Termoregulacja

Polega na dostosowaniu ilości ciepła wytwarzanego w organizmie

( termoregulacja chemiczna)

i ciepła wymienianego między organizmem, a otoczeniem

(termoregulacja fizyczna)

do potrzeb bilansu cieplnego w sposób zapewniający utrzymanie homeostazy termicznej w zmiennych warunkach środowiska.

Termoregulacja chemiczna

Termoregulacja fizyczna

Drogi wymiany ciepła pomiędzy organizmem a otoczeniem;

• przenoszenie ciepła (konwekcja)

• przewodzenie

• promieniowanie

- parowanie

Temperatura wewnętrzna ciała jest więc wypadkową produkcji i eliminacji ciepła

Układ termoregulacji składa się z:

1.Termoreceptorów

2. Termodetektorów

3. Ośrodków termoregulacji

4. Termoefektorów

Termoreceptory

zimna i ciepła ­dostarczają informacji za pośrednictwem dośrodkowych włókien nerwowych o bezwzględnej temperaturze jak i jej zmianach.

lokalizacja

Skóra, mięśnie, górne drogi oddechowe, ściana naczyń żylnych, niektóre odcinki przewodu pokarmowego.

Termodetektory

­zlokalizowane w podwzgórzu, po obu stronach komory trzeciej oraz w części szyjnej rdzenia kręgowego - reagują na zmiany temperatury docierającej do nich krwi.

Ośrodki termoregulacji

lokalizacja podwzgórzu

części przedniej odpowiedzialnej za eliminację ciepła

części tylnej odpowiedzialnej za zatrzymanie ciepła w ustroju i stymulację jego produkcji.

Efektory układu termoregulacji

- efektory termoregulacji fizycznej

- układ krążenia, gruczoły potowe, mięśnie szkieletowe, wątroba, tkanka tłuszczowa

- efektory termoregulacji chemicznej.

- odruchowy wzrost napięcia mięśni szkieletowych i uruchomienie termogenezy drżeniowej

- zwiększenie przemiany materii

- zwiększenie ciśnienia krwi, przyspieszenie akcji serca, przyspieszenie oddechu

Reakcje termoregulacyjne na podwyższoną temperaturę

• zwiększenie przepływu krwi przez skórę,

• zmniejszenie oporów naczyniowych,

• spadek ciśnienia krwi,

• wzrost częstości skurczów serca

- uruchomienie gruczołów potowych (utrata wody i elektrolitów).

Gorączka

to podwyższenie temperatury ciała poza zakres fizjologiczny przy sprawnie działającym układzie termoregulacji.

Mechanizm gorączki

pirogeny egzogenne

• endotoksyny bakteryjne,

• kompleksy immunologiczne,

• antygeny,

pirogeny endogenne (oddziaływanie na przednią część podwzgórza pobudzają mechanizmy zatrzymywania ciepła w ustroju i jego dodatkowej produkcji)

- nasilenie kaskady kwasu arachidonowego i produkcji prostaglandyn (ich stężenie jest zwiększone przez cały czas trwania gorączki w płynie mózgowo-rdzeniowym).

- prostaglandyny mają zwiększać stężenie sodu w stosunku do wapnia - dochodzi do przestawienia "termostatu " na wyższą temperaturę.

• TNF-α,

• interferony

Hipoteza prostaglandynowa gorączki

• Podanie PGE₁, PGE₂, PGF_2α do komory bocznej mózgu lub PO/AH różnym ssakom wywołuje wzrost temperatury. PGE₂ działa najsilniej.

• Żadna inna substancja podana domózgowo (nie licząc jonów) nie działa tak silnie jak PGE₂.

• Pirogeny zwiększają miejscowo poziom PG w podwzgórzu.

• PG wywołują wzrost temperatury u tych ssaków u których pirogeny wywołują gorączkę.

• Gorączka wywołana przez PGE₂ nie jest hamowana przez kwas acetylosalicylowy, który hamuje syntezę PGE₂.

• Zmiany w stężeniu PG w płynie mózgowo-rdzeniowym zmieniają się równolegle ze wzrostem lub obniżaniem gorączki.

• Stężenie PGE₂ może być regulowane poprzez:

• regulację uwalniania AA

• regulację aktywności cyklooksygenazy

• regulację aktywności enzymu rozkładającego PGE₂ (15-PDGH)

• Wydaje się, że w gorączce mamy do czynienia z tym ostatnim procesem.

• Stwierdzono, że inhibitor 15-PGDH (15-hydroksydehydrogenaza) nasila gorączkę wywołaną przez endotoksyny lub PGE₂.

• Podwzgórze szczurów gorączkujących wolniej rozkłada PGE₂.

ALE

• Dobrano taką dawkę salicylanu sodu, która hamowała wzrost poziomu PGE₂ w płynie mózgowo-rdzeniowym, ale nie zmniejszała gorączki w odpowiedzi na podanie pirogenu.

• Podanie dwu różnych antagonistów receptora PGE₂ hamowało odpowiedź na PGE₂, ale pozostawało bez wpływu na goraczkotwórcze działanie pirogenu.

• Cykloheksimid (inhibitor syntezy białka) zmniejsza gorączkę wywołaną przez pirogen i nie zmienia odpowiedzi na PGE₂.

Pewne związki wpływają na wysokość gorączki np. wazopresyna i α-melanotropina powodują jej supresję i mogą być istotne w ochronie przed przekroczeniem w gorączce niebezpiecznego dla życia progu.

W przebiegu gorączki wyróżniamy:

• okres wzrostu ( stadium incrementi )

przestrojenie mechanizmów termolegulacji na wyższy poziom ( okres oszczędzania i wytwarzania ciepła )

skurcz naczyń, termogeneza drżeniowa i bezdrżeniowa ( aktywacja przemiany materii na drodze hormonalnej )

klinicznie - uczucie zimna, dreszcze, bladość skóry

• ustalony stan gorączki (stadium febrile )

skóra zaczerwieniona, sucha, gorąca, uczucie zimna ustępuje (w ciepłym otoczeniu)

• okres obniżenia gorączki (stadium decrementi )

ustrój pozbywa się nadmiaru ciepła - ujemny bilans cieplny

obfite poty, uczucie gorąca, skóra zaczerwieniona

w zależności od wielkości temperatury wyróżniamy:

stany podgorączkowe - do 38⁰ C

gorączka niska - 38 -38,5 ⁰ C

gorączka umiarkowana -38,5⁰ - 39 ⁰ C

gorączka wysoka - 39 - 40⁰ C

hiperpireksja - powyżej 41⁰ C

Rola gorączki

Do dzisiaj nie ma jednoznacznej opinii o roli gorączki w przebiegu infekcji.

• streptococcus pneumoniae może być bezpośrednio blokowany przez gorączkę inne bakterie stają się bardziej podatne na bakterio­bójcze działanie osocza i antybiotyków;

• nasilenie funkcji immunologicznych np. zwiększenie produkcji immunoglobulin i wzmocnienie funkcji komórek T i leukocytów;

• temperatura > 38°C była związana ze zwiększonym przeżyciem w spontanicznym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej;

• informowano o związku braku gorączki ze zwiększoną śmiertelnością w polibakteryjnej lub gram ujemnej posocznicy oraz pneumokokowym zapaleniu opon mózgowych;

ale

• nasilają się efekty działania endotoksyny w wysokiej temperaturze;

• aktywność komórek NK i limfocytów T cytotoksycznych jest zaburzona w gorączce.

=====================================================================

Gorączka jest najczęstszym widocznym objawem choroby

Obecne rozumienie mechanizmów i patogenezy gorączki sugeruje, że proces gorączkowy odgrywa pozytywna rolę w obronie organizmu i rutynowa antypireza budzi wiele wątpliwości.

Postępowanie lekarskie w stanach podwyższonej temperatury ciała

Decydowanie czy obniżać gorączkę

Decyzja o podjęciu terapii przeciwgorączkowej powinna być podjęta dla każdego przypadku oddzielnie,

1. Czy to jest gorączka?

2. Czy jest jakieś specjalne ryzyko?

3. Ciąża

ad.1 W przypadku udaru cieplnego z ekstremalnie wysoką, niekontrolowaną temperaturą należy fizycznie obniżać temperaturę. Możliwa jest sytuacja nakładania się gorączki z hipertermią np. u dziecka z łagodną gorączką, które jest zbyt mocno zawinięte w pieluszki, co może spowodować obraz podobny do udaru cieplnego na skutek niezdolności do dysypacji ciepła produkowanego przez gorączkę.

Ad.2 Nie ma dowodów na to, że gorączka w normalnym przebiegu choroby jest szkodliwa lub że antypireza oferuje jakieś znaczące korzyści. W rzeczywistości dostępne informacje mogą sugerować, że gorączka czyni więcej dobrego niż złego. Możliwe wyjątki mogą dotyczyć ekstremalnie niestabilnego przepływu wieńcowego, pacjentów z przypadkiem pato­logii wewnątrzczaszkowej, którzy nie mogą tolerować nawet niewiel­kiego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, kobiet w ciąży i dzieci z historią napadów gorączkowych. Jakkolwiek korzyść z obniżania gorączki nie jest udowodniona nawet dla tych przypadków, a obniżanie temperatury za wszelką cenę może znacznie komplikować późniejszą sytuację. ( np. nikt kto widział pacjenta wycieńczonego z powodu dreszczy pod kocem chłodzącym nie uwierzy, że obciążenie układu sercowo-naczyniowego jest wtedy zredukowane. )

Ad.3 Gorączka była uznawana jako przyczyna uszkodzeń płodu lub spon­tanicznych poronień. Nie ma jednak badań, które by to bezspornie potwierdzały. Jest kilka doniesień o szkodliwym wpływie sauny na płód, ale badania zrobiono bez grupy kontrolnej. Z obserwacji wynika, że kobiety w ciąży dobrowolnie opuszczają saunę lub gorącą kąpiel zanim ich wewnętrzna temperatura osiągnie poziom rozważany jako potencjalnie teratogenny. Nieliczne badania wykazały, że nie ma związku pomiędzy wysoką gorączką w pierwszym trymestrze ciąży a wadami płodu.

WSKAZANIA DO OBNIŻANIA GORĄCZKI

Układ nerwowy

• ochrona przed napadami gorączkowymi u dzieci lub objawami ze strony centralnego układu nerwowego.

• Wiele zaburzeń może powodować majaki np. kortyzolowa odpowiedź na obciążenie (stress), która nie poddaje się supresji przez leki przeciw-gorączkowe w czasie prowokacji endotoksyną. Jest sprawą niezmiernie ważną aby wiedzieć kiedy antypireza może hamować i odwrócić delirium.

• Jednak nie ma badań, które odpowiadałyby na to pytanie. Problem supresji gorączki musi być odróżniony od uniknięcia nasilenia choroby. Np. odwodnienie lub nadmierna izolacja cieplna chorego może zaostrzyć fizjologiczne konsekwencje gorączki tak, że stają się one podobne do udaru cieplnego. Podobnie zbyt ciepłe ubranie niemowlaka może być przyczyną przegrzania i uszkodzeń neurologicznych.

Serce

• obniżenie gorączki jest wskazane w przypadkach niewydolności krążenia i choroby niedokrwiennej serca (nadmierne obciążenie pracą)

Metody obniżania gorączki

• farmakologiczne

stosuje się najczęściej niesteroidalne leki przeciwzapalne (indometacyna, ibuprofen, aspiryna, acetaminofen itp

pyralgina, mieszanka lityczna, fenactil

Do niedawna uważano leki te za nieszkodliwe dla organizmu. Jednak znaleziono dowody na toksyczne działanie niektórych z nich na układ pokarmowy, nerki i inne narządy. Leki dobrze tolerowane przez zdrowych ludzi mogą mieć zupełnie inny efekt na osoby poważnie chore. Np. docenia się obecnie związek pomiędzy aspiryną a zespołem Reyesa, co spowodowało odejście od stosowania aspiryny u dzieci na korzyść acetaminofenonu. Kortykosteroidy silny efekt przeciwgorączkowy, ale ich niekorzystny wpływ na układ obronny organizmu zmniejszył zainteresowanie nimi jako lekami przeciwgorączkowymi

• fizyczne

oziębianie pomieszczeń, mokre prześcieradła itp.

Jednak próby fizycznego obniżenia temperatury w gorączce prowadzą do wystąpienia odruchów obronnych i produkcji ciepła. Można to robić w uzasadnionych przypadkach, ale po podaniu leków przeciwgorączkowych. Chociaż wpływ hypotermii na przebieg choroby jest niejasny.

Hipertermia

Działanie wysokich temperatur, spowodowane niewłaściwą lub niewspółmierną odpowiedzią mechanizmów regulacji cieplnej ustroju.

1. Udar cieplny

2. Wyczerpanie na skutek gorąca

3. Kurcze cieplne

Przyczyny

wysoka temperatura otoczenia

długotrwała ekspozycja

nadmierne pocenie

wymioty, biegunki

wysoka wilgotność powietrza

długotrwały intensywny wysiłek

podeszły wiek

otyłość

choroby współistniejące (niedomoga serca, nerek, ukł.oddechowego)

niska sprawność ustroju

używki, leki

Udar cieplny

Udar słoneczny, porażenie słoneczne, hiperpireksja, siriasis

do udaru dochodzi w wyniku nadmiernego promieniowania cieplnego na okolice ciała (np. goła głowa)

Objawy

Bóle i zawroty głowy

osłabienie

nagła utrata przytomności

gorąca, sucha i zaczerwieniona skóra

wysoka temperatura ciała

twarde i szybie tętno

postępowanie - obniżanie temperatury do 38,3 C

Wyczerpanie na skutek gorąca

(Prostracja cieplna, zapaść cieplna)

nadmierna utrata płynów

Objawy

narastajace zmęczenie

oslabienie

lęki

zlewne poty

blada lepka skóra

słabe i wolne tętno

niskie lub nieoznaczalne RR

zaburzenia psychiczne

wstrząs

Omdlenie cieplne - łagodna postać wyczerpania cieplnego

(powstała na skutek gromadzenia się krwi w rozszerzonych naczyniach kk. dolnych)

postępowanie - ułożenie p. Trendelenburga, płyny chłodne doustnie

Kurcze cieplne

( bolesne kurcze mm. prążkowanych w następstwie nadmiernego pocenia się spowodowanego wysilkiem i/lub wysokimi temperaturami otoczenia)

nadmierna utrata Na , K , Mg

Objawy

nagły silny ból i skurcz rąk i stóp

skurcz mm. brzucha

postępowanie - podanie potraw z dużą ilością chlorku sodu

Oparzenia

( uszkodzenie tkanek spowodowane działaniem czynników termicznych, chemicznych lub prądu elektrycznego prowadząc do denaturacji białka, obrzęku rany oparzeniowej oraz utraty płynu wewnątrznaczyniowego wskutek zwiększonej przepuszczalności naczyń)

Stopień ciężkości oparzeń

% powierzchni ciała (% p.c.)

• małe (< 15% p. c)

• średnie (15-49% p.c)

• duże (50-69% p.c)

• rozległe (> 70% p.c)

Stopnie oparzeń

• I stopień

• II stopień

• III stopień

Obliczanie rozległości oparzenia - „ reguła dziewiątek”

Podawanie płynów w dawce 2-4ml/kg na każdy % powierzchni oparzenia

Monitoring właściwego leczenia polega na ocenie RR, diurezy (50-100 ml/h)

hipoalbuminemia- rozcieńczone osocze - przetaczanie krystaloidów

hipocalcemia - niedobór białka

kwasica metaboliczna - upośledzenie perfuzji tkankowej

mioglobinuria - niedokrwienie mm. szkieletowych

hemogloginuria - uszkodzenie erytrocytów

Hipotermia

wyczerpanie zasobów energetycznych, niemożność utrzymania stałej temperatury ciała, stopniowe oziębienie (hipotermia)

odziębina; przypadkowa hipotermia; stopa okopowa lub immersyjna, odmrożenie

patogeneza- wewnątrz lub zewnątrzkomórkowe tworzenie się kryształków lodu - zaburzenia działania pompy sodowej - rozerwanie ścian komórkowych,

zlepianie się krwinek i powstawanie mikrozatorów płytkowych

Reakcja organizmu człowieka na obniżoną temperaturę - hipotermia

- bradykardia

- obniżenie pojemności minutowej serca

- obniżenie objętości wyrzutowej

- wzrost oporów naczyniowych

- ospałość, splątanie, drażliwość

- upośledzenie czynności układu oddechowego,

- obniżenie przemiany materii,

- niedotlenienie narządów (mózg),

- migotanie przedsionków, migotanie komór serca

- utrata świadomości, śmierć

Najbardziej narażeni na oziębienie są starcy, niemowlęta, (alkohol!).

Hipotermia przypadkowa - najczęściej u osób pijanych lub u zdrowych-starszych dochodzi do obniżenia temperatury ciała do 35°C.

- upośledzenie reakcji naczynioruchowej w skórze (zwiększenie utraty ciepła) - opóźnienie wystąpienia termogenezy drżeniowej i jej zmniejszenie → zmniejszenie odczuwania zimna

śmierć (poniżej 22.4°C).

odziębina --- twarde, zimne, blade zmianyskórne na twarz, uszachlub kończynach. Złuszczanie się naskórka i tworzenie się pęcherzy utrzymujące się nadwrażliwość na zimno

stopa okopowa - immersyjna bladość kończyny i jej obrzęk skóra jest lepka, zimna i zdrętwiała może dojść do maceracji i zakażenia. Bóle, nadmierna potliwość utrzymujące się latami są spowodowane zaburzeniami układu autonomicznego.

odmrożenie --- obraz podobny do odziębiny + brak czucia

1

---