w stronę alkaliczną o 0,015 [39]. Niektórzy autorzy podają, że kwasica jest stałą cechą towarzyszącą hipotermii [2]. Przyczyną jej jest zwiększona rozpuszczalność dwutlenku węgla, niewydolność oddechowa, zwiększona produkcja kwasu mlekowego, zmniejszony metabolizm kwasu mlekowego. Zaburzenia rytmu występują przy temperaturach poniżej 30 ^oC. Inni autorzy sugerują, że w temperaturze 33 ^oC pojawiają się zaburzenia rytmu pod postacią migotania przedsionków [39]. Temperatura 28 ^oC jest temperaturą stymulującą różnego rodzaju groźne zaburzenia rytmu, głównie migotanie komór. Zaburzenia te zmniejszają się po przekroczeniu temperatury 30 ^oC. W temperaturze ok. 20 ^oC czynność serca ustaje w mechanizmie asystolii. Wraz z obniżaniem temperatury obniża się ciśnienie krwi, częstość tętna i rzut serca. Narastająca bradykardia nie jest wywołana nadmiernym napięciem nerwu błędnego i podanie atropiny nie przyspiesza w tym przypadku częstości tętna. Objętość wyrzutowa jest nieznacznie zmieniona, a wieńcowy przepływ krwi dobry. Kurcz naczyń pod wpływem zimna powoduje centralizację krążenia, co z kolei wywołuje obfitą diurezę, pomimo spadku przepływu krwi przez nerki. Efekt ten jest potęgowany osłabieniem wpływu ADH. Z obniżeniem temperatury o 1 ^oC dochodzi do zmniejszenia metabolizmu o 6-7%. Następuje pogorszenie czynności wątroby i nerek. Mechanizmy układu krzepnięcia krwi są zaburzone, szybko spada liczba płytek krwi i może nastąpić sączenie z naczyń krwionośnych przy bardzo niskich temperaturach. Głębokie oziębienie, poniżej 28 ^oC, wywołuje granulocytopenię, zaburza funkcję trombocytów. W obrębie przewodu pokarmowego wystąpić może podrażnienie trzustki i niedrożność porażenna, ale rejon ten pozostaje dobrze perfundowany, co umożliwia wykorzystanie dializy otrzewnowej jako sposobu podwyższenia temperatury.

Spadek ciepłoty ciała występuje często w okresie okołooperacyjnym i wywołuje szereg niekorzystnych objawów [2]. Temperatura sali operacyjnej powinna wynosić 21-23 ^oC. Jeśli spada poniżej 21 ^oC u przeciętnego, płytko znieczulonego pacjenta (bez otwarcia dużej jamy ciała) dochodzi do utraty ciepła, a gdy temperatura ciała osiągnie wartość niższą niż 36 ^oC , w okresie pooperacyjnym może dojść do wystąpienia drżeń mięśniowych ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen oraz wstrząsem spowodowanym niewydolnością krążenia. Najbardziej wrażliwe na utratę ciepła są dzieci, ludzie starzy, chorzy w ciężkim stanie ogólnym oraz chorzy wyniszczeni. Ograniczenie utraty ciepła ma szczególne znaczenie u osób ze zmniejszoną wydolnością układu oddechowego i krążenia [19, 21]. Obniżenie ciepłoty ośrodkowej jest najszybsze podczas pierwszej godziny anestezji. Wynika to przede wszystkim z redystrybucji ciepła z wnętrza do powierzchni ciała wskutek rozszerzenia naczyń pod wpływem środków anestetycznych. Organizm chorego jest narażony na znaczny deficyt ciepła również w okresie pooperacyjnym. Z dotychczasowych publikacji wiadomo, że występujące w tym czasie anemia, hipoksja i hipotonia obniżały poziom metabolizmu tlenowego i należy sądzić, że niekorzystne warunki fizyczne otoczenia mogą sprzyjać znacznej utracie ciepła. Drastyczne obniżenie temperatury ciała pacjenta występuje również podczas transportu chorego na salę operacyjną. Ogrzewanie powierzchni skóry przed anestezją zapobiega śródoperacyjnemu obniżaniu ciepłoty i dreszczom w okresie pooperacyjnym, nawet po operacjach trwających dłużej niż 3 godziny.

Szczególne narażenie na obniżenie ciepłoty ciała występuje u pacjentów, którym przetacza się dożylnie dużą objętość nieogrzanych płynów. Dokonywano pomiarów temperatury powierzchni ciała, przełyku i odbytnicy, w anestezji ogólnej do zabiegów z równoczesnym masywnym przetaczaniem krwi konserwowanej [8]. Stwierdzono, że przetaczanie krwi nieogrzewanej znacznie obniża temperaturę ciała i poszczególnych narządów, co powoduje zaburzenia metaboliczne i krążeniowe, dochodzi do pobudzenia układu adrenergicznego. Może to doprowadzić do kwasicy metabolicznej.

Anestezja ogólna i przewodowa wywołuje hipotermię poprzez wpływ na termoregulację [10]. Im bardziej zaawansowany wiek pacjentów, tym dłuższy czas powrotu ciepłoty ciała do normy. Ryzyko powstania hipotermii we wszystkich grupach wiekowych jest mniejsze w warunkach ciepłej sali operacyjnej. Podczas znieczulenia chorego, po kilku godzinach po wprowadzeniu do anestezji, postępujący spadek ciepłoty ośrodkowej ulega zahamowaniu i następuje faza plateau odzwierciedlająca albo stan równowagi (utrata równa jest wytwarzaniu) albo stan, gdy wskutek termoregulacyjnego kurczu naczyń zmniejsza się utrata ciepła przez skórę, a procesy metaboliczne pozwalają utrzymać stałą ciepłotę ośrodkową [17]. Kończyny dolne stanowią prawie połowę powierzchni ciała i olbrzymi zbiornik obwodowy ciepła. Podczas analgezji przewodowej nie występuje kurcz naczyń, co może spowodować upośledzenie zdolności termoregulacyjnych do utrzymania stałej ciepłoty ośrodkowej. Ponadto analgezja przewodowa upośledza również ośrodkowe reakcje termoregulacyjne, obniża próg kurczu naczyń i próg występowania dreszczy.

Metody stosowane dla utrzymania właściwej temperatury ciała podczas anestezji

1. Utrzymywanie stałej temperatury na sali operacyjnej (około 24 ^oC). Pacjenci znajdują się wtedy w normotermii, temperatura przełyku wynosi 36 ^oC. Przy obniżeniu temperatury sali do 21 ^oC - 70% pacjentów jest w normotermii, przy obniżeniu poniżej 21 ^oC wszyscy pacjenci są w hipotermii.

2. Nawilżanie gazów anestetycznych do temperatury 37 ^oC zmniejsza utratę ciepła do 10-16 kcal/h.

3. Ciepłe materace i prześcieradła. Okrywanie nieoperowanych części ciała ogrzanymi ręcznikami i folią aluminiową.

4. Podgrzewanie przetaczanych płynów do temperatury 37 ^oC przez specjalne urządzenia przekazujące ciepło poprzez umieszczony w nich długi dren.

Dreszcze w okresie pooperacyjnym [2]
Mogą wystąpić po zastosowaniu cyklopropanu, eteru, tiopentalu, halotanu lub różnych kombinacji tych środków. Najczęściej pojawiają się po halotanie. Ich przyczyną nie musi być utrata ciepła, ponieważ nie stwierdza się znacznej różnicy temperatur u chorych, u których obserwuje się dreszcze i tych, u których one nie występują. Dreszczom często towarzyszy dodatni objaw Chvostka. Przyspieszona przemiana materii ze wzrostem zapotrzebowania na tlen i tworzeniem dwutlenku węgla kompensowana jest przez zwiększenie wentylacji, jednak transport tlenu w ustroju jest zmniejszony. Dreszcze zwiększają o 200-400% zapotrzebowanie na tlen, wywołują depresję oddechową [22, 23, 30]. Zwiększają przeciek płucny, obciążają krążenie i są one szczególnie niebezpieczne u starszych osób ze zmianami miażdżycowymi naczyń. Przyczyna ich powstania nie jest do końca poznana i zbadania. Uważa się, że dreszcze są odpowiedzią na zachodzące w czasie anestezji zmiany w ośrodkowym i obwodowym mechanizmie regulacji ciepła. Mogą one być również spowodowane niedostateczną analgezją w czasie operacji . Sugeruje się, że tzw. "napięcia i drżenia mięśniowe" obserwowane podczas budzenia się po anestezji halotanem mogą występować na skutek wcześniejszego powrotu czynności ruchowych rdzenia przed powrotem czynności wyższych neuronów ruchowych zahamowanych przez środki anestetyczne. Układ przywspółczulny nie bierze bezpośredniego udziału w powstawaniu dreszczy, gdyż poziom acetylocholiny i cholinesterazy nie zmienia się. Wzrost poziomu noradrenaliny przemawia raczej za reakcją adaptacyjną skierowaną na podniesienie ciepłoty ciała i opanowanie dreszczy [22, 23, 30]. Ogrzewanie chorego, płynów i mieszaniny anestetycznych gazów zapobiega powstawaniu dreszczy. Również podanie ritaliny w dawce 0,15 mg/kg m.c. dożylnie powoduje ustępowanie dreszczy (w 97% przypadków), roztwór 0,1% trójmetafanu (arfonadu) w ogólnej dawce do 0,23 mg/kg m.c. przerywa dreszcze (w 88%), siarczan magnezu przerywa dreszcze tylko przejściowo [22, 23, 30].

Hipotermia kontrolowana
Jest metodą stosowaną w celu obniżenia metabolizmu całego ciała, jak również dla zmniejszenia niebezpieczeństwa wynikającego z hipoksji oraz zniszczenia komórek, spowodowanego miejscowym przerwaniem krążenia w mózgu, sercu, wątrobie, nerkach czy kończynach. Oziębianie umożliwia niektórym wyspecjalizowanym tkankom ustroju przetrzymać okresy niedotlenienia, powodującego w normalnych warunkach ich uszkodzenie. Stosowane było również do leczenia wysokiej gorączki w czasie i po operacji oraz w leczeniu wstrząsu.

Techniki hipotermii

1. Oziębianie powierzchniowe. Jest to najprostsza metoda. Pacjent jest znieczulony, zaintubowany i umieszczony w odpowiednio chłodnym środowisku. Metoda anestezji musi zapewnić obwodowe rozszerzenie naczyń dla ułatwienia wymiany ciepła, zabezpieczenia przed wystąpieniem dreszczy. Czas potrzebny na obniżenie temperatury do 28-30 ^oC wynosi od 45 minut do 3 godzin. Zależy to od wielkości i budowy pacjenta

1. zanurzenie w lodowatej wodzie (temperatura wody 6-10 ^oC)

2. worki z lodem

3. materace chłodzące

4. oziębianie powietrzem

5. rozpylanie lodowatej wody.

2. Następczy spadek temperatury. Po zakończeniu czynnego oziębiania ciała temperatura nadal spada. Spowodowane jest to oddawaniem ciepła z wnętrza ciała do skóry i tkanek powierzchownych. Spadek temperatury może być rzędu 2-6 ^oC. W związku z tym aktywne chłodzenie powinno się zakończyć po uzyskaniu temperatury o kilka stopni wyższej niż pożądana.

3. Metody pozaustrojowe. Krew pobierana z krążenia jest ochładzana za pomocą wymienników ciepła w krążeniu pozaustrojowym, a następnie kierowana z powrotem do krążenia.

1. żyła-żyła - cewnik z żyły głównej górnej poprzez prawy przedsionek kierowany jest do specjalnej pompy przez spiralę chłodzącą a krew kierowana jest do żyły głównej dolnej przez cewnik założony z tego samego cięcia w prawym przedsionku,

2. sztuczne płuco-serce - aparatura do krążenia pozaustrojowego musi mieć pompę lub pompy, które zapewniają krążenie oraz oksygenator do wymiany gazowej. Kaniulę tętniczą wprowadza się do tętnicy udowej, a krew żylną pobiera się z prawego przedsionka lub żył głównych górnej i dolnej.

Ogrzewanie pacjenta
Okres ogrzewania łączy się z wystąpieniem względnej hipowolemii na skutek rozszerzenia obkurczonego łożyska naczyniowego. Wyrównanie hipowolemii osiąga się przez przetaczanie płynów, które powinny być ogrzane do temperatury 36-39 ^oC. Wyższe temperatury wywołują hemolizę. Część pacjentów wymaga dodatkowego zastosowania katecholamin. Pacjenci z temperaturą ciała powyżej 32 ^oC mogą być ogrzewani w sposób bierny, przez stosowanie ogrzanych prześcieradeł, metod radiacyjnych albo dmuchaw wytwarzających ciepłe powietrze. Tymi sposobami można uzyskać przyrost temperatury rzędu 1-3 ^oC/godzinę. Spadek temperatury poniżej 32 ^oC wymaga bardziej energicznego działania, na które składa się dodatkowe ogrzewanie nawilżanych gazów podawanych do oddychania, a przede wszystkim dializa otrzewnowa płynem o temperaturze 43 ^oC, co umożliwia podwyższenie temperatury o 1,5-3 ^oC/godzinę. Przy oziębieniu poniżej 29-30 ^oC przywrócenie właściwej temperatury wymaga włączenia ogrzewania za pomocą krążenia pozaustrojowego. Sposób ten umożliwia podniesienie temperatury o 10 ^oC/godzinę, ale nie można przekroczyć gradientu 2 ^oC pomiędzy zewnętrzną a wewnętrzną powierzchnią serca. Wyższy gradient usposabia do zaburzeń rytmu serca. W czasie ogrzewania należy utrzymywać wentylację na takim poziomie, aby pH wynosiło 7,4.

Zastosowanie hipotermii kontrolowanej.

1. Kardiochirurgia. Autorzy opisują zastosowanie głębokiej hipotermii bez krążenia pozaustrojowego do operacji na otwartym sercu u niemowląt [34]. Wrodzone wady obejmowały: otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej, otwór w przegrodzie międzykomorowej, nieprawidłowy spływ żył płucnych, tetralogia Fallota, przestawienie wielkich pni naczyniowych, wspólny pień tętniczy. Hipotermię uzyskiwano przez zanurzenie dziecka w lodowatej wodzie. Na podstawie doświadczeń autorzy uważają, że metoda głębokiej powierzchniowej hipotermii do operacji na otwartym sercu u niemowląt i noworodków jest bezpieczniejsza. Inni autorzy [41] oceniają oziębianie powierzchniowe z krążeniem pozaustrojowym jako korzystne połączenie ze względu na mniejszą różnicę spadku temperatury ustroju oraz skrócenie czasu uzyskania głębokiej hipotermii. W badaniach zachowania się poziomu elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej u niemowląt w czasie głębokiej hipotermii stwierdzono [17], że pCO2 utrzymywało się na poziomie 40 mmHg, wartości pH nie wskazywały odchyleń od normy, znamienny spadek poziomu potasu wyrównywano podawaniem jego w okresie rozpoczynania oziębiania powierzchownego, w czasie i po operacji, a prawidłowy poziom wapnia był utrzymywany przez dodawanie 2 ml 10% CaCl₂ do każdej butelki krwi heparynizowanej. Inni autorzy oceniali [27] zapotrzebowanie na tlen podczas operacji wad serca w umiarkowanej hipotermii. Stwierdzono, że wysoka, antyhipoksyczna skuteczność hipotermii przejawia się dopiero przy obniżeniu ciepłoty ciała poniżej 34 ^oC.

2. Neurochirurgia

1. operacje tętniaków,

2. zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego,

3. zwiększenie bezpieczeństwa podciśnienia kontrolowanego.

3. Operacje na dużych naczyniach

1. tętniaki,

2. przeszczepy tętnicze,

3. przeszczepy narządów.

4. Zastosowanie terapeutyczne

1. niedokrwienie mózgu spowodowane obrzękiem w następstwie urazów głowy, epizody niedotlenienia z hipertermią,

2. leczenie stanów przebiegających z wysoką gorączką.

5. Analgezja przez oziębianie

Uzyskuje się ją stosując ochładzanie zlokalizowanego odcinka ciała, co blokuje miejscowe przewodzenie impulsów bólowych. Jest to użyteczna metoda łagodzenia bólu.

6. Krioterapia

[2, 38]. Uszkodzone tkanki podczas krioterapii zachowują się jak podczas oparzenia, lecz jest to prawie niebolesne. Istnieją dwa sposoby uzyskania temperatur ujemnych - przez rozpylanie substancji zamrażającej lub przez użycie zamkniętej sondy ochładzanej od wewnątrz. Stosując azot za pomocą zamkniętej sondy można obniżyć temperaturę do -20 ^oC, ciekły azot daje temperaturę -180 ^oC, podtlenek azotu daje spadek do -70 ^oC.

---