POWIATOWY URZĄD PRACY

W KOŁOBRZEGU

78-100 Kołobrzeg, ul. Ratuszowa 13

tel/fax [phone]

e-mail: [e-mail] http://pupkolobrzeg.finn.pl

UWAGA!!! Wypełnienie zgłoszenia nie oznacza zakwalifikowania na szkolenie

Powiatowy Urząd Pracy ............................................

W Kołobrzegu /miejscowość, data/

........................................................

Status osoby bezrob. / z prawem do zas.

czy bez prawa do zasiłku/

ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE

/ cz. I wypełnia kandydat na szkolenie/

1. Nazwisko.................................................Imię........................................................................

2. Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................

3. PESEL...................................................................................................................................

4. Adres zam.............................................................................................................................

nr tel. ..................................................

5. Wykształcenie........................................................................................................................

/nazwa i rok ukończenia szkoły/

6. Stan cywilny: panna/kawaler, mężatka/żonaty, rozwiedziona/rozwiedziony

7. Zawód wyuczony ............................................., wykonywany dotychczas...................................

8. Posiadane uprawnienia ............................................................................................................

9. Przebieg pracy zawodowej /podać co najmniej dwa ostatnie miejsca/

Okres przepracowany		Nazwa pracodawcy	Zajmowane stanowisko i rodzaj wykonywanych zadań
Od	do

10. Nazwa kierunku szkolenia o jakie aktualnie ubiega się kandydat .....................................................

......................................................................................................................................................

11. Czy korzystał/a Pan/i ze szkolenia finansowanego przez PUP ...........................................................

jeżeli tak, to proszę podać nazwę szkolenia (kursu) ........................................................ .................................................................... i rok szkolenia.............................................................

12. Czy podjął (a) Pan (i) pracę po ukończeniu wyżej wymienionego szkolenia ........................................

Jeżeli tak, to czy zgodnie z kierunkiem odbytego szkolenia........................... i na jakim stanowisku .....................................................................................................................................................

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań (art. 233 § 1 k.k.) oświadczam, że spełniam warunki art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99, poz.1001 z późn. zmianami), oraz że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

_{....................................................... ..................................................................}

(data) (podpis kandydata na szkolenie)

Cz.II. Przeznaczona dla PUP

1. Opinia pośrednika dotyczące możliwości skierowania kandydata do pracy bez uprzedniego przeszkolenia:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

...................................... .....................................................

(data) (podpis i pieczątka pośrednika)

2. Opinia pracownika ds. szkolenia:

1. Czy kandydat spełnia określone ustawą warunki do skierowania na szkolenie?........................

(tak, nie)

Jeżeli nie to dlaczego: ..................................................................................................................................

2. Nazwa proponowanego szkolenia......................................................................................

3. Czy istnieje konieczność skierowania kandydata do doradcy zawodowego?..............................

4. Czy występuje konieczność skierowania na specjalistyczne badania lekarskie ?........................

........................ ................................................................

(data) (podpis i pieczątka pr. ds. szkoleń)

3. Opinia doradcy zawodowego:. ............................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

......................... ...................................................

(data) (podpis i pieczątka doradcy)

4. Komisja kwalifikacyjna*) w dniu ................... wnioskuje:

zakwalifikować, nie zakwalifikować, na następujące szkolenie: ........................................................................................................................................

Uzasadnienie: ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Przewodniczący ................................... .................................. .................... (imię i nazwisko) (stanowisko) (podpis)

Członkowie ................................ ........................... ............................

............................... ........................... .............................

Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy

Kandydat zakwalifikowany, nie zakwalifikowany

................................ .....................................................

(data) (podpis i pieczątka Dyrektora PUP)

*Komisję Kwalifikacyjną w zależności od zasadności może powołać Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy (powoływanie nie jest obligatoryjne)