URAZY CZASZKOWO - MÓZGOWE.

50% zgonów pourazowych spowodowanych jest urazem czaszkowo - mózgowym,

Śmiertelność w ciężkich urazach głowy sięga 35%,

Mózgowy przepływ krwi:

CAF = 50 ml/ 100 g/min,

CAF = CPP( ciśnienie perfuzyjne mózgu) /opór naczyń mózgowych,

Zależy od RR, pCO₂, pO₂ i zapotrzebowania metabolicznego mózgu,

Ciśnienie perfuzyjne mózgu:

CPP = MAP - ICP

MAP - średnie ciśnienie tętnicze,

ICP - ciśnienie śródczaszkowe,

Wpływ RR na przepływ mózgowy:

• Autoregulacja utrzymuje stały CBF przy szerokich granicach MAP (50 - 150 mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli, poza tymi granicami CBF zmienia się proporcjonalnie do MAP,

• Upośledzenie autoregulacji przepływu przez uraz obrzęk hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki, uzależnia przepływ mózgowy od MAP (hiperkarbia - nadmiar CO₂ we krwi; hipoksja - spadek pO₂),

Wpływ PaCO_2:

• W zakresie 20 - 80 mmHg wzrost PaCO₂ o 1mmHg powoduje wzrost przepływu mózgowego o 1 - 2 ml/ 100 g/min,

Wpływ PaO_2:

CBF znacząco wzrasta przy PaO₂ poniżej 60 mmHg,

Ciśnienie śródczaszkowe ICP:

ICP - odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgowo - rdzeniowy) do pojemności tej jamy 5 - 15 mmHg,

Wzrost ICP obniża przepływ mózgowy, prowadząc do niedokrwienia, niedotlenienia tkanki mózgowej,

Objętość wewnątrzczaszkowa a ICP:

Początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej,

Dalsze zwiększenie objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP,

Przyczyny podwyższenia ICP w urazie głowy:

• Krwiak wewnątrzczaszkowy,

• Ogniskowy obrzęk mózgu wokół ogniska stłuczenia lub krwiaka,

• Rozlane obrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”),

• Rozlany obrzęk mózgu po niedokrwieniu (cytotoksyczny),

• Zatkanie dróg odpływu płynu mózgowo - rdzeniowego,

Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego:

• Ból głowy,

• Nudności, wymioty,

• Zaburzenia świadomości,

• Objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych lub poza czaszką),

Wklinowanie mózgu:

• Podsierpowe,

• Haka,

• Migdałków móżdżku,

Wklinowanie haka:

• Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe przesuwa hak hipokampa przez otwór w namiocie, pomiędzy konarem mózgu a namiotem,

Wklinowanie podsierpowe:

• Wgłębienie pod sierpem mózgu jednej półkuli na przeciwną stronę,

Wklinowanie migdałków mózgu:

• Przez otwór potyliczny, powoduje ucisk rdzenia przedłużonego - bradykardie, porażenie krążenia i oddychania, zgon,

Cechy wklinowania:

• Nadciśnienie (odruch Cuschinga),

• Tachy - lub bradykardia,

• Zaburzenia oddychania,

• Porażenie nerwu III (okoruchowy, rozszerzenie źrenicy) i VI (odwodzącego) po stronie uszkodzenia,

• Niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu) oczy idą w stronę patologii,

• Głęboka śpiączka,

• Zatrzymanie oddechu,

• Obrzęk neurogenny płuc,

Urazowe uszkodzenie mózgu:

• Pierwotne - ogniskowe, rozlane,

• Wtórne - wskutek hipoksemii, niedokrwienia i wzrostu ICP,

Przyczyny uszkodzenia mózgu po ciężkim urazie głowy:

1. Rozlane uszkodzenie aksonalne,

2. Stłuczenie,

3. Hipoksja,

4. Krwiak,

Uszkodzenie rozlane:

• Gwałtowne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza on o twarde kości czaszki - stłuczenie mózgu,

• W wyniku przeciążeń powstają wewnątrz mózgu siły rozrywające włókna osiowe istoty białej - uszkodzenie aksonalne,

• Mniejsze siły powodują tylko napinanie włókien i ich przejściową dysfunkcję - wstrząśnienie mózgu (nie wstrząs!),

Wstrząśnienie mózgu:

• Przejściowa utrata przytomności lub innej funkcji neurologicznej wskutek urazu (od kilku sekund do kilku minut),

• Natychmiast po urazie,

• Często niepamięć wsteczna,

• Ewentualnie nudności i wymioty,

Uszkodzenie aksonalne:

• Polega na rozerwaniu włókien istoty białej,

• Objawy - coma,

• Przy braku objawów ogniskowych,

• Ewentualne zaburzenia anatomiczne (IRR, temperatury, poty),

• Śmiertelność do 50%,

Uszkodzenie ogniskowe:

• Złamanie kości czaszki:

• Sklepienia (liniowe lub z wgłębieniem),

• Podstawy,

• Krwiak nadoponowy (złamanie kości sklepienia sprzyja odwarstwieniu opony nad którą gromadzi się krew) powoduje ucisk mózgu,

• Krwiak podoponowy (podtwardówkowy) oraz krwiaki śródmózgowe powstają na skutek rozrywania żył mózgowych lub zranienia powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opony miękkiej) - 4x częściej niż nadoponowe ,

Rany głowy:

• Przenikające - duża śmiertelność - tkwiące ciało obce usuwać w obstawie chirurgicznej,

• Skalpu - obfite krwawienie (u dzieci aż do wstrząsu),

• Złamania - otwarte lub zamknięte z wgłębieniem kości - odgłowienie operacyjne,

Krwiak nadtwardówkowy:

• Uszkodzenie tętnicy oponowej (najczęściej środkowej),

• Najczęściej w przebiegu złamania sklepienia czaszki,

• Po wstępnej utracie przytomności okres przejaśnienia a następnie a następnie narastają objawy wysokiego ICP,

Krwiak podtwardówkowy:

• Uszkodzenie naczyń żylnych podtwardówkowych,

• Narastający krwiak uciska mózg - objawy ogniskowe,

• Efekt masy podwyższ ICP - objawy nadciśnienia śródczaszkowego,

Krwawienie podpajęczynówkowe:

• Stwierdza się krew w płynie mózgowo - rdzeniowym,

• Objawy: bóle głowy, objawy oponowe, fotofobia, zaburzenia świadomości,

Cele postępowania w urazie głowy:

• Zapewnienie optymalnych warunków dla naprawy uszkodzeń urazowych mózgu,

• Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu przez zapobieganie i leczenie powikłań urazu,

Zasady postępowania w urazach głowy:

• Ocena stanu pacjęta:

• Wstępna,

• Dogłębna,

• Badania dodatkowe,

• Postępowanie resuscytacyjne:

• Stabilizować ewentualne złamania kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie ono wykluczone,

Ocena wstępna:

• ABC,

• Stan świadomości - AVPU,

• Źrenice - szerokość, symetria, reakcja na światło,

• Kręgosłup szyjny (czy wymaga unieruchomienia),

Ocena stanu świadomości

• Ocena wstępna:

• Alert (przytomny),

• Voice (reaguje nagłos),

• Pain (reaguje na ból),

• Uneonscious (nieprzytomny),

• Ocena wtórna - Glasgow Coma Scale (GCS) i ocena objawów ogniskowych,

Badanie zasadnicze

• Ocena głowy - oglądanie (rany wgniecenia, wycieki z nosa lub ucha - płyn, krew, krwiak okularowy, krwiak błony bębenkowej i wyrostka sutkowatego),

• Badanie neurologiczne - objawy lateralizacji, źrenice, badanie kontrolne - ocena stanu świadomości (GCS),

Skala Glasgow:

• Otwieranie oczu - spontaniczne 4:

• Na polecenie słowne 3,

• Na ból 2,

• Brak reakcji 1,

• Odpowiedz słowna - zorientowany 5:

• Zdezorientowany 4,

• Niezrozumiałe słowa 3,

• Niezrozumiałe dźwięki 2,

• Brak reakcji 1,

• Odpowiedz ruchowa - spełnia polecenia 6:

• Lokalizuje ból 5,

• Cofa kończynę 4,

• Zgięciowa 3,

• Wyprostna 2,

• Brak reakcji 1,

Badania dodatkowe:

• TK:

• Zaburzenia świadomości,

• Amnezja,

• Objawy ogniskowe,

• Napady drgawek,

• Rtg czaszki - gdy brak wskazań do TK a istnieje obawa złamania lub wgniecenia czaszki,

Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:

Ciasnoty śródczaszkowej,

Potencjalnie niestabilnego kręgosłupa szyjnego,

Pełnego żołądka,

Innych obrażeń - twarzoczaszki i szyi (niedrożność dróg oddechowych i utrudnienie w intubacji) - jamy brzusznej lub klatki piersiowej (wstrząs),

Postępowanie resuscytacyjne:

• ABC w szczególności:

Drożność dróg oddechowych intubować gdy, GCS < 8,

Wentylacja (nie dopuścić do hiperkampi),

Resuscytacja płynowa (hipowolemia),

Zapobieganie hipotensji! - za niskie ciśnienie tętnicze,

Leczenie przeciw obrzękowe,

Zwalczanie drgawek,

Zaopatrzenie ran skalpu,

Ewentualne leczenie operacyjne (kraniotomia, trepanopunkcja, wentrikulostomia),

Wskazania do intubacji:

• Nieprzytomny - brak odruchów obronnych gardłowych i krtaniowych,

• Krwawienie do jamy gardłowo - nosowej, urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych,

• Objawy niewydolności oddechowej (ochrona przed hipoksemią i hiperkarbią),

• Jako element leczeni nadciśnienia śródczaszkowego (hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka barbituranowa),

Intubacja w urazach głowy:

Przez usta w laryngoskopii bezpośredniej (jako szybka i pewna),

Manewr Sellicka (nie za silny) - dociśnięcie tchawicy do kręgosłupa za „jabłko adama” czyli chrząstkę tarczowatą co powoduje że zamyka się przełyk - zostaje uciśnięty przez tchawicę i kręgosłup,

Z rękoczynem unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi,

W uśpieniu (bez kaszlu) i zwiotczenie,

MILS - manual in - line + stabilization:

• Nie rozciągać nadmiernie kręgosłupa w osi - może to powodować dystrakcję i subluksację w miejscu urazu,

• Stosować taką siłę, by zrównoważyć siły generowane w czasie intubacji i zredukować przemieszczanie rdzenia kręgowego w trakcie intubacji,

Przemieszczanie kręgosłupa podczas manewrów na drogach oddechowych

• Podniesienie podbródka: przesunięcie >5 mm podwichnięcie,

• Pchnięcie szczęki: przesunięcie >5 mm podwichnięcie,

• Umieszczenie udrożnienie przez nos: podwichnięcie; 2 mm,

• Umieszczenie udrożnienie przez usta,

Przez nos?

• Intubacja i zgłębnikowanie żołądka przez nos jest przeciwwskazane przy stwierdzeniu lub podejrzeniu złamania podstawy czaszki,

Nadciśnienie w urazie głowy:

• Może być skutkiem reakcji obronnej organizmu,

1. Nie stosować leczenia hipotensyjnego, lecz przeciw obrzękowe,

2. Znacznie groźniejsza u tych pacjentów jest hipotensja!

Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego:

Ochrona przed hipoksją i hiperkarbią,

Ochrona przed hipotensją,

Kontrolowana hiperwentylacja (PaCO₂ = 30 - 33 mmHg),

Drenaż żylny:

Uniesienie głowy do 15 - 30⁰

Unikanie zginania szyi,

Zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej

Barbiturany - obkurczają naczynia mózgowe zmniejszając mózgową objętość krwi,

Wysoka osmolarność osocza - zmniejszają obrzęk mózgu i jego objętość,

Drenaż płynu mózgowo - rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP),

Drgawki:

Są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego

Wymagają pilnego leczenia przyczynowego (obarczania krwiaka) oraz objawowego (leki przeciw drgawkowe)

Ponieważ silnie zwiększają metabolizm mózgu i pogarszają jego bilans tlenowy w warunkach podwyższonego ICP

Unikać spadków ciśnienia osmotycznego osocza, które nasilają się obrzęk mózgu:

• Nie przewadniać!

• Unikać przetaczania roztworów hipoosmotycznych (Glu 5%, Glu/NaCl 2:1, 1:1)

• Stosować roztwory NaCl 0,9%, Rinpera oraz według wskazań ME, koloidy

• Stosować Mannitol 2mg/kg

Unikać hiperglikemii:

Nasili glikolizę beztlenową w obszarze niedokrwiennym i kwasicę wewnątrzkomórkową,

Utrzymywać glikemię 100 - 150 mg%,

Dalsze leczenie w OIT:

• Sedacja (ew. thiopentalowa),

• Analgezja,

• Wentylacja mechaniczna (PaCO₂ ok. 30 mmHg),

• Drenaż żylny,

• Leczenie przeciwobrzękowe,

• Ew. monitorowanie ICP, EEG,

• Kontrola radiologiczna (sedować czy wybudzać),

Pogorszenie stanu neurologicznego:

Hipoksja (drożność dróg oddechowych, Rtg),

Niedokrwienie (tętno, RR, EKG, morfologia - wykluczyć krwawienie!!),

Zaburzenia metaboliczne (glukoza, mocznik, elektrolity),

Krwiak (TK kontrolne),

Drgawki (zapobiegać),

Neuroinfekcje (szczególnie po urazie otwartym, złamania podstawy, zabiegu):

• TK (wykluczenie krwawienia),

• Punkcja lędźwiowa, badania i posiew płynu mózgowo - rdzeniowego,

1

---